Статья. «Материальное стимулирование выполнения высокотехнологичных (дорогостоящих) операций»

(Ю. А. Щербук, Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2007, № 2)

МАТЕРИАЛЬНОЕ СТИМУЛИРОВАНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ

Одним из приоритетов отечественного здравоохранения является развитие высокотехнологических видов медицинской помощи, что нашло свое отражение и в приоритетном национальном проекте «Здоровье». Среди многочисленных проблем, сдерживающих увеличение объемов высокотехнологичных операций, недостаточное финансирование, отсутствие необходимой материально-технической базы и квалифицированных кадров, организационные сложности (особенно в отношении трансплантологии) и т.д. Особо следует отметить проблему материальной заинтересованности в выполнении подобных операций самих медицинских работников. Без наличия такой заинтересованности трудно рассчитывать на серьезный прорыв в отношении увеличения количества и повышения качества выполняемых высокотехнологичных операций. Начала функционирования новых федеральных центров высоких технологий, строительство которых предполагается в ближайшие годы, придется еще подождать. Потребность же в этих операциях уже сегодня огромна, а имеющиеся ресурсы как федеральных, так и целого ряда региональных и муниципальных учреждений здравоохранения используются явно недостаточно. Кроме ухудшения состояния здоровья и гибели пациентов, не дождавшихся своей очереди, это оборачивается и такими издержками, как теневая оплата за право получения квот, достигающее огромных размеров вымогательство медицинского персонала и т.д.

Проблема усугубляется тем, что в условиях отсутствия стимулов к выполнению сложных высокотехнологичных операций далеко не все хирурги стремятся заниматься высокими технологиями, предпочитая более «доходные» направления: косметологию, пластическую хирургию.

И, если в федеральных учреждениях дела с оплатой труда оперирующих хирургов за счет квот обстоят относительно неплохо (если не считать того, что зачастую большая часть дополнительной оплаты идет не оперирующим хирургам и другим участникам операционной бригады, а административно-управленческому персоналу), то в других (региональных и муниципальных) медицинских учреждениях ситуация значительно хуже.

Не секрет, что во многих случаях медицинские работники, непосредственно выполняющие высокотехнологические операции, или вообще ничего не получают дополнительно за проведение сложнейших операций или получают неадекватную оплату труда, исходя из Единой тарифной сетки. Такая оплата совершенно не соответствует трудовому вкладу медицинских работников, обладающих высокой квалификацией и испытывающих во время операций тяжелейшие стрессы, сопровождающиеся синдромом эмоционального выгорания, высокой заболеваемостью сердечно-сосудистыми, неврологическими и другими заболеваниями. Об этом свидетельствует и самая короткая в медицинской среде продолжительность жизни врачей-хирургов. Причины этого не только в недостаточном финансировании, но и в отсутствии нормативной базы, которая бы позволила оплачивать труд хирургов за выполненные операции сверх Единой тарифной сетки, не ожидая упреков со стороны контролирующих и проверяющих органов в двойной оплате труда.

Вместе с тем в нынешних условиях имеются предпосылки для успешного решения этой проблемы. Необходимо осуществить методологическую проработку проблемы и воспользоваться имеющимися полномочиями в рамках действующего законодательства.

Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга в последнее время было издано несколько распоряжений, обеспечивших возможность установления адекватной оплаты труда работникам, принимающим участие в выполнении высокотехнологичных (дорогостоящих) операций.

Что касается полномочий в решении этого вопроса, то они основываются на предоставлении Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга (на основе соответствующего закона Санкт-Петербурга и постановления Правительства Санкт-Петербурга) права определять порядок оплаты труда работников государственных учреждений здравоохранения, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга.

Реализуя свои полномочия, Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга издал распоряжение, определяющее, что в целях стимулирования выполнения высокотехнологичных (дорогостоящих) операций, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, Комитетом может устанавливаться дополнительная оплата труда медицинских работников, которая учитывается в ценах на оказываемые высокотехнологичные (дорогостоящие) операции и выплачивается в порядке, определенном Комитетом по здравоохранению, сверх основных окладов.

Кроме того, было принято Распоряжение «Об использовании средств, полученных за оказание высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи», определившее, что на оплату труда с начислениями могут направляться средства по установленным Комитетом по здравоохранению нормативам от суммы доходов, поступивших за выполнение высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи. Данное распоряжение публикуется ниже.

Более детально порядок оплаты труда был прописан в другом Распоряжении, утвердившем «Методические рекомендации по дополнительной оплате труда за выполнение высокотехнологичных (дорогостоящих) операций» (далее — Методические рекомендации). Данное распоряжение также приводится ниже.

Учреждениям здравоохранения, выполняющим высокотехнологичные (дорогостоящие) операции, рекомендовано разработать и утвердить в установленном порядке Положение об оплате труда за выполнение высокотехнологичных (дорогостоящих) операций.

Оплата труда должна производится в пределах поступивших средств, предусмотренных на оплату труда.

Оплата за операции производиться ежемесячно на основании расчетов, выполненных исходя из количества проведенных операций и нормативов на оплату труда. В соответствии с рассчитанной суммой руководители отделений предоставляют списки лиц на дополнительную оплату труда.

Распоряжением определен исчерпывающий перечень лиц, имеющих право на дополнительную оплату труда. В число лиц, получающих оплату за выполнение высокотехнологичных операций, могут включаться только медицинские работники, непосредственно принимающие участие в операции: врачи-хирурги, врачи-анестезиологи, врачи-перфузиологи, медицинские сестры операционные, медицинские сестры-анестезисты, медицинские сестры-перфузионисты.

Включение в перечень лиц, получающих дополнительную оплату за выполнение высокотехнологичных операций, других медицинских и немедицинских работников запрещено.

Распределение фонда оплаты труда между работниками производится с учетом количества выполненных операций пропорционально установленным баллам, отражающим сложность выполняемых работ, или по другим критериям, принятым в учреждении в соответствии с Положением.

Распоряжением рекомендуется устанавливать следующие значения баллов для членов операционной бригады:

• оперирующий врач-хирург — 6 баллов;
• ассистент (врач-хирург) — 3 балла;
• врач-анестезиолог — 4 балла;
• врач-перфузиолог — 3 балла;
• медицинская сестра операционная — 2,5 балла;
• медицинская сестра-анестезист — 2 балла;
• медицинская сестра-перфузионист — 1,5 балла.

Баллы отражают интенсивность трудовых затрат в единицу времени и квалификационную сложность операции (в том числе требование наличия определенных квалификационных навыков и способностей у работников).

Методическими рекомендациями особо оговаривается, что в состав операционной бригады, имеющей право на дополнительную оплату труда за выполнение высокотехнологичной (дорогостоящей) операции, входят только те сотрудники, участие которых необходимо для выполнения операций данного вида и которые непосредственно принимали участие в выполнении операции. Это сделано для того, чтобы в состав операционных бригад в погоне за дополнительной оплатой не включались другие медицинские или немедицинские работники (например, из числа административно-управленческого персонала) под видом консультантов и т.д.

Что касается административно-управленческого персонала, то его участие в операциях допускается только в качестве специалистов. При этом, если в выполнении операции принимают участие руководители различного уровня, являющиеся специалистами соответствующего профиля, им присваиваются баллы соответственно их роли в операции в качестве врачей-специалистов. Увеличение оплаты (баллов) за руководство, наличие научных и почетных званий и ученых степеней не предполагается, поскольку эти факторы нашли отражение в основной оплате работников.

Предусматривается, что если в выполнении операции принимают участие несколько сотрудников одноименных должностей (например, несколько ассистентов), то каждый из них имеет право на баллы, соответствующие его роли в операции.

Во избежание стремления работников получать более высокую оплату за счет уменьшения состава бригады (например, для недопущения выполнения функции медсестры ассистентом) Распоряжением установлено, что не допускается выполнение операций бригадами, состав которых по численности и/или составу меньше, чем предусмотрено для операций данного вида.

Методическими рекомендациями определен порядок распределения фонда оплаты труда за выполненную операцию пропорционально баллам. Стоимостное выражение одного балла представляет собой размер оплаты труда, найденный путем деления фонда оплаты труда, полагающегося за конкретную операцию (найденного умножением стоимости операции на норматив на оплату труда), на сумму баллов работников, принимающих участие в операции.

Размер оплаты труда конкретного работника определяется путем умножения стоимости одного балла на количество баллов, соответствующих роли конкретного работника в операции.

Расчет оплаты труда работников производится по каждой конкретной операции, а затем суммируется по каждому работнику по итогам месяца.

В Методических рекомендациях приведен пример расчета оплаты труда за выполнение высокотехнологичных (дорогостоящих) операций.

Общие принципы, положенные в основу оплаты труда за выполнение высокотехнологических операций, могут использоваться и при определении порядка оплаты труда при выполнении операций в других случаях (в рамках оказания услуг в системе обязательного медицинского страхования или при оказании платных услуг).

Ф. Н. Кадыров

ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

16 октября 2006 г.

№ 438-р

ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ, ПОЛУЧЕННЫХ ЗА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ (ДОРОГОСТОЯЩИХ) ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В целях упорядочения учета и использования денежных средств, полученных учреждениями здравоохранения в виде оплаты услуг за выполнение высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи, а также для экономического стимулирования работников в выполнении высокотехнологичных операций и повышения ими своей квалификации:

1. Утвердить Положение об использовании средств, полученных за оказание высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи (Приложение).

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения, занимающимся выполнением высокотехнологичных (дорогостоящих) операций, принять к исполнению настоящее Распоряжение.

3. Внести изменения в Распоряжение Комитета по здравоохранению от 17.01.2006 № 10-р «О медицинской помощи, предоставляемой за счет средств бюджета Санкт-Петербурга» в части уточнения перечня и стоимости операций, а также включения кодов экономических статей 211 и 213 в стоимость высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи, указанных в Положении.

4. Настоящее Распоряжение распространяется на высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи, оказанные с 01.01.2006.

5. Контроль за исполнением Распоряжения возложить на заместителя Председателя Комитета по здравоохранению Кадырова Ф.Н.

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ, ПОЛУЧЕННЫХ ЗА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ (ДОРОГОСТОЯЩИХ) ВИДОВ

Средства, полученные учреждениями здравоохранения за оказание высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи, используются на цели, установленные в соответствии со сметой учреждения, утвержденной в установленном порядке.

Приоритетной статьей расходов являются медикаменты и расходные материалы.

На оплату труда с начислениями могут направляться средства по указанным нормативам от суммы доходов, поступивших за выполнение высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи:

• эмболизация аневризм головного мозга (на одной артерии) — 7,5%;
• церебральная ангиопластика со стентированием — 13,9%;
• коронарная ангиопластика без стентирования — 16,0%;
• коронарная ангиопластика со стентированием — 12,8%;
• радиочастотная аблация — 20,7%;
• реконструктивные операции на аорте с учетом стоимости протеза — 40%;
• операция на открытом сердце у взрослых: аортокоронарное шунтирование — 25,4%; замещение клапана сердца — 15,8%;
• операция на открытом сердце у детей — 36,3%;
• операция: трансплантация костного мозга — 1,0%;
• операция: трансплантация почек — 9,3%;
• микрохирургическое удаление новообразований головного мозга, его оболочек и черепных нервов, в том числе с применением ультразвуковой диагностики и/или эндоскопии, и/или нейронавигации, и/или нейрофизиологического мониторинга — 39,5%;
• трансназосфеноидальное эндоскопическое удаление опухолей основания черепа — 23,2%;
• операции при патологии позвоночника, спинного мозга и/или его корешков, декомпрессия спинного мозга и/или его корешков со стабилизирующими операциями на позвоночнике — 9,4%;
• микрохирургическое удаление новообразований спинного мозга, его корешков и оболочек с применением эндоскопии — 28,0%.

Указанные суммы входят в расчет среднего заработка. Поэтому учреждения здравоохранения должны запланировать средства на эти цели за счет доходов, полученных за выполнение высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи.

Не допускается взимание средств с населения за медикаменты и расходные материалы, необходимые для выполнения высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи, предусмотренные калькуляцией расходов.

ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

РАСПОРЯЖЕНИЕ

9 ноября 2006 г.

№ 468-р

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОПЛАТЕ ТРУДА ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ

В целях упорядочения учета и использования денежных средств, полученных учреждениями здравоохранения в виде оплаты услуг за выполнение высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи, а также для экономического стимулирования выполнения работниками высокотехнологичных операций и повышения ими своей квалификации:

1. Утвердить Методические рекомендации по дополнительной оплате труда за выполнение высокотехнологичных (дорогостоящих) операций (далее — Методические рекомендации) согласно Приложению к настоящему Распоряжению.

2. Рекомендовать руководителям государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга, подведомственных Комитету по здравоохранению, в которых выполняются высокотехнологичные (дорогостоящие) операции, разработать с учетом Методических рекомендаций Положения о дополнительной оплате труда за выполнение высокотехнологичных (дорогостоящих) операций и представить в Комитет по здравоохранению до 20.11.2006.

3. Контроль за исполнением Распоряжения возложить на заместителя Председателя Комитета по здравоохранению Кадырова Ф.Н.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОПЛАТЕ ТРУДА ЗА ВЫПОЛНЕНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ

Методические рекомендации по дополнительной оплате труда за выполнение высокотехнологичных (дорогостоящих) операций далее — Методические рекомендации) определяют порядок оплаты труда работников за счет средств, получаемых учреждениями здравоохранения за оказание высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи.

В настоящих Методических рекомендациях под высокотехнологичными (дорогостоящими) операциями понимаются операции из числа высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи, финансируемые в установленном порядке из бюджета Санкт-Петербурга и включающие в себя расходы на оплату труда.

Дополнительная оплата труда работников за выполнение высокотехнологичных (дорогостоящих) операций вводится для решения следующих основных задач:

• стимулирование повышения оперативной активности по видам операций, в которых имеется повышенная потребность;
• стимулирование выполнения или освоения более сложных операций;
• более адекватная оценка трудового вклада работников и формирование кадрового резерва наиболее квалифицированных специалистов, выполняющих высокотехнологичные (дорогостоящие) виды медицинской помощи.

Учреждения здравоохранения, выполняющие высокотехнологичные (дорогостоящие) операции, разрабатывают и утверждают в установленном порядке Положение об оплате труда за выполнение высокотехнологичных (дорогостоящих) операций (далее — Положение).

Оплата труда производится в пределах поступивших средств, предусмотренных на оплату труда.

Оплата за операции производится ежемесячно на основании расчетов, выполненных исходя из количества проведенных операций и нормативов на оплату труда.

В соответствии с рассчитанной суммой руководители отделений предоставляют списки лиц на дополнительную оплату труда.

В число лиц, получающих оплату за выполнение высокотехнологичных операций, могут включаться только медицинские работники, непосредственно принимающие участие в операции: врачи-хирурги, врачи-анестезиологи, врачи-перфузиологи, медицинские сестры операционные, медицинские сестры-анестезисты, медицинские сестры-перфузионисты.

Включение в перечень лиц, получающих дополнительную оплату за выполнение высокотехнологичных операций, других медицинских и немедицинских работников запрещено.

Распределение фонда оплаты труда между работниками производится с учетом количества выполненных операций пропорционально установленным баллам, отражающим сложность выполняемых работ, или по другим критериям, принятым в учреждении в соответствии с Положением.

Рекомендуется устанавливать следующие значения баллов для членов операционной бригады:

• оперирующий врач-хирург — 6 баллов;
• ассистент (врач-хирург) — 3 балла;
• врач-анестезиолог — 4 балла;
• врач-перфузиолог — 3 балла;
• медицинская сестра операционная — 2,5 балла;
• медицинская сестра-анестезист — 2 балла;
• медицинская сестра-перфузионист — 1,5 балла.

Баллы отражают интенсивность трудовых затрат в единицу времени и квалификационную сложность операции (в том числе требование наличия определенных квалификационных способностей у работников).

В состав операционной бригады, имеющей право на дополнительную оплату труда за выполнение высокотехнологичной (дорогостоящей) операции, входят только те сотрудники, участие которых необходимо для выполнения операций данного вида и которые непосредственно принимали участие в выполнении операции.

Если в выполнении операции принимают участие несколько сотрудников одноименных должностей (например, несколько ассистентов), то каждый из них имеет право на баллы, соответствующие его роли в операции. Не допускается выполнение операций бригадами, состав которых по численности и/или составу меньше, чем предусмотрено для операций данного вида.

Если в выполнении операции принимают участие руководители различного уровня, являющиеся специалистами соответствующего профиля, им присваиваются баллы соответственно их роли в операции в качестве врачей-специалистов. Увеличение оплаты (баллов) за руководство, наличие научных и почетных званий и ученых степеней не предполагается, поскольку эти факторы нашли отражение в основной оплате работников.

Стоимостное выражение одного балла представляет собой размер оплаты труда, найденный путем деления фонда оплаты труда, полагающегося за конкретную операцию (найденного умножением стоимости операции на норматив на оплату труда), на сумму баллов работников, принимающих участие в операции.

Размер оплаты труда конкретного работника определяется путем умножения стоимости одного балла на количество баллов, соответствующих роли конкретного работника в операции.

Расчет оплаты труда работников производится по каждой конкретной операции, а затем суммируется по каждому работнику по итогам месяца.

Пример расчета оплаты труда за выполнение высокотехнологичных (дорогостоящих) операций приведен в табл. 1.