Статья. «Лекарственное обеспечение — каждому по потребности?»

(О. П. Фельдман)

(«Аптечный бизнес», 2013, № 1-2)

«Аптечный бизнес», 2013, № 1-2

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ — КАЖДОМУ ПО ПОТРЕБНОСТИ?

Вот уже два десятка лет граждане России живут под опекой фондов обязательного медицинского страхования. Правда, большинство россиян до сих пор не понимают смысла появления еще одного дополнительного звена в движении бюджетных денег, выделяемых на здравоохранение. Нет, если речь идет о добровольном медицинском страховании, вопросов не возникает — человек, сделав осознанный выбор, решил за свой счет дополнить то, что обещано государством (а оно своей Конституцией вообще-то гарантировало оказание бесплатной медицинской помощи <*>, во всяком случае, в своих государственных и муниципальных учреждениях, правда, как оказалось, в минимальном объеме, да и на тот средств не хватает). Медицинское страхование вводилось со ссылками на зарубежный опыт. Действительно, западные страны давно используют системы медицинского страхования, работающие по разным схемам. Какие-то их фрагменты были заимствованы при реформировании российской системы здравоохранения. Эффективность получившегося, к сожалению, вызывает сомнения. Главная цель — обеспечить здоровье граждан страны — и сегодня недосягаемо далека. И дело здесь не только в недостаточном финансировании учреждений здравоохранения, громоздкости и неповоротливости самих структур, обеспечивающих функционирование системы ОМС. Обязательное медстрахование не обеспечивает всех потребностей больного человека — оно покрывает лечение в стационаре (но ведь далеко не всем требуется госпитализация; кстати, среди лежащих в больнице каждый четвертый-пятый не нуждается в стационарном лечении), обращение к врачу, проведение минимального обследования. И совсем выпало из этой системы медикаментозное лечение амбулаторных больных (за исключением небольшой части «льготников», получающих бесплатные лекарства), в то время как в развитых странах, опыт которых организаторы здравоохранения старательно пытались перенимать, лекарственное страхование является важной частью медицинского страхования, работают разные схемы возмещения затрат на приобретение лекарственных препаратов. В любом случае система лекарственного обеспечения оказывает большое влияние на состояние аптечного рынка и потому значима не только для потребителей лекарств, но и для аптек. Впрочем, нельзя сказать, что о возмещении гражданам затрат на приобретение лекарств у нас совсем забыли. Речь о формировании новой концепции лекарственного обеспечения, частью которой является система компенсации расходов населения, шла давно, но в последнее время от слов решено перейти к делу. В Минздраве разработаны планы его введения, предполагается представить их на обсуждение сообществу и приступить к реализации пилотных проектов в ряде регионов. О том, какой должна быть система лекарственного обеспечения и насколько мы готовы к ее внедрению, «Аптечный бизнес» беседует с главой подразделения «Здравоохранение» компании Synovate Comcon Олегом Петровичем ФЕЛЬДМАНОМ.

---

<*> Пункт 1 статьи 41 Конституции РФ: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Олег Петрович, новый подход к лекарственному обеспечению, включающему возмещение затрат на приобретение лекарств, затрагивает нас всех — и покупателей лекарств, и аптеки, которые эти лекарства продают. Минздрав обещает, что в полном объеме система должна заработать в 2017 году, хотя, по признанию представителей министерства, еще не все законодательные акты готовы к этому переходу. Удастся ли все сделать к планируемому сроку?

Можно сказать так: захотят — сделают, не захотят — не сделают. Когда нужно было принять «антимагнитский» закон, это сделали очень быстро, несмотря на широкий резонанс. Программу ДЛО в 2005 году ввели сырую, с проблемами, но в итоге она заработала, хотя первые полгода дела шли совсем плохо. Закон об обращении лекарственных средств был явно проблемным с самого начала, но и его приняли, а потом доделывали и переделывали. Со временем даже самые сложные задачи решаются, если правильно и настойчиво их решать. Основания для оптимизма все же есть, поскольку люди, которые этим занимаются, ориентируются в существующих проблемах. Другой вопрос: могут ли они решить все эти проблемы и насколько эффективно? В настоящее время назрела необходимость изменить всю систему отечественного здравоохранения. Один из ключевых элементов реформирования — создание концепции лекарственного обеспечения, предусматривающей механизм компенсации стоимости лекарственных препаратов, которые на разных стадиях лечения принимают пациенты как амбулаторно, так и в стационаре, причем препаратов, необходимых для достижения эффективных результатов лечения этих пациентов. На сегодняшний день существует обязательное медицинское страхование (ОМС), которое покрывает расходы, связанные с пребыванием людей в стационаре, а также программа ДЛО (ОНЛС), которая покрывает расходы отдельных групп населения, имеющих право на льготные препараты. Это не самостоятельная система лекарственного обеспечения, а часть старой программы монетизации, которой сейчас охвачено порядка 5 млн. человек.

В чем заключается главная проблема планируемых преобразований?

Основной вопрос, который необходимо решить, — это создание механизма компенсаций. Как будут возмещаться больному расходы на лекарства — полностью или частично? Здесь очень важна финансовая составляющая — нужно понимать, какие деньги в целом требуются для покрытия этих расходов. Что мы имеем на сегодня? Непосредственно после вступления в должность президента В. В. Путин издал указ о решении различных проблем в области здравоохранения, в том числе и о создании программы лекарственного обеспечения. Она должна была быть представлена в начале декабря на заседании правительства. Параллельно министром здравоохранения была представлена программа реформирования здравоохранения. Кстати, в конце прошедшего года, 24 декабря, в газете «КоммерсантЪ» было опубликовано интервью с министром здравоохранения, в котором Вероника Игоревна разъяснила многое из происходящего. Можно сказать, что на сегодня ни та, ни другая программа в окончательных вариантах не принята. Все уперлось в вопросы бюджетирования. Предложены два варианта развития. Один — модернизационный, для осуществления которого нужно найти столько денег, сколько требуется на все планируемые преобразования, а второй — бюджетный, оптимизационный, который, по словам заместителя министра Сергея Разумова, сказанным на состоявшейся недавно пресс-конференции, не потребует дополнительных бюджетных затрат.

В программе лекарственного обеспечения, по крайней мере в ее последней версии, опубликованной на сайте Минздрава, были рассмотрены различные варианты, в том числе реализация пилотных проектов, старт которых первоначально планировался на 2014 год, но потом был перенесен на более поздние сроки. Для того чтобы программа была принята правительством, у нее должно быть четкое финансовое обеспечение. Предварительно должны быть проведены соответствующие финансовые расчеты. А до их проведения нужно сделать много промежуточной работы: определить стандарты лечения и ясные правила их использования, описать принципы, по которым людей будут лечить и по которым им будут назначаться лекарственные препараты, затраты на которые будут компенсироваться. Таким образом, даже на первоначальном уровне программа представляет собой многовариантную матрицу. Серьезно подойти к решению этого вопроса невозможно без понимания четко и конкретно сформулированной глобальной задачи. Она может быть, например, такой: граждане Российской Федерации должны получать максимально эффективную лекарственную помощь. И для решения этой задачи должны быть предприняты действия определенной направленности. Зарубежные аналоги этому есть: например, Куба, беднейшая страна, в которой, однако, великолепным образом построено здравоохранение. На него тратятся достаточно большие деньги — и на медицинское оборудование, и на компенсации за лекарства и т.д.

Какие подходы могут быть применены к расчету компенсации за лекарства?

Например, необходимо решить, будем мы лечить инновационными лекарствами или генериками. Если за основу будет взято использование генериков, инновационные молекулы будут выдавливаться с рынка или останутся в прежнем непонятном статусе. Возможно иное решение: расходы на генерики будут покрываться, например, на 100%, а на оригинальные препараты — частично, или ровно наоборот. Это опять же зависит от исходной установки — лечим по минимуму или лечим правильно. У этого решения есть стоимость, которую можно рассчитать, причем возможны разные варианты, связанные, например, с системой так называемых соплатежей, когда государство определяет минимум, за который оно будет платить, а человек доплачивает оставшуюся часть. Можно использовать солидарные схемы, их смысл в том, что если человек заботится о своем здоровье — проходит диспансеризацию, проводит профилактические мероприятия и тем самым снижает вероятность того, что в дальнейшем придется за него платить больше денег, — то его ответственность может стимулироваться. Приведу простой пример. Есть исследования, подтверждающие, что ранний профилактический прием статинов существенно снижает частоту смертельных исходов при инфарктах миокарда. С определенного возраста при наличии факторов риска человек обязательно должен пройти обследование, определить уровень холестерина, причем в разных его фракциях. При обнаруженных нарушениях врач обязательно назначает эти лекарственные препараты, снижающие риск развития более серьезных последствий. Когда человек следит за своим здоровьем, выполняет назначения врача, ему компенсируется какая-то часть стоимости принимаемых лекарств. Ведь медицинское обеспечение граждан — это инвестиции государства в рабочую силу, создающую валовый продукт. Таким же образом можно стимулировать обращение к врачам. Но при этом необходимо понимать, что и визит к врачу тоже стоит денег. К сожалению, изначально не учитывалось, что здравоохранение представляет собой сложный финансовый механизм.

Всегда считалось, что наше здравоохранение должно быть бесплатным.

Бесплатным оно было для конкретного человека, но за него все равно кто-то платил. Поэтому положительная сторона сегодняшней ситуации заключается в том, что подавляющая часть этих вопросов сейчас вообще поднята для обсуждения. Что бы ни говорили, у нас фактически уже идет реформа здравоохранения. Вводятся стандарты лечения, чтобы врач мог назначить только то, что необходимо больному, но при этом чтобы и у врача, и у пациента были и выбор, и ответственность. Принимаются во внимание фармакоэкономические подходы. Врачей и организаторов здравоохранения учат мыслить этими категориями. Однако у государства при ранее сложившемся подходе нет возможности оказывать эффективную медицинскую помощь в полном объеме. Государство может оказывать некий минимум. Но и уровень этого минимума пока не ясен. По словам нашего министра, недофинансирование системы здравоохранения составляет чуть ли не 3/4 от его потребностей. Изначально не просчитаны многие составляющие лекарственного обеспечения. При этом лекарственное потребление у нас составляет в среднем чуть выше 100 долларов на человека. Даже в странах Восточной Европы более-менее приемлемым порогом считается сумма около 200 долларов на человека, т.е. нам фактически нужно удвоить подушевое потребление. Отечественный лекарственный рынок сегодня оценивается примерно в 15 млрд. долларов. При этом, если часть его идет на «госпиталку», другая — на программу «7 нозологий», а 50% — на рынок ОТС, то доля рецептурных препаратов в рознице — это около 6-7 млрд. долларов. Таким образом, для того чтобы удвоить потребление лекарств, нужно еще 7-8 млрд. долларов. Для нашего государства это не очень большие суммы. Проводившийся саммит АТЭС стоил гораздо больше. В принципе, если бы была принята социально ориентированная политика государства в этой части, то можно было бы найти требуемые деньги для решения данного вопроса.

Но на все сразу денег не хватает?

Конечно, нужна некая последовательность в решении проблемы. На разных этапах я имел отношение к командам, которые инициативно разрабатывали определенные части стратегии развития системы лекарственного обеспечения. Мы предлагали, в том числе селективный подход: давайте не будем решать все проблемы сразу. Безусловно, нельзя оставлять без внимания «7 нозологий», онкологию, СПИД. Но можно взять, например, сердечно-сосудистые заболевания (инфаркты, инсульты), с которыми связаны высокая смертность, частая инвалидизация. Давайте начнем с того, что будем лечить, начиная с 45 лет, людей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями: артериальной гипертензией или нарушением мозгового кровообращения. Установим размеры компенсаций на лекарственные препараты для этой группы пациентов. Это потребует гораздо меньших сумм, но позволит решить именно первоочередные задачи — лечение заболеваний, которые приводят к инвалидизации.

Выбрать какие-то ключевые направления было бы целесообразно.

Всегда приводился аргумент «против»: в рамках сложившихся в нашей стране традиций и идей социальной справедливости мы можем только сразу все поделить на всех, пусть каждому и будет недостаточно. Не уверен, что это правильно. Нужно понимать реальные, объективные сложности нашего государства — распределение полномочий между федеральными и региональными субъектами, распределение федеральных и региональных бюджетов, предназначенных для нужд здравоохранения. Соответственно, это солидарное и комбинированное финансирование, идущее и по федеральным, и по региональным каналам. Тут требуется очень четкое взаимодействие.

Необходимое звено, которое долго отсутствовало в этой программе, — дорожная карта, другими словами — план стратегических действий на достаточно длительное время с промежуточными целевыми показателями, которых нужно достигать на каждом этапе.

Не лучше ли, чтобы эти пилотные проекты были бы распространены не на регионы, а на нозологии?

И касались бы всей страны. Но здесь всплывают и другие проблемы. С одной стороны, неодинаковая доступность квалифицированного медицинского обслуживания. Есть у нас городское, а есть сельское население, и порой вообще непонятно, каким образом люди на селе получают медицинскую помощь. С другой стороны, есть простая логика: если наше государство хочет выжить, оно должно понимать, что не сможет это сделать без здорового населения. Поэтому нужно четко понять, кого и как мы должны лечить: тех, кто может заболеть и не сумеет вносить свой вклад в экономику страны, или тех, кто уже давным-давно болен, потому что несем за них определенную ответственность? Необходимо принимать какие-то решения. Например, пенсионеров можно лечить со 100%-ной компенсацией, а молодых — с 30%-ной, 40%-ной и т.д. Еще раз подчеркну, что забота государства о здоровье людей — это процесс не филантропический, а меркантильный. Это инвестиции в здоровье населения страны, которые потом возвращаются, — население зарабатывает деньги, которые потом реинвестируются в различные отрасли: и в человеческий ресурс, и в медицину, и в производство, и в строительство дорог и т.д.

В военной медицине есть понятие «медицинская сортировка». В соответствии с нею выбирают раненых, которым можно оказать помощь на месте, кого необходимо отправить в тыловой госпиталь, а кому, к сожалению, доступен некий минимум, паллиатив, чтобы облегчить самочувствие.

Да, это селективный подход. Но у нас сейчас действует принцип: «давайте мы что-то сделаем по минимуму, но для всех, для социальной справедливости, чтобы не было претензий». Вот так сейчас обстоят дела. Не надо забывать и об аптеках. Главная проблема здесь — как они будут встроены в новую систему лекарственного обеспечения. Для этого, по крайней мере, должны быть четко решены вопросы ценообразования. Референтные цены, цена отсечения, система доплат пациентами (co-payment) — это далеко не полный набор опций. И выбор каждой из них по-своему определит дальнейшие тенденции рынка: будет ли стимулироваться появление и потребление инновационных препаратов, останется ли место брендированным генерикам или рынок сдвинется в сторону генерических генериков. Мне кажется, что система co-payment может дать толчок развитию рынка. Она будет выгодна и интересна производителям, даст им возможность быть представленными на рынке и бороться за сознание конечного потребителя, но при этом они должны быть готовы взять на себя ответственность. Есть такое понятие risk-sharing <*> — когда компания-поставщик лекарственных препаратов готова разделить риски при использовании своих препаратов в тех случаях, если не достигаются целевые показатели лечения.

---

<*> Доля риска, принятие части риска.

Процесс, который сейчас пошел, подтолкнул нас к пониманию того, что мы должны больше знать в этой области, должны быть в состоянии просчитывать различные модели с учетом новых знаний, в том числе фармакоэкономики. Это очень важный процесс, который начался и, надеюсь, получит свою поддержку и продолжение.

---