--- title: "Статья. \"Лекарственное обеспечение - каждому по потребности?\"" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-lekarstvennoe-obespechenie-kazhdomu-po" --- ## Статья. "Лекарственное обеспечение - каждому по потребности?" # Статья. "Лекарственное обеспечение - каждому по потребности?" (О.П.Фельдман) ("Аптечный бизнес", 2013, N 1-2) "Аптечный бизнес", 2013, N 1-2 **ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ - КАЖДОМУ ПО ПОТРЕБНОСТИ?** Вот уже два десятка лет граждане России живут под опекой фондов обязательного медицинского страхования. Правда, большинство россиян до сих пор не понимают смысла появления еще одного дополнительного звена в движении бюджетных денег, выделяемых на здравоохранение. Нет, если речь идет о добровольном медицинском страховании, вопросов не возникает - человек, сделав осознанный выбор, решил за свой счет дополнить то, что обещано государством (а оно своей Конституцией вообще-то гарантировало оказание бесплатной медицинской помощи [<*>](#p100005), во всяком случае, в своих государственных и муниципальных учреждениях, правда, как оказалось, в минимальном объеме, да и на тот средств не хватает). Медицинское страхование вводилось со ссылками на зарубежный опыт. Действительно, западные страны давно используют системы медицинского страхования, работающие по разным схемам. Какие-то их фрагменты были заимствованы при реформировании российской системы здравоохранения. Эффективность получившегося, к сожалению, вызывает сомнения. Главная цель - обеспечить здоровье граждан страны - и сегодня недосягаемо далека. И дело здесь не только в недостаточном финансировании учреждений здравоохранения, громоздкости и неповоротливости самих структур, обеспечивающих функционирование системы ОМС. Обязательное медстрахование не обеспечивает всех потребностей больного человека - оно покрывает лечение в стационаре (но ведь далеко не всем требуется госпитализация; кстати, среди лежащих в больнице каждый четвертый-пятый не нуждается в стационарном лечении), обращение к врачу, проведение минимального обследования. И совсем выпало из этой системы медикаментозное лечение амбулаторных больных (за исключением небольшой части "льготников", получающих бесплатные лекарства), в то время как в развитых странах, опыт которых организаторы здравоохранения старательно пытались перенимать, лекарственное страхование является важной частью медицинского страхования, работают разные схемы возмещения затрат на приобретение лекарственных препаратов. В любом случае система лекарственного обеспечения оказывает большое влияние на состояние аптечного рынка и потому значима не только для потребителей лекарств, но и для аптек. Впрочем, нельзя сказать, что о возмещении гражданам затрат на приобретение лекарств у нас совсем забыли. Речь о формировании новой концепции лекарственного обеспечения, частью которой является система компенсации расходов населения, шла давно, но в последнее время от слов решено перейти к делу. В Минздраве разработаны планы его введения, предполагается представить их на обсуждение сообществу и приступить к реализации пилотных проектов в ряде регионов. О том, какой должна быть система лекарственного обеспечения и насколько мы готовы к ее внедрению, "Аптечный бизнес" беседует с главой подразделения "Здравоохранение" компании Synovate Comcon Олегом Петровичем ФЕЛЬДМАНОМ. --- <*> Пункт 1 статьи 41 Конституции РФ: "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Олег Петрович, новый подход к лекарственному обеспечению, включающему возмещение затрат на приобретение лекарств, затрагивает нас всех - и покупателей лекарств, и аптеки, которые эти лекарства продают. Минздрав обещает, что в полном объеме система должна заработать в 2017 году, хотя, по признанию представителей министерства, еще не все законодательные акты готовы к этому переходу. Удастся ли все сделать к планируемому сроку? Можно сказать так: захотят - сделают, не захотят - не сделают. Когда нужно было принять "антимагнитский" закон, это сделали очень быстро, несмотря на широкий резонанс. Программу ДЛО в 2005 году ввели сырую, с проблемами, но в итоге она заработала, хотя первые полгода дела шли совсем плохо. Закон об обращении лекарственных средств был явно проблемным с самого начала, но и его приняли, а потом доделывали и переделывали. Со временем даже самые сложные задачи решаются, если правильно и настойчиво их решать. Основания для оптимизма все же есть, поскольку люди, которые этим занимаются, ориентируются в существующих проблемах. Другой вопрос: могут ли они решить все эти проблемы и насколько эффективно? В настоящее время назрела необходимость изменить всю систему отечественного здравоохранения. Один из ключевых элементов реформирования - создание концепции лекарственного обеспечения, предусматривающей механизм компенсации стоимости лекарственных препаратов, которые на разных стадиях лечения принимают пациенты как амбулаторно, так и в стационаре, причем препаратов, необходимых для достижения эффективных результатов лечения этих пациентов. На сегодняшний день существует обязательное медицинское страхование (ОМС), которое покрывает расходы, связанные с пребыванием людей в стационаре, а также программа ДЛО (ОНЛС), которая покрывает расходы отдельных групп населения, имеющих право на льготные препараты. Это не самостоятельная система лекарственного обеспечения, а часть старой программы монетизации, которой сейчас охвачено порядка 5 млн. человек. В чем заключается главная проблема планируемых преобразований? Основной вопрос, который необходимо решить, - это создание механизма компенсаций. Как будут возмещаться больному расходы на лекарства - полностью или частично? Здесь очень важна финансовая составляющая - нужно понимать, какие деньги в целом требуются для покрытия этих расходов. Что мы имеем на сегодня? Непосредственно после вступления в должность президента В.В.Путин издал указ о решении различных проблем в области здравоохранения, в том числе и о создании программы лекарственного обеспечения. Она должна была быть представлена в начале декабря на заседании правительства. Параллельно министром здравоохранения была представлена программа реформирования здравоохранения. Кстати, в конце прошедшего года, 24 декабря, в газете "КоммерсантЪ" было опубликовано интервью с министром здравоохранения, в котором Вероника Игоревна разъяснила многое из происходящего. Можно сказать, что на сегодня ни та, ни другая программа в окончательных вариантах не принята. Все уперлось в вопросы бюджетирования. Предложены два варианта развития. Один - модернизационный, для осуществления которого нужно найти столько денег, сколько требуется на все планируемые преобразования, а второй - бюджетный, оптимизационный, который, по словам заместителя министра Сергея Разумова, сказанным на состоявшейся недавно пресс-конференции, не потребует дополнительных бюджетных затрат. В программе лекарственного обеспечения, по крайней мере в ее последней версии, опубликованной на сайте Минздрава, были рассмотрены различные варианты, в том числе реализация пилотных проектов, старт которых первоначально планировался на 2014 год, но потом был перенесен на более поздние сроки. Для того чтобы программа была принята правительством, у нее должно быть четкое финансовое обеспечение. Предварительно должны быть проведены соответствующие финансовые расчеты. А до их проведения нужно сделать много промежуточной работы: определить стандарты лечения и ясные правила их использования, описать принципы, по которым людей будут лечить и по которым им будут назначаться лекарственные препараты, затраты на которые будут компенсироваться. Таким образом, даже на первоначальном уровне программа представляет собой многовариантную матрицу. Серьезно подойти к решению этого вопроса невозможно без понимания четко и конкретно сформулированной глобальной задачи. Она может быть, например, такой: граждане Российской Федерации должны получать максимально эффективную лекарственную помощь. И для решения этой задачи должны быть предприняты действия определенной направленности. Зарубежные аналоги этому есть: например, Куба, беднейшая страна, в которой, однако, великолепным образом построено здравоохранение. На него тратятся достаточно большие деньги - и на медицинское оборудование, и на компенсации за лекарства и т.д. Какие подходы могут быть применены к расчету компенсации за лекарства? Например, необходимо решить, будем мы лечить инновационными лекарствами или генериками. Если за основу будет взято использование генериков, инновационные молекулы будут выдавливаться с рынка или останутся в прежнем непонятном статусе. Возможно иное решение: расходы на генерики будут покрываться, например, на 100%, а на оригинальные препараты - частично, или ровно наоборот. Это опять же зависит от исходной установки - лечим по минимуму или лечим правильно. У этого решения есть стоимость, которую можно рассчитать, причем возможны разные варианты, связанные, например, с системой так называемых соплатежей, когда государство определяет минимум, за который оно будет платить, а человек доплачивает оставшуюся часть. Можно использовать солидарные схемы, их смысл в том, что если человек заботится о своем здоровье - проходит диспансеризацию, проводит профилактические мероприятия и тем самым снижает вероятность того, что в дальнейшем придется за него платить больше денег, - то его ответственность может стимулироваться. Приведу простой пример. Есть исследования, подтверждающие, что ранний профилактический прием статинов существенно снижает частоту смертельных исходов при инфарктах миокарда. С определенного возраста при наличии факторов риска человек обязательно должен пройти обследование, определить уровень холестерина, причем в разных его фракциях. При обнаруженных нарушениях врач обязательно назначает эти лекарственные препараты, снижающие риск развития более серьезных последствий. Когда человек следит за своим здоровьем, выполняет назначения врача, ему компенсируется какая-то часть стоимости принимаемых лекарств. Ведь медицинское обеспечение граждан - это инвестиции государства в рабочую силу, создающую валовый продукт. Таким же образом можно стимулировать обращение к врачам. Но при этом необходимо понимать, что и визит к врачу тоже стоит денег. К сожалению, изначально не учитывалось, что здравоохранение представляет собой сложный финансовый механизм. Всегда считалось, что наше здравоохранение должно быть бесплатным. Бесплатным оно было для конкретного человека, но за него все равно кто-то платил. Поэтому положительная сторона сегодняшней ситуации заключается в том, что подавляющая часть этих вопросов сейчас вообще поднята для обсуждения. Что бы ни говорили, у нас фактически уже идет реформа здравоохранения. Вводятся стандарты лечения, чтобы врач мог назначить только то, что необходимо больному, но при этом чтобы и у врача, и у пациента были и выбор, и ответственность. Принимаются во внимание фармакоэкономические подходы. Врачей и организаторов здравоохранения учат мыслить этими категориями. Однако у государства при ранее сложившемся подходе нет возможности оказывать эффективную медицинскую помощь в полном объеме. Государство может оказывать некий минимум. Но и уровень этого минимума пока не ясен. По словам нашего министра, недофинансирование системы здравоохранения составляет чуть ли не 3/4 от его потребностей. Изначально не просчитаны многие составляющие лекарственного обеспечения. При этом лекарственное потребление у нас составляет в среднем чуть выше 100 долларов на человека. Даже в странах Восточной Европы более-менее приемлемым порогом считается сумма около 200 долларов на человека, т.е. нам фактически нужно удвоить подушевое потребление. Отечественный лекарственный рынок сегодня оценивается примерно в 15 млрд. долларов. При этом, если часть его идет на "госпиталку", другая - на программу "7 нозологий", а 50% - на рынок ОТС, то доля рецептурных препаратов в рознице - это около 6-7 млрд. долларов. Таким образом, для того чтобы удвоить потребление лекарств, нужно еще 7-8 млрд. долларов. Для нашего государства это не очень большие суммы. Проводившийся саммит АТЭС стоил гораздо больше. В принципе, если бы была принята социально ориентированная политика государства в этой части, то можно было бы найти требуемые деньги для решения данного вопроса. Но на все сразу денег не хватает? Конечно, нужна некая последовательность в решении проблемы. На разных этапах я имел отношение к командам, которые инициативно разрабатывали определенные части стратегии развития системы лекарственного обеспечения. Мы предлагали, в том числе селективный подход: давайте не будем решать все проблемы сразу. Безусловно, нельзя оставлять без внимания "7 нозологий", онкологию, СПИД. Но можно взять, например, сердечно-сосудистые заболевания (инфаркты, инсульты), с которыми связаны высокая смертность, частая инвалидизация. Давайте начнем с того, что будем лечить, начиная с 45 лет, людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями: артериальной гипертензией или нарушением мозгового кровообращения. Установим размеры компенсаций на лекарственные препараты для этой группы пациентов. Это потребует гораздо меньших сумм, но позволит решить именно первоочередные задачи - лечение заболеваний, которые приводят к инвалидизации. Выбрать какие-то ключевые направления было бы целесообразно. Всегда приводился аргумент "против": в рамках сложившихся в нашей стране традиций и идей социальной справедливости мы можем только сразу все поделить на всех, пусть каждому и будет недостаточно. Не уверен, что это правильно. Нужно понимать реальные, объективные сложности нашего государства - распределение полномочий между федеральными и региональными субъектами, распределение федеральных и региональных бюджетов, предназначенных для нужд здравоохранения. Соответственно, это солидарное и комбинированное финансирование, идущее и по федеральным, и по региональным каналам. Тут требуется очень четкое взаимодействие. Необходимое звено, которое долго отсутствовало в этой программе, - дорожная карта, другими словами - план стратегических действий на достаточно длительное время с промежуточными целевыми показателями, которых нужно достигать на каждом этапе. Не лучше ли, чтобы эти пилотные проекты были бы распространены не на регионы, а на нозологии? И касались бы всей страны. Но здесь всплывают и другие проблемы. С одной стороны, неодинаковая доступность квалифицированного медицинского обслуживания. Есть у нас городское, а есть сельское население, и порой вообще непонятно, каким образом люди на селе получают медицинскую помощь. С другой стороны, есть простая логика: если наше государство хочет выжить, оно должно понимать, что не сможет это сделать без здорового населения. Поэтому нужно четко понять, кого и как мы должны лечить: тех, кто может заболеть и не сумеет вносить свой вклад в экономику страны, или тех, кто уже давным-давно болен, потому что несем за них определенную ответственность? Необходимо принимать какие-то решения. Например, пенсионеров можно лечить со 100%-ной компенсацией, а молодых - с 30%-ной, 40%-ной и т.д. Еще раз подчеркну, что забота государства о здоровье людей - это процесс не филантропический, а меркантильный. Это инвестиции в здоровье населения страны, которые потом возвращаются, - население зарабатывает деньги, которые потом реинвестируются в различные отрасли: и в человеческий ресурс, и в медицину, и в производство, и в строительство дорог и т.д. В военной медицине есть понятие "медицинская сортировка". В соответствии с нею выбирают раненых, которым можно оказать помощь на месте, кого необходимо отправить в тыловой госпиталь, а кому, к сожалению, доступен некий минимум, паллиатив, чтобы облегчить самочувствие. Да, это селективный подход. Но у нас сейчас действует принцип: "давайте мы что-то сделаем по минимуму, но для всех, для социальной справедливости, чтобы не было претензий". Вот так сейчас обстоят дела. Не надо забывать и об аптеках. Главная проблема здесь - как они будут встроены в новую систему лекарственного обеспечения. Для этого, по крайней мере, должны быть четко решены вопросы ценообразования. Референтные цены, цена отсечения, система доплат пациентами (co-payment) - это далеко не полный набор опций. И выбор каждой из них по-своему определит дальнейшие тенденции рынка: будет ли стимулироваться появление и потребление инновационных препаратов, останется ли место брендированным генерикам или рынок сдвинется в сторону генерических генериков. Мне кажется, что система co-payment может дать толчок развитию рынка. Она будет выгодна и интересна производителям, даст им возможность быть представленными на рынке и бороться за сознание конечного потребителя, но при этом они должны быть готовы взять на себя ответственность. Есть такое понятие risk-sharing <*> - когда компания-поставщик лекарственных препаратов готова разделить риски при использовании своих препаратов в тех случаях, если не достигаются целевые показатели лечения. --- <*> Доля риска, принятие части риска. Процесс, который сейчас пошел, подтолкнул нас к пониманию того, что мы должны больше знать в этой области, должны быть в состоянии просчитывать различные модели с учетом новых знаний, в том числе фармакоэкономики. Это очень важный процесс, который начался и, надеюсь, получит свою поддержку и продолжение.
Глава подразделения "Здравоохранение"
компании Synovate Comcon
**О.П.ФЕЛЬДМАН**
---