Статья: Клинико-экспертная оценка случаев смерти

(Зорина А.Д.)

(«Главный врач», 2022, № 2)

Экспертная оценка случаев смерти является важнейшей составляющей системы контроля качества медицинской помощи. Все случаи смерти в учреждениях здравоохранения подлежат рассмотрению комиссиями по изучению случаев смерти с заполнением карты экспертной оценки. В амбулаторно-поликлинических учреждениях и диспансерах рассмотрению комиссиями по изучению случаев смерти подлежат все случаи смерти на дому.

Комиссия по изучению случаев смерти в медицинской организации организуется для выявления и проведения систематического анализа всех случаев смерти в учреждениях здравоохранения и случаев смерти на дому. В частности, рассматриваются:

1. случаи с неустановленным заключительным клиническим диагнозом, приведшим к смерти, или неустановленной непосредственной причиной смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре;

2. все случаи расхождения клинического и морфологического (патолого-анатомического или судебно-медицинского) диагнозов;

3. при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;

4. случаи смерти, связанные с проведением:

• профилактических мероприятий;
• диагностических мероприятий;
• инструментальных пособий;
• анестезиологических мероприятий;
• реанимационных мероприятий;
• лечебных мероприятий;
• переливания крови (во время или после проведения);

5. случаи смерти:

• от инфекционных заболеваний или при подозрении на них;
• от онкологических заболеваний при отсутствии гистологической верификации опухоли;
• беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода).

В стационарах анализируются случаи летальных исходов, когда по распоряжению администрации учреждения здравоохранения не было произведено вскрытие. В этом случае анализируется не только качество лечебно-диагностического процесса, но и оправданность отмены патолого-анатомического вскрытия.

Комиссии по изучению случаев смерти создаются приказом главного врача в каждом учреждении здравоохранения. Ответственным за организацию и состояние работы комиссии является руководитель медицинской организации, приказом которого определяется постоянный состав комиссии.

Председателем комиссии по изучению случаев смерти в стационаре обычно назначается заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части.

Председателем комиссии по изучению случаев смерти на дому назначается заместитель руководителя медицинской организации по амбулаторно-поликлиническому разделу работы.

Состав комиссии определяется в зависимости от структуры учреждения здравоохранения, но обязательно в ее составе должен быть представитель патолого-анатомической и/или судебно-медицинской службы.

При необходимости председатель комиссии имеет право приглашать лечащих врачей из других отделений, которые принимали участие в лечении и обследовании умершего пациента. Функции секретаря выполняет один из наиболее подготовленных врачей любого лечебного отделения.

Заседания комиссии по изучению случаев смерти проводятся ежемесячно. Обсуждению подлежат все случаи смерти, имевшие место в течение месяца, предшествовавшего данному заседанию (при условии наличия первичной медицинской документации с окончательным патолого-анатомическим или судебно-медицинским диагнозом).

В многопрофильных медицинских учреждениях создаются профильные комиссии по изучению случаев смерти: терапевтические, урологические, хирургические и т.д.

Основными задачами комиссии по изучению случаев смерти являются:

1. изучение каждого случая смерти как после патолого-анатомических, так и судебно-медицинских исследований, а также случаев смерти, когда по распоряжению администрации учреждения здравоохранения вскрытие тела умершего не производилось;

2. изучение своевременности и правильности диагностики, адекватности проводившегося лечения на всех этапах заболевания, соблюдение стандартов медицинской помощи, а также качества ведения медицинской документации;

3. выявление возможных дефектов в лечебно-диагностических мероприятиях, допущенных на всех этапах лечения умершего;

4. установление причин допущенных дефектов в диагностике, лечении или обследовании умершего;

5. представление случаев для рассмотрения на общебольничных или отделенческих клинико-анатомических конференциях.

В обязанности секретаря входит своевременное и полное оповещение о времени очередного заседания, ведение специального журнала заседаний комиссии по изучению случаев смерти, где регистрируются даты заседаний, персональный состав его участников, паспортные данные умерших больных, номера исследуемой первичной медицинской документации (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного, история развития ребенка, истории родов и др.) и протоколов вскрытия, заключение по каждому случаю смерти, обсуждаемому на данном заседании.

Председатель комиссии определяет состав предстоящей комиссии по изучению случаев смерти (лечащие врачи, специалисты диагностической службы, сотрудники кафедр медицинских вузов и НИИ (по согласованию)). При необходимости председатель комиссии имеет право приглашать лечащих врачей из других медицинских организаций, которые принимали участие в лечении и обследовании умершего пациента (поликлиника, служба скорой медицинской помощи и др.).

Первичная медицинская документация умерших пациентов передается заведующему отделением, в котором умер больной. Заведующий отделением обязан провести разбор случая смерти в отделении и представить первичную медицинскую документацию с заполненной картой разбора случая смерти в 2 экземплярах председателю комиссии за неделю до заседания комиссии.

В случае совпадения заключений специалистов, проводивших разбор случая смерти, и членов комиссии их совместное решение фиксируется в журнале заседаний комиссии.

При несовпадении точек зрения членов комиссии рассмотрение спорного случая летального исхода передается на обсуждение клинико-анатомической конференции, о чем в журнале заседаний комиссии по изучению случаев смерти делается запись.

Первый экземпляр карты разбора летального исхода вкладывается секретарем комиссии по изучению случаев смерти в медицинскую карту стационарного больного умершего пациента, второй экземпляр карты хранится вместе с журналом заседаний комиссии по изучению случаев смерти.

При выявлении комиссией дефектов в оказании медицинской помощи, допущенных врачами других медицинских организаций, председатель комиссии по изучению случаев смерти информирует о них администрацию той медицинской организации, где были допущены дефекты.

Председатель комиссии по изучению случаев смерти представляет руководителю медицинской организации все карты разбора случаев смерти.

При возникновении вопросов, оставшихся спорными после их обсуждения, случай передается для обсуждения на клинико-патолого-анатомической конференции. Кроме того, обязательному разбору на клинико-анатомических конференциях подлежат:

• все случаи ошибочной клинической диагностики;
• все смертельные осложнения диагностических и лечебных мероприятий;
• смертельные исходы от инфекционных заболеваний;
• случаи запоздалой клинической диагностики;
• типичные дефекты и осложнения диагностических и лечебных мероприятий;
• случаи смерти, требующие широкого анализа, выходящего за рамки задач и возможностей комиссии по изучению случаев смерти, с привлечением к обсуждению ведущих специалистов по обсуждаемой проблеме.

На клинико-патолого-анатомической конференции, помимо этого, обсуждаются:

• случаи расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов, рекомендованные комиссией по изучению случаев смерти;
• наблюдения, представляющие научно-практический интерес;
• редкие и необычно протекающие заболевания;
• случаи лекарственных болезней и лекарственного патоморфоза заболеваний;
• случаи смерти больных после хирургических, диагностических и терапевтических вмешательств, особенно тех больных, которые были госпитализированы по экстренным показаниям;
• острые инфекционные заболевания;
• случаи запоздалой диагностики, трудные для диагностики заболевания, неясные случаи, требующие совместного обсуждения.

Также на клинико-патолого-анатомической конференции обсуждаются причины и категория расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов.

Основными задачами клинико-патолого-анатомической конференции являются:

• повышение квалификации врачей, улучшение качества клинической диагностики и лечения пациентов путем совместного обсуждения, анализа клинических и секционных данных;
• выявление причин и источников ошибок в диагностике и лечении на всех этапах медицинской помощи, недостатков организационного характера, своевременности госпитализации, выявлении недостатков в работе вспомогательных служб (рентгенологической, лабораторной, функциональной диагностики и т.п.);
• обсуждение и принятие окончательного решения о патолого-анатомическом диагнозе и причинах смерти.

Клинико-патолого-анатомические конференции проводятся по плану в рабочее время по мере необходимости. В крупных государственных учреждениях здравоохранения кроме общебольничных конференций могут проводиться клинико-патолого-анатомические конференции по группам соответствующих профильных отделений (межотделенческие).

Повестка очередной конференции доводится до сведения врачей учреждения не позднее чем за 7 дней до проведения конференции.

Подготовку клинико-патолого-анатомической конференции осуществляет заместитель главного врача по медицинской части и заведующий соответствующим патолого-анатомическим отделением.

Для проведения конференции назначается 2 сопредседателя (клиницист и патологоанатом) и секретарь, а также оппоненты из числа наиболее квалифицированных врачей. Оппонент может быть приглашен администрацией учреждения здравоохранения из другой медицинской организации. Секретарь ведет журнал клинико-патолого-анатомической конференции.

Целесообразно в повестку конференции включать не более двух случаев.

Систематический контроль за проведением комиссии по изучению случаев смерти и патолого-анатомических конференций осуществляется главным врачом учреждения здравоохранения, а главные внештатные специалисты, в т.ч. главный внештатный патологоанатом вышестоящего органа управления здравоохранением, осуществляют выборочный контроль.

Врачебная комиссия в обязательном порядке рассматривает:

• все случаи ошибок, которые обусловлены дефектами диагностического процесса, когда допущенная ошибка повлекла за собой неадекватную или несвоевременную терапию, что в конечном итоге и послужило причиной летального исхода;
• все смертельные осложнения ятрогений;
• случаи иных грубых дефектов лечебно-диагностического процесса;
• случаи, оставшиеся спорными после их обсуждения на комиссии по изучению случаев смерти;
• систематически повторяющиеся дефекты лечебно-диагностического процесса, выявленные на комиссии по изучению случаев смерти и требующие углубленного анализа и рассмотрения вопроса о принятии дисциплинарных мер.

Подписано в печать

26.01.2022

---