Статья. «Конкуренция на российском рынке медицинских услуг: сектор общественного здравоохранения. Часть 1»

(В. М. Донин, О. П. Маркова)

(«Менеджер здравоохранения», 2005, № 11)

КОНКУРЕНЦИЯ НА РОССИЙСКОМ РЫНКЕ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: СЕКТОР ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. ЧАСТЬ 1

В данной статье путем идентификации конкурирующих субъектов, ресурсов, по поводу которых возникает конкуренция, и тех эффектов, которые проявляются в конкурентной борьбе, рассматриваются силы, определяющие конкурентоспособность общественного здравоохранения на российском рынке медицинских услуг.

В сложившейся системе здравоохранения Российской Федерации к субъектам, влияющим на конкурентоспособность общественного здравоохранения, относятся государство в лице федеральных, субфедеральных и муниципальных органов управления, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС), страховые медицинские организации (СМО), лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), работодатели и население. В последнее время законодательно в круг заинтересованных субъектов от лица государства включены налоговые органы, Пенсионный фонд Российской Федерации (ПФР), казначейства и в ряде регионов контрольно-счетные палаты.

Разнотипность субъектов и их функциональных ролей предопределяет многоуровневость системы распределения и перераспределения ресурсов. На каждом из этих уровней складываются определенные отношения, связанные с соперничеством субъектов за имеющиеся ресурсы. Некоторые из этих отношений административно или экономически регулируются властями различных уровней, а некоторые предоставлены рыночному саморегулированию.

В общественном здравоохранении РФ соперничество между субъектами системы здравоохранения возникают прежде всего между однотипными субъектами, но в некоторых случаях оно имеет место, как это будет показано ниже, и между субъектами различных типов. При этом соперничество всегда является следствием ограниченности ресурсов, перманентно присущей любой экономике.

Состав субъектов и объекты конкурентной борьбы представлена в табл. 1. Последовательно рассмотрим позиции табл. 1.

Таблица 1

Субъекты здравоохранения и объекты конкуренции

№ п/п	Субъекты здравоохранения	Объекты конкуренции
1.	Федеральные органы	Межотраслевое распределение общественных финансов при формировании бюджета (федеральный приоритет здравоохранения)
2.	Субфедеральные органы	1. Региональное распределение выделенных на здравоохранение общественных средств при формировании федерального бюджета. 2. Межотраслевое распределение общественных финансов при формировании субфедеральных бюджетов (субфедеральный приоритет здравоохранения)
3.	Муниципальные органы	1. Региональное распределение выделенных на здравоохранение общественных средств при формировании субфедеральных бюджетов. 2. Межотраслевое распределение общественных финансов при формировании муниципальных бюджетов (муниципальный приоритет здравоохранения)
4.	Работодатели (страхователи)	Ставка единого социального налога при формировании федерального бюджета (обязательные социальные выплаты)
5.	Федеральный фонд ОМС	1. Ставка единого социального налога при формировании федерального бюджета. 2. Минимальный норматив подушевого финансирования ОМС
6.	Территориальные фонды ОМС	1. Доля перечислений из ФФ ОМС на выравнивание финансирования ОМС в регионах. 2. Информационные ресурсы о налогоплательщиках
7.	Страховые медицинские организации	1. Численность застрахованных. 2. Условия страхования. 3. Условия расчетов с медицинскими учреждениями и организациями
8.	Лечебнопрофилактические учреждения и организации	1. Средства страховщиков. 2. Тарифы на медицинские услуги. 3. Средства на развитие. 4. Средства на повышение квалификации медицинского персонала. 5. Право на участие в целевых программах
9.	Население	Доступная, качественная медицинская помощь

Межотраслевое распределение общественных финансов при формировании бюджета

В связи с продекларированными конституционными гарантиями по охране здоровья граждан Российской Федерации государство обязано выделять общественные средства на обеспечение функционирования и развитие национального здравоохранения. Выделение этих средств, в соответствии с законодательством производится в процессе формирования и утверждения бюджета. Общественное здравоохранение является одной из сфер деятельности, конкурирующей за финансовые ресурсы с другими отраслями экономики и направлениями расходов бюджета. Несмотря на установление предусмотренных регламентом формирования бюджета жестких требований к экономическому обоснованию потребностей в финансовом обеспечении каждой из статей расходов, распределение средств по расходным статьям носит согласительный характер, в котором приоритеты формируются преимущественно как политические решения при активном участии лоббистов различных направлений расходов, как на уровне исполнительной, так и законодательной власти. В процесс распределения общественных средств явно и неявно вмешиваются силы, формирующие доходную часть бюджета, — налогоплательщики, наиболее влиятельными из которых являются работодатели и развивающийся частный бизнес.

Частный бизнес имеет прямой экономический интерес в сокращении любых видов налогообложения, а развивающийся бизнес в сфере медицинских услуг — в сокращении текущих государственных расходов и сокращении конкурирующего с ним сектора общественного здравоохранения.

Сегодня расклад сил в согласительном процессе распределения бюджетных средств складывается явно не в пользу общественного здравоохранения, поскольку, несмотря на то, что с 1998 года Правительством Российской Федерации принимается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на основе расчетного (доказательного) обоснования минимальных финансовых потребностей, ее полноценное финансирование не было обеспечено ни разу. Это означает, что общественное здравоохранение не выдерживает прежде всего политической конкуренции не только на межотраслевом уровне, но и при определении предпочтений между выполнением социальных обязательств государства и развитием бизнеса, включая развитие бизнеса медицинских услуг.

Не умаляя важности и необходимости развития экономики и бизнеса, недопустимо пренебрежение конституционными обязательствами, связанными с охраной здоровья граждан. Здоровая нация, согласно современной теории, является непременным условием конкурентоспособности экономики [2]. Безусловно, что политический приоритет здравоохранения при формировании бюджета должен быть повышен. Этому может способствовать принятое решение о создании Общественной палаты, в состав которой целесообразно включать не просто авторитетных людей, а представителей всех авторитетных и достаточно массовых общественных объединений и организаций, имеющих возможности коллективно и гласно анализировать решения, намечаемые к принятию, и отстаивать интересы не только профессиональных сообществ, но и различных слоев населения.

Межрегиональная конкуренция за средства федерального бюджета

Субъекты Российской Федерации являются конкурентами при распределении бюджетных средств, выделенных на развитие здравоохранения, а также средств Федерального фонда ОМС. Объектом конкуренции являются выделяемые на здравоохранение капитальные вложения, право на получение средств федеральных и отраслевых целевых программ, квоты на предоставление дорогостоящей медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях федерального подчинения, средства Федерального фонда ОМС, направляемые на выравнивание условий финансирования территориальных программ ОМС.

Борьба субъектов Федерации за средства Федерального бюджета — это борьба за возможности развития здравоохранения в регионах, за улучшение условий работы медицинского персонала и улучшение медицинского обслуживания населения.

Сегодня соперничество регионов при распределении средств федерального бюджета, направляемых на здравоохранение, обеспечивается не только в соответствии с установленными формальными критериями, но и гласностью и контролем со стороны субъектов, участием представителей субъектов Федерации в Совете Федерации и депутатов Государственной Думы, избранных от территориальных округов. Кроме того, доступ к средствам федерального бюджета обусловливается достаточно жесткими организационно-экономическими требованиями, такими, например, как софинансирование и соучастие субъектов при реализации намечаемых мероприятий. В настоящее время соперничество регионов за получение федеральных ресурсов все шире используется федеральными властями как фактор повышения их экономической заинтересованности в продвижении реформ.

Однако не менее значимыми при распределении федеральных средств являются «вес» и «связи» представителей регионов в федеральной законодательной и исполнительной власти. Не исключены также возможности использования при распределении бюджетных средств административного ресурса чиновников, снижающие эффективность и социальную справедливость при распределении федеральных средств.

Межотраслевая конкуренция при распределении субфедеральных бюджетов

На уровне бюджетов субъектов Федерации так же, как и при распределении средств федерального бюджета по направлениям расходов, здравоохранение конкурирует с другими секторами экономики. Объектами конкуренции являются средства бюджета субъекта Федерации для финансирования Программы государственных гарантий (оплаты медицинской помощи на ОМС неработающего населения, предоставления скорой медицинской помощи и медицинских услуг населению регионов при социально значимых заболеваниях), для оплаты коммунальных расходов ЛПУ, а также капитальные вложения. Согласительные механизмы распределения общественных средств на субфедеральном уровне очень схожи с механизмами, используемыми на федеральном уровне.

Лишь немногие регионы сегодня финансируют здравоохранение в объемах, обеспечивающих полное покрытие расходов на медицинское обслуживание населения в объеме Программы государственных гарантий. Однако ни в одном из регионов страны общественное здравоохранение не обеспечено финансированием в соответствии с истинными потребностями, и повсеместно отмечается вытеснение гарантированных государством бесплатных медицинских услуг платными.

Каковы же причины, снижающие конкурентоспособность общественного здравоохранения на рынке медицинских услуг? Прежде всего, как указано выше, заниженные нормативы финансового обеспечения бесплатной медицинской помощи, следствием чего являются чрезмерно низкие уровни оплаты труда медицинских работников в общественном секторе. Низкий уровень оплаты труда медицинских работников, закладываемый при распределении бюджетных средств, по существу является механизмом принудительного подталкивания производителей и потребителей на рынок платных услуг.

Кроме того, совмещение платных и бесплатных услуг в медицинских учреждениях сняло барьеры для замещения бесплатных услуг платными и создало возможности для законного и незаконного ограничения доступа населения к бесплатной медицинской помощи. Например, вследствие низкого уровня заработной платы штатные должности врачей и медицинских сестер в медицинском учреждении для оказания бесплатной медицинской помощи могут оставаться длительное время вакантными. В то же время для оказания платных услуг такие врачи, но с более высоким уровнем оплаты труда в учреждении могут быть. Если пациент располагает деньгами, то он может получить требуемую ему медицинскую помощь, если нет — то в помощи ему будет отказано.

Широко используются и другие механизмы снижения доступности бесплатной медицинской помощи, такие как ограничения на объем бесплатной медицинской помощи в учреждении, выдача ограниченного числа талонов на прием к врачу, установление очередей на госпитализацию и прием к врачам с неприемлемо длительным временем ожидания, отсутствие дисциплины в обслуживании очередников и т.д. Важно подчеркнуть, что время ожидания оказания медицинской помощи является одной из основных характеристик доступности медицинской помощи и совершенно неслучайно выставляется как одно из конкурентных преимуществ платного здравоохранения.

Выделение бюджетных средств на развитие материально-технической базы повышает функциональную устойчивость медицинских учреждений в общественном здравоохранении и их функциональную конкурентоспособность. Однако определение размеров этих средств и механизмы их распределения между учреждениями носят не рыночный, а согласительный и административный характер. Разделение текущего финансирования бесплатной медицинской помощи и капитальных вложений нарушает основное условие функционирования экономических агентов на рынке — условие их самодостаточности. Только самодостаточные агенты (в смысле их неубыточности) могут выжить в условиях рынка. Самодостаточность обеспечивает и условия для их развития. В этой связи услуги общественного здравоохранения должны оплачиваться с учетом полного финансового покрытия расходов по всем статьям и определенной нормы прибыли. Только одновременное повышение хозяйственной самостоятельности ЛПУ и введение нормативов финансирования бесплатной медицинской помощи, обеспечивающих самодостаточность ЛПУ, позволят учреждениям общественного здравоохранения реально конкурировать на рынке медицинских услуг и значительно уменьшить влияние не рыночных рычагов. Реализация только одного из этих факторов будет способствовать либо дальнейшей экспансии платных услуг на чужой ресурсной базе и вытеснению бесплатных услуг, либо дальнейшей эскалации общественных расходов на здравоохранение.

Влияние муниципальных властей

В связи с передачей специализированных муниципальных учреждений здравоохранения и обязательств по финансированию территориальных программ ОМС на уровень субъектов Федерации возможности для соперничества муниципальных властей за средства субфедеральных бюджетов на финансирование расположенных на территории муниципалитетов ЛПУ заметно сократились. В числе основных инструментов влияния муниципальных властей на улучшение условий функционирования здравоохранения на территории муниципальных образований остались только косвенные, такие как лоббирование интересов муниципалитета, связи и другие аналогичные механизмы. Прямое соперничество за общественные средства перешло на уровень ЛПУ.

Влияние страхователей работающего населения

Сегодня нельзя сказать, что в общем случае работодатели являются прямыми участниками конкурентных отношений в здравоохранении. Однако их деятельность во многом определяет ту среду, в которой реализуются эти отношения, и оказывает влияние на направления развития конкуренции в здравоохранении. С одной стороны, работодатели в роли страхователей формируют поток финансовых средств на цели общественного здравоохранения, с другой, они формируют альтернативные услугам общественного здравоохранения потребности в медицинском обслуживании.

Влияние страхователей на потоки финансовых средств, направляемых на здравоохранение, имеет двоякую направленность.

С одной стороны, фирмы заинтересованы в сокращении обязательных выплат по единому социальному налогу (ЕСН), которые снижают их прибыльность (при этом только незначительная доля ЕСН (2,6%) направляется на обязательное медицинское страхование) и конкурентоспособность. В этой связи широко используются различные способы уменьшения налогооблагаемой базы, снижающие объем средств, направляемых на ОМС, а также производится давление на правительство и законодательные органы по поводу снижения ставки ЕСН.

С другой стороны, все большее количество производителей, конкурируя между собой за привлечение квалифицированного персонала и повышение его лояльности и надежности в целях обеспечения своей долгосрочной устойчивости и развития, помимо высокой заработной платы, предлагают персоналу пакеты социального обеспечения, включая оплачиваемую высококачественную медицинскую помощь. В этой связи формируется увеличивающийся поток финансовых средств в развитие альтернативного здравоохранения. Сюда относятся развитие добровольного медицинского страхования, медицинских, реабилитационных и профилактических служб, а также центров по поддержанию здоровья на фирмах, компенсация работникам затрат на медицинскую помощь в платных клиниках.

Представляемые организациям налоговые льготы, связанные с фондами социального развития предприятий, а также с участием в добровольном медицинском страховании своих работников, при неудовлетворительном качестве услуг общественного здравоохранения стимулируют развитие альтернативной, коммерческой медицины. Здесь уместно отметить два важных действующих обстоятельства, усиливающих воздействие работодателей на сокращение финансовых потоков на ОМС.

Первое из этих обстоятельств связано с тем, что вхождение организаций в сферу альтернативной медицины не освобождает их от социальных выплат на ОМС. Поскольку программы ДМС обычно во многом обеспечивают потребности в медицинской помощи, предусмотренной Базовой программой ОМС, и работники этих организаций, как правило, не пользуются услугами общественного здравоохранения, складывается ситуация как бы двойной оплаты медицинских услуг. В этой связи в проектах продвижения реформ здравоохранения обсуждаются возможности объединения ресурсов ОМС и ДМС, а также добровольного выхода из системы ОМС.

Второе обстоятельство связано с тем, что в ЕСН объединены составляющие с неодинаковой ценностной общественной оценкой. Поскольку львиную долю в ЕСН занимает пенсионная составляющая, ее реальное действие проявляется в достаточно отдаленном будущем с мало предсказуемым результатом, а выплачивать налоги нужно сейчас, доверие к ней невелико. Это является побудительным мотивом к уклонению от уплаты ЕСН. В то же время в ЕСН включена составляющая, обеспечивающая финансирование обязательного медицинского страхования. Доля этой составляющей в ЕСН невелика, а ценностная общественная оценка достаточно высока. Однако текущие потери организаций в случае добросовестной уплаты ЕСН в полном объеме значительно превосходят ценностное отношение населения и работодателей к здравоохранению, услуги которых требуются не в отдаленном будущем, а здесь и сейчас. Представляется, что в случае разделения налогооблагаемой базы для здравоохранения и пенсионного обеспечения ситуация с финансовым обеспечением ОМС за счет добросовестной уплаты налогов могла бы быть коренным образом улучшена. Достаточная прозрачность использования налоговых отчислений на здравоохранение, высокая социальная значимость медицины и относительно небольшая налоговая нагрузка на бюджеты работодателей позволяют рассчитывать на то, что добросовестность уплаты налогов на ОМС будет обеспечена.

Продолжение см. в следующем номере

---