Статья: Критический анализ статьи 67 «Проведение патолого-анатомических вскрытий» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ

(Бойко И.Б.)

(«Медицинское право», 2021, № 5)

Бойко Игорь Борисович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры гистологии, патологической анатомии и медицинской генетики Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации, город Рязань.

Проведенный критический анализ ст. 67 «Проведение патолого-анатомических вскрытий» Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ позволяет представить предложения по приведению данной нормы федерального закона в соответствие с известными и общепризнанными в медицинской науке и практике положениями.

Ключевые слова: вскрытие трупа, медицинское вскрытие, патолого-анатомическое вскрытие, судебно-медицинское вскрытие.

A Critical Analysis of Article 67, Carrying out of Post-Mortem Examinations, of Federal Law No. 323-FZ of November 21, 2011, On Fundamental Healthcare Principles in the Russian Federation

I.B. Boyko

Boyko Igor B., Doctor of Medicine, Professor, Professor of the Department of Histology, Pathoanatomy and Medical Genetics of the I.P. Pavlov Ryazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Ryazan.

A critical analysis of Article 67 «Carrying out pathological and anatomical autopsies» of the Federal Law «On the Fundamentals of Health Protection of Citizens in the Russian Federation» dated November 21, 2011, No. 323-FZ, makes it possible to submit proposals for bringing this provision of the federal law into line with the well-known and generally recognized medical science and practice regulations.

Key words: autopsy, medical autopsy, post-mortem autopsy, forensic autopsy.

Патолого-анатомическое вскрытие в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ <1> (далее — Федеральный закон № 323) представлено в 8-й главе, посвященной медицинским мероприятиям, осуществляемым в связи со смертью человека, в статье (далее — ст.) 67 «Проведение патолого-анатомических вскрытий». В предшествовавшем федеральном законе — Основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1 <2> (далее — Основы законодательства РФ) — патолого-анатомическое вскрытие также фигурировало (в ст. 48 с аналогичным названием), почти в том же контексте, но в более краткой форме.

---

<1> Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ // Российская газета. 2011. 23 ноября.

<2> Основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1 // Ведомости Съезда народных депутатов РФ и ВС РФ. 1993. № 33. Ст. 1318.

Настоящий критический анализ ст. 67 Федерального закона № 323 определяют высокая социальная значимость данных, получаемых в результате проведения медицинского вскрытия (патолого-анатомического, в частности), его диагностическая и контролирующая роль в деятельности по оказанию качественной медицинской помощи населению, а также дефектность указанной нормы федерального закона в части представления сведений о патолого-анатомическом вскрытии, случаях его проведения и характерных признаках. К перечисленному следует добавить еще одно очень важное обстоятельство — игнорирование судебно-медицинского вскрытия. В этом плане Федеральный закон № 323 полностью «повторяет» своего «предшественника» — Основы законодательства РФ.

Согласно изучаемой статье законодатель признает только один вариант вскрытия в связи со смертью — патолого-анатомическое. Данное понимание присутствовало также в Основах законодательства РФ и, следовательно, автоматически «перешло» в ныне действующий Федеральный закон. Но ведь есть еще (об этом достаточно хорошо и точно так же давно известно <3>) и судебно-медицинское вскрытие. Последнее, в свою очередь, представляют две его формы — судебно-медицинское исследование трупа и судебная (судебно-медицинская) экспертиза. В Федеральном законе № 323 нет термина «судебно-медицинское вскрытие», тогда как в пункте (далее — п.) 7 части (далее — ч.) 3 анализируемой статьи фигурирует один из его вариантов — «судебно-медицинское исследование».

---

<3> См., например: Буромский И.В., Клевно В.А., Пашинян Г.А. Судебно-медицинская экспертиза: Термины и понятия: словарь для юристов и судебно-медицинских экспертов. М.: Норма: ИНФРА-М, 2018. С. 46 — 47; Неклюдов Ю.А. Судебная медицина: справочник. М.: Дрофа, 2007. С. 91 — 92.

Сложившееся положение исключает из предмета регулирования данным Федеральным законом отношения, связанные с проведением судебно-медицинского вскрытия. Выведение последнего за рамки действия настоящего «медицинского» закона при нахождении судебно-медицинской службы в системе органов здравоохранения Российской Федерации — нонсенс.

Судебно-медицинское вскрытие заслуживает своего представления в анализируемом Федеральном законе хотя бы по следующим объективным основаниям. Первое. В нашей стране судебно-медицинское вскрытие связано с большим числом случаев смерти <4>. Второе. Судебно-медицинское вскрытие может иметь самое прямое отношение к проблемам очень высокой социальной значимости. Общественный резонанс, связанный с результатами отдельных судебно-медицинских исследований в случаях смерти, способен привести к очень серьезным и трагическим последствиям. Третье. Случаи судебно-медицинского вскрытия в количественном отношении заметно превалируют над патолого-анатомическими <5>. Четвертое. Судебно-медицинское вскрытие является своего рода «конечным», так как может быть проведено после начатого и невыполненного, а также завершенного патолого-анатомического. Наоборот — нет и никогда.

---

<4> Например, по данным С.А. Кучук, В.А. Клевно, А.В. Максимова, в Московской области в 2012 — 2017 гг. почти 50% умерших (за год, в среднем 47,9%) «прошли» через судебно-медицинское вскрытие (см.: Кучук С.А., Клевно В.А., Максимов А.В. Анализ показателей смертности населения Московской области в целях реализации Указа Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» // Судебная медицина. 2018. Т. 4. № 3. С. 17 — 21).

<5> См., например: Плюхин С.В. Организационные основы деятельности бюро судебно-медицинской экспертизы: дис. ... канд. мед. наук. Ижевская гос. мед. академия. Ижевск, 2019. С. 73.

Термин «патолого-анатомическое вскрытие», как следует из ч. 1 ст. 67, предполагает не только непосредственное отношение к патолого-анатомическому вскрытию, но еще и к судебно-медицинскому. Об этом свидетельствуют: отсутствие определения термина «патолого-анатомическое вскрытие»; указание на патолого-анатомическое вскрытие во множественном числе; ссылка на проведение вскрытий «врачами соответствующей специальности» (в Основах законодательства РФ вообще указаны «врачи», без какой-либо конкретики в отношении их специализации. — И.Б.). Если бы законодатель связывал патолого-анатомическое вскрытие с деятельностью одних только врачей-патологоанатомов, то данное понимание обязательно было бы представлено в Федеральном законе № 323. Кстати, подобный подход нашел свое отражение в ныне действующем Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» (далее — Приказ). Так, согласно Приказу «патолого-анатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания». Указанные цели патолого-анатомических вскрытий — «получение данных о причине смерти и диагнозе заболевания» — вполне соответствуют и целям судебно-медицинских вскрытий (например, в случаях скоропостижной смерти). К тому же отсутствие в ст. 67 определения вполне позволяет относить к патолого-анатомическому вскрытию еще и судебно-медицинское, так как, кроме названных, других в медицине просто нет. Представляемое в анализируемом Федеральном законе понимание, что все медицинские вскрытия — и патолого-анатомические, и судебно-медицинские — суть патолого-анатомические, к сожалению, все еще присутствует даже среди специалистов. Анализируемая норма — более чем убедительное свидетельство этого понимания.

Согласно Приказу порядок проведения патолого-анатомических вскрытий не распространяется на отношения, связанные с проведением так называемой судебно-медицинской экспертизы трупа, донорством органов и тканей человека и их трансплантацией (пересадкой), а также с передачей невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях. Но данный порядок ничего не сообщает относительно проведения судебно-медицинского исследования трупа, тогда как это исследование проводится намного чаще, чем судебная (судебно-медицинская) экспертиза этого же объекта.

С учетом представленного предлагается замена термина «патолого-анатомическое вскрытие» на другой — «вскрытие трупа» (как вариант — «медицинское вскрытие»). Реализация данного предложения позволит исправить имеющуюся неточность рассмотренной формулировки, так как новый термин полностью соответствует и патолого-анатомическим, и судебно-медицинским деятельностным процедурам в случаях смерти, причем в полном объеме. Отсюда напрашивается и изменение названия ст. 67 — как вариант: «Проведение вскрытий трупа». Другой вариант исправления рассмотренной выше неточности с определением — включение в главу 8 ст. 67 с названием: «Проведение судебно-медицинского вскрытия» (настоящее сообщение не преследует цели освещения судебно-медицинского вскрытия, так как ограничено рамками публикации по выбранной теме).

К признакам, характеризующим настоящие (истинные, соответствующие своему смыслу) патолого-анатомические вскрытия, Федеральный закон № 323 относит следующие:

• отказ от проведения по религиозным мотивам (при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника (детей, родителей, усыновленных, усыновителей, родных братьев и родных сестер, внуков, дедушки, бабушки), а при их отсутствии иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанного им при жизни) (ч. 3);
• выдача заключения о причине смерти и диагнозе заболевания супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего, правоохранительным органам, органу, осуществляющему государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, и органу, осуществляющему контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию (ч. 5);
• предоставление супругу, близкому родственнику (детям, родителям, усыновленным, усыновителям, родным братьям и родным сестрам, внукам, дедушке, бабушке), а при их отсутствии иным родственникам либо законному представителю умершего права пригласить врача-специалиста (область его компетенции в законе не указана, но данная формулировка по смыслу более подходит для врача-патологоанатома; при наличии его согласия) для участия в патолого-анатомическом вскрытии (следовало бы добавить в конце для уточнения — «тела умершего») (ч. 6).

В ч. 3 анализируемой статьи ошибочно, как представляется, указаны исключительные случаи проведения патолого-анатомического вскрытия (когда религиозные мотивы никак о себе не заявили), например:

1. подозрение на насильственную смерть (все случаи, подозрительные на насильственную смерть, имеют отношение исключительно к судебно-медицинскому вскрытию, к компетенции в области судебной медицины);

2. невозможность установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти (если причина смерти не была установлена, то в таком случае просто обязательно проведение судебно-медицинского вскрытия);

3. оказание умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток (за такой относительно короткий период времени выставление прижизненного диагноза даже в условиях стационара весьма затруднительно, отсюда — без судебно-медицинского вскрытия никак не обойтись);

4. подозрение на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов (данная формулировка исключительности проведения патолого-анатомического исследования соответствует той, которая указана в данном абзаце первой);

5. смерть, связанная с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов (по сути, речь идет о подозрении на насильственную смерть);

6. смерть от инфекционного заболевания или при подозрении на него (смерть от внешнего неблагоприятного воздействия, значит, случаи с подозрением на насильственную смерть, а это — судебно-медицинское вскрытие);

7. смерть от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли (подобные случаи вполне подходят для их отнесения к случаям с подозрением на насильственную смерть);

8. смерть от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы (подходит для варианта «подозрение на насильственную смерть»);

9. смерть беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) (подобные случаи всегда будут проходить как варианты с подозрением на насильственную смерть);

10. рождение мертвого ребенка (высокая социальная значимость такого случая определяет судебно-медицинское вскрытие по причине подозрения на насильственную смерть);

11. необходимость судебно-медицинского исследования (появление данной позиции в Федеральном законе № 323, причем в варианте «проведение патолого-анатомического вскрытия», нельзя объяснить; так, из ч. 3 текста статьи следует, что патолого-анатомическое вскрытие производится в случае «необходимости судебно-медицинского исследования»).

Достаточно короткая, но вместе с тем аналогичная рассмотренной формулировка случаев, когда патолого-анатомическое вскрытие не производится, присутствовала и в Основах законодательства РФ. Так, в частности, согласно ст. 48 «...по религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо волеизъявления самого умершего, высказанного при его жизни, патолого-анатомическое вскрытие при отсутствии подозрения на насильственную смерть не производится, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации». К этому положению есть ряд вопросов. Кто все-таки определяется с подозрениями на насильственную смерть? Разве это входит во врачебную и патолого-анатомическую компетенцию? Если это представитель правоохранительных органов (например, следователь), то тогда необходимо назначать судебно-медицинское вскрытие (исследование или экспертизу)?

Суммирование всего представленного и рассмотренного в тексте ст. 67 Федерального закона № 323 позволяет признать, что проведение патолого-анатомического вскрытия в первую очередь определяют религиозные мотивы самого умершего при волеизъявлении, сделанном им при жизни, а также многочисленной группы лиц, представляющих его или связанных с ним определенным родством. Патолого-анатомическое вскрытие производится лишь в исключительных случаях — перечисленных выше, которые, по сути, являются основанием для назначения и проведения судебно-медицинского вскрытия. Указанный в п. 7 ч. 3 очень странный повод — «необходимость судебно-медицинского исследования» — лишний раз подтверждает дефектность анализируемой нормы. Представленная данным исследованием ситуация оставляет без ответа как минимум два очень важных вопроса: в каких случаях все-таки должно производиться патолого-анатомическое вскрытие? и кто должен принимать решение о проведении данного вскрытия. Судебно-медицинское же вскрытие касательно поводов своего назначения и проведения расписано в ст. 67 достаточно подробно и почти полностью. Таким образом, получается, что совокупность «патолого-анатомическое вскрытие», согласно тексту изучаемой нормы, определяется случаями с запрещением на религиозной почве и соответствующими судебно-медицинскими деятельностными процедурами.

Текст анализируемой статьи оставляет без ответа и другие не менее важные вопросы. В частности: сколько причин смерти может быть у умершего? Одна или несколько? Из ч. 1, например, следует, что причина смерти — одна, а из ч. 4 — их несколько. Как известно, причина смерти всегда одна, две и более — нонсенс. Представляется, что подобная неоднозначность в отношении причины смерти в связи с проведением патолого-анатомического вскрытия недопустима. Второй вопрос: что следует понимать под диагнозом заболевания в случае проведения патолого-анатомического вскрытия? Опять в ч. 1 патолого-анатомическое вскрытие «привязано» к диагнозу одного заболевания, а в ч. 4 — к диагнозу нескольких — основного заболевания и сопутствующего. Третий вопрос касается осложнений основного заболевания. Но разве осложнения входят в цели проводимого вскрытия? Диагноз заболевания и осложнения основного заболевания — это одно и то же? Четвертый вопрос имеет отношение к состоянию умершего в связи с проведением патолого-анатомического вскрытия (ч. 4). Но ведь данное вскрытие не проводится с целью получения данных о состоянии умершего человека, да и текст анализируемой нормы не уточняет, о каком состоянии идет речь — прижизненном или посмертном.

В заключение отметим, что проведенный анализ текста ст. 67 Федерального закона № 323 показал ее откровенную дефектность по всем самым значимым позициям, имеющим отношение к проведению патолого-анатомического вскрытия в рамках деятельности сегодняшней отечественной системы здравоохранения, и диагностическим, и контролирующим, и экспертным. По сути, эта статья продублировала положения ст. 48 предшествовавшего федерального закона без требуемой коррекции. Исправление сложившейся ситуации видится во внесении в текст ст. 67 всех рассмотренных выше предложений, основанных на известных и проверенных временем и практикой современных положениях медицинской науки. Особое внимание при этом следует уделить судебно-медицинскому вскрытию как самому востребованному из вскрытий тел умерших.

1. Буромский И.В. Судебно-медицинская экспертиза: Термины и понятия: словарь для юристов и судебно-медицинских экспертов / И.В. Буромский, В.А. Клевно, Г.А. Пашинян. Москва: Норма: ИНФРА-М, 2018. 256 с.

2. Кучук С.А. Анализ показателей смертности населения Московской области в целях реализации Указа Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» / С.А. Кучук, В.А. Клевно, А.В. Максимов // Судебная медицина. 2018. Т. 4. № 3. с. 17 — 21.

3. Неклюдов Ю.А. Судебная медицина: справочник / Ю.А. Неклюдов; под редакцией В.В. Козлова. Москва: Дрофа, 2007. 608 с.

4. Плюхин С.В. Организационные основы деятельности бюро судебно-медицинской экспертизы: диссертация ... кандидата медицинских наук / С.В. Плюхин. Ижевск, 2019. 202 с.

Подписано в печать

28.09.2021

---