Статья. «Медико-экономическая экспертиза случаев оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях»

(А. Ю. Пучков)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 5)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 5

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СЛУЧАЕВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНЫХ ПРОИСШЕСТВИЯХ

Данная статья не ставит своей целью дать рекомендации по улучшению Федерального закона от 25 апреля 2002 г. № 40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» (далее — закон об ОСАГО) и вступить в прения с оппонентами, которые могут продолжаться еще 10 лет, к полному удовлетворению «заинтересованных» сторон. Цель статьи показать, что закон об ОСАГО может эффективно работать и без внесения в него каких-либо изменений и являться существенным источником финансирования для медицинских организаций, оказывающих помощь пострадавшим в ДТП, в соответствии с Постановлением Правительства «Российской Федерации от 7 мая 2003 г. № 263 „Об утверждении правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств“ (далее — правила ОСАГО) — см. пп. 57, 58.»

Дорожно-транспортный травматизм является крупнейшей социальной проблемой последнего десятилетия. Не касаясь причин его возникновения, предлагаем рассмотреть экономическую составляющую лечения пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). На дорогах России ежегодно травмы получают 200 тысяч человек и 30 тысяч погибают. Так, каждый год по 10 тыс. пострадавших доставляются только в больницы Санкт-Петербурга. Огромные средства из бюджета здравоохранения тратятся на создание центров по приему пострадавших в ДТП при больницах скорой помощи, но никто не хочет обратить внимание на денежные средства, заложенные в страховую сумму полиса «автогражданки». Начиная с июля 2003 года, с момента вступления в действие закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» (далее — закон об ОСАГО), согласно нашим расчетам, здравоохранение Санкт-Петербурга и сами пострадавшие не дополучают около 2 млрд. рублей ежегодно. Пострадавшие в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) — это тяжелые больные часто с сочетанной травмой, лечение которых за счет тарифа обязательного медицинского страхования заведомо не компенсируется. Можно с уверенностью сказать, что закон об ОСАГО в части составляющей, направленной на возмещение вреда, нанесенного здоровью, в настоящий момент не работает (что признается и самими страховщиками). Эта точка зрения разделяется юристами [1-3] и экономистами [6]. Удивляет полное равнодушие к этой проблеме медиков. В прессе ведутся дискуссии об увеличении страховой премии по ОСАГО с 2011 года. Увеличение суммы страховой премии при неработающем механизме страховых выплат за вред, нанесенный здоровью, у части пострадавших в ДТП не облегчит, так как не соблюдается деловой регламент, утвержденный на страховом рынке законом и правилами ОСАГО.

Причины, по которым закон об ОСАГО в части вреда, нанесенного здоровью, является заблокированным, следующие:

1. Водитель, пострадавший в ДТП, не представляет своих прав и(или) находится в тяжелом состоянии и не имеет физической возможности их осуществления.

2. Пешеход, пострадавший в ДТП, является потерпевшим и соответственно участником ДТП. Законом об ОСАГО это предусмотрено ст. 1: «Потерпевший — лицо, жизни, здоровью или имуществу которого был причинен вред при использовании транспортного средства иным лицом, в том числе пешеход, водитель транспортного средства, которым причинен вред, и пассажир транспортного средства — участник дорожно-транспортного происшествия».

Водители-участники ДТП не предоставляют сведений о договоре обязательного страхования пешеходу. Представители ГИБДД отказывают пострадавшим пешеходам в выдаче справки о ДТП. В настоящий момент «полноценную» справку о ДТП может получить водитель транспортного средства. Пассажир транспортного средства — «косвенную» справку в виде «безымянной цифры» в квадрате — «пострадавшие в количестве», «из них погибшие в количестве». Пешеход в подавляющем большинстве случаев не получает никакой справки. Таким образом, своевременно подать уведомление в страховую компанию о наступившем страховом событии потерпевший не может (в течение двух недель). Особенно грубо в этом случае нарушаются права ребенка. Если среди взрослого населения приблизительно 70% пострадавших являются владельцами транспортного средства, управляют им по доверенности, являются пассажирами и соответственно получают справку о ДТП, то в детской практике, наоборот, 70% являются пешеходами и 30% пассажирами транспортного средства.

3. Нарушаются права лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим (пп. 57, 58 Правил ОСАГО). Страховая выплата может осуществляться как потерпевшему в ДТП, так и в соответствии с пунктом 57 правил ОСАГО непосредственно ЛПУ, оказывающему медицинскую помощь. «Страховщик по согласованию с потерпевшим вправе произвести частичную страховую выплату на основании документов о предоставлении услуг, необходимость в оказании которых была вызвана страховым случаем, и об их оплате либо оплатить эти услуги непосредственно оказавшему их медицинскому учреждению» (п. 57 в ред. Постановления Правительства РФ от 29.02.2008 № 131).

П. 58. «Выплата страховой суммы за вред, причиненный жизни или здоровью потерпевшего, производится независимо от сумм, причитающихся ему по социальному обеспечению и договорам обязательного и добровольного личного страхования».

4. Не проводится медико-экономическая экспертиза случаев оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП (пункт 4 можно смело поставить на первое место).

Учитывая все выше изложенное, понятно, что имеются объективные сложности в формировании пакета документов и выставлении в страховую компанию ОСАГО обоснованного требования о страховой выплате.

Мы проанализировали причины отказов страховщиков ОСАГО по осуществлению страховых выплат.

1. Понятие гражданской ответственности пытаются подменить уголовной ответственностью и на этом основании отказать в оплате (застрахованный не виновен). Напоминаем, что закон об ОСАГО касается гражданской ответственности, а не уголовной.

2. Медицинская организация (МО) не является «стороной», которая может требовать оплаты или даже подавать требования для рассмотрения. Страховщики игнорируют п. 57 правил ОСАГО. Мнение имеет основания, если не правильно оформлены договорные отношения между МО и пациентом.

3. МО обязано предоставлять бесплатную помощь тяжелому пациенту, пострадавшему в ДТП, за счет средств ОМС. Да, обязано бесплатно для пациента (пациент принимал участие в формировании медицинского бюджета в виде отчисления налогов в терфонд ОМС), но не для страховщика ОСАГО, застраховавшего гражданскую ответственность виновника (пытаются игнорировать п. 58 правил ОСАГО). Для преодоления отказа необходимо твердое обоснование затрат, понесенных МО.

4. При заключении договора на оказание возмездных медицинских услуг пациенту необходимо в обязательном порядке подписать информированное согласие. Если информированное согласие не адаптировано к проблеме ОСАГО, то становится основанием для отказа страховыми компаниями возмещать затраты, так как пациент добровольно отказался от услуг, предоставляемых в рамках программы ОМС.

5. Страховщики ОСАГО ссылаются на отсутствие списка услуг, которые предоставляются по ОМС. Нет ясного представления принципа оплаты ОМС. Для решения проблемы необходимо представлять счета, оплаченные по ОМС, и экономически грамотно обосновывать, почему этих средств недостаточно, исходя из стоимости фактически оказанных услуг.

6. Пунктом 57 правил ОСАГО предусмотрено право, а не обязанность оплатить медицинские услуги непосредственно оказавших их медицинскому учреждению». То есть оплата медицинской помощи по изъявлению «доброй воли». Действительно, при дефектном пакете документов «добрая воля» изъявлена не будет.

7. Отсутствие прямого договора между ЛПУ и страховой компанией на оказание медицинских услуг, который может быть заменен договором между пациентом и МО. При отсутствии последнего выплата в адрес МО осуществлена не будет.

Наша рабочая группа занимается этой проблемой более 10 лет [4]. Мы разработали подход к медико-экономической экспертизе (МЭЭ), представляющий из себя синтез медицинской, правовой и экономической составляющих, позволяющий работать закону об ОСАГО без внесения в него каких-либо дополнений. Получены положительные результаты по возвращению денежных средств в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) как в судебном, так и досудебном порядках (первые в Санкт-Петербурге). Пакет документов по медико-экономической экспертизе может быть тиражирован во всех медицинских учреждениях, оказывающих помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях.

По результатам научно-исследовательской работы (НИР) в 2003 году был защищен диплом в Высшей экономической школе, на курсе «Менеджмент в здравоохранении». В Комитете по здравоохранению делались многочисленные доклады по проблеме дорожно-транспортного травматизма, мониторировалась ситуация по больницам Санкт-Петербурга, оказывающим медицинскую помощь пострадавшим. Мы делали доклады на экономическом форуме в Санкт-Петербурге в 2005 году, на заседании постоянной комиссии по здравоохранению и экологии в Законодательном Собрании Санкт-Петербурга в ноябре 2006 года, на совещании в Правительстве Санкт-Петербурга в 2007 году. Получен акт внедрения НИР от Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. Создано автономное некоммерческое объединение, которое может осуществлять независимую МЭЭ по случаям оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП. Метод готов для тиражирования в больницах скорой помощи, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим в ДТП в любом регионе России. Первоначально мы считаем эту работу необходимо выстраивать именно вокруг крупных стационаров, в которые поступает основная масса пострадавших. Если ее дистанцировать от больниц, то наиболее тяжелые пострадавшие будут ей не охвачены и соответственно лишены своего права на страховую выплату. Но следует отметить, что работа с каждым отдельным случаем требует титанических усилий и напоминает «войну с ветряными мельницами».

Основная причина, по которой не реализуется закон об ОСАГО в части возмещения ущерба здоровью, заключается в том, что не разработаны подзаконные акты, которые должны регламентировать взаимоотношение пострадавших в ДТП — потерпевших (водитель, пассажир, пешеход), представителей ГИБДД, страховщиков ОСАГО и медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим.

Подзаконный акт должен предусматривать следующее:

1. Сделать необходимым проведение МЭЭ по каждому случаю оказания медицинской помощи пострадавшему в ДТП.

2. Обязать сотрудников ГИБДД выдавать справку о ДТП каждому его участнику (водитель, пассажир, пешеход), их законным представителям или представителям по доверенности. Если пострадавший находится в тяжелом состоянии, представлять ее по месту госпитализации. Копию справки направлять страховщику ОСАГО, застраховавшему гражданскую ответственность другого участника ДТП.

3. Стоимость услуг, оказанных медицинской организацией, должна определяться по факту их оказания и реальной стоимости за вычетом тарифа ОМС (необходимо приложение всех документов, подтверждающих легитимность оформления полученной медицинской помощи).

Медицинская составляющая закона об ОСАГО является всего лишь одной из точек приложения метода медико-экономической экспертизы. Метод может использоваться везде, где имеет место нанесение вреда здоровью застрахованного лица или наступило страховое событие, обусловленное ответственностью гражданской или профессиональной. Например, профессиональная ответственность врачей. Также медико-экономическая экспертиза применима для развития альтернативных видов добровольного медицинского страхования (ДМС) (Управляемая помощь в США, Больничная Касса в Европе) с целью формирования рынка ДМС вокруг МО [5].

1. Корнеева О.В. Проблемы возмещения расходов на лечение потерпевшим в ДТП//Транспортное право. — 2010. — № 3.

2. Корнеева О.В. Страховое возмещение вреда, причиненного жизни или здоровью потерпевшего в результате ДТП (сравнительно-правовой анализ)/Транспортное право. — 2009. — № 4.

3. Корнеева О.В. Актуальные проблемы реализации права на возмещение вреда, причиненного в результате ДТП, при наличии договоров ОСАГО//Юрист. — 2009. — № 11.

4. Пучков А.Ю. Медицинские аспекты закона об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств//Менеджер здравоохранения. — 2005. — № 5.

5. Пучков А.Ю., Кудрявцев А.А. Новый подход к добровольному индивидуальному медицинскому страхованию//Менеджер здравоохранения. — 2005. — № 10.

6. Турбина К.Е. Вопросы страховых выплат за причинение вреда жизни и здоровью потерпевших по ОСАГО//Финансы. — 2009. — № 10.

---