Статья. «Медико-правовые аспекты оценки качества медицинской помощи: сравнение отечественной и зарубежной практики»

(С. В. Ерофеев)

(«Медицинское право», 2006, № 1)

«Медицинское право», 2006, № 1

МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: СРАВНЕНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ

Поводом для проведения этой работы явились сведения, которые в последние годы нередко приходится встречать в средствах массовой информации: в США ежегодно в связи с совершением «врачебных ошибок» погибает 100000 пациентов. Эта цифра с удивительным постоянством, но без указания источника информации переходит из статьи в статью, из репортажа в репортаж, затрагивающие весьма горячую для медицины тему — ответственность медицинского персонала при ненадлежащем оказании медицинской помощи. Многие из читателей журнала «Медицинское право» представляют себе количество судебно-медицинских и патологоанатомических исследований трупов в нашей стране, а также число экспертиз по так называемым врачебным делам. Поэтому столь высокое число дефектов оказания помощи со смертельным исходом у американских коллег вызывает удивление.

Не приняв эти журналистские заявления на веру, мы решили найти первоначальный источник этих сведений. Для этого нам пришлось познакомиться со значительным объемом медико-правовой информации, изложенной в американской периодической научной литературе и в ряде фундаментальных руководств по медицинскому праву.

В процессе этой работы сложилось впечатление о проблеме уголовной ответственности медицинского персонала в Соединенных Штатах Америки, которое в сравнении с аналогичным опытом нашей страны нам показалось достойным внимания коллег.

По аналогии с ростом числа гражданских дел в крупных городах России тревогу американского медицинского сообщества в последние 10 лет вызывает рост случаев уголовного преследования медицинского персонала. Правда, масштабы этого роста не столь велики. Тем не менее, в 1995 г. к уголовной ответственности в стране было привлечено 10 врачей, что заставило Американскую медицинскую ассоциацию (АМА) публично выразить тревогу по этому поводу и подчеркнуть все сложности и специфику оценки работы врача с точки зрения права.

Последующие публикации усилили общественный интерес к проблеме. Например, 29 ноября 1999 г. Институт медицины Национальной академии наук (NAS) опубликовал отчет под заголовком «Человеку свойственно ошибаться» («То ERR is Human»), в котором отметил, что «врачебные ошибки» являются в США причиной смерти от 44000 до 98000 больных ежегодно.

Издание «USA Today» (от 30 ноября 1999 г.) оценило эти цифры по-своему, поместив заголовок на первой полосе — «Медицинские ошибки — на восьмом месте в списке основных убийц». Уже 7 декабря 1999 г. президент Клинтон публично оценил упомянутый отчет и отдал распоряжение специальной группе сотрудников администрации подготовить план мероприятий по обеспечению безопасности пациентов. Окончательно реакция в высших эшелонах власти страны по этой проблеме была выражена в неоднократно упоминавшемся ранее обращении президента Клинтона к нации (2000 г.) о необходимости повысить качество медицинской помощи в США.

Причины роста случаев уголовного преследования американские медики и юристы видят не только в активизации населения, в широком применении агрессивных, инвазивных методов с грозными осложнениями, но и в росте числа недобросовестных врачей, практикующих, несмотря на приостановление или ограничение условий действия лицензии. Ввиду ограниченности полномочий лицензирующих органов уголовное преследование остается последней мерой для прекращения этой незаконной деятельности. Вероятно, и у нас в стране с развитием контролирующих функций Минздравсоцразвития ситуация может иметь аналогии и стать причиной роста прокурорских проверок и уголовных дел в отношении медперсонала.

Американских коллег беспокоит и иная сторона роста уголовных дел и общественного резонанса этой проблемы. Они ожидают падения престижа врачебной профессии, постепенного игнорирования того, что работа добросовестного врача исключительно ответственна, высокорискованна и сложна. Ожидаемое последствие падения престижа — это ужесточение уголовных санкций к подсудимым-медикам.

При юридической оценке действий медперсонала правоохранительные органы США сталкиваются с теми же проблемами, что уже много лет существуют и в нашей стране: отсутствие критериев оценки медицинской деятельности и особая сложность процесса этой оценки. В американской юридической литературе существуют определения небрежности, однако, медицинские критерии этого понятия, как отмечают многие, пока несовершенны. В медико-юридической литературе подчеркивается, что установление признаков небрежности — это всегда вопрос для trier of fact, т.е. для лица, разрешающего вопрос установления факта; этим лицом в подобных случаях является эксперт. Для констатации небрежности судом от эксперта требуется обосновать такие ее признаки, как «существенный недостаток знаний, внимательности, особое безразличие к безопасности пациента, обусловленные невежеством в выборе средств диагностики и лечения, недостатком навыков владения оборудованием или даже отказом уделить пациенту надлежащее внимание».

Американское правосудие по аналогии с российским также устанавливает 4 условия наступления ответственности: факт вреда здоровью, неправомерность действий, прямая причинная связь между ними и вина. Камнем преткновения для всех участников уголовного процесса являются действительно наиболее сложные из них — установление причинной связи и признаков неправомерности.

Что касается определения таких понятий, как «причина» и «неправомерность», то здесь прослеживаются аналогии, существующие в российском уголовном праве. Так, в одном из солидных юридических словарей (Black's Law Dictionary, 1990) «причина» обозначена как факт или обстоятельство, без которого следствие невозможно, а «стандарт помощи» определен как та степень заботы (осмотрительности), которую разумный человек должен проявить в тех же самых или подобных обстоятельствах.

Для нас интересен процесс установления признаков неправомерности. В этой связи обращает на себя внимание высказывание юриста Оливера Холмса, в котором выражено мнение многих американских юристов: «...врач ответственен за неосторожное поведение не менее, чем иные люди. Поэтому преступная неосторожность должна устанавливаться, как и в гражданском праве, с помощью т.н. внешнего стандарта. А именно — присяжным должно быть продемонстрировано, как бы действовал разумный врач в таких же обстоятельствах».

Что касается виновного поведения, то раздел 2.02 Типового уголовного кодекса США (Model Penal Code) определяет 4 формы вины при совершении преступления: умышленно, сознательно, неосторожно (recklessly), «небрежно» (negligently). В многочисленных комментариях этого положения уголовного законодательства отмечается, что последние 2 формы вины имеют отношение именно к правонарушениям медицинского персонала.

Различия между понятиями «recklessly» и «negligently» существуют и определяются при простом сравнении синонимов из Большого юридического англо-русского словаря (2003). Так, толкование терминов «neglect» (небрежность, небрежное невыполнение) «negligence per se» (отсутствие обычной меры заботливости), «negligente ignorance» (незнание вследствие небрежности) и др. убеждают нас воспринимать термин «negligently» как «небрежно». С другой стороны, сравнение терминов «reckless» (неосторожный, опрометчивый, безответственный), «reckless conduct» (неосторожное поведение), «reckless homicide — killing» (убийство по неосторожности), «recklessness» (грубая неосторожность) позволяет считать, что форма вины, обозначаемая как «recklessly», подразумевает одно — «по неосторожности».

В отечественной юридической литературе, как и в американской, также уделяется существенное внимание правовому смыслу форм вины. Однако, к большому сожалению, и у нас, и в США суды не столь щепетильно относятся к правовому смыслу этих понятий и тонкостям терминологии. Следствием этого, как отмечают наши американские коллеги, является замешательство в судебных заседаниях ввиду попеременного использования терминов «преступная небрежность», «грубая неосторожность», «неосторожность» в качестве определения одного и того же понятия.

В солидных руководствах по медицинскому праву (D.A.Filkiuns, 2004) мы обнаружили подобный анализ правового содержания форм вины медицинского персонала, где прослеживаются аналогии с понятиями, принятыми в России. Так, американский комментарий к Уголовному кодексу и руководство по уголовному праву определяют преступную небрежность («negligence») как ситуацию игнорирования существенного и неправомерного риска, о котором субъект не знал, хотя должен был знать. Эти же источники толкуют преступную неосторожность («recklessness») как ситуацию игнорирования существенного и неправомерного риска, о котором субъект знал, игнорировал его сознательно и продолжал опасное поведение. Легко сделать вывод, что в отечественной юридической литературе эта форма вины носит название «преступное легкомыслие».

Показательно, что Американская медицинская ассоциация (АМА) сочла необходимым выразить мнение по поводу различий в правовом смысле обсуждаемых понятий. АМА согласилась, что преступная неосторожность (т.е. по российскому законодательству — легкомыслие — С.Е.) является условием наступления уголовной ответственности, как и умышленное действие. При этом АМА отрицает возможность наступления ответственности при небрежном поведении. Однако существование этого мнения профессионального сообщества американских врачей каких-либо юридических последствий пока не имело.

С удивлением мы неоднократно убедились, что комиссионная судебно-медицинская экспертиза при расследовании уголовных дел в США не является категорически необходимым действием. Многие авторы вынуждены лишь высказывать пожелания, чтобы медицинская экспертиза стала обязательной при судебном рассмотрении уголовных дел в отношении медиков.

Другим фактором, снижающим объективность подхода и повышающим шансы потерпевшего, является рассмотрение «врачебных дел» судом присяжных. По мнению наших американских коллег — судебных медиков и юристов, присяжные обращают внимание на психологическую, а не на фактическую сторону дела, поэтому столь важные условия, как причина и неправомерность, уходят у них на второй план. В процессе формирования вердикта присяжные нередко «ставят телегу перед лошадью», к примеру, так: преступная небрежность имела место, поэтому имеется прямая связь между неправомерностью и вредом. Каждый из них судит лишь о том, что в состоянии понять, а потому вердикт не всегда достигает справедливости. В условиях правовой реформы в нашей стране это мнение американских медиков и юристов поучительно и, видимо, должно быть учтено при расширении сферы действия судов присяжных в России.

Опасность поверхностной оценки судом присяжных состоит в том, что если поведение врача хоть как-то наводит присяжных на мысль о безответственности и опрометчивости, то подсудимый может быть признан виновным, даже если обвинитель не в состоянии установить причинную связь или признаки неправомерности.

Более того, известны случаи, когда присяжные для установления признаков виновного поведения в конкретной ситуации были склонны учитывать обстоятельства и факты, имевшие место в совершенно иной период времени и в ином месте.

Предупреждением о необходимости взвешенного подхода при организации судебного рассмотрения «врачебных дел» в России служит весьма красноречивый пример из американской судебной практики. Доктор Billig провел аортокоронарное шунтирование с неблагоприятным исходом в одном из военных госпиталей. При рассмотрении дела судом обвинитель сделал акцент на обстоятельствах психологического свойства: «он построил обвинение, изобразив доктора Billig неповоротливым, одноглазым хирургом, которому следовало бы ввиду слабого зрения вначале научиться входить (!) в операционную». На присяжных это произвело впечатление, и вердикт был обвинительным. Однако при апелляции хирург Billig был признан невиновным, а критерии, на которых строилось обвинение, — «неуловимыми и туманными».

Обзоры и отчеты о рассмотрении конкретных уголовных дел в отношении медицинского персонала в США содержали немало аналогий, встречающихся в отечественной судебно-медицинской и юридической практике. Много общего обнаруживается при анализе по нозологическим формам и существу дефектов. Так, не являются редкостью обвинительные приговоры при перфорации матки (15%), ненадлежащем ведении родов (12%), липосакции амбулаторных больных (12,1%), дефектной катетеризации крупных сосудов, дефектном ведении наркоза (18%).

Примечательно, что в 18% случаев обвинение было предъявлено в связи с ненадлежащей организацией лечебно-диагностического процесса. В отечественной судебной практике организационные дефекты как причина неблагоприятного исхода устанавливаются редко; редкостью является и привлечение к ответственности администрации больниц за дефекты организации медицинской помощи.

Анализ этой информации показывает, что за 20 последних лет виновными в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в суде первой инстанции признаны 80% подсудимых, 25% из которых признаны невиновными апелляционной инстанцией, а столько же (25%) не использовали возможности апелляции. Оправданы судом 20% подсудимых. Даже такой общий анализ демонстрирует много сходного с аналогичными случаями ненадлежащего ОМП в России: по нозологическим формам, типичным дефектам ОМП, причинам, мотивам дефектов, форме вины.

Важным отличием в процессе квалификации преступления в судопроизводстве США является то, что современное американское право к причинам возникновения смерти относит любые незаконные действия, обусловившие смерть в течение 3 лет после их совершения. В этой связи уместно привести перечень случаев, когда врач обязан сообщить об очевидных или подозрительных признаках насильственной смерти коронеру или медицинскому ревизору:

• все случаи насильственной смерти;
• смерть при комах неясной этиологии;
• смерть при криминальном аборте;
• внезапная смерть при медицинских вмешательствах;
• смерть заключенных;
• смерть лиц, подлежащих кремации, захоронению в море, транспортировке в иные государства.

Однако мы не имеем возможности провести сравнение информации по результатам судебного разбирательства: информация о количестве, существе обвинительных и оправдательных приговоров, о решениях апелляционных инстанций в нашей стране не регистрируется, не публикуется, не анализируется. Получается, что мы игнорируем весьма важный принцип для профилактики правонарушений в медицине: «знающий уже защищен».

В этом отношении зарубежные руководства по медицинскому праву отличаются от отечественной литературы в лучшую сторону, поскольку в них уделяется значительное место рекомендациям по профилактике правонарушений среди медицинского персонала. Подчеркивается и активно реализуется тезис о том, что врачи должны быть точно информированы о методах и обстоятельствах оказания помощи, которые являются наиболее рискованными в смысле возникновения виновного неблагоприятного исхода и особенно — по материалам уже завершенных судебных процессов.

Важной мерой профилактики считается строгое исполнение врачом ограничений его деятельности, предписанных лицензией. Анализ материалов судебных заседаний демонстрирует, что одним из мотивов преступного поведения является стремление практиковать по специальностям, по которым подсудимый не имел ни навыка, ни лицензии. Разновидностью дел, в основе которых лежит превышение пределов компетенции клиники или частнопрактикующего врача, является проведение аборта в амбулаторных условиях, т.н. домашние роды. Теоретически риск при этом прогнозируется, но пока осложнения не возникли, он не ощущается со всей очевидностью. В эту же группу следует отнести и косметические операции у амбулаторных больных, когда смертельный исход не является редкостью и описан при липосакции (доктор P.Chavis и доктор N.Matory, шт. Калифорния), при косметической операции по уменьшению молочной железы, проведенной доктором A.Pignataro: 26-летняя пациентка С.Смит скончалась на операционном столе, и суд приговорил врача к 6 месяцам лишения свободы, штрафу в размере 5000 долларов и 250 часам общественных работ с отсрочкой исполнения приговора сроком на 5 лет. Анализ американской литературы с медико-правовой тематикой показывает, что многие авторы прогнозируют рост уголовных дел в отношении медперсонала в США; по мнению многих, причин, по которым медики могут быть освобождены от уголовной ответственности за преступления, не существует. Юристы, специализирующиеся в этой сфере, считают, что гарантией справедливого приговора являются, прежде всего, такие условия ответственности, как причинная связь и неправомерность действий (нарушение стандарта помощи). При этом максимальное внимание и компетентность должны проявить все участники уголовного процесса — обвинители, защитники, судьи, эксперты — в отношении фундаментальных проблем причинной обусловленности медико-биологических процессов, стандартов оказания медицинской помощи. Наконец, в обязанности обвинителя должно прочно войти проведение медицинской экспертизы до формулировки обвинительного заключения. Только при условии указания специалистов на прямую связь вреда с действиями обвиняемого, нарушившего стандарты медицинской помощи, обвинение в медицинской небрежности может быть обоснованным.

Изложенное демонстрирует необходимость углубленного изучения судебно-медицинских и правовых аспектов проблемы ненадлежащего оказания медицинской помощи, а сравнение отечественной и зарубежной практики позволяет избрать оптимальный путь профилактики правонарушений с использованием позитивного опыта и исключением ошибок, уже допущенных зарубежными коллегами.

1. Баскакова М.А. Толковый юридический словарь: право и бизнес. М.: Финансы и статистика, 2000.

2. Мамулян А.Н., Кашкин С.Ю. Англо-русский полный юридический словарь. М.: Советникъ, 1993.

3. Пивовар А.Г. Большой русско-английский юридический словарь. М.: Экзамен, 2003. — 863 с.

4. Black's Law Dictionary. N.Y., 1990 (6 th ed). — 980 p.

5. Criminal Negligence Changes Rarely Filed Against Doctors. Seattle Times (Jan. 15, 1998).

6. Criminalization of Health Care Decision — Making, Resolution 202. Proceedings of the American Medical Association (June 1995).

7. Davis В., Appleby J. Medical Mistakes 8th Top Killer. USA Today (Nov. 30, 1999).

8. Dickey N. Creating a Culture of Patient Safety. AMA Statement (Jan. 26, 2000).

9. Dressier J. Understanding Criminal Law, 2d ed. 1995.

10. Filkins J.A. With No Evil Intent: The Criminal Prosecution of Physicians for Medical Negligence. — J. Legal. Med. (Dec. 2001).

11. Filkins J.A. Criminalization of Medical Negligence. In: Legal Medicine. 2004, Mosby, Inc. — 750 p.

12. Gic J.A. The Criminalization of Medical Malpractice. Presentation to the College of Legal Medicine (Mar. 9, 2002).

13. Health Care Fraud in a Managed Care Enviroment. Report by the National Association of Attorney's General (Apr. 1996).

14. Maier th. More Doctors Face Prosecution: Crimes Charged in Cases of Deadly Error. Newsday (Apr. 18, 1995).

15. Makguis J. Medical Board Forms Panel to Probe Cosmetic Surgery. L.A. Times (July 31, 1997).

16. Monks P. Frankly My Dear, I Don't Give a Damn. Med., Sci. & Law (July, 1996).

17. Pear R. Group Asking U.S. for New Vigilance in Patient Safety. N.Y. Times (Nov. 30, 1999).

18. Snyder J. When Doctors Bury Mistakes, Criminal Charges May Follow. Ariz. Rep. (Dec. 15, 1998).

---