Статья. «Маловато будет»

(Е.Калиновская)

(«Фармацевтический вестник», 2017, № 40)

«Фармацевтический вестник», 2017, № 40

МАЛОВАТО БУДЕТ

Лицензионные требования к медицинским клиникам часто чрезмерны

В течение двух лет Федеральная антимонопольная служба (ФАС) призывает Минздрав привести в соответствие с законодательством приказ № 121н от 11.03.2013. В антимонопольном ведомстве считают, что документ не содержит необходимых требований в целях лицензирования, которые предусмотрены Постановлением Правительства РФ № 291 от 16.04.2012. Однако, как выяснилось на заседании экспертного совета по конкуренции в социальной сфере и здравоохранении и экспертного совета в сфере обращения медизделий, прошедшего в ФАС 16 ноября, это не единственная проблема в области надзора за медицинской деятельностью.

Параллельные миры

По словам председателя правления СРО «Национальная ассоциация медицинских организаций», управляющего центрами косметологии «Реднор» Дмитрия Борисова, в сфере медицинской деятельности существует своего рода принудительное лицензирование части услуг. Речь идет о случаях, когда надзорный орган требует получить лицензию на услугу, не имеющую отношения к пациенту.

Например, Росздравнадзор требует, чтобы у медицинской организации была лицензия на организацию здравоохранения и общественного здоровья. Логика здесь такая: в любой клинике есть главный врач, который занимается организацией деятельности медучреждения, осуществляет ее внутренний контроль, а значит, у клиники должна быть лицензия на такой вид деятельности, как организация здравоохранения.

Есть еще ряд подобных услуг: дезинфектология, медицинская статистика, организация медицинского дела, управление сестринской деятельностью. Дмитрий Борисов сетует, что суды часто становятся на сторону надзорных органов. И это при том, что в 2016 г. в Верховном суде РФ было рассмотрение частного вопроса, где суд определил, что не во всех случаях необходима дополнительная лицензия. «Разбиралось дело, касающееся дезинфектологии. Тогда суд пришел к выводу, что лицензия нужна только в случае оказания услуги третьим лицам. Тем не менее за отсутствие этой услуги в лицензии по-прежнему наказывают», — рассказал представитель медицинского сообщества.

Тот самый приказ

Приказ Минздрава № 121 не только не устанавливает требований, но и вносит сумятицу. «Сложилась традиция, не подкрепленная нормами права, когда в приложение к лицензии, кроме работ и услуг, включаются виды помощи и условия, — говорит г-н Борисов. — Несмотря на то, что в постановлении правительства № 826 о типовой форме лицензии четко указано, что в лицензии указываются работы и услуги в соответствии с постановлением правительства». Например, услуга ЭКО может оказываться и в амбулаторных условиях, и в дневном стационаре. Если в лицензии есть только дневной стационар, то только в нем и можно проводить ЭКО.

«Логика такая: вы хотите оказывать услугу „хирургия“ в амбулаторных условиях, вы должны посмотреть этот раздел в приказе № 121н и понять, какие теоретически работы и услуги могут вам вменить. Но при этом вопрос включения видов помощи в лицензию не предусмотрен законом», — поясняет эксперт.

«Лицензирование — особый вид законодательства, — рассуждает начальник Управления контроля социальной сферы и торговли ФАС России Тимофей Нижегородцев. — Оно находится на стыке профессиональных стандартов, юридических, экономических требований. Законодательство о лицензировании подразумевает, что речь идет о деятельности, которую субъект ведет на рынке. В системе здравоохранения могут по-другому подходить. Вы осуществляете внутренний контроль — получайте лицензию на руководство. Такая философия имеет право на существование. Она может участников рынка шокировать. Может быть, надо простыми примерами объяснить Минздраву, как несовершенно все это происходит на практике. Наверное, требуется еще один раунд консультаций».

Слишком требовательны

Другая забота медицинских организаций — соответствие порядкам оказания медицинской помощи. «Например, для организации дневного стационара по гастроэнтерологии требуется, чтобы это было обособленное подразделение, чтобы там были хирургия, эндоскопия, ультразвуковая диагностика. Но это необоснованно, так как требования к помещению установлены определенными санитарными нормами и правилами, утвержденными главным санитарным врачом, где, в частности, определено, что существует три вида стационаров — общесоматического профиля, хирургического и акушерские стационары. Кабинеты врачей, смотровая, перевязочная, процедурная, операционная могут быть общими для разных структурных подразделений. Это же очевидно, что малая операционная может обслуживать несколько стационаров», — рассказывает о проблеме Дмитрий Борисов.

Или еще пример: по санитарным нормам для косметологии, если услуга оказывается без нарушения кожных покровов, кабинет врача с оборудованием может иметь общую площадь 16 м2, если есть нарушение кожных покровов, то необходимо еще 12 м2 для процедурной. Но в новом порядке речь идет о пяти-шести кабинетах.

Тимофей Нижегородцев отметил, что это странная позиция в текущих условиях: когда в системе здравоохранения необходимо оптимизировать затраты, они, наоборот, повышаются для субъектов этой деятельности.

Заместитель руководителя Росздравнадзора Ирина Серегина обратила внимание на то, что не может давать комментарии по поводу нормативных актов Минздрава: «Мы работаем в соответствии с постановлением правительства № 291 от 16.04.2012. Что же касается порядков оказания медпомощи, то мне хотелось бы напомнить, что эти документы проходят общественное обсуждение. Тем не менее, это не догма, я полагаю, можно их дорабатывать».

Это не полный перечень сложностей. Вот еще одна. Когда медицинская организация обращается за санитарно-эпидемиологическим заключением о соответствии санитарным требованиям зданий, строений, помещений, то от нее требуют еще договоры на стирку, вывоз мусора и т.д. «Главный санитарный врач еще в 2012 г. в специальном письме указал, что недопустимо требовать документы, характеризующие деятельность. Но вузы, которые, как правило, проводят экспертизу, по-прежнему настаивают на наличии таких бумаг. На рынке уже есть пакетное предложение по продаже формально подписанных бланков за 50 тыс. руб., хотя фактически никакая деятельность еще не осуществляется», — повествует г-н Борисов.

Не забудем про ФОМС

Наконец, последняя часть заседания касалась проведения экспертизы качества медицинской помощи со стороны ФОМС. По словам директора НП «Тюменская медицинская палата» Николая Попенко, согласно федеральному законодательству (ФЗ № 323 и № 326), экспертиза должна оценить своевременность, правильность и запланированный результат медицинской помощи.

Однако приказ ФОМС № 230 от 01.12.2010 говорит несколько о другом. «Согласно п. 23 этого документа экспертиза качества оценивает соответствие предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору об оказании медицинской помощи ОМС, порядкам, стандартам, клиническим рекомендациям, сложившейся медицинской практике. Ни договор, ни порядок оказания медпомощи, ни стандарты не устанавливают требования ни к порядку планирования результата медпомощи, ни к правилам выбора методов профилактики, диагностики лечения. Кроме того, нет нормативного акта, в котором зафиксирован термин „сложившаяся медицинская практика“, — недоумевает г-н Попенко.»

Весьма примечателен п. 30 приказа, где говорится об объеме ежемесячных экспертиз. Установлена только нижняя граница. При оказании стационарной медицинской помощи — не менее 5% от числа законченных случаев лечения; при оказании медицинской помощи в дневном стационаре — 3%; амбулаторной помощи — не менее 0,3% от числа поданных на оплату страховых случаев; при оказании медицинской помощи вне медицинской организации — 1,5%. Получается, что можно и 100% случаев проверять, однако, когда осуществляется такой сплошной контроль, не прописано.

Представители ФАС пообещали повнимательнее ознакомиться с этим документом. В отношении же лицензирования антимонопольный орган надеется, что, во-первых, Минздрав выполнит предписание и откорректирует приказ № 121н, во-вторых, в скором времени будет налажен конструктивный диалог между регуляторами и медицинским сообществом.

Е.КАЛИНОВСКАЯ

Подписано в печать

30.11.2017

---