Статья: Квалификация оказания медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности: новое законодательство — старые вопросы

(Рыбицкая С.О.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2025, № 1-2)

Основываясь на анализе судебной практики и конструктивных особенностях ст. 238 УК РФ, определены проблемы уголовно-правового противодействия ятрогенным преступлениям, среди которых сложности разграничения ст. 109, 118 и ст. 238 УК РФ, дифференцирования понятий «медицинская услуга» и «медицинская помощь», а также неясность определения источников, содержащих требования безопасности. Обращено внимание на недопустимость разграничения понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» по признаку возмездности. Автором высказаны предположения о возможности декриминализации преступного промысла при оказании медицинских услуг, повлекшего тяжкие последствия, ввиду дополнения ст. 238 УК РФ примечанием. На основе проведенного исследования предложены критерии отграничения ст. 238 УК РФ от смежных составов и пути решения выявленных проблем.

Ключевые слова: ятрогенное преступление, медицинская помощь, медицинская услуга, ненадлежащее оказание медицинской помощи, проблемы квалификации, требования безопасности, преступления против жизни и здоровья, ст. 238 УК РФ.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

QUALIFICATION OF THE PROVISION OF MEDICAL SERVICES THAT DO NOT MEET SAFETY REQUIREMENTS: NEW LEGISLATION — OLD QUESTIONS

S.O. Rybitskaya

Rybitskaya Sanda Olegovna — 2nd year master's student of the Department of Criminal Law of the Kutafin Moscow State Law University, Moscow.

Based on the analysis of judicial practice and the design features of Article 238 of the Criminal Code of the Russian Federation, the problems of criminal-legal counteraction to iatrogenic crimes are identified, including the difficulties of distinguishing Article 238 from Articles 109,118 of the Criminal Code of the Russian Federation, differentiating the concepts of «medical service» and «medical care», as well as the ambiguity of the definition of sources containing safety requirements. Attention is drawn to the inadmissibility of distinguishing between the concepts of «medical care» and «medical service» on the basis of compensation. The author put forward assumptions about the possibility of decriminalization of criminal activity in the provision of medical services that entailed grave consequences, due to the addition of a note to Article 238 of the Criminal Code of the Russian Federation. Based on the conducted study, criteria for distinguishing Article 238 of the Criminal Code of the Russian Federation from related offenses and ways to solve the identified problems are proposed.

Key words: iatrogenic crime, medical care, health-care service, improper provision of medical care, qualification issues, safety requirements, crimes against life and health, Article 238 of the Criminal Code of the Russian Federation.

The author declares that there is no conflict of interest.

Объективная сторона ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации <1> (далее — УК РФ) представлена шестью альтернативными действиями, среди которых присутствует часть, предусматривающая ответственность за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Возможность и практика отнесения медицинских услуг к признакам объективной стороны данного состава породило множество дискуссий, которые был призван решить Федеральный закон (далее — ФЗ) «О внесении изменений в Уголовный кодекс РФ», дополнивший ст. 238 УК РФ примечанием, исключившим действие названной статьи в отношении случаев оказания медицинскими работниками медицинской помощи <2>.

---

<1> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-ФЗ (ред. от 28.02.2025) // Собрание законодательства Российской Федерации. 17.06.1996. № 25. Ст. 2954.

<2> Федеральный закон «О внесении изменений в Уголовный кодекс Российской Федерации» от 28.12.2024 № 514-ФЗ (последняя редакция) // Собрание законодательства Российской Федерации. 30.12.2024. № 53 (часть I). Ст. 8524.

Выбранная ранее законодателем формулировка диспозиции ст. 238 УК РФ создала благоприятную почву для ее расширительного толкования, влекущего сложности квалификации ятрогенных преступлений, которые вызваны неясностью разграничения ст. 109, 118 и 238 УК РФ и противоречивой судебной практикой. Бимбинов А.А. верно отметил, что зачастую деяния, несмотря на аналогичные последствия и механизм совершения, получают разную уголовно-правовую оценку [4, с. 216], что явственно прослеживается при анализе судебной практики.

Так, Ф., будучи зарегистрированной в качестве индивидуального предпринимателя, осуществляя медицинскую деятельность на основании выданной лицензии, позволяющей оказывать первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий и искусственного прерывания беременности), провела потерпевшей неполный медицинский аборт, безуспешно применила инвазивный метод по удалению плодного яйца с помощью вакуум-аспирации и ввела в воспаленную полость матки потерпевшей внутриматочный контрацептив, причинив ей по неосторожности повреждение передней стенки матки (перфорацию матки). Содеянное квалифицировано судом по ч. 2 ст. 118 УК РФ и ч. 1 ст. 235 УК РФ <3>.

---

<3> Приговор Михайловского районного суда Приморского края от 19 октября 2023 года по делу № 1-196/2023 // URL: https://sudact.ru/regular/doc/m6WyBOIdSWHp/ (дата обращения: 03.04.2025).

Другим примером может служить апелляционный приговор в отношении врача-гинеколога М., согласно которому последняя провела оперативное вмешательство путем выскабливания полости матки с целью искусственного прерывания беременности на сроке 15 — 16 недель, в ходе которого осуществила перфорацию матки абортцангом с захватом петли кишки, что привело к массивной кровопотере и оценено как тяжкий вред здоровью. Суд пришел к выводу о том, что М. оказала услугу, не отвечающую требованиям безопасности здоровья потребителей и повлекшую по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью человека, и квалифицировал деяние по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ <4>.

---

<4> Апелляционный приговор Приморского краевого суда от 15 октября 2019 года по делу № 22-3942/18 // URL: https://sudact.ru/regular/doc/Mt15eYkJldJX/ (дата обращения: 03.04.2025).

Таким образом, одно и то же, по сути, деяние может быть квалифицировано в разных судебных актах по ч. 2 ст. 118 либо по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ. Отсутствие единообразия правоприменения объясняется бланкетным характером названных норм, первая из которых отсылает к актам, содержащим требования и предписания, обязательные для лиц, осуществляющих ту или иную профессиональную деятельность [2, с. 509], а вторая — к нормативным правовым актам, устанавливающим требования к оказанию медицинских услуг <5>, что также не способствует разграничению упомянутых составов. Поэтому представляется, что дифференцирование ст. 109, 118 и 238 УК РФ должно проводиться по их глубинным особенностям.

---

<5> Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных статьей 238 Уголовного кодекса Российской Федерации» // Бюллетень Верховного Суда Российской Федерации. 2019. № 9. Сентябрь.

Бимбинов А.А. отмечает, что деяния, состоящие в отступлении медицинского работника от правил оказания медицинской помощи конкретному пациенту, сами по себе не способны причинить вред общественным отношениям, являющимся объектом ст. 238 УК РФ. Они могут пострадать лишь при системном характере медицинских нарушений, когда существует угроза жизни или здоровью неопределенного круга лиц [4, с. 220]. При кажущейся допустимости данный вывод не представляется достаточно обоснованным — в противном случае незаконное изготовление наркотических средств, также помещенное в гл. 25 УК РФ, совершенное единожды для личного потребления, не может быть признано преступлением против здоровья населения, поскольку общественные отношения, складывающиеся в сфере обеспечения безопасности жизни многих лиц, при этом не страдают.

Сопоставление разд. IX и гл. 25 УК РФ, в которых расположена ст. 238, позволяет сделать вывод о признании объектом данного состава безопасность здоровья населения [2, с. 1031]. Предметом рассматриваемого деяния являются медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности, установленным в нормативных правовых актах РФ, если эти услуги являются опасными для жизни или здоровья человека. При этом опасность услуг для жизни и здоровья человека должна быть реальной, о чем свидетельствует такое их качество, при котором оказание услуг в обычных условиях могло привести к указанным тяжким последствиям, что может устанавливаться на основании заключений экспертов или специалистов. Отсутствие признака реальной опасности причинения тяжкого вреда здоровью или смерти человека исключает преступность деяния.

Таким образом, согласно позиции Пленума Верховного Суда РФ медицинские услуги могут быть признаны опасными для жизни и здоровья человека только в том случае, если их оказание в обычных условиях могло привести к указанным тяжким последствиям. Стало быть, для квалификации по ст. 238 УК РФ важна не систематичность деяния, а его неперсонифицированный характер и представление опасности для неопределенного круга лиц. Причинение вреда потерпевшему — лишь последствие, наступающее по неосторожности.

Использование термина «услуга» в диспозиции ст. 238 УК РФ порождает споры о квалификации деяний, совершаемых при оказании медицинских услуг, об относимости к данному составу медицинской помощи и его последствиях. Радов В.В. справедливо отметил, что правоприменители по-разному толкуют содержание ст. 238 УК РФ ввиду использования законодателем не уголовно-правовых терминов. Во-первых, имеет место трудность отграничения медицинской помощи от медицинской услуги. Во-вторых, возникает вопрос: является ли медицинская услуга именно услугой в смысле законодательства о защите прав потребителей? В-третьих, неясно, каким требованиям безопасности жизни или здоровья потребителей должна отвечать медицинская услуга [5, с. 161]?

Тимошенко Ю.А. настаивает на том, что для признания в действиях лица признаков состава преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, необходимо наличие договора между гражданином и организацией на оказание услуги, а также обязательного признака — возмездности оказываемых услуг [7, с. 665]. Аналогичного подхода придерживаются Н.Н. Аськов и Т.Н. Петрова, отмечающие, что медицинская услуга — это частный случай оказания медицинской помощи при наличии дополнительного условия: юридического основания для ее оказания в виде возмездного договора об оказании медицинских услуг (между медицинской организацией — исполнителем и пациентом — получателем услуги или иным лицом в интересах пациента) [1, с. 91]. Багмет А.М. также относит заключение договора к оказанию медицинских услуг (как правило, возмездных), когда характер работ и условия их выполнения устанавливаются непосредственно договором [6, с. 11].

Между тем разрешение данного вопроса обретает бо́льшую актуальность в связи с дополнением ст. 238 УК РФ примечанием, согласно которому действие указанной статьи не распространяется на случаи оказания медицинскими работниками медицинской помощи <6>.

---

<6> Федеральный закон от 28.12.2024 № 514-ФЗ.

Несмотря на отсутствие сформировавшейся с учетом примечания судебной практики, принимая во внимание вышеизложенные позиции, небезосновательны опасения о попытках разграничения ст. 109, 118 и 238 УК РФ по признаку возмездности оказываемых услуг, что вступит в противоречие с действующим законодательством и здравым смыслом. В связи с этим примечательно замечание М.В. Кратенко, отметившего, что ошибки при оказании платных медицинских услуг могут повлечь для врача более строгую ответственность (например, по ч. 2 ст. 238 УК РФ), нежели при оказании бесплатной медицинской помощи (по ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 УК РФ) [3].

Представим, что врач Н. до обеда осуществляет свои трудовые обязанности в государственной поликлинике, а после обеда — в частной. В один из дней он допускает ошибки в лечении двух пациентов разных клиник, которые приводят к наступлению смерти обоих. В таком случае, учитывая приведенное суждение, наступление смерти пациента из государственной поликлиники ввиду допущенной неосторожности в лечении должно быть квалифицировано по ч. 2 ст. 109 УК РФ (предусматривает лишение свободы до 3 лет), а наступление смерти пациента частной клиники — по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ (предусматривает лишение свободы до 6 лет).

Если допустить, что действие упомянутой статьи распространяется лишь на оказание платных медицинских услуг или медицинских услуг на основании договора, это повлечет признание возмездности медицинских услуг или наличия договорных отношений признаком, увеличивающим общественную опасность деяния, ибо преступления, предусмотренные ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ, относятся к категории небольшой тяжести, а деяние, предусмотренное ч. 2 ст. 238 УК РФ, — к категории тяжких. Такой подход совершенно невозможно признать обоснованным. Кроме того, не стоит попустительствовать тем, что оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования не является бесплатной медицинской помощью. Она бесплатна для пациента, однако оплачивается его работодателем. Лишь медицинская помощь, оказываемая в экстренной форме, признается бесплатной <7>.

---

<7> Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 28.12.2024) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2025). Ст. 11 // Собрание законодательства Российской Федерации. 28.11.2011. № 48. Ст. 6724.

Бимбинов А.А. утверждает, что возможным критерием разграничения может быть природа услуги как таковой. Социально-правовой смысл ст. 238 УК РФ (в частности, использование в диспозиции понятия «потребитель») определяет относимость охраняемых общественных отношений к гражданско-правовым, урегулированным Гражданским кодексом РФ и Законом РФ «О защите прав потребителей», взаимосвязанные положения которых свидетельствуют о том, что услуга, в том числе медицинская, должна быть основана на договоре. При таких обстоятельствах применение ст. 238 УК РФ по делам о ненадлежащем оказании медицинской помощи возможно лишь в ситуациях, когда пациент согласовывает предмет договора, то есть добровольно соглашается с составом и содержанием медицинской услуги [4, с. 219].

Принимая во внимание аргументированность изложенной позиции, считаем необходимым указать, что при квалификации деяния, составляющего оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности, первоочередным является обращение к ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <8>. Предлагаемое им определение медицинской помощи и медицинских услуг не способствует проведению их четкого разграничения, тем не менее анализ полного содержания названного Закона позволяет утверждать, что медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих в себя медицинские услуги, оказываемых как на платной, так и на безвозмездной основе.

---

<8> Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ.

Пленум Верховного Суда РФ также обращает внимание на то, что наличие договорных отношений между потерпевшим и лицом (организацией), осуществлявшим оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья человека, не имеет значения для квалификации по ст. 238 УК РФ <9>.

---

<9> Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 № 18.

Ввиду изложенного представляется справедливым мнение В.В. Радова, предлагающего рассмотрение медицинской услуги в качестве элемента медицинской помощи, в связи с чем дефект, допущенный медицинским работником, независимо от его коммерческого характера, выраженный в ненадлежащем оказании медицинской услуги для целей уголовно-правовой квалификации, необходимо рассматривать как ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей [5, с. 162].

Кроме того, введение упомянутого примечания несет в себе риск декриминализации преступного промысла при оказании медицинской помощи. В таком случае уголовно наказуемы могут быть только последствия в виде причинения смерти или тяжкого вреда здоровью, если они наступят. Например, использование лекарственных препаратов с истекшим сроком годности при проведении операций в целях экономии денежных средств клиники, что по своей сути является преступным промыслом, повлекшее причинение тяжкого вреда здоровью пациента, образует состав преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ. Однако ввиду упомянутого примечания такая квалификация может быть исключена, поскольку вред причиняется медицинским работником при оказании медицинской помощи.

Немаловажную сложность при квалификации представляет определение соответствия медицинских услуг требованиям безопасности. Неудачно выбранная законодателем формулировка диспозиции ст. 238 УК РФ делает ее растяжимой и объемлющей чрезмерное множество деяний.

Согласно позиции Пленума Верховного Суда РФ ст. 238 УК РФ предусмотрена ответственность за оказание медицинских услуг, которые по своему качеству не отвечают требованиям, установленным в нормативных правовых актах РФ. Притом опасность услуг для жизни и здоровья человека должна быть реальной, о чем может свидетельствовать такое их качество, при котором оказание услуг в обычных условиях могло привести к указанным тяжким последствиям <10>.

---

<10> Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 № 18.

Изложенное открывает новые трудности толкования ст. 238 УК РФ. Во-первых, перечень источников, содержащих требования безопасности жизни и здоровья потребителей, не является исчерпывающим, что означает возможность отнесения к ним излишних актов. Во-вторых, неясны критерии инкорпорации конкретных положений к нормам, содержащим требования безопасности.

Так, при квалификации искусственного прерывания беременности при сроке более 12 недель, повлекшего причинение тяжкого вреда здоровью, по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК суд указал, что в соответствии с должностной инструкцией акушер-гинеколог обязана знать основы законодательства о здравоохранении и основные нормативно-правовые документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения, а также нормативно-правовые и инструктивно-методические документы по своей специальности. Согласно ст. 56 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» искусственное прерывание беременности по желанию женщины проводится при ее беременности до двенадцати недель <11>.

---

<11> Приговор Михайловского районного суда Приморского края от 19 октября 2023 года по делу № 1-196/2023.

Иными словами, положения, устанавливающие предельный срок проведения искусственного прерывания беременности, оценены судом как требования безопасности, что не является неоспоримым. Поскольку, предположив верность данного суждения, искусственное прерывание беременности, в том числе не повлекшее тяжких последствий, образует состав преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ. А между тем данное деяние, в соответствии со ст. 6.32 Кодекса РФ об административных правонарушениях, является административным правонарушением, совершение которого влечет наложение административного штрафа в размере до 150 000 рублей <12>.

---

<12> Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ (ред. от 03.02.2025) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.03.2025) // Собрание законодательства Российской Федерации. 07.01.2002. № 1 (ч. 1). Ст. 1.

По мнению Г.Ф. Чекмарева и Л.А. Шмарова, медицинская услуга должна быть качественной, но не всегда безопасной [8, с. 4]. Так, А.А. Бимбинов отмечает, что химиотерапия по показаниям или ампутация нижних конечностей из-за диабета сопряжены с угрозой причинения тяжких последствий или прямо влекут их [4, с. 219]. Можно ли ввиду изложенного поставить под сомнение применимость ст. 238 УК РФ к деяниям, совершенным при оказании медицинской помощи? Ответ на этот вопрос представляется только отрицательным. Оказание медицинской помощи, сопряженное с сознательным причинением вреда или с созданием угрозы риска его причинения, следует рассматривать сквозь призму положений о крайней необходимости или обоснованном риске. В этом смысле проведение, например, химиотерапии, формально являющейся небезопасной медицинской услугой, не может считаться преступлением, поскольку вред причиняется для устранения непосредственно угрожающей опасности.

Практическую проблему представляет собой отнесение клинических рекомендаций к источникам, содержащим требования безопасности, чем нередко обосновывается квалификация деяния по ст. 238 УК РФ. Клинические рекомендации, одобренные научно-практическим советом, утверждаются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, носят рекомендательный характер и не могут быть отнесены к нормативным правовым актам, поэтому в соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 25.06.2019 № 18 их несоблюдение недопустимо признать нарушением требований безопасности. Тем не менее согласно ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь оказывается на основе клинических рекомендаций, поэтому их несоблюдение есть опосредованное нарушение ст. 37 названного Федерального закона, а значит, требований безопасности.

Конструктивные особенности состава преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, порождают немало проблем уголовно-правового противодействия ятрогенным преступлениям, среди которых сложности разграничения ст. 109, 118 и ст. 238 УК РФ, понятий «медицинская услуга» и «медицинская помощь», неясность определения источников, содержащих требования безопасности.

Примечание, дополнившее ст. 238 УК РФ, потенциально не способно разрешить сформировавшиеся проблемы, однако усугубит их ввиду подчеркнутого использования введенного термина «медицинская помощь», отсутствующего в диспозиции статьи, в которой сказано об услугах, под которыми подразумеваются в том числе и медицинские.

В связи с вышеизложенным представляются обоснованными опасения формирования судебной практики, разграничивающей ст. 109, 118 и 238 УК РФ, а соответственно, медицинскую помощь и медицинскую услугу, по признаку возмездности, что недопустимо и противоречит законодательству и позиции Пленума Верховного Суда Российской Федерации.

Таким образом, отграничение ст. 238 УК РФ от иных смежных составов следует проводить по совокупности следующих признаков:

а) неперсонифицированный характер деяния и представление опасности для неопределенного круга лиц;

б) реальность опасности медицинской услуги ввиду допущенных нарушений;

в) умышленное нарушение требований безопасности.

Кроме того, представляется целесообразным вынесение разъяснения Пленума Верховного Суда РФ, которое позволит, во-первых, определить исчерпывающий перечень источников, содержащих требования безопасности или критерии отнесения конкретных положений к нормам, содержащим требования безопасности, во-вторых, провести четкое разграничение медицинской помощи и медицинских услуг. Последнее стоит разрешить посредством внесения изменений в ст. 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» для придания определениям названных понятий обязательного характера.

1. Аськов Н.Н., Петрова Т.Н. О разграничении составов преступлений, предусмотренных статьями 109, 118 и 238 УК РФ, в применении к медицинским работникам: сравнительно-правовой анализ // Вестник Санкт-Петербургского университета МВД России. 2023. № 4 (100). С. 87 — 97.

2. Комментарий к Уголовному кодексу Российской Федерации (научно-практический) / Под ред. А.И. Чучаева. М.: Проспект, 2019. 1536 с.

3. Кратенко М.В. Вред при медицинском вмешательстве: проблемы компенсации и предотвращения (сравнительно-правовое исследование). М.: НОРМА; ИНФРА-М, 2024. 240 с.

4. Медицинское уголовное право: Монография / Отв. ред. А.И. Рарог. М.: Проспект, 2022. 576 с.

5. Радов В.В. Необоснованность квалификации преступления, совершенного медицинским работником по ст. 238 УК РФ // Медицинское право: теория и практика. 2020. Т. 5. № 2 (10). С. 159 — 164.

6. Алехин Д.В., Бычков В.В., Иванов А.Л. с соавт. Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений): Учеб.-метод. пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению подготовки «Юриспруденция» / Под ред. А.М. Багмета. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2018. 159 с.

7. Тимошенко Ю.А. Проблемы уголовной ответственности медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: Материалы XVIII Международной научно-практической конференции. М.: РГ-Пресс, 2021.

8. Чекмарев Г.Ф., Шмаров Л.А. Должна ли медицинская услуга быть безопасной? // Либерально-демократические ценности. 2017. Т. 1. № 3. https://liberal-journal.ru/PDF/04LDZ3i7.pdf (дата обращения: 03.04.2025).

Подписано в печать

25.04.2025

---