Статья. «Кто отвечает за лечение пациента?»

(В. С. Козак)

(«Качество медицинской помощи», 2004, № 4)

Всем известно, что залогом качества любой продукции является четкая организация работ по ее изготовлению, которая предполагает внятное распределение функций и ответственности между исполнителями. Как правило, функции и ответственность каждого работника (группы работников) фиксируются в должностных инструкциях, а также в целом ряде инструкций, где конкретно и подробно расписано выполнение отдельных операций.

Ведение больного — это тоже своего рода производство, которое имеет довольно сложную организацию и требует четкого распределения функций и ответственности между участниками лечебно-диагностического процесса. Согласно ст. 59 «Основ законодательства об охране здоровья в РФ», личную ответственность за лечение больного несет его лечащий врач.

Казалось бы, четкая и ясная формулировка, однако если вдуматься, эта четкость — мнимая. Мне, например, не вполне ясно, что означает термин «лечение больного», кроме того, далеко не везде мы можем четко и ясно определить, кто именно является лечащим врачом больного в данный конкретный момент. Позволю себе несколько глупых вопросов, раскрывающих суть моего неразумения.

Можно ли говорить о лечении больного в следующих ситуациях? Можно ли назвать врачей, представленных ниже, лечащими врачами: 1) врач зашел к соседке, у которой болит голова, измерил ей Ag, сделал инъекцию гипотензивного средства и ушел домой;

2. врач подошел к пострадавшему в ДТП, осмотрел его и оказал ему помощь;

3. врач посещал своего друга в больнице, у больного на соседней койке стояла капельница. У него возник сильный озноб. Врач-посетитель снял капельницу и дал больному таблетку пипольфена;

4. врач-консультант (ЛОР) осмотрел терапевтического больного (или ознакомился с медицинской документацией без осмотра) и сделал свои рекомендации, записал их в историю болезни;

5. врач из предыдущей ситуации, осмотрев больного, взял его на процедуру, например, промывание серной пробки;

6. врач-эндокринолог регулярно осматривает больного с тяжелым декомпенсированным диабетом, находящегося в гнойной хирургии по поводу трофических язв голени, делает назначения, записывает их в историю болезни;

7. заведующий отделением назначил больному операцию, после которой ему стало хуже;

8. больной, осмотренный врачом в приемном отделении, был доставлен в палатное отделение, где умер через 20 минут до осмотра дежурного врача.

Представим для облегчения наших рассуждений, что вмешательство врача в каждой из перечисленных ситуаций закончилось трагически:

1. у соседки возник тяжелый коллапс;

2. врач пропустил наружное кровотечение из бедренной вены и не наложил жгут;

3. у больного развился анафилактический шок и выяснилось, что он не переносит пипольфен;

4. ЛОР-консультант пропустил у больного гнойный гайморит, через неделю гайморит осложнился прорывом гноя в глазницу;

5. при промывании пробки у больного возник гипертонический криз, а через день появилась очаговая неврологическая симптоматика;

6. врач-эндокринолог перепутал дозу инсулина и больной впал в кому;

7. больной, которому стало хуже после операции, подал судебный иск;

8. родственники больного написали заявление в прокуратуру.

Итак, в каком из перечисленных случаев врач должен нести ответственность за ненадлежащее оказание помощи?

Ответ на этот вопрос будет также ответом на наши вопросы о лечении и лечащем враче. А поскольку каждый из этих случаев был взят мною из жизни, я сравню мой ответ с тем, что, как я знаю, случилось на самом деле.

1. Врач ошибся, не расспросил больную соседку, какие лекарства она уже приняла, ввел еще одно, не проконтролировав результат своего лечения. На мой взгляд, будучи дома, в пижаме и т.п., он не являлся профессионалом, выполняющим свои обязанности по закону. Может быть, именно поэтому с него нельзя требовать того же, что закон потребовал бы от врача, находящегося на своем рабочем месте? Выходит, что больная рискнула и поплатилась за риск.

В реальной жизни все происходило в ведомственном доме МВД; родственники пациентки — полковника милиции — обратились с жалобой в госпиталь МВД, где работал врач. Там ему вынесли строгий выговор. На мой, взгляд, совершенно незаконно. Однако многие посчитали выговор справедливым.

2. Врач, по закону, был обязан оказать помощь пострадавшему с кровотечением, хотя он находился в это время в отпуске и ехал в санаторий. При малейшем внимании он не должен был пропустить кровотечения из бедренной вены. Его ошибка — следствие невнимательности.

В реальной жизни врач был осужден за неоказание помощи больному с угрожающим жизни кровотечением, а затем амнистирован.

3. Как и в первом случае, врач, на мой взгляд, не должен отвечать за случившееся, несмотря на явную небрежность с его стороны. За больного отвечает персонал больницы. А больной не должен был доверяться первому встречному, даже если он говорит, что он врач. В результате, врач ушел домой, его родственник выписался, их никто не искал и претензий не предъявляли.

4. На мой взгляд, за больного, находящегося в терапевтическом отделении, отвечает его врач-терапевт. Он, исходя из общеклинических соображений, не должен был успокаиваться. Он был обязан провести собственное обследование, тем более это не так сложно при тотальном гайморите, и начать антибиотикотерапию.

Родственники написали заявление в прокуратуру. На допросы ходили оба — и консультант и терапевт. Уголовное дело закрыли за отсутствием состава преступления. Оба получили строгий выговор по больнице.

На мой взгляд, повторю, больше виноват палатный врач-терапевт. Он лечащий врач пациента.

5. Консультант не имел права брать больного на процедуру без согласия лечащего врача. Если это так, его действия нуждаются в тщательной оценке.

В реальной жизни больной оказался «высокопоставленным». «Сверху» потребовали наказать виновных. В больнице разразился скандал. Виновным посчитали врача-консультанта и заведующего отделением, где назначения консультанта выполняются без согласования с лечащим врачом.

6. По-моему, в отделении, где ведущей патологией является диабет, лечащим врачом может быть эндокринолог, а гнойный хирург — только консультантом. Впрочем, чаще бывает наоборот. В этом случае хирург должен визировать назначения эндокринолога. Что делается крайне редко.

В реальной ситуации эндокринолог испугалась и уволилась из больницы. Дело замяли.

7. На мой взгляд, заведующий отделением должен считаться старшим лечащим врачом, отвечающим за всех больных отделения. Его мнение должно быть последним. Если оно не совпадает с мнением лечащего врача, этот врач должен записать «Особое мнение». Персонал обязан выполнять распоряжения вышестоящего лечащего врача, т.е. заведующего. Таково мое мнение. В данной ситуации за неудачный исход должен ответить руководитель отделения, если врач заявил заранее о своем несогласии. Если ж нет — то и он должен быть ответствен.

В жизни уголовное дело в отношении заведующего отделением сначала возбудили, а потом закрыли.

8. Виновата система. Но я бы наказал обоих врачей: и приемного отделения (не распознал тяжести состояния), и дежурного (долго шел).

Важнее другое, во внутренних документах больницы должно быть четко определено, где кончается и где начинается ответственность всех участников дежурной бригады стационара. К сожалению, это встречается нечасто.

В жизни это уголовное дело закрыли за отсутствием состава преступления, а выговор справедливо получил главный врач.

ВЫВОД:

Лечащий врач — это лицо, отвечающее за лечение пациента по закону и по внутренним документам. В каждом ЛПУ должны быть четко прописаны все пограничные ситуации и границы ответственности врачей четко определены. Это залог качества. Ниже приводится интересная судебная история, затронувшая проблему ответственности лечащего врача.

Калининский Федеральный суд Санкт-Петербурга в составе:

    председательствующего судьи                      Диденко Е.М.,
    при секретаре                                  Столбовой Е.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Исполнительного комитета Конфедерации труда Санкт-Петербурга и Ленинградской области в защиту интересов Малинина Владимира Леонидовича к Больнице Святой Преподобномученицы Елизаветы о снятии дисциплинарного взыскания,

приказом главного врача больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы Жолобова В.Л. № 44-К от 24.02.2000 врачу ортопеду-травматологу первого травматологического отделения Малинину В.Л. объявлен выговор за невыполнение 07.02.2000 указаний заведующего отделением о подготовке больного Куварзина В.Н. к операции, в результате чего назначенная больному на 16.02.2000 операция была перенесена (л. д. 5).

Малинин В.Л. является членом Свободного профсоюза работников здравоохранения Санкт-Петербурга и Ленинградской области, исполнительный комитет которого предъявил иск в защиту интересов истца об отмене дисциплинарного взыскания, мотивируя свои требования тем, что дисциплинарное взыскание объявлено истцу необоснованно, так как указание заведующего отделением о подготовке больного к операции носит рекомендательный характер, поскольку ответственность за весь процесс лечения лежит на лечащем враче, который являлся истцом, кроме того, перенос операции был связан с письменным отказом больного от операции от 15.02.2000, указывает также, что истец не был своевременно ознакомлен с приказом.

Истец Малинин В.Л. просит отменить приказ о привлечении его к дисциплинарной ответственности, так как считает его необоснованным, пояснил, что он являлся лечащим врачом больного Куварзина В.Н., нес полную ответственность за процесс его лечения и был не согласен с указанием заведующего отделением Хомутова В.П. о назначении больному операции, о чем устно сообщил Хомутову В.П. Тем не менее он выполнил необходимые подготовительные процедуры к проведению операции, взял анализы у больного, но 15.02.2000 больной отказался письменно от проведения операции, в связи с чем 16.02.2000 операция не состоялась, заведующий отделением отстранил его от лечения данного больного и обратился к главному врачу со служебной запиской об объявлении ему выговора. С приказом о наложении на него дисциплинарного взыскания он не был ознакомлен.

Представитель ответчика по доверенности Сапожникова Н.Н. иск не признала, пояснила, что истец в настоящее время не работает в больнице, срок действия дисциплинарного взыскания истек, процедура наложения взыскания была выполнена. Кроме того, врач Малинин нарушил п.п. 2.4. и 2.6. должностной Инструкции, согласно которым он обязан выполнять распоряжения заведующего отделением, а также врачебную этику при лечении больного Куварзина, вынудил его отказаться от операции из-за возможных негативных последствий.

3-е лицо — Жолобов В.Е. — иск также не признал, пояснил, что приказ о наложении на Малинина В.Л. дисциплинарного взыскания направлен на повышение исполнительной дисциплины, так как лечащий врач обязан подчиняться распоряжениям заведующего отделением, поскольку юридическую ответственность за неправильное лечение несет лечебное учреждение как юридическое лицо.

Суд, выслушав объяснения сторон, проверив письменные доказательства, полагает исковые требования подлежащими удовлетворению на основании ст.ст. 29-31 и 58 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22.07.93 в редакции Федерального закона от 02.12.2000 № 139-ФЗ и ст.ст. 135, 136 КЗоТ РФ.

В силу ст. 135 КЗоТ РФ за нарушение трудовой дисциплины администрация накладывает на виновного работника дисциплинарное взыскание. Основанием для применения дисциплинарного взыскания является дисциплинарный проступок, под которым понимается противоправное, виновное неисполнение или надлежащее исполнение работником его трудовых обязанностей. При наложении дисциплинарного взыскания должны учитываться тяжесть совершенного проступка, обстоятельства, при которых он совершен, предшествующая работа и поведение работника.

В данном случае врач Малинин В.Л. подвергнут дисциплинарному взысканию в виде выговора за невыполнение указаний заведующего отделением о подготовке больного Куварзина к операции, в связи с чем операция была перенесена.

Суд не усматривает в действиях истца виновного неисполнения трудовых обязанностей, т.к. несмотря на несогласие с проведением операции, истец произвел необходимые мероприятия по подготовке больного к ней, что подтверждается историей болезни. Перенос операции с 16.02.2000 на другое число связан с отказом больного от ее проведения 15.02.2000 (л. д. 39). В силу ст. 59 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» личную ответственность за лечение больного несет лечащий врач. Истец считал, что операция в данном случае не показана больному, ухудшит его состояние, о чем проинформировал больного, в результате чего больной отказался от проведения операции.

В соответствии со ст.ст. 29-31 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» лечащий врач обязан информировать больного о возможных последствиях применяемых им правовые и этические аспекты качества медицинской помощи методов лечения, в частности операции. В связи с этим суд не может согласиться с доводами ответчика о том, что, проинформировав больного, истец нарушил врачебную этику.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что взыскание является незаконным, так как наложено необоснованно.

Утверждение представителя ответчика об истечении срока действия дисциплинарного взыскания неверно, так как один год со дня его наложения не истек, кроме того, с вопросом об обоснованности наложенного взыскания связаны выделенные в отдельное производство требования истца о защите чести, достоинства и деловой репутации, компенсации морального вреда, а также его право на получение заработной платы за пролеченных сверх плана больных, поскольку комиссия по трудовым спорам ответчика 05.06.2000 приняла решение о выплате истцу удержанной суммы заработной планы при условии снятия с него дисциплинарного взыскания (л. д. 20).

Истец обратился в комиссию по трудовым спорам с заявлением об отмене приказа, но оно не было рассмотрено в нарушение трудового законодательства (л. д. 6).

Руководствуясь ст.ст. 56, 90, 197 ГПК РСФСР, суд

Отменить приказ Главного врача Больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы от 24.02.2000 № 44-К и снять дисциплинарное взыскание в виде выговора с Малинина Владимира Леонидовича, работавшего врачом ортопедом-травматологом первого травматологического отделения.

Взыскать с расчетного счета Больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы государственную пошлину в сумме 10 руб. в доход государства.

Решение может быть обжаловано в Санкт-Петербургский городской суд в течение 10 дней через Калининский Федеральный районный суд Санкт-Петербурга.

---