Статья. «Медико-фармацевтические проблемы биоэтики» (начало)

(Е. Ф. Селезнев, В. Г. Чайцев)

(«Экономический вестник фармации», 2004, № 12)

МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ БИОЭТИКИ

Биоэтика представляет собой науку о законах, принципах, правилах регулирования профессионального поведения людей разных профессий и, прежде всего, работников здравоохранения, которая в условиях новых медицинских, фармацевтических и других технологий позволяет не только использовать достижения научно-технического прогресса на благо человека, но и предупреждать исследователей, организаторов, практикующих специалистов о недопустимости нанесения вреда человеку, его потомству, окружающему миру.

Катастрофическая демографическая ситуация и низкое качество здоровья нации, фактическое разрушение существующей системы медицинской помощи общеизвестны. Признаками осознанности создавшегося положения являются принятая в 2000 году Концепция охраны здоровья населения РФ, начавшаяся реструктуризация здравоохранения, ориентация на подготовку семейного врача. Однако на практическом уровне мало что изменилось, и условия для изменения психологии как врача, фармацевта, так и пациента все еще отсутствуют. Нет ясности и в том, как проводится декларируемая реформа. Основным средством лечения болезни остается медикаментозная терапия. В плане же адекватности использования лекарственных средств (ЛС) ситуацию не представляется возможным оценить как удовлетворительную. Количество жертв лекарственной терапии в три раза превышает число ежегодно погибающих в автомобильных катастрофах, побочные отрицательные реакции (ПОР) применения ЛС стали четвертой по частоте причиной смерти. Значительный вклад в ухудшение здоровья людей вносят негативные процессы в экономике, рекламная агрессия средств массовой информации (СМИ), нерациональное использование средств медицинского применения, законодательная и нормативная нестабильность, социально-психологическая атмосфера в обществе, а также высокий уровень бедности основной массы населения и низкий уровень финансирования здравоохранения, медицинской науки.

Все возрастающее потребление ЛС становится нормой жизни нашего общества. Затраты времени пациентов на получение лекарственной помощи возросли до 2 млрд. час в год. В 2003 году объем реализации ЛС по сравнению с 2003 годом вырос на 19% и составил около 4 млрд. долларов США без учета «серого» рынка, удельный вес которого оценивается специалистами в 15%. По прогнозу Российской ассоциации фармацевтического маркетинга объем потребления ЛС в РФ через 5 лет удвоится, и цены на препараты отечественного производства подтянутся к импортным. Создается впечатление, что у людей растет «аппетит» к употреблению ЛС, которые стали доступны благодаря безудержному росту числа оптовых (сейчас их по разным данным от 3 до 7 тыс.) и розничных (66 тыс.) звеньев фармацевтического рынка, а также отсутствие затруднений в приобретении — 60-70%, а в некоторых регионах и более, ЛС отпускаются из аптек без рецепта врача. У врачей и больных выработалась обязательность процедуры выписки рецепта, заканчивающей прием. Стремясь вылечиться от болезни, многие уверены: применение самых различных ЛС в больших количествах — гарантия того, что сделано все возможное. Врачи часто поддерживают такие представления. Их престиж, доходы попадают в зависимость от количества выписанных ЛС, новизны, стоимости и т.п. Круг замыкается, и порочная система начинает работать на себя. Население все активнее «кормится» в аптеках, которые, в свою очередь, все успешнее кормятся от населения.

Ассортимент ЛС, находящихся в обращении в РФ, включает в себя более 17 тыс. наименований и продолжает расширяться. Одних антибиотиков зарегистрировано более двух тысяч (с учетом дозировок, синонимов и т.д.). Кроме того, за последние годы в России зарегистрировано около 2 тысяч гомеопатических ЛС. Перенасыщенность рынка лекарствами — такая же беда, как и их недостаток. Чрезмерное количество препаратов-синонимов создали терминологический хаос, «засоряют» арсенал ЛС неэффективными, непроверенными, опасными лекарствами. Так, например, аспирин имеет 140-150 наименований, парацетамол — около 100, капотен — 40. Естественно, ни пациенты, ни врачи неспособны разобраться в этом многообразии. По общему ассортименту и количеству ЛС безрецептурного отпуска мы «превзошли» такие социально ориентированные страны с лучшей в мире общественной системой здравоохранения, как Италию и Францию в 2,5-3,0 и 4,0-10,0 раз соответственно. По числу аптек на одного жителя мы тоже впереди планеты всей. Сегодня фармрынок страны является хаотичным, неэффективным и социально безответственным. Негативное влияние на его развитие оказывают несовершенство тендерной политики в регионах, лоббирование всеми доступными средствами импортной продукции, нередко уступающей отечественным ЛС по соотношению цена — качество.

Данные доказательной медицины по эффективности ЛС, а также рекомендации ведущих экспертов страны пока не оказывают существенного влияния на формирование территориальными органами здравоохранения закупок. В большинстве регионов страны списки ЛС для тендерных закупок, предназначенных для бесплатного и льготного отпуска, не соответствуют Перечню необходимых и жизненно важных ЛС. Они часто содержат безрецептурные препараты. Более того, в эти списки включают также биологические добавки к пище (БАД), на которые тратятся немалые бюджетные средства. 72% потребляемых в РФ ЛС, далеко не всегда эффективных, часто дублирующих друг друга под разными названиями, ввозятся из-за рубежа. Отечественные производители и дешевые лекарства активно вытесняются с рынка. И опт и розница заинтересованы в продаже более дорогих ЛС. В прошлом году объем импортных ЛС превысил показатели 2003 г. на 35%. Свои препараты в РФ зарегистрировали по разным оценкам от 800 до 1100 фирм из 60-74 стран мира. Доля оригинальных ЛС составляет всего 10%, остальные — дженерики.

Анализ развития фармрынка и продвижения ЛС выявил тенденцию образования «треугольника», связывающего следующие «вершины»: настойчивая реклама — наибольший рост цен — появление на рынке фальсифицированных рекламируемых препаратов. Так, крупнейшим сегментом аптечных продаж являются поливитаминные препараты (в России зарегистрировано 182 торговых наименования 56 зарубежных и 20 отечественных фирм), которые являются и самыми рекламируемыми на TV и в печатных изданиях СМИ. Среднее повышение аптечной наценки на эти препараты в первом полугодии 2003 года, например, составили 7% по сравнению с тем же периодом 2002 года. На наш взгляд, обоснованность их использования не превышает 60-70 процентов. В 2003 году оборот фальсифицированных ЛС вырос по сравнению с 2002 годом в 1,5 раза. Совершенно очевидно, что данное явление наносит не только экономический ущерб, социальную напряженность, но создает моральные, этические и правовые проблемы, снижает качество жизни миллионов россиян. Агрессивная реклама ЛС приводит к нарушению врачебных предписаний в отношении выбора конкретного препарата (он заменяется на рекламируемый) и схемы его применения (пациенты начинают ориентироваться не на назначение врача, а на информацию из рекламы и инструкций производителя).

В последнее время в различных источниках литературы, СМИ, с высоких трибун все чаще муссируются утверждения о низком уровне потребления ЛС жителями России и необходимости создания механизмов привлечения денег на их потребление. В качестве аргумента используются сравнительные данные стоимости потребляемых препаратов в долларовом эквиваленте среднестатистическим жителем РФ, Западной Европы и США. На наш взгляд, авторы слишком упрощают вопрос, опуская из виду ряд важных моментов. Во-первых, в данных странах удельный вес используемых патентованных препаратов в 3-5 раз выше, чем у нас, а их стоимость примерно в 4 раза выше стоимости дженериков. Во-вторых, 6-10 процентов объема аптечных продаж там приходится на гомеопатические ЛС, стоимость которых значительно превышает стоимость указанных препаратов в России. В-третьих, значительная часть наших пациентов использует дешевые отечественные ЛС, в т.ч. устаревшие, а потому еще более дешевые. В-четвертых, жители западных стран потребляют избыточное количество ЛС, дорогостоящих витаминов, которые иронично называют «средствами для канализации», а американцы шутят, что их «моча самая дорогая в мире». По данным ВОЗ до 75% антибактериальных средств, например, используются нерационально, вследствие чего, только в США ежегодно умирают от 70 до 100 тыс. пациентов.

Непоправимый вред наносит безудержная реклама жаропонижающих, болеутоляющих и многих других ЛС по центральному и местному телевидению. Даже там, где существует действенный контроль побочных отрицательных последствий применения ЛС, проблемы решаются с трудом. Так, в США ежегодно прием парацетамола становится причиной 56 тыс. обращений за неотложной помощью, 26 тыс. госпитализаций и 450 смертей, но интересы компании «Джонсон и Джонсон» пока оказываются весомей. Ограничение продажи парацетамолсодержащих препаратов в Великобритании снизило количество госпитализаций по поводу токсических поражений печени на 30%. У нас же парацетамоловой эйфории не предвидится и конца. Но какой ценой? Активно рекламируются и препараты с недоказанной иммунотропной активностью. Иммунокорригирующие свойства приписываются на основании того, что в их состав включены витамины, продукты растительного происхождения, у которых в различной литературе утверждается наличие данной активности. Информация, доступная населению, не дает представление о сравнительной эффективности ЛС. Для специалистов ситуация усугубляется тем, что усиливающаяся рекламная агрессия происходит при сохраняющемся дефиците доступа к серьезной научной информации — свободному бесплатному доступу в Internet, подписки на качественные профессиональные журналы, участия в представительных конференциях. Нельзя не отметить снижение мотивации к постоянному самообразованию в связи с низкой оценкой труда врача обществом. Законодательные требования в сфере фармацевтической рекламы на практике часто игнорируются. Между тем, государственный контроль рекламы и информации о ЛС в СМИ является по мнению экспертов ВОЗ одной из ключевых функций регулирования лекарственного обращения. В этом отношении показателен пример Китая, где реклама ЛС возможна лишь с разрешения местных органов контроля. И если какая-либо компания решит проводить рекламную кампанию по всей стране, ей придется получить многочисленные местные разрешения. В случае ненадлежащей рекламы предусмотрены жесткие санкции.

Сочетание здравоохранения с торговлей принимает уродливые формы. Произошел перенос акцентов в работе учреждений здравоохранения — с поддержания здоровья населения на получение максимальной прибыли при минимальных издержках. Фармрынок, развивающийся стихийно на основе нормативной базы, разработанной для других систем управления и взаимоотношения покупателя и продавца, а также СМИ создают условия, при которых ЛС из средств специального назначения стремительно превращаются в товар массового потребления. За кошелек потребителя борются многочисленные маркетологи аптечных учреждений, фирм и компаний, отечественных и зарубежных. Не секрет, что огромное число дистрибьюторов (мелкие региональные компании) выживают за счет тесных, если не сказать родственных, отношений с местными органами власти. При этом рыночные механизмы не работают, тендеры не проводятся. Продвижение многих препаратов на рынок сегодня все больше сводится к тому, что медпредставитель производителя пытается материально заинтересовать врача в выписке нужного препарата. И врач вместо того, чтобы думать, как вылечить больного, подтягивает схему лечения под премиальную.

В России сложилась иная, чем на Западе, цепочка продвижения новых ЛС на рынок. Классический вариант цепочки при рыночных отношениях в фармацевтическом бизнесе: производитель -> врач -> пациент -> аптечный работник. Суть ее в том, что покупает ЛС пациент. Отличие фармрынка от других товарных рынков состоит в том, какой именно препарат и в каких количествах нужен, решает врач, а не пациент. Цепочка в России выглядит иначе: производитель -> аптечный работник -> пациент. Аптеки берут на себя роль посредника, доводящего эффективную новинку до потребителя, поскольку это приносит прямую выгоду.

Парадигмой маркетинга является признание его наукой, способной заставить людей покупать товары, которые им не особенно нужны или менее нужны, чем другие. В обстановке высокой культуры и законопослушности специалистов индустриально развитых стран эти несовместимости в значительной степени нивелируются. В нашей стране, где государство по существу утратило контроль в отношении законопослушности субъектов фармрынка, нравственности и профессионально-этической ответственности фармацевтических работников и госчиновников, где регуляторная практика все больше принимает атипичные формы, концепция свободного рынка по отношению к ЛС, на наш взгляд и по мнению ряда других авторов, абсолютно не приемлема, как и реклама препаратов СМИ. Аптечные, медицинские работники и даже ведущие клиницисты все активнее вовлекаются в доходный бизнес. Лишь немногие отказываются от предложений фармацевтических компаний по принципиальным соображениям. Большинство же готово оказывать им почти любые услуги.

Аптеки превратились в обычные доходные учреждения. Они, по сути, утратили роль просветителей населения, связь с врачами и используются как рекламные придатки зарубежных фирм. До 80-90% выручки дают им импортные ЛС, а через аптечную сеть реализуются до 80% всего объема фармрынка. В последние два-три года резко вырос ассортимент и объем реализации нелекарственных товарных категорий, насчитывающих порядка 12 тыс. наименований, которые существенно повысили результат торгово-финансовой деятельности, но еще более сместили акцент приоритетов с главного назначения аптечных учреждений и специалистов в сторону «ходовых» товаров — декоративной косметики, шампуней, жевательных резинок, зубных щеток, средств эпиляции, бритья, детских игрушек, мыла, газированных напитков, соков и т.п., конкурирования с обычными ширпотребными торговыми организациями, следуя за модой, новыми популярными марками товаров, овладевая соответствующими навыками. В настоящее время рассматривается вопрос о включении в перечень сопутствующих товаров аптечных учреждений новогодних украшений, сувениров, подарков, поздравительных открыток, фотоальбомов, фотоаппаратов, диетического и спортивного питания; о возможности предоставления физическим лицам таких услуг, как прием платежей сотовым операторам, платежей по иным назначениям, продажа «коробочных» страховых продуктов и т.п.

Одним из самых страшных негативных моментов сегодняшнего дня является выдавливание профессионалов с фармрынка. Собственниками аптек все чаще становятся люди, далекие от фармации и медицины, цель у которых одна — обогащение. Соотношение общественного и частного сектора в мелкорозничной аптечной сети, занимающей самую большую долю рынка (67%), составляет 3 и 97%, в оптовом звене — 5 и 95%, соответственно. Частный владелец аптечного учреждения не будет заниматься производственной деятельностью (изготовлением ЛС), реализацией сильнодействующих, ядовитых, наркотических и психотропных средств — они не выгодны, а значит уровень обслуживания населения ухудшится. В России происходит повсеместное закрытие рецептурно-производственных отделов аптек. Производственная деятельность аптек во все времена являлась социально значимой, и на данном этапе по-прежнему остается востребованной. Кроме того, изготовленные в аптеке ЛС, особенно серийного производства имеют более низкую стоимость по сравнению с промышленными аналогами. Это делает продукцию внутриаптечного производства доступной для малообеспеченных больных. Альтернативой этому служит, на наш взгляд, опыт Нижегородской области по объединению государственных и муниципальных аптечных учреждений в единую сеть, принятый на вооружение администрациями Москвы и Московской области.

Неэтичный бизнес, особенно в фармации, не только отталкивает покупателей, деформирует отношения между субъектами рынка, повышает риск и трансакционные издержки, но и не позволяет выполнить главную социальную задачу фармации по качественному лекарственному, информационному обеспечению населения и ЛПУ страны. Только когда каждая фармацевтическая организация будет выполнять моральные обязательства, имеющиеся у нее перед покупателями, поставщиками, сотрудниками, инвесторами, населением только тогда можно будет говорить о фармацевтической отрасли как этичном бизнесе.

По мере насыщения рынка ЛС меньше болеть не стали, показатели продолжительности жизни и смертности населения не только не улучшаются, а, наоборот, постоянно ухудшаются, достигнув в прошлом, 2003 году, наивысшего уровня (по смертности) за последние 15 лет. Смертность мужчин за этот период выросла на 80%. 40 процентов летальных исходов потенциально предотвратимы при условии своевременного оказания качественной медицинской помощи. Число преждевременно умерших за эти годы превысило по расчетам специалистов 7 млн. человек. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в последнее десятилетие выросла на треть, ее удельный вес превысил 53%. Такого феноменального скачка не знала не одна страна мира. Почти каждый из умерших был в трудоспособном возрасте. По данным академика РАМН Е. И. Чазова смертность больше всего коснулась молодых людей: в возрасте от 20 до 25 лет она подскочила на 80, а от 25 до 35 — на 70%. Рост уровня общей заболеваемости и инвалидизации за период с 1992 по 2002 год составил 32%.

Все чаще результатом фармакотерапии является замена одного патологического состояния другим, более тяжелым, требующим для своей коррекции применение новых ЛС. Возникает порочный круг. Врачи нередко 30% времени отдают назначению ЛС, а 70% — исправлению их действия. Как отмечает академик РАМН В. П. Казначеев, больные захвачены жестким необратимым специализированным конвейером, применение мощных химиотерапевтических средств уже не дает им возможности вырваться из этого плена, происходит химическая перегрузка организма. Переоценка эффективности и недооценка вредоносности химической лекарственной терапии — одно из глобальных негативных последствий современной научно-технической революции. Возникновение и распространение «болезней от лечения» вошло в явное противоречие с основной сущностью и назначением медицины. Ятрогенные лекарственные заболевания сформировались в крупную область внутренней медицины.

Обобщение и систематизирование данных литературы, касающихся различных патологических состояний, симптомов, синдромов и других признаков нарушений функций организма вследствие использования ЛС, свидетельствует, что при лекарственных заболеваниях могут поражаться все органы и системы, формироваться симптомы и синдромы, характерные практически для любого заболевания. Только кортикостероиды способны вызвать более сорока видов различных побочных отрицательных эффектов. В результате недостаточного знания клинических симптомов отдельных форм лекарственной патологии вместо них ошибочно распознают поражение внутренних органов. Более половины всех случаев отравлений приходятся на лекарственные, многие из которых вызваны неправильным приемом, хранением и передозировкой лекарственных препаратов.

Сегодня общество несет огромные потери из-за травматизма и смертности в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП). По данным ВОЗ ежегодно в ДТП гибнет около 1,2 млн. человек (в России в 2003 году на дорогах погибли 35 тыс. человек, а число пострадавших, ставших инвалидами, в 7 раз больше). К 2020 году это станет третьей причиной по важности проблемы мирового здравоохранения. Как отмечено на 64-м конгрессе Международной фармацевтической федерации (FIP) в Новом Орлеане (2004 г.) в 10-15% случаев «виноваты» ЛС, опасные с точки зрения быстрой реакции, повышенного внимания, остроты зрения, слуха, о чем водители недостаточно информированы. Фармацевты должны внести свой вклад в снижение количества ДТП. Люди должны знать, чем им грозит управление автомобилем после приема таких препаратов. FIP рекомендует разработать комплекс мер по взаимодействию фармацевтов с потребителями и врачами в области информации по каждому ЛС, применение которого может увеличить риск ДТП. Особенно это касается препаратов безрецептурного отпуска (ОТС-препаратов). Необходимо, чтобы перед отпуском ЛС фармацевт обращал внимание покупателя на возможные ПОР.

К числу серьезных, малоизвестных населению, врачам и фармацевтам, лекарственных осложнений относится нарушение сексуальной и репродуктивной функции у мужчин. Известно свыше 150 ЛС, отрицательно влияющих на эрекцию, эякуляцию, оргазм, либидо. В настоящее время более 15% браков не дают потомства. 40-50% супругов бездетны из-за импотенции и других сексопатологий мужей.

По указанным проблемам нами разработаны соответствующие рекомендации и указания, утвержденные Минздравом. Однако их малый тираж не позволяет довести необходимую информацию до широкого круга специалистов.

Возрастающее потребление ЛС может привести к развитию новых болезней, что еще более тяжелым бременем ляжет на общество. То, что мы лечим, нередко несопоставимо с тем, что имеем в качестве осложнений. Особенно это наглядно просматривается в США, где, несмотря на эффективную систему регламентации и контроля ЛС, практику их применения в основном определяют коммерческие соображения. Там ежегодно регистрируется до 8,76 млн. случаев госпитализации в результате ошибок фармакотерапии (на лечение их последствий тратятся 47,4 млрд. долларов), 115 млн. посещений пациентами врачей связано с использованием ЛС (7,5 млрд. долларов), выписывается 76,3 млн. дополнительных рецептов для исправления ошибок лекарственного лечения (1,93 млрд. долларов), лекарственные болезни являются четвертой по частоте причиной смерти, уносящей 140-200 тыс. человек. В России по данным научного центра экспертизы средств медицинского применения МЗ РФ частота ПОР при приеме ЛС составляет 30%; в 5% случаев это является причиной летального исхода. Трудно учитываемыми являются такие отсроченные последствия, как аллергизация, иммунодепрессия, метаболические болезни, дисбактериоз и другие. Основополагающий принцип медицины «не навреди больному», давно сдан в архив и подменился другим «как бы чего не вышло». Существует явная недооценка лекарственной патологии на всех уровнях — от студентов до ведущих специалистов и организаторов здравоохранения. Меры профилактики ПОР были и до сих пор остаются эмпирическими, а практические рекомендации его коррекции разноречивы и недостаточно обоснованы. Назрела необходимость решать общие основополагающие вопросы, а не констатировать новые формы лекарственной патологии.

Проблема приобретает экологическое значение. Под угрозой стабильность внутренней среды организма. Популяция уже сейчас достаточно сенсибилизирована и аллергизирована. В условиях широкой подмены естественной сопротивляемости организма искусственными средствами защиты, которыми являются ЛС и вакцины, создается человек с искусственными реакциями. Все большее число ученых относят лекарственную терапию к фармакологическому прессу, который, наряду с химическими факторами внешней среды, может способствовать медикаментозному и химическому утомлению огромных человеческих популяций, влиять на воспроизводимость полноценного потомства, вызывать определенные психические проявления.

Опасность нарушения основ жизнедеятельности человека постоянно присутствует уже на этапе онтогенеза. 80-90% беременных принимают (часто необоснованно) ЛС, 80% из которых представляют опасность для плода и новорожденных. Полная же безвредность — не доказана ни у одного из химических соединений, включая витамины. Среди известных причин возникновения врожденных уродств у новорожденных третье место занимает использование ЛС в процессе беременности и родов. Совершенно очевидно, что к фармакотерапии беременных, рожениц и кормящих грудью женщин следует относиться предельно осторожно, проводить ее только по строгим показаниям, в крайних случаях, короткими курсами, избегая полипрагмазии, применяя препараты, хорошо изученные в отношении проникновения в плод, молоко, метаболизма, возможного влияния на потомство и т.д. Основные подходы к этой проблеме представлены в наших публикациях и рекомендациях, утвержденных Минздравом страны.

Неадекватное избыточное лекарственное лечение ослабляет защитные природные свойства организма, создают условия, при которых ранее безобидные грибы, в изобилие существующие в атмосфере, пище, самом организме, вызывают тяжелые формы микозов, поражения печени, почек, легких, кожи, слизистых и других органов и тканей.

В соответствии с разработанными нами методическими рекомендациями, утвержденными Минздравом страны более 800 ЛС способны изменять те или иные показатели из, по крайней мере, 107 наиболее часто используемых клинико-лабораторных тестов. Однако эти влияния также остаются в большинстве случаев вне поля зрения врачей и являются одной из частых причин неожиданных отклонений, ложноположительных и ложноотрицательных результатов исследований, необоснованных изменений, правильно установленных клинических диагнозов.

Международная фармацевтическая федерация рекомендует создавать в аптеках условия для мониторинга состояния здоровья, включая анализы крови. Особенно подчеркивается важность наличия компетентного персонала, способного не только выполнять аналитические процедуры, но и обрабатывать полученные результаты и на основании проведенного анализа помочь пациенту в случае необходимости выбрать то или иное ЛС.

Массовое применение ЛС привело к изменению течения и исходов болезней. В пульмонологии, например, все чаще наблюдаются больные с лекарственными поражениями легких. Отмечается учащение перехода острых форм заболеваний в затяжное и хроническое течение с прогрессивной бронхиальной обструкцией, рост числа больных бронхиальной астмой, в том числе с лекарственной непереносимостью. Диагностика лекарственных поражений легких затруднена в виду их клинико-рентгенологического сходства с воспалительными заболеваниями. В связи с этим больные с аллергическими поражениями легких нередко направляются в противотуберкулезные учреждения с ошибочным диагнозом туберкулеза легких.

Число ошибок, обусловленных неправильным построением клинического диагноза при определении основного, сопутствующего заболеваний, их осложнений, фоновой, сочетанной, конкурирующей патологией, резко возросло. О состоянии диагностики заболеваний в стране свидетельствуют и данные академика РАМН А. Г. Чучалина. Ежегодно у 35-40 млн. жителей России, которые обращаются к врачам, выявляются инфекции дыхательных путей. Из них около 1,5 млн. переносят пневмонию, однако еще примерно у одного миллиона больных она не диагностируется. Вместе с тем, по результатам проведенного патологоанатомического исследования тысячекоечной московской больницы диагноз «пневмония» подтвердился лишь в 60% случаев. Гипер- и гиподиагностика составили, соответственно, 34 и 62%, то есть ситуация хаотична до предела. В соответствии с международными рекомендациями антибактериальная терапия нозокоминальной пневмонии на примере другого крупного многопрофильного стационара Москвы признана адекватной только у 29% больных. Смертность в группе с адекватной терапией не превышает 10%, а при неадекватной — 36%. Все это требует приближения нашего общего понимания простых, казалось бы, вещей: как ставить диагноз пневмонии, как правильно вести больных.

Дефекты диагностики бронхолегочной диагностики детей отмечаются в 34-56% случаев. По данным бактериологического исследования патологоанатомического материала две трети новорожденных, умерших от гнойно-септических инфекций в стационарах Москвы в 80-е годы минувшего столетия получали АБП, несоответствующие чувствительности возбудителей, вызвавших заболевания. У многих детей педиатры принимают аллергические заболевания респираторной системы за ОРВИ, грипп, гайморит, инфекционный ринит и т.д., которые необоснованно подвергаются многократным и длительным курсам лекарственной терапии, чаще всего антибактериальной.

Родители и лечащие врачи у 55-80% детей начала первого приступа бронхиальной астмы связывают с острыми бронхитами, пневмонией и ангиной. В настоящее время источником возникновения различных инфекционных заболеваний и воспалительных процессов — отита, бронхита, пневмонии, ОРВИ и т.д. является дефект иммунной системы. В одних случаях это врожденные отклонения, в других — оно вызвано влиянием радиации, химических веществ, включая лекарственные, и других неблагоприятных воздействий. Большинство врожденных иммунодефицитов проявляется на первом-втором году жизни ребенка, диагностирует же их, в лучшем случае, после 4-5 лет, когда множество накопленных заболеваний становятся к тому времени необратимыми. И вместо лечения основного заболевания средствами, мобилизующими иммунные реакции, дети получают многочисленные курсы химиотерапии без пользы, с ущербом для здоровья.

Трудности диагностики усугубляются тем, что мы живем в условиях психосоматической патологии. По данным некоторых авторов до 15-25% всех амбулаторных обращений к терапевту обусловлено замаскированными депрессиями, и обычное лечение таких больных неэффективно. В данном случае требуется лишь антидепрессивная коррекция. Количество пограничных психических расстройств, неврозов в общей структуре заболеваемости в стране составляет 50%. В США 27% детей на первом году жизни переносят средний отит, на протяжении пяти лет жизни — до 90%. У нас, соответственно, только 3 и 22%. Вероятно, это связано с плохим оснащением оторинолярингологов нормальными отоскопами (пневматическая отоскопия показывает изменения среднего уха у 70% детей). Тромбоэмболии легочной артерии не диагностируют у половины больных. Под клинической «маской» кишечных инфекций 25% больных, госпитализируемых в инфекционные стационары протекают острые хирургические, терапевтические, урологические, аллергические и другие заболевания. Диагноз инфекционного эндокардита ставится правильно лишь в 24% случаев. Патологоанатомические вскрытия показывают высокий процент диагностических ошибок у взрослых амбулаторных больных при острой форме ИБС, остром инфаркте миокарда (66,7%), органов пищеварения (68%), мочеполовой системы (53,6%), хронических бронхитов (41,3), которые в 95% случаев обусловлены объективными, то есть потенциально устранимыми причинами, связанными как с организационно-методическими дефектами, так и с ошибками диагностического мышления. Подавляющее большинство микотических осложнений, которые при жизни диагностируются только в 15-40% случаях, вызывают дрожжеподобные грибы рода кондида. Безуспешное лечение таких осложнений длится годами, используется множество ЛС, в результате чего возникают дополнительно лекарственные осложнения.

Длительный мониторинг амбулаторного и стационарного лечения детей и взрослых (около 23 тысяч случаев заболеваний), проведенный нами, свидетельствует о необоснованном применении ЛС как в порядке самолечения, так и в качестве врачебных назначений. В 80-е годы необоснованное использование анальгетиков, жаропонижающих (ЖПП) из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), антигистаминных (АГП) и антибактериальных химиотерапевтических (АБП) препаратов при лечении гриппа, ОРВИ, неспецифических заболеваний легких (НЗЛ) и острых кишечных заболеваний (ОКЗ) в семейно-бытовой среде достигало 80-90%, в медицинской — 60-80%. В конце 90-х и начале 2000-х годов врачебные злоупотребления снизились в 1,5-2 раза, а бытовые — незначительно. Общая ситуация продолжает оставаться весьма неблагоприятной. Согласно ориентировочным расчетам, стоимость АБП и ЖПП, назначаемых больным без должного обоснования при амбулаторном лечении ОРВИ, гриппа, бронхитов составляет около 20 и 3 руб., соответственно, в пересчете на один средневзвешенный случай заболевания взрослого больного, а стоимость АБП — при лечении больных ОКЗ — 25 руб. у взрослых и 11 руб. у детей, соответственно.

Ассортимент ЛС, назначаемых для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, НЗЛ и ряда других соответствует национальному формуляру «Федерального руководства по использованию лекарственных средств», как правило, не более чем в половине случаев. Врачи не придают должного значения фармакоэкономическому моделированию. Эффективность, безопасность, стоимость ЛС зачастую рассматриваются изолировано. При изучении амбулаторных карт создается впечатление случайности, бессистемности выбора препаратов с использованием стандартных дозировок и частой сменой ЛС. Между тем, индивидуальная дозировка, например, анаприлина колеблется от 40 до 320 мг в сутки. В стационарах отмечается другая крайность: назначенные ЛС даются с момента поступления при неустановленном окончательно диагнозе и до самой выписки больного (в тех же стандартных дозах), хотя необходимость в этом исчезает. В большинстве случаев не до конца продуманное лечение может оказаться более опасным, чем отказ от него.

Нередки случаи лечения пациентов, особенно старшего возраста, различными ЛС без учета внутриглазного давления, состояния предстательной железы, развития синдрома отмены, глаукомы, конъюнктивита, кристаллоурии, толерантности. В 18-27% случаев назначение больным артериальной гипертонии (АГ) калийвыводящих диуретиков происходит без должной коррекции калиевого обмена. Порочной следует признать практику «быстрого сбивания» артериального давления (АД). У пожилых больных с большим «стажем» гипертонии имеется склерозирование сосудов вследствие которого значительное снижение АД может приводить к выраженным нарушениям перфузии органов, в том числе жизненно важных (сердца, головного мозга, почек), развитию транзиторной ишемической атаки, инфаркта мозга и других осложнений. АД у пожилых должно снижаться не менее чем на 10-15 процентов и не более чем на 30 процентов от исходного. Необходимость быстрого снижения АД существует лишь в тех случаях, когда наблюдаются: симптомы сердечной астмы; нестабильная стенокардия; гипертоническая энцефалопатия; ситуации, когда значительно повышенное давление несет риск развития тяжелых поражений органов-мишений. При неотложных состояниях следует стремиться к снижению АД в течение 24 часов. В остальных случаях обычно нет оснований принимать экстренные меры, и снижение АД до желаемого уровня следует осуществлять в течение нескольких недель. Поэтому при длительном течении АГ нецелесообразно стремится к полной нормализации АД, необходимо поддерживать лишь его адекватный уровень. Есть и такое мнение, что лечить умеренно выраженную гипертензию в старческом возрасте нужно с использованием минимального числа ЛС, поскольку риск осложнений этой формы гипертонии может оказаться ниже риска развития ПОР антигипертензивных препаратов. У большинства больных существует свой циркадный ритм в подъеме АД. Установив его, целесообразно назначать препарат за 1-1,5 часа до ожидаемого «скачка» в несколько большей дозе один-два раза в сутки. В этом вопросе есть еще одна проблема — достоверность оценки тяжести состояния больных, позволяющей прогнозировать дальнейшее течение заболевания и определить тактику терапевтических мероприятий. Согласно данным проф. И. А. Борисова, при обычных методах измерения АД в среднем у 80% пациентов старше 65 лет ошибочно диагностируется повышенное систолическое давление, а у 50% — диастолическое из-за ригидности стенок крупных артериальных стволов. В этой связи рациональная, с точки зрения врача, фармакотерапия не только не достигает желаемого результата, но и может оборачиваться своей противоположностью. Использование нейросетевых технологий позволяет провести правильную оценку степени тяжести АГ в 100% случаев.

Стандартная схема терапии АГ предусматривает последовательное введение одного препарата из групп наиболее эффективных средств. В случае отсутствия эффекта от монотерапии к лечению подключается второй препарат из перечисленных и т.д. Использование комбинированных ЛС лишь увеличивает вероятность ПОР, однако не гарантирует реального эффекта. Последнее возможно лишь в том случае, если была доказана эффективность препаратов, входящих в состав комбинированного средства, у конкретного больного. Тогда несколько таблеток можно заменить на одну. По мнению ряда авторов при пограничном уровне АД и гипертонической болезни I стадии лекарственная терапия вообще не показана. Она дестабилизирует условия регуляции и ведет к неблагоприятным субъективным расстройствам и ухудшает качество жизни пациента. В данном случае коррекция АД должна быть ограничена диетой, потреблением соли, уменьшением избыточной массы тела, оздоровительными и физическими нагрузками, психологическим тренингом. Исключением являются стабильные формы АГ, при которых нелекарственные методы лечения можно дополнить временным назначением седативных средств и симпатолитиков. В поликлинической практике нелекарственные методы терапии применяются редко, в стационарах — практически не используются. Между тем, эффективность немедикаментозной терапии АГ в центрах здоровья отмечалась в 80-90% случаев. Академик РАМН Е. И. Чазов считает, что немедикаментозные методы лечения еще мало изучаются и крайне недостаточно используются в лечебном процессе многих заболеваний. Создается впечатление, что ведущие специалисты в различных областях медицины, практические врачи скептически относятся к возможностям этих методов и недостаточно знакомы с показаниями и противопоказаниями к их назначению.

Как считает профессор Института кардиологии им. А. Л. Мясникова В. Ю. Мареев, правильную терапию артериальной гипертонии получают сегодня лишь 3-7% больных. Поэтому количество осложнений и инсультов у нас в 7 раз выше, чем в США и большинстве стран Западной Европы. Необходимо вовремя и грамотно лечить АГ на самых ранних стадиях, а также переломить легкомысленное отношение к повышенному АД и у населения и у врачей.

(Продолжение статьи в следующем номере).

---