Статья. «Медико-экономическая экспертиза счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан»

(Редакционный материал)

(«Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения», 2010, № 6)

здравоохранения», 2010, № 6

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СЧЕТОВ НА ОПЛАТУ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

При проведении медико-экономической экспертизы счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан следует руководствоваться соответствующим Порядком, утвержденным приказом Федерального фонда ОМС от 15.02.2010 № 30. Порядок устанавливает единые организационные принципы осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС) медико-экономической экспертизы счетов на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее — счетов).

Медико-экономическая экспертиза счетов проводится в целях:

• защиты прав работающих граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, подлежащих дополнительной диспансеризации, на получение медицинской помощи установленного объема в учреждениях здравоохранения, участвующих в реализации дополнительной диспансеризации работающих граждан;
• обеспечения обоснованного получения учреждениями здравоохранения средств, направляемых ТФОМС на оплату расходов за законченный случай проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.

ТФОМС при проведении медико-экономической экспертизы счетов обязан:

• осуществлять проверку обоснованности проведения соответствующими учреждениями здравоохранения дополнительной диспансеризации работающих граждан;
• устанавливать соответствие предъявленных к оплате счетов фактическому объему оказанной медицинской помощи и ресурсным возможностям учреждения здравоохранения (наличие лицензии на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по специальностям, определенным приказом Минздравсоцразвития России от 04.02.2010 № 55н; в случае отсутствия у учреждения здравоохранения лицензии на отдельные виды указанной медицинской деятельности наличие заключенных договоров с учреждением здравоохранения, имеющим соответствующие лицензии) на дату проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан;
• использовать результаты медико-экономической экспертизы счетов для решения вопроса об оплате медицинской помощи, оказанной в ходе проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан;
• участвовать совместно с учреждениями здравоохранения в разработке мероприятий, способствующих устранению причин недостоверного учета медицинской помощи или оказания медицинской помощи в неполном объеме, фактов необоснованно предъявленных к оплате счетов;
• информировать федеральные органы исполнительной власти, осуществляющие функции по контролю и надзору в сфере здравоохранения, а также органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения о выявленных в ходе осуществления медико-экономической экспертизы недостатках в деятельности учреждений здравоохранения при проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.

Организация и порядок проведения

Учреждения здравоохранения предъявляют ТФОМС к оплате реестры счетов по законченным случаям дополнительной диспансеризации работающих граждан ежемесячно, до 10 числа месяца, следующего за отчетным.

ТФОМС осуществляет медико-экономическую экспертизу счетов поэтапно, в виде медико-экономической экспертизы реестров счетов, а также плановой и внеплановой целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов.

Медико-экономическая экспертиза реестров счетов — экспертиза предъявленных учреждениями здравоохранения к оплате реестров счетов на предмет:

• соответствия реестров счетов нормативным требованиям порядка их ведения, установленного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;
• соответствия данных реестров счетов нормативным требованиям к объему и порядку проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, установленным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04.02.2010 № 55н.

ТФОМС осуществляет медико-экономическую экспертизу реестров счетов ежемесячно, до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

По результатам медико-экономической экспертизы реестров счетов ТФОМС принимает решение об оплате учреждению здравоохранения проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан.

Целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов осуществляется ТФОМС путем выборочной экспертизы принятых к оплате реестров счетов по законченным случаям дополнительной диспансеризации, на соответствие объему, установленному приказом Минздравсоцразвития России от 04.02.2010 № 55н.

Целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов осуществляется ТФОМС в учреждении здравоохранения в присутствии его полномочных представителей.

Плановая целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов осуществляется в соответствии с утвержденным ТФОМС планом не реже одного раза в течение шести месяцев текущего года в каждом учреждении здравоохранения, принимающем участие в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан.

Внеплановая целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов осуществляется ТФОМС по письменному обращению работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации, и иных случаях.

Объем плановой целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов определяет ТФОМС и составляет не менее десяти процентов от объема принятых к оплате счетов по законченным случаям дополнительной диспансеризации работающих граждан за период, прошедший со времени последней проверки ТФОМС. Объем внеплановой целевой медико-экономической экспертизы реестров счетов устанавливает ТФОМС.

Целевая медико-экономическая экспертиза реестров счетов (плановая, внеплановая) осуществляется путем анализа соответствия предъявленных учреждениями здравоохранения счетов (реестров счетов) на оплату расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан, информации учетных форм первичной медицинской документации, с учетом нормативных требований к объему и порядку проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан, установленных приказом Минздравсоцразвития России от 04.02.2010 № 55н.

Выявленные факты необоснованно предъявленных к оплате реестров счетов, а также непредставление учреждением здравоохранения учетных форм первичной медицинской документации являются основаниями представления ТФОМС учреждению здравоохранения предписания о восстановлении необоснованно полученных средств в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Редакционный материал

26.05.2010

---