Статья. «Лабораторная диагностика в ожидании перемен»

(Редакционный материал)

(«Главный врач», 2004, № 1)

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА В ОЖИДАНИИ ПЕРЕМЕН

6-9 октября 2003 г. в Москве прошли Национальные дни клинической лабораторной диагностики. Обсуждались проблемы управления лабораторной службой на всех уровнях: от учрежденческого до регионального. Чувствовалось, что специалисты лабораторной диагностики, все до одного, ощущают надвигающееся неблагополучие, угрожающее их службе. Практически каждый докладчик говорил о дефиците финансовых ресурсов, выделяемых здравоохранением на лабораторную диагностику. В самом деле, современная лабораторная диагностика — высокотехнологичная область медицины, требующая сложной аппаратуры, дорогостоящих реактивов, профессиональной эксплуатации техники, использования компьютерных методов обработки и передачи информации. Все это требует больших денег. Надо заметить, что руководители ЛПУ и территориальных органов здравоохранения потихоньку поднимают уровень финансирования лабораторной диагностики. Однако процесс этот отстает от роста потребностей, в том числе и потому, что люди, принимающие решение, не видят существенной отдачи от дополнительных вложений — врачи по-прежнему часто жалуются на низкое качество анализов; многие исследования по-прежнему мало доступны. Создается впечатление, что дальнейший рост вложений не имеет смысла. Врачи-специалисты в области клинической лабораторной диагностики понимают, что работают на устаревшей технике и некачественными реактивами, что качество анализов оставляет желать лучшего, что клиницисты недовольны их работой и перспектив налаживания контактов с ними немного. Если учесть вдобавок низкую зарплату и хронический рабочий перегруз, становится ясно, что престиж профессии упал ниже самого низкого уровня. И если не решиться на коренную реорганизацию службы, перспективы ее — весьма неутешительны.

К счастью, служба имеет спонсоров, готовых вложиться в разработку стратегии реорганизации клинической лабораторной диагностики в России. Это фирмы-производители лабораторной техники, заинтересованные в высоком престиже службы. Ибо только престижная служба может надеяться на серьезные инвестиции.

Именно эти фирмы финансируют сегодня многочисленные конференции, семинары, проводимые специалистами в области лабораторной диагностики, а также деятельность многих профессиональных объединений этих специалистов.

Какие направления реорганизации службы на уровне ЛПУ и территорий обсуждались в рамках Национальных дней? Предварительно подчеркнем, что обсуждая отдельные направления, выступающие указывали на необходимость системного подхода к реорганизации и созданию целостной концепции развития лабораторной диагностики.

Такой системный подход сработал при оптимизации системы лекарственной помощи, где с помощью целого ряда взаимосвязанных мер во многих ЛПУ удалось достичь серьезного повышения качества медикаментозного лечения при разумных затратах. Пришло время применить аналогичный подход к лабораторной диагностике. Рассмотрим основные направления реорганизации службы, обсуждаемые на днях лабораторной диагностики.

ВРАЧ-СПЕЦИАЛИСТ — У ПОСТЕЛИ БОЛЬНОГО

Прошли времена, когда каждый врач умел не только осматривать больного и ставить диагноз, но и владел всеми имеющимися лабораторными и инструментальными методами обследования, хорошо разбирался во всех нюансах лекарственной терапии. Сегодня все эти области медицины настолько шагнули вперед, что врач — клиницист-лечебник уже не способен охватить весь объем знаний и навыков, накопившихся в клинической лабораторной диагностике, клинической фармакологии, радиационной медицине и лучевой диагностике и т.п. Тем более, он не способен поддерживать свои знания этих дисциплин на современном уровне. Опыт показал, что решение возникшего разрыва лежит во введении в штат ЛПУ врачей-специалистов в узких областях медицины, что мы и имеем в современных учреждениях, за некоторыми исключениями. Однако тот же опыт говорит о том, что «узкие специалисты», взяв на себя определенные работы, относящиеся к их специальности и выделившись в дальнейшем в отдельные службы, постепенно ушли с головой в проблемы своих служб, отдалившись от нужд конкретных больных. Сегодня в большинстве своем, выполняя те или иные исследования, они не видят, зачем эти исследования делаются данному больному, не стараются разъяснить лечащему врачу полученные результаты в контексте имеющихся у него диагностических или иных проблем. Причем, если врачи служб инструментальной диагностики читают истории болезни и делают в них записи (впрочем, все чаще эти записи являются формальным описанием увиденного, без оценки и заключения, и потому мало помогают врачам, а часто и сбивают их с толку), то большинство врачей лабораторных служб вообще не видят историй болезни и амбулаторных карт больных. Лечащие врачи редко обсуждают с ними план лабораторного обследования больного и редко просят проинтерпретировать полученные результаты. Зачастую они назначают исследования бездумно, автоматически, ставя галочки на лабораторных бланках и даже не смотрят на результаты, вклеенные в историю болезни. От многих исследований врачи и вовсе отказываются, за ненадобностью. Например, от бактериологических исследований, которые неизменно дают в ответе эпидермальный стафилококк, причем на 10-14-й день от врачебного назначения. Возникший разрыв между врачом-лечебником и врачом-специалистом в области клинической лабораторной диагностики уже достаточно велик, и величина этого разрыва увеличивается с каждым днем.

Выход один — приблизить врача лабораторной диагностики к постели больного. Он должен принимать участие в назначении плана лабораторного обследования, давать заключение в истории болезни по завершении этого обследования в виде лабораторного диагноза.

Многие выступающие говорили о необходимости приближения лабораторной диагностики к конкретным нуждам больного и его врача. Проблема, казалось, была ясна. Теперь вопрос: как добиться ее разрешения на практике, в условиях функционирования наших ЛПУ? Рассмотрим один из возможных подходов. Но прежде чем изложить суть этого подхода, позволим себе напомнить нашему читателю опыт работы аптечной службы Иркутской областной клинической больницы.

По инициативе заведующей аптекой за каждым фармацевтом аптеки были закреплены 2-3 палатных отделения, куда они ежедневно выходят в строго фиксированные часы для обсуждения с врачами медикаментозных назначений. Иногда фармацевт делает запись в историю болезни. Обсуждение занимает обычно 30-40 минут. Его результатом является согласованная ведомость назначений, куда вписаны все новые и измененные лекарственные назначения пациентам отделения. Эта ведомость передается в аптеку, по ней определяется точная суточная потребность отделения в медикаментах, которые и выдаются в отделение.

Внедрение такой оргтехнологии выдачи лекарств шло сложно. Пришлось преодолеть следующие трудности:

1. ввести в штат аптеки дополнительные должности фармацевтов;

2. убедить врачей в необходимости ежедневного общения с фармацевтами;

3. разработать удобную сводную отделенческую форму медикаментозных назначений.

Однако все проблемы были решены. И система успешно работает вот уже 10 лет.

Теперь представим абсолютно такую же схему работы врачей клинической лаборатории. Один — круглосуточно — в приемном отделении; второй — обеспечивает экстренные службы, также в круглосуточном режиме. Еще несколько — имеют в сфере своего попечения по 2-3-4 палатных отделения. (Здесь нужно уточнить временные затраты врача.) Прикрепленные врачи участвуют в составлении планов лабораторного обследования больных, обсуждении результатов анализов, проводят консультирование при возникновении неожиданных ситуаций. Результатом обсуждения может стать согласованная ведомость назначений, которую врач уносит с собой в клиническую лабораторию для исполнения. Обсуждение (консультация) может быть зафиксировано в истории болезни. Лабораторные исследования, назначенные без такого обсуждения, должны стать крайней редкостью и четко регламентироваться.

Подобная практика, безусловно, резко сократит количество лабораторных анализов. Может быть, вдвое или даже втрое. Необходимо, чтобы это не отразилось на финансовом положении работников лаборатории. Более того, приступая к эксперименту, разумно закрепить прежний уровень финансирования службы, чтобы деньги, сэкономленные на реактивах, были направлены на материальное стимулирование.

Здесь надо предусмотреть профилактические меры, защищающие новую систему от злоупотреблений излишней экономии. Необходимо разработать процедуру разрешения споров, когда врачи-лечебники хотят назначить какое-либо исследование, а прикрепленный врач клинической лаборатории считает это излишним.

ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ МЕДИЦИНА. РЕГЛАМЕНТЫ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Доказательная медицина доказала право на свое существование. Однако ее исследования касаются, в основном, медикаментозного лечения болезней. Полезность тех или иных лабораторных исследований гораздо реже изучается методами доказательной медицины. И хотя наш читатель знаком с этим термином, мы позволим себе вкратце напомнить, в чем состоит его суть. Изобразим его на следующей схеме.

Медицинское вмешательство

Объект вмешательства

Результат > вмешательства

Доказательная медицина изучает эффективность медицинских вмешательств с помощью статистических методов, строго следуя требованиям статистической науки, которая позволяет гарантировать достоверность полученных выводов. Наука требует случайной выборки изучаемых объектов медицинского воздействия, наличия для сравнения результатов контрольной группы, достаточного количества испытуемых для достоверности расчетов.

Доказательную медицину не интересует механизм действия вмешательства. Ее интересует результат вмешательства, его достоверность.

Классическое исследование по методике доказательной медицины выглядит примерно так.

Вопрос: полезна ли средиземноморская диета (макароны, морепродукты, овощи, оливковое масло, сухое вино) пациентам, перенесшим инфаркт? Полезность диеты будем оценивать показателем смертности этой категории пациентов при соблюдении диеты. Методом случайной выборки создадим две исследуемые группы: людей, перенесших инфаркт и соблюдающих диету, и тех, кто после инфаркта ест обычную пищу. Число наблюдаемых пациентов в каждой группе должно обеспечить достоверность расчетов средней величины. Через год (два, три) определим состояние испытуемых когорт: кто жив, кто выбыл из эксперимента — уехал, бросил диету и т.п.; рассчитаем показатель смертности в двух когортах и сравним их.

Кстати, такое исследование было проведено на самом деле и показало, что средиземноморская диета продляет жизнь людей, перенесших инфаркт.

Аналогично можно построить исследования, которые помогут ответить на следующие вопросы:

• что эффективнее с точки зрения выявления ВИЧ-инфицированных: тотальное обследование всех граждан или обследование только группы риска?;
• что эффективнее с точки зрения выявления больных туберкулезом: всеобщая флюорография или бактериологическое исследование мокроты кашляющих граждан?;
• эффективен ли с точки зрения выявления патологии органов брюшной полости УЗИ-скрининг всех пациентов, поступающих в стационар?;
• эффективен ли с точки зрения выявления болезней биохимический скрининг (белок, АсТ, АЛТ и др.) всех больных, поступающих в стационар? И т.д. и т.п.

Сегодня доказательная медицина ищет ответ на эти вопросы. В ближайшее время мы надеемся получить информацию некоторых исследований и познакомить с ними наших читателей.

Однако вернемся к Национальным дням лабораторной диагностики. Многие выступающие говорили о том, что пора пересмотреть привычные схемы лабораторной диагностики, отдав предпочтение только тем, эффективность которых доказана достоверными методами. Более того, схемы обследования доказательной эффективности должны насаждаться в практику с помощью регламентов (рекомендаций, протоколов, стандартов и т.п.).

ОПТИМИЗАЦИЯ ОСНАЩЕНИЯ И СТРУКТУРИРОВАНИЕ ЛАБОРАТОРНОЙ СЛУЖБЫ

Современное лабораторное оборудование дорогое, требует грамотной эксплуатации и имеет высокую пропускную способность. Из этого следует, что приобретение такого оборудования для ЛПУ малой мощности крайне неэффективно. Встает вопрос: какую стратегию оснащения должны выбрать для себя сотни и тысячи небольших больниц и поликлиник нашей огромной страны?

На Национальных днях обсуждалась трехуровневая модель региональной лабораторной службы, которая позволяет ответить на поставленный вопрос. Организаторы лабораторной службы полагают, что учреждениям I уровня должны быть абсолютно доступны простые массовые методы исследований, которые могут выполняться на месте, с помощью недорогого, несложного в эксплуатации оборудования. Набор этих исследований, в общем, всем известен. Для производства более сложных анализов учреждения I уровня должно быть все необходимое для забора, хранения и транспортировки материалов в более оснащенные лаборатории учреждений II и III уровня, где имеются дорогие приборы, обученный персонал, налажено грамотное техобслуживание.

Приведем пример, как должна действовать эта схема для бакисследований на территории X. В учреждениях первичного уровня осуществляется забор материалов для бакисследований: там есть необходимые пробирки и другие емкости, транспортные средства. Эти материалы транспортируются в учреждения II уровня — ЦРБ, районные больницы, где в лаборатории проводится посев, выделение чистой культуры, которая, в свою очередь, может быть направлена в мощную лабораторию для гено- и фенотипической диагностики, точного определения чувствительности выделенной культуры к антибиотикам. Таким образом, лаборатории II уровня должны иметь качественные среды для выращивания культур. Организовать такую цепочку и заставить ее четко работать, безусловно, не просто. Но возможно и нужно, ибо она делает доступной качественную бактериологическую диагностику людям, обслуживаемым на низовых звеньях системы здравоохранения по разумной цене.

Вместе с тем следует заметить, что далеко не всегда работают недешевые методы исследований. Известны баклаборатории, дающие прекрасные результаты и имеющие весьма недорогое оборудование, которые обходятся без «повороченных» анализаторов.

Серьезной проблемой в создании организационных цепей из клинических лабораторий разных уровней является транспортировка образцов (проб) и передача информации о результатах. Тем не менее, при настойчивом желании возможности ее решения можно найти и реализовать.

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Катастрофическим недостатком современной лабораторной медицины является пренебрежение процедурами контроля качества, внутреннего и внешнего. Между тем отсутствие ежедневного контроля качества ставит под сомнение все результаты проведенных исследований. Отсутствие такого контроля в течение недель и месяцев делает бессмысленной всю работу. К сожалению, руководители ЛПУ не понимают значение регулярного и строгого внутреннего контроля качества и жалеют денег на приобретение необходимых образцов и реактивов и т.п. Здесь очень уместно вспомнить поговорку «Жадный платит дважды», ибо усомнившись в верности полученных анализов, врачи делают повторные назначения и, получив другие данные, полностью теряют ориентировку в ситуации. В результате затягиваются сроки лечения, страдает его качество.

К сожалению, вопросы внутреннего контроля у нас полностью даны на откуп руководителям лабораторных служб — главные врачи не знают этой проблемы и редко могут проконтролировать этот раздел деятельности, упуская самое главное, что есть в организации лабораторной службы (кроме вопросов безопасности, которые еще важнее).

Таковы некоторые из главных направлений развития лабораторной службы. На самом деле их больше, но мы выделили лишь то, на чем должны сосредоточиться руководители ЛПУ в первую очередь.

---