Статья. «Медико-правовая оценка рубцов кожи как показатель ненадлежащего ведения медицинской документации»

(М. Я. Шильт)

(«Медицинское право», 2008, № 3)

«Медицинское право», 2008, № 3

МЕДИКО-ПРАВОВАЯ ОЦЕНКА РУБЦОВ КОЖИ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ВЕДЕНИЯ

Судебно-медицинская экспертиза в уголовном и гражданском судопроизводстве назначается с целью установления фактических данных, которые имеют значение для правильного разрешения дела и требуют специальных познаний в области медицины. Современная юридическая практика ставит перед судебной медициной новые задачи и повышенные требования, направленные на достижение наиболее высокой степени доказательственности. Материалы уголовных и гражданских дел, медицинские и следственные документы являются объектом исследования, а просчеты и недостатки в качестве объекта закономерно отражаются на уровне экспертной оценки <*>.

---

<*> Качина Н.Н. Экспертные и процессуальные ошибки при судебно-медицинских экспертизах // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: Сб. статей. Новосибирск: Ассоциация «Судебные медики Сибири», 1998. Вып. 3.С. 48-51.

Нами было выборочно изучено 58 историй болезни различных учреждений здравоохранения Владимирской области за 2005-2006 гг., переданных сотрудниками следственных органов для проведения судебно-медицинской экспертизы по медицинским документам. Практически все они имели различные недостатки оформления, а 35% из них — серьезные дефекты, не позволяющие достоверно решать вопросы, поставленные на разрешение следствием. Эти результаты вполне соответствуют данным, опубликованным в специальной литературе <*>. Наиболее частыми дефектами являются:

---

<*> Смирнов В.В. Значение медицинской документации при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе: Сб. статей Всероссийской науч.-практич. конференции с международным участием, посвящ. 75-летию РЦ СМЭ. Москва, 17-20 октября 2006 г. М.: РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2006. С. 288-290; Черкалина Е.Н. Роль медицинских документов при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам дела // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики на современном этапе: Сб. пленар. и стенд. докл. Всероссийской науч.-практич. конференции с международным участием, посвящ. 75-летию РЦ СМЭ. Москва, 17-20 октября 2006 г. М.: РИО ФГУ «РЦСМЭ Росздрава», 2006. С. 333-337.

• полное отсутствие описания наружных проявлений травмы либо отсутствие характеристик, позволяющих судить о механизме образования повреждений, об их размере, цвете, количестве, точной локализации, особенностях травмирующих орудий и т.п.;
• неправильное описание стороны повреждения (правая, левая), ошибки в датах и часах осмотров, в последовательности вклеивания листов и результатов анализов;
• декларативность диагнозов, не подтвержденных полным описанием объективного статуса и проведением полноценного и достаточного комплекса диагностических мероприятий;
• не указываются все выполненные действия (лечебные и диагностические манипуляции, назначения, осмотры специалистов).

Ненадлежащее оформление медицинской документации, взятой за основу экспертного заключения, может повлечь дефекты выводов, что приводит к просчетам в ходе отработки следственных версий и дальнейшим юридическим ошибкам. Чтобы свести к минимуму подобные последствия, необходимо использовать все возможности, предоставляемые Федеральным законом от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ», в том числе возможность непосредственного осмотра потерпевшего экспертом, проведение дополнительных или повторных диагностических обследований <*>.

---

<*> Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности» от 31.05.2001 № 73-ФЗ.

Поскольку рубцы кожи являются весьма устойчивыми образованиями, они могут стать объектом судебно-медицинского исследования даже по прошествии длительного времени после травмы. При отсутствии медицинских документов или дефектном оформлении таковых рубцы достоверно свидетельствуют не только о наличии бывших телесных повреждений, но и позволяют судить об их давности, механизме образования, параметрах травмирующих орудий, количестве травматических воздействий. К сожалению, характеристики рубцов оцениваются субъективно, «на взгляд», «на ощупь», что не отвечает требованиям современной юриспруденции. Повысить объективность заключений позволяет применение рентгенографии <>, цифровой фотографии (ЦФ) <>, ультразвукового исследования (УЗИ) <>.

---

<*> Серебренников И.М. Судебно-медицинское исследование рубцов кожи. М.: Медгиз, 1962. С. 116.

<**> Абрамов С.С. Некоторые возможности применения компьютерного анализа цветных изображений повреждений в судебной медицине // Актуальные проблемы судебной медицины: Сб. науч. трудов. РЦСМЭ МЗ РФ. Москва, 2003 г. М.: Лана, 2003. С. 170-171.

<***> Ерофеев С.В. Объективизация оценки состояния рубцов кожи высокочастотным ультразвуковым методом (поисковое исследование) // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики. Мат. VI Всероссийского съезда судебных медиков, посвящ. 30-летию Всероссийского общества судебных медиков. Москва — Тюмень: Издательский центр «Академия», 2005. С. 92-93.

Поскольку ЦФ и УЗИ в отечественной практике для оценки рубцов кожи не применялись, нами исследованы возможности их применения в данных целях. Проведен сравнительный судебно-медицинский анализ рубцов с документально установленной давностью и механизмом образования, изученных обычными клиническими методами, и с применением специализированной фотосъемки с использованием масштаба и цветового эталона (патент № 2231288, Ю. Ю. Шишкин, С. В. Ерофеев, 2002) и ультразвукового сканирования с помощью линейных мультичастотных датчиков 7,5 и 10 МГц. Выполнено 528 цифровых фотографий и 67 эхографических исследований (201 гистограмма) рубцов различной давности и механизма образования; обработано свыше 500000 единиц информации.

Изображение на ЦФ определяется совокупностью пикселей, каждый из которых имеет свой цвет. В цветовом пространстве RGB цвет пикселя образуется из сочетания трех компонентов различной интенсивности: Red — красный, Green — зеленый, Blue — синий (так называемые RGB-компоненты). Интенсивность каждого компонента меняется в пределах от 0 до 255 единиц. Черному цвету соответствует RGB=(0, 0, 0), а белому цвету — RGB=(255, 255, 255). В ходе исследования установлено, что рубцы хорошо визуализируются на цифровых фотографиях, а объективные числовые значения R- и G-компонент в молодых рубцах в 100% случаях меньше, чем в неповрежденной коже. Затем, по мере созревания рубца, они становятся близкими к значениям кожи, постепенно превышая их. В 100% зрелых рубцов эти показатели больше, чем в коже. Перекрест значений происходит при давности рубца в 2-5 месяцев. Значения B-компоненты практически во всех рубцах выше, чем в неповрежденной коже. Это позволяет диагностировать рубец по цифровому составу фотоизображения, определять его форму, размеры, цвет.

Выявлено, что значения доверительных интервалов основных цветовых компонент, совокупность которых определяет цвет каждой точки изображения, растут по мере созревания рубца. Показатели R-компоненты средней части рубца увеличиваются от 148+/-23 до 211+/-8 для наиболее ярких пикселей (L), от 148+/-22 до 210+/-7 для пикселей средней яркости (M) и от 141+/-20 до 205+/-7 для наименее ярких пикселей (D); для краевой части рубца — от 154+/-20 до 208+/-6, от 137+/-22 до 206+/-6 и от 148+/-22 до 203+/-7 соответственно. Аналогичным образом увеличиваются значения G-компоненты: от 90+/-11 до 165+/-6, от 73+/-11 до 161+/-5 и от 64+/-4 до 153+/-7 для L, M, и D пикселей средней части рубца и от 91+/-9 до 157+/-6, от 72+/-11 до 149+/-6 и от 77+/-10 до 109+/-5 для L, M, и D пикселей краевой части рубца соответственно. Показатели B-компоненты растут от 84+/-11 до 137+/-5, от 71+/-10 до 132+/-5 и от 57+/-1 до 126+/-6 для L, M, и D пикселей средней части рубца и от 82+/-8 до 126+/-6, от 62+/-10 до 113+/-8 и от 70+/-7 до 109+/-6 для L, M, и D пикселей краевой части рубца соответственно. Эти изменения являются достоверными диагностическими критериями, позволяющими судить о давности рубца.

В ходе изучения возможностей УЗИ установлено, что для оценки состояния рубцов кожи необходим сканер с частотой датчика не менее 10 МГц, позволяющий зарегистрировать и сохранить в цифровом формате параметры состояния рубца на момент исследования. Волны меньшей частоты проходят значительно глубже, не выявляя достоверного акустического импеданса между рубцом и окружающей его интактной кожей. Исследование нормотрофических рубцов кожи различной давности выявило динамические изменения эхографических показателей по мере созревания рубцов. Отмечена умеренная корреляция между эхогенностью рубца (X1), отношением ее к эхогенности интактной кожи (G), отношением гиперэхогенной границе раздела кожи и подкожно-жировой клетчатки к X1 (H) и давностью рубцов (r = 0,7; 0,66; 0,7 соответственно). Поскольку на результат сканирования не влияет цвет рубца (например, если исследованная область окрашена бриллиантовой зеленью, метиленовой синькой и др.), возможности ЦФ и УЗИ в сочетании дополняют друг друга. Эффект применения дополнительных методов можно проиллюстрировать следующим примером из практики.

На судебно-медицинскую экспертизу была представлена карта вызова скорой помощи, из которой следует, что вызов осуществила дочь потерпевшей К., которой якобы был произведен выстрел в лицо. Сама К. жалоб не предъявляла. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, в сознании. В левой скуловой области касательное ранение кожных покровов, ссадина размером 0,2 x 0,1 см... Ссадина обработана на месте. Из обстоятельств дела следует, что 01.01.2004 вечером бывший муж по месту жительства, будучи в нетрезвом состоянии, без видимой причины произвел выстрел из самодельного пистолета. Первая медицинская помощь оказана врачами скорой помощи, далее за медицинской помощью потерпевшая не обращалась. Следственным органам требовалось определить механизм образования повреждения, так как ни самого орудия, ни снаряда на месте происшествия обнаружено не было.

Поскольку наличие ссадины на лице не свидетельствует об огнестрельном характере ранения, эксперт указал на необходимость непосредственного осмотра потерпевшей, который был осуществлен через 1,5 месяца после события преступления. Осмотром установлено, что под левым глазом, примерно на 1 см ниже нижнего края левой орбиты и в 4 см от срединной линии, располагается округлый бледно-розовый участок кожи диаметром 0,3 см, похожий на рубец, чуть втянутый, на ощупь плотнее окружающей кожи, подвижный, безболезненный, мягкие ткани в окружности не изменены. Произведена съемка рубца на цифровую фотокамеру Canon Power Shot G-5. В ходе анализа пиксельного состава подозрительного участка были получены типичные для рубца значения цветовых компонент. При использовании увеличения выявлены дополнительные детали: в окружности на коже на фоне выраженного сосудистого рисунка на 7-м и 6-м часах условного циферблата, на расстоянии 0,9 см и 1,5 см от рубца, а также на 1-м часе условного циферблата на расстоянии 0,6 см от рубца имеются черные крапинки (дополнительные компоненты выстрела — порох). Рубец не влияет на мимику, симметрию лица, без функциональных нарушений чувствительности. К. была направлена на рентгенологическое обследование, при котором слева по нижнему краю глазницы визуализировалось небольших размеров линейной формы инородное тело металлической плотности. Наличие рубца, внедрившихся в кожу порошинок и инородного тела металлической плотности в толще тканей позволило достоверно исключить диагноз «ссадина» и подтвердить факт причинения слепого огнестрельного ранения атипичным металлическим снарядом из кустарного огнестрельного орудия.

Обязательно следует осматривать свидетельствуемых в случаях разночтений в указании стороны повреждения. Это не только может достоверно определить локализацию травмы, но и порой приводит значительному изменению в оценке обстоятельств их причинения, а следовательно, и в юридической трактовке происшествия. В нашей практике встретился случай, когда в истории болезни молодого человека колото-резаное ранение описывали то справа, то слева, а при экспертном осмотре были обнаружены однотипные множественные рубцы с обеих сторон (врачи в медицинских документах зафиксировали лишь наиболее тяжелое ранение, имеющее проникающий характер, игнорировав остальные, как не требующие медицинского вмешательства). Вывод о множественности причиненных травматических воздействий закономерно привел к изменению юридической квалификации совершенного преступления.

Отдельно следует упомянуть комиссионные судебно-медицинские экспертизы в случаях так называемых врачебных дел, связанных с привлечением к ответственности медицинского персонала за правонарушения, совершенные в ходе исполнения профессиональных обязанностей. Комиссии приходится сталкиваться не только с обычными дефектами оформления медицинской документации, но и с различными фактами их фальсификации — от дописок, исправлений и «вклеек» вплоть до полного переоформления истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания. Это чрезвычайно затрудняет ретроспективный анализ динамики клинической картины и оценку действий медицинского персонала.

Особое значение в таких случаях приобретает осмотр рубцов, остающихся после выполнения различных медицинских процедур, и дополнительное обследование свидетельствуемых, позволяющие подтвердить проведение незафиксированной манипуляции или опровергнуть записи о выполнении таковой. Так, например, пациентка Г. с диагнозом «перекрут кисты яичника» поступила в гинекологический стационар, где по экстренным показаниям была оперирована в связи с ущемлением послеоперационной вентральной грыжи. Сама свидетельствуемая считает, что действиями врачей ее здоровью был причинен вред: из-за ошибки и неправомерных действий было затянуто оперативное вмешательство и увеличен его объем, продолжительность наркоза, необоснованно была проведена гинекологическая операция — удален яичник. При осмотре: на передней брюшной стенке в средней трети поперечный прямолинейный послеоперационный рубец 15 x 0,6 см со следами хирургических швов. Рубец неоднородной консистенции и окраски, с участками белесоватого цвета, мягкими на ощупь и красновато-синюшного цвета, плотноватыми. В 5 см от его концов симметрично расположены округлые мягкие белесоватые рубчики по 1 x 0,6 см (следы дренажей). От вышеописанного рубца по срединной линии вниз идет дополнительный послеоперационный рубец 14,5 x 0,6 — 0,9 см аналогичного вида и характера. Рубцы малоподвижны, ткани по периферии неоднородно уплотнены. Живот незначительно деформирован за счет послеоперационных рубцов, при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу рубцов. Под поперечным рубцом определяется расхождение мягких тканей, через которое (в положении стоя, при кашле, при натуживании) выбухает содержимое брюшной полости — грыжевой мешок, размером примерно 9 x 5 см, грыжевые ворота до 5,5 см. Грыжевой мешок при надавливании свободно вправляется в брюшную полость. Констатирована вправимая послеоперационная вентральная грыжа. Придатки пальпаторно определялись с обеих сторон.

При сопоставлении характера рубцов с данными медицинских документов комиссией установлено, что у Г. имели место два грыжевых мешка — вентральный по ходу рубца после давнего кесарева сечения и пупочный, в области пупочного кольца. Разрез, который обычно делают при лечении послеоперационной вентральной грыжи, полностью соответствует выполненному в данном случае (нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого рубца). Для попытки лечения пупочной грыжи был применен дополнительный поперечный разрез с иссечением области пупка. Угрожающее жизни состояние — ущемление грыжи — было устранено, а вопросы пластики грыжевых ворот рекомендовано решать в плановом порядке. Гинекологических операций не проводилось.

Приведенные примеры ярко иллюстрируют необходимость непосредственного осмотра потерпевших, который даже спустя значительное время после инцидента может позволить более детально и объективно разрешить вопросы, возникающие при его расследовании. Формулировка экспертного заключения только лишь на основании представленных медицинских документов напоминает работу портного, шьющего платье «из материала».

Подписано в печать

17.06.2008

---