Статья. «Лед тронулся»

(С.Литвиненко, Т.Колбасова, О.Лутовинова, И.Петрова)

(«Медицинский вестник», 2010, № 21)

Проект федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» принят в первом чтении. Эксперты не сомневаются, что окончательное утверждение законопроекта — дело техники, но надеются лишь внести существенные, по их мнению, корректировки. Удастся ли?

Что строим?

Вопрос об оптимальной модели выстраивания отечественной системы здравоохранения поднимается практически на каждом обсуждении в экспертном сообществе тех или иных реформаторских посылов государства. Так называемая государственно-страховая модель, сложившаяся стихийно, мало кого устраивает концептуально. Пока же согласья нет, строим, точнее, надстраиваем то, что имеем.

Согласно разосланным Минздравсоцразвития РФ в СМИ пояснительным документам реформа системы оказания медпомощи, ключевой составляющей которой является система ОМС, будет идти по трем главным направлениям: правильная организация медицинской помощи внутри регионов, информатизация здравоохранения и обеспечение стандартов медицинской помощи.

На реализацию первой и наиболее масштабной задачи планируется направить значительную часть тех средств, которые будут аккумулироваться в ФОМС с 1 января 2011 года за счет увеличения величины страхового взноса на работающее население. Около 300 млрд. рублей, по подсчетам министерства, должно пойти на приведение в порядок лечебных учреждений: на капитальный и текущий ремонт, реконструкцию и приобретение оборудования. Еще 24 млрд. рублей из тех средств, которые дополнительно поступят в систему ОМС за счет увеличения взносов в 2011 и 2012 годах, направят на информатизацию ЛПУ, развитие телемедицинских технологий и введение электронного полиса ОМС. Наконец, около 136 млрд. рублей пойдут собственно на обеспечение выполнения стандартов медицинской помощи.

Важной составляющей преобразований станут региональные программы модернизации, которые должны быть разработаны и утверждены до 1 декабря 2010 года, именно на основе этих программ и будут выделяться регионам федеральные средства. Критерии их распределения находятся в стадии обсуждения, но, по словам председателя ФОМС Андрея Юрина, отправной точкой расчетов может служить расчетная стоимость территориальных программ ОМС. Именно расчетная, подчеркнул глава ФОМС. Это позволит более объективно оценивать необходимость в дополнительных средствах и нивелировать дефициты реального финансирования оказания медицинской помощи в регионах. Впрочем, директор Независимого института социальных инноваций Лариса Попович считает, что оптимальным критерием распределения помощи из ФОМС мог бы стать показатель бюджетной обеспеченности на душу населения.

• Надо определить некие критерии и в зависимости от соответствия им реальных показателей выделять конкретному региону средства на компенсацию, — объясняет эксперт. — Если регион не дотягивает до среднего показателя, он должен получать компенсацию в большем объеме. Безусловно, надеяться только на федеральное финансирование этих программ регионам не приходится, они будут вкладывать свои средства, и чем активней, тем лучше для них же.

Но в этом-то как раз и кроется, по мнению Ларисы Попович, опасность еще больше усугубить дифференциацию регионов:

• Наибольшие шансы разработать и защитить программу будут иметь регионы, у которых уже достаточно высокий уровень организации оказания медпомощи и информатизации здравоохранения. Регионы, имеющие финансовые и кадровые ресурсы для разработки программы.

В настоящее время примерная программа модернизации здравоохранения субъекта РФ вывешена на сайте Минздравсоцразвития РФ. Уже с 1 января 2011 года должна начаться реализация региональных программ. Как обычно, при столь масштабных проектах предполагается наличие переходного периода, «в течение которого система ОМС перейдет на полный тариф». Предполагается, что этот переходный период займет два года, и по окончании его дополнительный ресурс (2% страховых взносов) «должен уйти на полное обеспечение системы ОМС уже без этой инвестиционной составляющей». Собственно, с 2013 года и можно будет говорить о так называемом полном тарифе на территории всей страны. Пока же формулировки нового законопроекта дают право регионам включать в тариф дополнительные статьи расходов на свое усмотрение.

Принимая во внимание

За более чем 15-летний срок работы системы ОМС накопилось немало негатива по отношению к ней как у врачебного и экспертного сообщества, так и у пациентов.

• На протяжении этих лет сложившаяся система ОМС России не выполняла те функции, которые на нее возлагались, — констатировал на обсуждении законопроекта заместитель председателя Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Николай Герасименко, — не реализовывается в полной мере право выбора пациентом страховой компании или врача, до сих пор мы имеем неполную финансовую обеспеченность программы госгарантий и неполный тариф оплаты за пролеченного больного. Каждая территория практически работает по своей системе медицинского страхования. Нет единства в определении тарифов, особенно на неработающее население.

Новый законопроект предлагает решение этих проблем. По мнению Андрея Юрина, в ряду новаций законопроекта принципиальным является формирование единого правового поля, а значит, и правил игры в системе ОМС на всей территории страны.

• Законопроект не только стирает границы между муниципальными образованиями, но и между субъектами РФ. Наша главная задача — обеспечить человеку оказание качественной медицинской помощи, и совершенно необязательно для этого привязывать гражданина к тому субъекту Федерации, где он проживает, — подчеркивает он.

Полный тариф, идентификация гражданина в системе (единый электронный полис) и, наконец, жесткие требования по межтерриториальным расчетам обеспечат оказание застрахованному помощи на всей территории РФ, считает глава ФОМС.

Рассказывая о нововведениях, Андрей Юрин обращает внимание на нормы, облегчающие бремя страхователя, в частности, работодатель не должен будет регистрироваться у страховщика:

• Все работодатели сегодня регистрируются в Пенсионном фонде РФ, и совершенно нет необходимости предлагать еще одну норму в законе, которая заставляет регистрироваться в системе ОМС. Это определенно снимает административную нагрузку на бизнес.

Между тем практически каждое нововведение законопроекта вызывает ожесточенные споры.

Частные мнения

Дискуссионным представляется вопрос о закрепляемой законопроектом децентрализации системы ОМС. Предлагается установление единого страховщика в системе обязательного медицинского страхования — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС), а отдельные полномочия страховщика будут осуществляться территориальными фондами и страховыми медицинскими организациями. Но полномочия терфондов и в целом регионов по выстраиванию системы оказания медпомощи остаются весьма расплывчатыми.

Проректор Государственного университета — Высшая школа экономики Сергей Шишкин считает важным, что законопроект сохраняет децентрализованную модель обязательного медицинского страхования.

• Вы знаете, что обсуждались варианты централизации фонда. Высшая школа экономики последовательно выступала против такой модели, поскольку она предполагала серьезные риски снижения ответственности субъектов Федерации за состояние регионального здравоохранения. Вариант децентрализованной модели с усилением управляемости фондом ОМС, который предусмотрен законопроектом, нам кажется вполне сбалансированным в отношении прав и ответственности центра и регионов. Нельзя не согласиться с экспертом, однако, по мнению Ларисы Попович, такая модель дешевле в реализации для государства, но предполагает меньшую степень ответственности перед обществом.
• Централизованная система, при которой за обеспечение определенного уровня оказания медпомощи отвечает ФОМС, а права и обязанности терфондов строго регламентированы, представляется в ситуации выстраивания системы социального обеспечения более справедливой, хоть и обходится дороже.

В этой же плоскости лежит и вопрос о месте СМО в системе.

• Нужно определиться, что мы строим. Если систему социального обеспечения, то страховым компаниям здесь делать нечего, а если все же страховую систему, то необходимо определить ФОМС регулятором этого рынка, кем он на практике и должен являться, — замечает исполнительный директор по ОМС ЗАО «Страховая группа „Спасские ворота-М“» Галина Бекина.

Наконец, положение, которое разработчики законопроекта считают бесспорным своим достижением, — право свободного выбора пациентом страховщика — тоже вызывает в ряду экспертов вопросы.

• В системе, где мало денег, свободное хождение пациента от одного врача к другому недопустимо — это непозволительная роскошь. Больной должен идти к врачу только по направлению, иначе наше финансирование не выдержит нагрузки, — считает исполнительный директор Ассоциации медицинских обществ по качеству Гузель Улумбекова.

А Галина Бекина обращает внимание на другую «свободу», предоставляемую в рамках нового законопроекта, — возможность участия в программах ОМС ЛПУ любых форм собственности без ограничений:

• Уведомительный принцип вхождения в систему ОМС должен быть пересмотрен. Нельзя допускать в систему всех желающих. Необходимо тщательно проверять тех, кто хочет войти в ОМС, ведь, написав заявление, клиника не может выйти из программы в течение года. А если она не справляется, мы будем иметь худший результат, чем если бы она туда вовсе не входила.

Общую обеспокоенность недостаточной проработанностью отдельных положений законопроекта наиболее показательно выражает председатель Комиссии по здравоохранению и охране общественного здоровья Мосгордумы Людмила Стебенкова:

• Да, закон действительно носит революционный характер, но есть моменты, которые вызывают большое беспокойство. Вопрос свободного доступа лечебных учреждений. Это очень важный момент, но в то же время мы с вами прекрасно понимаем, что даже трехкратное увеличение поступлений в ФОМС не исключает определенного лимита средств. И, как мне кажется, мы должны законодательно закрепить определенные критерии вхождения в эту систему, как для страховых организаций, так и для медицинских учреждений.

Финальный аккорд

Работа над законопроектом продолжается. В Комитете по охране здоровья создана даже Рабочая группа по работе над пакетом законопроектов по ОМС.

• В летний период предстоит большая работа над поправками к «законопроектам, — подчеркивает председатель Комитета Госдумы РФ по охране здоровья Ольга Борзова. — Мы планируем в сентябре принять законопроекты во втором и третьем чтении для того, чтобы до конца года были разработаны необходимые подзаконные акты.»

Депутат убеждена, что актуальность проводимой работы и принятия закона связана не только с тем, что действующий Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был принят в 1991 году и во многом не соответствует современным условиям, но главным образом с тем, что разработка его совпала с моментом начала нового этапа системных преобразований отечественного здравоохранения.

• С 1993 года, когда действующий закон об ОМС вступил в силу, все попытки его доработать не увенчались успехом, но теперь существует законопроект, на который мы возлагаем надежды, — отмечает Андрей Юрин. — Нужно отметить большую работу, которая проделана разработчиками законопроекта, где содержится ряд шагов, о которых говорили все, кто профессионально работает в этой сфере в течение последних десяти лет.

С необходимостью реформирования системы ОМС и отрасли в целом никто, конечно, не спорит, вот только вопрос, вынесенный в подзаголовок одной из глав этого материала, пока, по мнению большинства экспертов, остается без ответа.

Подписано в печать

23.07.2010

---