Статья: Контроль качества проведения аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни

(Туфатулин Г.Ш., Королева И.В., Янов Ю.К., Левин С.В., Артюшкин С.А., Дворянчиков В.В., Левина Е.А.)

(«Вестник Росздравнадзора», 2021, № 6)

«Вестник Росздравнадзора», 2021, № 6

В статье приведены результаты аудита I этапа универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни. Полученные данные позволили оценить качество проведения аудиологического скрининга новорожденных в 78 медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, участвующих в реализации I этапа аудиологического скрининга. Установлено, что обследование проводится во всех родильных домах, детских больницах и в большинстве детских амбулаторных учреждений. При этом только 14% учреждений соответствуют всем критериям корректной реализации скрининга. В остальных случаях требуется улучшить процедуру скрининга: необходимо обновление оборудования, его своевременная калибровка, корректировка методов и условий исследования, документирования результатов и т.д. Авторами предложена система мер по повышению эффективности аудиологического скрининга новорожденных в Санкт-Петербурге. Благодаря методической помощи учреждениям удалось увеличить охват новорожденных на I этапе аудиологического скрининга на 8,5%, достичь целевого показателя и увеличить количество детей, поступающих на этап диагностики, на 18%. Аудит I этапа аудиологического скрининга региональными сурдоцентрами (сурдокабинетами) является эффективным инструментом для выявления проблем I этапа скрининга, определения ресурсов его коррекции и совершенствования помощи детям с нарушениями слуха в целом в регионе.

Ключевые слова: аудиологический скрининг новорожденных, нарушения слуха у детей, диагностика тугоухости у детей.

Quality control for the newborn hearing screening system

G.Sh. Tufatulin, I.V. Koroleva, Yu.K. Yanov, S.V. Levin, S.A. Artyushkin, V.V. Dvoryanchikov, E.A. Levina

Tufatulin G.Sh., Center of the Pediatric Audiology; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov.

Koroleva I.V., Center of the Pediatric Audiology; Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech.

Yanov Yu.K., North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov.

Levin S.V., Center of the Pediatric Audiology; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov; Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech.

Artyushkin S.A., North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov.

Dvoryanchikov V.V., Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech.

Levina E.A., Saint Petersburg Research Institute of Ear, Throat, Nose and Speech.

The results of the audit of the newborn hearing screening (1st stage) are presented in the article. The data obtained made it possible to analyze the procedure of the newborn hearing screening in 78 medical institutions of St. Petersburg participating in the 1st stage of the screening. It has been established that the examination is carried out in all maternity wards, children's hospitals and in most of the children's outpatient clinics. Moreover, only 14% of clinics meet all the criteria for its correct implementation. For other institutions it is necessary to improve the screening procedure: updating the equipment, its timely calibration, adjusting the methods and conditions of the study, documenting the results, etc. Due to the methodological assistance, the institutions managed to increase the coverage of newborns at the 1st stage of audiological screening by 8,5% and achieved the goal value, and the number of children getting the diagnostic stage by 18%. Thus, the audit of the 1st stage of newborn hearing screening by local audiological centers is an effective tool for the quality control of the medical care.

Key words: hearing screening of newborns, hearing loss in children, diagnosis of hearing loss in children.

Введение

Нарушения слуха (НС) являются самой распространенной врожденной сенсорной патологией у детей [1]. Даже минимальное снижение слуха в раннем возрасте вызывает у ребенка вторичные нарушения развития — речи, мышления, памяти, внимания, коммуникации, эмоционально-волевых процессов. В большинстве случаев НС в детском возрасте носят характер врожденных и встречаются у 1 — 3 детей из 1 000 новорожденных [2, 3]. При этом, по данным ВОЗ, доля наследственных нарушений слуха составляет 40 — 50%, а 17% случаев врожденной тугоухости обусловлено перинатальной патологией [4]. У 50% детей с врожденными НС отсутствуют факторы риска по тугоухости [5 - 7].

Эти статистические данные определили необходимость внедрения универсального (обследование всех детей, а не только групп риска) аудиологического скрининга новорожденных (УАСН) во многих странах [8]. Благодаря внедрению УАСН появилась возможность не только выявлять детей с нарушениями слуха, начиная с первых дней жизни, но и очень рано начинать реабилитационные мероприятия — слухопротезирование, развивающие занятия, психологическую помощь семье ребенка.

Доказано, что при ранней комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации дети даже с глубокой степенью тугоухости по уровню речевого развития приближаются к нормально развивающимся сверстникам [3]. В результате сформировался современный «золотой» временной стандарт комплексной ранней помощи детям с врожденными НС «1-3-6», который предполагает выявление детей с подозрением на наличие НС до 1 мес. жизни, диагностику НС до 3 мес., начало реабилитационных мероприятий до 6 мес.

С 2008 года в Российской Федерации введен двухэтапный УАСН с использованием объективного метода регистрации вызванной отоакустической эмиссии (ВОАЭ) [2]:

• I этап — проводится в роддомах у всех новорожденных в возрасте 3 — 4 дней или в отделении патологии новорожденных в случае перевода. В детской поликлинике обследуются дети, у которых в роддоме скрининг не проводился либо нет данных о его проведении. В обоих случаях используется метод регистрации задержанной ВОАЭ;
• II этап (диагностический) — проводится в сурдологическом центре (кабинете) детям в возрасте до 3 месяцев с помощью комплекса объективных и субъективных методов для детей с положительным результатом обследования на I этапе (задержанная ВОАЭ не зарегистрирована на одном или обоих ушах), а также для детей, имеющих один или несколько факторов риска по тугоухости (даже при зарегистрированной ВОАЭ).

УАСН — важное достижение российского здравоохранения. В результате его введения достигнуты значительные успехи в раннем выявлении детей с врожденной тугоухостью. Так, в Санкт-Петербурге до введения УАСН тугоухость была диагностирована в возрасте до года лишь у 22% детей, состоящих на учете в сурдологическом центре. После внедрения УАСН этот показатель вырос до 47% [3]. Охват I этапом УАСН в Российской Федерации превышает 96%, что соответствует мировым стандартам [4]. Однако в ходе эпидемиологического исследования НС у детей в Санкт-Петербурге было выявлено, что у 18% детей УАСН не проводился, у 25% детей данные о проведении I этапа УАСН в медицинской документации отсутствовали. Своевременная постановка диагноза (до 3 месяцев) была произведена лишь у 19% детей [3], [9]. Эти данные свидетельствуют: 1) о недостаточной преемственности при передаче информации об УАСН в медицинской документации ребенка; 2) о необходимости контроля качества действующей программы УАСН. Очевидно, что необходимо дальнейшее совершенствование УАСН: увеличение числа детей, у которых тугоухость диагностируется до 3 месяцев, выявление и решение проблем, возникающих на I этапе, повышение явки детей на II этап УАСН. Эти задачи относятся к общей задаче оценки и повышения качества оториноларингологической помощи, которой в последние годы уделяется особое внимание [5, 6]. В соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по сурдологии-оториноларингологии <1> функции методической поддержки и контроля за проведением I этапа УАСН возложены на сурдологические центры (кабинеты), созданные в каждом субъекте РФ. Расширение взаимодействия медицинских организаций в этом направлении может стать ключом к повышению эффективности действующей системы УАСН и определить пути ее совершенствования.

---

<1> Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.04.2015 № 178н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю „сурдология-оториноларингология“. URL: https://base.garant.ru/70981390/.»

Цель исследования

Проведение контроля качества I этапа универсального аудиологического скрининга новорожденных и детей первого года жизни в г. Санкт-Петербурге и разработка мероприятий по повышению его эффективности.

Материалы и методы

Контроль качества проведения УАСН был выполнен в 78 медицинских учреждениях городского подчинения Санкт-Петербурга, участвующих в I этапе УАСН: в 11 родильных домах, пяти детских больницах (отделения патологии новорожденных), 62 детских поликлиниках. Предварительно были определены критерии оценки качества проведения УАСН в учреждении:

1. Наличие приборов для регистрации ВОАЭ, их количество, исправность.

2. Соответствие сроков эксплуатации приборов регламенту.

3. Год последней калибровки.

5. Наличие у сотрудников сертификатов о повышении квалификации по направлению «Аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни».

6. Условия проведения исследования (помещение, уровень шума).

7. Техника выполнения исследования (выбор теста, размера вкладыша, правильность установки зонда и т.д.).

8. Документирование результатов (журнал проведения скрининга, заключение о его проведении, отчет в сурдоцентр).

9. Количество детей, обследованных в 2019 году, из них количество детей, у которых ВОАЭ не зарегистрирована на одном или обоих ушах.

Для проведения аудита врач-сурдолог Санкт-Петербургского детского городского сурдологического центра (ДГСЦ) выезжал в каждое учреждение, где проверял основные показатели обследования новорожденных, а также проводил семинар о современных методах выявления, диагностики и реабилитации детей с НС.

Для итоговой оценки был использован чек-лист эффективности выполнения в учреждении первого этапа УАСН, в котором фиксировалось соответствие вышеозначенным критериям качества.

Результаты

В результате аудита было установлено, что на момент исследования I этап УАСН проводится во всех родильных домах и детских больницах и в 89% детских поликлиник Санкт-Петербурга. В учреждениях имеется 113 приборов для регистрации ВОАЭ. В большинстве поликлиник имеется один прибор, в большинстве родильных домов — два прибора. В пяти детских поликлиниках приборы на момент исследования отсутствовали или были неисправны, соответственно, УАСН в них временно не проводился. В двух роддомах имеется только один прибор. Поскольку прибор нуждается в ежегодной калибровке, на этот период (около месяца) проведение I этапа скрининга в роддоме может прерываться.

В большей части учреждений оборудование для выполнения УАСН с учетом сроков амортизации нуждается в обновлении: семь приборов (6%) приобретены до 2010 г., 62 прибора (55%) — в 2010 — 2015 гг. и 44 прибора (39%) — после 2015 г. <2>

---

<2> Постановление Правительства РФ от 01.01.2002 № 1 «О Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы» (с изменениями и дополнениями). URL: https://base.garant.ru/12125271/.

Своевременная калибровка (не более 1 года назад) была произведена у 80% (90) приборов; 6% (7) приборов были откалиброваны более 1 года назад; 14% (16) приборов не калибровались в течение всего срока эксплуатации.

В большинстве поликлиник УАСН проводит один сотрудник, что не отвечает требованиям непрерывности проведения исследования (табл. 1). Учитывая, что ребенок находится под постоянным наблюдением педиатра по месту жительства, в случае временного отсутствия сотрудника, I этап УАСН ему может быть проведен позднее. Более критично отсутствие сменяемости сотрудников, проводящих скрининг, в родильных домах и отделениях патологии новорожденных, что выявлено в одном учреждении. В роддомах и больницах лучше обстоит ситуация и с обучением персонала: сертификаты имеются по крайней мере у части сотрудников.

Таблица 1. Сведения о персонале учреждений здравоохранения г. Санкт-Петербурга, участвующем в проведении I этапа аудиологического скрининга

Сотрудники	Детские поликлиники (N (%))	Роддома, отделения патологии новорожденных (N (%))
Количество сотрудников, проводящих скрининг
1 сотрудник	43 (69%)	1 (6%)
2 сотрудника	13 (21%)	6 (38%)
3 и более сотрудников	6 (10%)	9 (56%)
Наличие у сотрудников, проводящих скрининг, соответствующего сертификата о повышении квалификации
У всех сотрудников	36 (58%)	10 (63%)
У части сотрудников	9 (15%)	6 (37%)
Нет у всех сотрудников	17 (27%)	0

В семи детских поликлиниках I этап УАСН на момент исследования не проводится (в пяти — ввиду отсутствия или неисправности оборудования, в двух не проводится, несмотря на наличие исправных приборов). В одной поликлинике была необходима коррекция условий проведения обследования из-за высокого уровня шума (даны соответствующие рекомендации).

Установлено, что в 37 учреждениях (47%) обследование детей проводили с помощью ВОАЭ на частоте продукта искажения. Использование этого типа ВОАЭ является некорректным, т.к. он менее чувствителен для выявления небольшого снижения слуха по сравнению с рекомендованным методом задержанной ВОАЭ и не рекомендован для УАСН [7]. В ходе аудита настройки приборов были исправлены, теперь во всех учреждениях регистрируется задержанная ВОАЭ.

В 44 учреждениях (56%) потребовалась корректировка документирования результатов: журнал проведения УАСН не соответствовал форме, не заполнялось заключение о проведении УАСН, отчеты в сурдоцентр составлялись некорректно либо не отправлялись. Установлено, что во многих случаях данные о детях, направляемых на II этап скрининга по факторам риска (при этом задержанная ВОАЭ зарегистрирована в роддоме/детской поликлинике), не фиксировались в отчетах. Это приводит к неполной преемственности передачи медицинских данных, ограниченному поступлению детей данной категории на II этап УАСН.

Через шесть месяцев после проведения аудита была проведена оценка основных показателей I этапа УАСН, которая продемонстрировала их рост (табл. 2).

Таблица 2. Сравнительный анализ показателей УАСН за 2019 г. (до аудита) и через шесть месяцев после проведения аудита УАСН

Показатели	До аудита	Через 6 мес. после аудита
Число детей, охваченных I этапом УАСН	89,6%	98,1%
Число детей, у которых ВОАЭ отсутствует на I этапе	2,1%	2,3%
Число детей, поступивших на II этап УАСН	33,3%	51,0%
Число детей с подтвержденной тугоухостью	0,14%	0,15%

Обсуждение

По результатам аудита выявлено, что на момент исследования I этап УАСН проводился в большинстве учреждений Санкт-Петербурга, включенных в программу УАСН. При этом чек-листу корректности проведения I этапа УАСН полностью соответствует 14% (11) учреждений: восемь детских поликлиник и три родильных дома. В остальных учреждениях выявлены различные отклонения в процедуре скрининга. Анализ позволил определить наиболее типичные нарушения процедуры УАСН и предложить возможные мероприятия по их последовательному устранению (табл. 3).

Проблемы	Мероприятия по устранению
Отсутствие оборудования для скрининга/Оборудование с истекшим сроком использования	Руководителям медицинских организаций запланировать модернизацию оборудования для регистрации ВОАЭ
Не проводится своевременная калибровка оборудования	Обеспечить своевременную калибровку оборудования. При выборе характеристик вновь закупаемого оборудования учитывать доступность сервиса и сроки последующей калибровки
УАСН проводит только один сотрудник (не обеспечена непрерывность процесса обследования детей)	Обеспечить участие в проведении первого этапа аудиологического скрининга как минимум двух сотрудников в каждом учреждении
Отсутствие сертификатов о повышении квалификации по теме «Аудиологический скрининг новорожденных и детей первого года жизни» у части сотрудников	Федеральным государственным образовательным учреждениям высшего и дополнительного профессионального образования рекомендовать увеличить кратность проведения циклов повышения квалификации по УАСН. Проводить циклы на базе всех кафедр оториноларингологии медицинских вузов. Установить норматив повторного прохождения цикла каждые 5 лет. Специалистам сурдоцентра рекомендовать проводить контроль за соответствием методики проведения УАСН в учреждениях и методическую поддержку учреждений по вопросам проведения УАСН
Отклонения в методике проведения исследования
Некорректное документирование результатов, нарушение преемственности передачи медицинских данных	Создание национального и регионального электронного аудиологического регистра. Регулярное взаимодействие сурдоцентра с медицинскими учреждениями, выполняющими I этап УАСН
Данные о детях, направляемых на II этап скрининга по факторам риска, не фиксируются в отчетах	Усиление контроля за направлением детей с факторами риска и зарегистрированной задержанной ВОАЭ на II этап скрининга участковыми педиатрами. Проведение информационной работы с неонатологами, педиатрами, неврологами по вопросам НС у детей, информирование родителей (СМИ, соцсети, плакаты, семинары и пр.)

Работа, проводимая с учреждениями в процессе и после аудита, позволила в течение шести месяцев достичь 100% вовлеченности учреждений Санкт-Петербурга в систему УАСН. В результате проведения аудита и методической помощи учреждениям удалось повысить на 8,5% охват новорожденных I этапом УАСН, приведя его к целевому показателю, а также увеличить на 18% число детей, поступающих на диагностический этап. Последний показатель требует дальнейших шагов по совершенствованию УАСН для достижения целевого значения 90%.

Очевидно, что сурдоцентрам необходимо проводить регулярный аудит выполнения I этапа УАСН в учреждениях региона, чтобы вовремя выявлять проблемы и помогать сотрудникам роддомов и поликлиник решать их. Опыт петербургского здравоохранения в этом направлении оказался результативным, что позволяет рекомендовать выездной контроль качества УАСН сурдоцентрами в других регионах.

Имеются также определенные ограничения в действующей процедуре аудиологического скрининга. В частности, метод ОАЭ не чувствителен к выявлению детей с заболеваниями спектра слуховых (аудиторных) нейропатий. Такие нарушения чаще встречаются у недоношенных детей, поэтому в отделениях патологии новорожденных целесообразно проводить обследования методом регистрации слуховых вызванных потенциалов мозга. Учитывая, что у 2 — 3 детей из 1 000 нарушение слуха развивается в первый год жизни [8], а у части детей стойкая тугоухость возникает на фоне перенесенных рецидивирующих отитов, для раннего выявления НС у детей, по-видимому, нужны дополнительные точки аудиологического скрининга у детей в возрасте одного года и при поступлении в школу. При решении проблемы раннего выявления детской тугоухости, по мнению ВОЗ, следует также уделять особое внимание повышению информированности населения и специалистов НС у детей и современных возможностях диагностики и реабилитации НС.

Заключение

Эпидемиологические данные о поздней диагностике врожденной тугоухости у значительного числа детей послужили основанием для анализа порядка проведения УАСН в 78 медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, участвующих в реализации I этапа УАСН. Аудит I этапа аудиологического скрининга показал, что УАСН выполняется практически во всех учреждениях Санкт-Петербурга. При этом критериям его корректного проведения полностью соответствуют только 14% задействованных учреждений. В остальных учреждениях необходимо дополнительное совершенствование процедуры скрининга. Анализ отклонений в проведении I этапа УАСН позволил разработать предложения по совершенствованию УАСН в регионе. Последовательная реализация этих мероприятий позволит избежать задержки в диагностике нарушений слуха у детей и в реабилитационных мероприятиях, что значительно повысит результативность современных высокотехнологичных методов коррекции тугоухости. В результате работы с сотрудниками учреждений, реализующих I этап УАСН, в процессе проведения аудита и после него (корректировка методики, условий проведения исследования, документирования результатов, демонстрация современных методов реабилитации детей с НС и результатов реабилитации в зависимости от возраста диагностики НС и др.) повысился охват детей I этапом УАСН на 8,5%, достигнув целевого показателя, а также увеличилось на 18% число детей, поступающих на диагностический этап.

Таким образом, аудит I этапа аудиологического скрининга новорожденных региональными центрами является эффективным инструментом контроля качества оказания медицинской помощи. Возникновение и прогрессирование тугоухости возможно у детей не только первого года жизни. Поэтому необходимо внедрение аудиологического скрининга в возрасте одного года и перед поступлением в школу.

Источники

1. Meinzen-Derr J., Wiley S., Choo D.I. Impact of early intervention on expressive and receptive language development among young children with permanent hearing loss. Am Ann Deaf. 2011; 155: 580 — 591. https://doi.org/10.1353/aad.2011.0010.

2. Таварткиладзе Г.А. Российский и международный опыт реализации программ универсального аудиологического скрининга новорожденных / Г.А. Таварткиладзе, Т.Г. Маркова, С.С. Чибисова, И. Альшарджаби, Е.Р. Цыганкова // Вестник оториноларингологии. 2016. № 2. С. 7 — 12.

3. Туфатулин Г.Ш. Эпидемиология нарушений слуха у детей: распространенность, структура, аспекты слухопротезирования и социальные факторы / Г.Ш. Туфатулин, И.В. Королева, Е.К. Мефодовская // Вестник оториноларингологии. 2021. № 86(3). С. 28 — 35. https://doi.org/10.17116/otorino20218603128.

4. Чибисова С.С. Универсальный аудиологический скрининг новорожденных: достижения и проблемы / С.С. Чибисова, Е.Р. Цыганкова, Т.Г. Маркова, М.Г. Румянцева // Вестник оториноларингологии. 2014. № 2. С. 49 — 53.

5. Дайхес Н.А. Состояние оториноларингологической службы Российской Федерации / Н.А. Дайхес, О.В. Карнеева, И.А. Ким, С.В. Савельев, И.Ю. Серебрякова, А.Н. Дайхес, Д.В. Трухин // Российская оториноларингология. 2019. № 18(3). С. 9 — 16.

6. Янов Ю.К., Оценка качества специализированной оториноларингологической помощи / Ю.К. Янов, А.А. Кривопалов, Н.А. Тузиков, Н.А. Шнайдер, Р.Ф. Насырова, А.Ю. Щербук, Ю.А. Щербук, З.Н. Шарданов, С.А. Артюшкин // Российская оториноларингология. 2019. № 18(1). С. 103 — 115.

7. Таварткиладзе Г.А. Руководство по клинической аудиологии. М.: Медицина, 2013.

8. Davis A., Wood S. The epidemiology of childhood hearing impairment: factors relevant to planning of services. British Journal of Audiology. 1992; 26: 77 — 90. https://doi.org/10.3109/03005369209077875.

References

1. Meinzen-Derr J., Wiley S., Choo D.I. Impact of early intervention on expressive and receptive language development among young children with permanent hearing loss. Am Ann Deaf. 2011; 155: 580 — 591. https://doi.org/10.1353/aad.2011.0010.

2. Tavartkiladze G.A., Markova T.G., Chibisova S.S., Al-Sharjabi E., Tsygankova E.R. The Russian and international experience with the implementation of the programs of universal audiological screening of the newborn infants. Vestnik otorinolaringologii. 2016; 2: 7 — 12 (In Russ.). https://doi.org/10.17116/otorino20168127 - 12.

3. Tufatulin G.Sh., Koroleva I.V., Mefodovskaya E.K. Epidemiological study of hearing impairments in children: prevalence, structure, amplification, and social factors. Bulletin of otorhinolaryngology = Vestnik otorinolaringologii. 2021; 86(3): 28 — 35 (In Russ.). https://doi.org/10.17116/otorino20218603128.

4. Chibisova S.S., Tsygankova E.R., Markova T.G., Rumyantseva M.G. The universal audiological screening of newborn infants: achievements and challenges. Vestnik otorinolaringologii. 2014; 2: 49 — 53 (In Russ.).

5. Daikhes N.A., Karneeva O.V., Kim I.A., Savel'ev S.V., Serebryakova I.Yu., Daikhes A.N., Trukhin D.V. The state of otorhinolaryngological service of the Russian Federation. Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2019; 18(3): 9 — 16 (In Russ.). https://doi.org/10.18692/1810-4800-2019-3-9-16.

6. Yanov Yu.K., Krivopalov A.A., Tuzikov N.A., Shnayder N.A., Nasyrova R.F., Shcherbuk A.Yu., Shcherbuk Yu.A., Shardanov Z.N., Artyushkin S.A. Otsenka kachestva spetsializirovannoy otorinolaringologicheskoy pomoshchi. Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2019; 18(1): 103 — 115 (In Russ.). https://doi.org/10.18692/1810-4800-2019-1-103-115.

7. Tavartkiladze G.A. Handbook on clinical audiology. Moscow: Medicina, 2013 (In Russ.).

8. Davis A., Wood S. The epidemiology of childhood hearing impairment: factors relevant to planning of services. British Journal of Audiology. 1992; 26: 77 — 90. https://doi.org/10.3109/03005369209077875.

9. Tufatulin G.Sh. Organization of audiological care for children. SPb: SZGMU 2021 (In Russ.).

Подписано в печать

10.12.2021

---