Статья. «Контроль качества медицинской помощи в отделениях восстановительного лечения»

(Н. Е. Нехаенко)

(«Качество медицинской помощи», 2003, № 2)

КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОТДЕЛЕНИЯХ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ <*>

---

<*> Сведения об авторе: Нехаенко Наталия Евгеньевна, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе Муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы № 10 («Электроника»).

Из года в год растет интерес к лечению самых различных заболеваний естественными физическими факторами и другими методами восстановительной терапии. Это объясняется тем, что применение методов восстановительного лечения позволяет ускорить процесс выздоровления, сократить сроки временной нетрудоспособности, улучшить прогноз, а при лечении некоторых травм и хронических заболеваний методы реабилитации часто являются «монотерапией». К тому же физиотерапевтические методы лечения обладают рядом существенных особенностей и достоинств. Физиотерапевтическое лечение высокоэффективно, экономически выгодно, в отличие от фармакологического, практически безвредно и наиболее физиологично при условии его правильного применения.

Вопросы экономичности сейчас приобретают наибольшее звучание в связи с переходом медицины с бюджетной на бюджетно-страховую. Ограничение материальных ресурсов, снижение доходов населения, рост стоимости медикаментозного лечения — вот реалии, с которыми сталкиваются сегодня врачи в своей работе. Это очень часто стимулирует врачей-клиницистов и врачей общей практики обращаться к использованию преформированных физических факторов в условиях ЛПУ.

В связи с этим, учитывая сложившиеся принципы взаимодействия ЛПУ с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС), медицинскими страховыми компаниями (МСК), Региональными фондами социального страхования (ФСС), возникает необходимость выработки критериев оценки качества медицинской помощи пациентам, получающим восстановительную терапию.

Врачи-эксперты вышеперечисленных организаций пока еще робко дают оценку качества медицинских реабилитационных мероприятий, но наступит такой момент, когда этот вид лечения и его эффективность будут оцениваться в полной мере и влиять на стоимость лечебно-диагностических мероприятий в системе ОМС.

Очень часто при проведении экспертизы качества медицинской помощи в плане эффективности лечения, если и обращается внимание на применение немедикаментозных методов лечения, то чаще всего в аспекте «есть — нет» и реже оцениваются правильность, своевременность и адекватность реабилитационных мероприятий,

Правильность применения физических методов лечения подразумевает множество аспектов: выбор оптимального фактора с учетом основного заболевания, особенностей патогенеза, возрастных, половых, физиологических особенностей, гормонального фона, наличия сопутствующей патологии у пациента, соблюдение хронобиологического аспекта. Не менее важен подбор методики выполнения процедур и дозирование физического фактора.

Мы считаем, что должны быть сформированы критерии оценки качества МП в физиотерапевтических подразделениях ЛПУ, которые могут включать в себя следующие аспекты:

1. своевременность назначения реабилитационных мероприятий;

2. обоснованность выбранного метода немедикаментозной терапии;

3. выбор оптимального вида, объема и дозирования;

4. правильное оформление первичной медицинской документации.

Рассмотрим реализацию этих подходов на примере лечения больных в условиях крупного многопрофильного стационара, работающего в режиме «скорой помощи». Эти же подходы могут быть адаптированы к условиям работы любого ЛПУ.

При назначении методов медицинской реабилитации лечащий врач и врач-консультант должны быть ориентированы на лечение прежде всего того заболевания, которое определяет сроки пребывания в стационаре и временную нетрудоспособность. Конечно, мы не должны забывать о том, что лечим не болезнь, а больного, но, тем не менее, если сопутствующая патология не оказывает существенного влияния на течение основного заболевания и трудовой прогноз, но задерживает больного в стационаре, то его лечением в этом плане можно заняться на менее «затратном» амбулаторном этапе, не используя при этом дорогую стационарную койку. Итак, обоснованность физиотерапии на стационарном этапе лечения подразумевает, прежде всего, лечение основного заболевания.

Другая сторона этого вопроса — использование врачами клинических отделений всех возможностей кабинетов и отделений физиотерапии с целью повышения качества лечебного процесса, сокращения сроков пребывания в стационаре и временной нетрудоспособности.

В литературе можно встретиться с рекомендациями относительно процента охвата больных восстановительным лечением в условиях стационара [1], с которым нельзя не согласиться. Так, например, рекомендуемый процент охвата составляет:

    Гастроэнтерология         - 90-95%
    Гинекология               - 55-60%
    Кардиология               - 60-65%
    Неврология                - 70-75%
    Нефрология                - 70-75%

Травматология и ортопедия — 70-75%

    Хирургия                  - 55-60%
    Урология                  - 60%
    Эндокринология            - 70%

Как мы видим, процент охвата больных восстановительным лечением должен колебаться от 55 до 95%. Но чаще всего эти цифры не превышают 35-45%. Таким образом, не используя в полном объеме возможности ЛПУ, мы не способствуем сокращению среднего пребывания больного на койке, сроков временной нетрудоспособности и проведению ранней реабилитации.

Относительно выбора оптимального лечения существует много достойной литературы, методических рекомендаций и нормативных указаний. Мы только еще раз хотим обратить внимание на соблюдение в клинической практике следующих принципов [2]:

• принцип единства этиотропного, патогенетического и симптоматического подходов;
• принцип малых дозировок;
• принцип адекватности восстановительного лечения;
• принцип индивидуального подбора лечения;
• принцип динамического наблюдения, назначений и подбора параметров;
• принцип комплексности воздействия;
• принцип преемственности лечения на различных этапах оказания медицинской помощи.

Как при внутриведомственном, так и при вневедомственном контроле качества медицинской помощи, лечебно-диагностический процесс оценивается по ведению медицинской документации. Мы все знаем нормативные акты, регламентирующие оформление в медицинской документации назначения физиотерапевтических процедур и эпикриза врача-физиотерапевта по окончании курса лечения. Однако на практике записью в истории болезни оформляется, как правило, первый визит больного к врачу-физиотерапевту, иглорефлексотерапевту, специалисту по лечебной физкультуре и т.д. Записи, обосновывающие отмену одних и назначение других факторов, изменения в дозировании или подтверждающие эффективность проводимых мероприятий встречаются достаточно редко. В выписных эпикризах объем восстановительной терапии обозначается чаще всего записью «больной получал физиотерапевтическое лечение, ЛФК и т.д.» без конкретизации вида и объема воздействия, что делает невозможным соблюдение принципа преемственности в лечении больных на стационарном и амбулаторном этапах.

Таким образом, вопрос стандартизации оформления первичной медицинской документации с учетом новых требований страховой медицины должен приобрести новое звучание, а оценка качества медицинской помощи в отделениях восстановительной терапии в полной мере должна влиять на оценку качества лечения в целом.

1. Вопросы организации физиотерапии: Методические рекомендации // Под ред. А. К. Тамашева, Э. С. Кашицкого, И. С. Сикорской. Минск, 1984.

2. Улащик В.С. Очерки общей физиотерапии. — М.: Наука и техника, 1994.

---