Статья. «Медицина стала не творчеством, а технологией»

(А. В. Саверский)

(«Московские аптеки», 2012, № 12)

«Московские аптеки», 2012, № 12

МЕДИЦИНА СТАЛА НЕ ТВОРЧЕСТВОМ, А ТЕХНОЛОГИЕЙ

Сегодня стандарты интересуют меня значительно меньше, чем Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Вступит оно в силу уже 1 января и фактически будет означать платность любого лечения. Если человек решит обратиться к врачу-специалисту (неврологу, офтальмологу и т.д.), минуя терапевта, его обяжут за это заплатить. Пациентам можно лишь посоветовать обратиться в прокуратуру с просьбой об обжаловании этого Постановления Правительства. Конституцию ведь еще никто не отменял, а Постановление, отнимающее у людей конституционное право на бесплатную медицинскую помощь, явно не соответствует главному закону страны.

Я ожидаю социального взрыва. Только представьте себе: после Нового года люди придут в поликлиники, а им скажут: вот касса, или сидите в очереди к терапевту. А терапевты-то с этим справятся? Они ведь не привыкли. Поэтому главный вопрос на сегодня — платность медицинской помощи, а вовсе не стандарты ее оказания. Что со стандартами? И так понятно, что они обязательны. И для медицинской организации, и для врача. Это не вызывает сомнений. И вот почему.

Проанализируем текст Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.12 «Об основах охраны здоровья граждан» (ФЗ-323). Согласно ст. 10 этого закона доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Согласно ч. 1 ст. 37 ФЗ-323 медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Согласно ч. 1 ст. 79 указанного ФЗ медицинская организация также обязана осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в т.ч. порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.

Согласно ГК РФ, в своей деятельности медицинская организация должна руководствоваться:

• нормами законодательства и иных правовых актов (включая стандарт);
• обычаями делового оборота;
• обычно предъявляемыми требованиями (например, научно-методическая литература);
• условиями обязательства (договора).

Отклонение медицинской организации от этих условий уже представляется противоправным нарушением обязательств.

Лицо, непосредственно оказывающее помощь, в частности, исполняющее стандарт, — не кто иной как врач. Согласно ст. 69 ФЗ-323 право на осуществление медицинской деятельности дает, в частности, аккредитация специалиста — процедура определения соответствия готовности лица, получившего высшее или среднее медицинское образование, к осуществлению медицинской деятельности по определенной медицинской специальности в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и со стандартами медицинской помощи.

Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи также формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи. Это определено нормами ч. 7 ст. 80 названного Закона.

Часть 4 ст. 81 этого же нормативного документа также устанавливает обязанность учитывать при формировании территориальной программы государственных гарантий порядки и стандарты медицинской помощи. Часть 3 той же статьи разрешает включать в территориальные программы государственных гарантий (при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий), могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в т.ч. предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами.

Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности также должен быть основан на проверках соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Обязанность проверять врачей «по стандартам» устанавливает ч. 7 ст. 88 ФЗ-323.

А согласно ст. 64 все того же федерального закона критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Статья 94ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» включает в состав сведений о лицах, которым оказываются медицинские услуги, информацию о примененных стандартах медицинской помощи.

При этом ч. 5 ст. 37 «Основ» разрешает врачу назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям). Но — по решению врачебной комиссии.

Таким образом, стандарт обязателен для исполнения при работе медицинской организации и врача, но от него можно отступить при назначении лекарств, медицинских изделий и специализированных продуктов питания.

Очевидно, что перечень оснований для отступления от стандарта должен быть шире. Его должны дополнить: индивидуальное течение болезни, нестандартная клиническая ситуация, конфликт стандартов и их дублирование. Последняя из ситуаций может возникать практически у каждого пациента. Если человек имеет более одного заболевания, диагнозы часто требуют взаимоисключающих или дублирующих стратегий лечения, т.е. и стандартов. При этом в экстренной ситуации у лечащего врача должно быть самостоятельное право на отклонение от стандартов (а не через обращение во врачебную комиссию!). И это право должно иметь ясные основания в интересах больного.

Дискуссия о том, каким документом является стандарт, — экономическим, правовым либо медицинским — не имеет смысла. Стандарт — и то, и другое, и третье.

Согласно ФЗ РФ «О техническом регулировании», «стандартизация — деятельность по установлению правил и характеристик в целях их добровольного многократного использования, направленная на достижение упорядоченности в сферах производства и обращения продукции и повышение конкурентоспособности продукции, работ или услуг».

Но, как было показано выше, использование стандарта является обязательным, тем более, что ФЗ РФ «О техническом регулировании» на сферу медицинской помощи не распространяется.

Однако по аналогии с имеющимся там определением, для целей здравоохранения можно дать следующее определение: стандарт в здравоохранении — набор требований (обязательных правил и характеристик) в целях их многократного использования, направленным на достижение упорядоченности, эффективности и безопасности в сфере оказания медицинской помощи.

Это означает, что он, прежде всего, имеет медицинскую природу, выраженную в клинических протоколах. Они являются частью и основой стандарта, а потому обязательны для исполнения, за исключением оговоренных в законе отклонений. Исполнение этих протоколов основано на медико-экономических расчетах. Они также являются частью стандарта, и потому также должны исполняться компетентными участниками системы здравоохранения. И, наконец, стандарт имеет нормативно-правовой статус, отраженный в законе и приказах Минздрава, по существу, являясь синтезом медицинской и экономической составляющей.

В то же время до сих пор приходится слышать о том, что медицина — это искусство. Так, например, в Декларации независимости российских врачей, которая вызывает десяток вопросов, сказано: «Медицина сочетает в себе черты науки и искусства. Это творческая профессия, а не сфера обслуживания, поэтому работа врача требует свободы и не может быть описана приказами и инструкциями».

В словаре Даля даны следующие определения:

«Искусство — творческое отражение, воспроизведение действительности в художественных образах или мастерство, умение...»

«Творчество — процесс деятельности, создающий качественно новые материальные и духовные ценности или итог создания объективно нового. Основной критерий, отличающий творчество от изготовления (производства) — уникальность его результата. Результат творчества невозможно прямо вывести из начальных условий. Никто, кроме, возможно, автора, не может получить в точности такой же результат, если создать для него ту же исходную ситуацию. Таким образом, в процессе творчества автор вкладывает в материал некие несводимые к трудовым операциям или логическому выводу возможности, выражает в конечном результате какие-то аспекты своей личности. Именно этот факт придает продуктам творчества дополнительную ценность в сравнении с продуктами производства».

Ясно, что медицина не имеет к этому никакого отношения. Следует лишь напомнить, что опыты на людях в России запрещены согласно Конституции РФ. Со времен Парацельса и Гиппократа, которые творили медицину и вправе были относиться к ней, как к искусству, прошло довольно много времени. И сегодня, после миллиардов экспериментов, основанных на боли и крови животных и людей, медицина стала технологией — известной, научно и статистически обоснованной последовательностью действий, методов и процессов, приводящих, как правило, к одинаковым результатам, т.е. излечению или поддержанию здоровья.

Повторяемость действий и воспроизводство результата посредством этих действий свойственны такому понятию, как технология. Конечно, выбор врача при определении диагноза и выбора лечения довольно широк, но он все равно находится в рамках уже известных исследований.

Таким образом, сегодня медицина — технология, описанная в стандартах. К слабости описания этой технологии следует отнести наличие в стандарте усредненной частоты предоставления той или иной услуги без нормативно описанных оснований ее предоставления или непредоставления. Это делает стандарт уязвимым: на практике отсутствие нормативных оснований для отказа в предоставлении услуги, притом что в стандарте она имеется, означает право каждого пациента такую услугу получить. То есть наличие в стандарте усредненной частоты предоставления на сегодняшний день не имеет смысла.

Подписано в печать

18.12.2012

---