Статья: Клинико-экономическая оценка лекарственных препаратов: цели и порядок проведения

(Кириллов Е.В.)

(«Главный врач», 2022, № 3)

«Главный врач», 2022, № 3

В статье рассмотрены цели и порядок проведения клинико-экономической оценки лекарственных препаратов. Публикация предназначена для организаторов здравоохранения и специалистов, участвующих в процедурах формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения.

Клинико-экономические исследования <1> (КЭИ) являются важной составляющей оценки лекарственных препаратов (ЛП) при принятии решений об их включении в государственные программы лекарственного обеспечения во многих развитых странах мира.

---

<1> В ходе клинико-экономических исследований изучают эффективность методов диагностики, профилактики, лекарственного и нелекарственного лечения, реабилитации с целью оценки соотношения результатов и связанных с ними затрат.

В России результаты КЭИ стали использоваться с 2002 года при принятии решений по формированию Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (Перечень ЖНВЛП). С течением времени менялись правила представления результатов КЭИ, требования к проведению экспертных процедур и критерии принятия решений. С момента принятия Постановления Правительства РФ от 28.08.2014 № 871 «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи» представление результатов КЭИ в качестве обоснования включения препарата в Перечень ЖНВЛП является обязательным.

В 2014 году в качестве правовой нормы в российское законодательство было введено понятие «комплексная оценка лекарственного препарата», включающая в себя анализ информации о сравнительной клинической эффективности и безопасности ЛП, оценку экономических последствий его применения, изучение дополнительных последствий применения ЛП в целях принятия решений о возможности включения ЛП в Перечень ЖНВЛП, нормативно-правовые акты и иные документы, определяющие порядок оказания медицинской помощи, или исключения его из указанных перечня, актов и документов.

Организация проведения комплексной оценки ЛП относится к полномочиям федеральных органов исполнительной власти при обращении лекарственных средств. Государственное регулирование цен на ЛП для медицинского применения осуществляется посредством утверждения Правительством РФ Перечня ЖНВЛП. Согласно действующим в настоящее время правилам формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения КЭИ являются одним из основных видов анализа, результаты которого представляются в Минздрав России для обоснования включения препарата в перечни лекарственных препаратов для медицинского применения.

В целях формирования единых подходов к проведению КЭИ Приказом ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России от 29.12.2018 № 242-од утверждены Методические рекомендации по проведению сравнительной клинико-экономической оценки ЛП.

Общие положения

Одной из целей КЭИ является оценка клинико-экономических последствий применения препарата в случае его включения в перечни лекарственных препаратов для медицинского применения. В качестве обоснования включения препарата в перечни лекарственных препаратов для медицинского применения следует представлять результаты отечественных КЭИ, выполненных с позиции российского здравоохранения, то есть исследований, проведенных с использованием российских данных для оценки экономических последствий, связанных с применением ЛП.

При проведении КЭИ, результаты которых подаются в качестве обоснования включения ЛП в перечни лекарственных препаратов для медицинского применения, используются методы «затраты — эффективность» <2>, «затраты — полезность» <3> или минимизации затрат <4>. Результаты анализа «затраты — выгода» представляются в дополнение к результатам анализов «затраты — эффективность», «затраты — полезность» или минимизации затрат.

---

<2> Анализ «затраты — эффективность» — тип клинико-экономического анализа, при котором проводят сравнение затрат (в денежных единицах) и последствий (в натуральных единицах, например, сохраненные годы жизни, выявленные случаи, события без осложнений, предотвращенные дни госпитализации или нетрудоспособности и др.) применения двух и более лекарственных препаратов.

<3> Анализ «затраты — полезность (утилитарность)» — вариант анализа «затраты — эффективность», при котором эффективность применения лекарственных препаратов оценивается в единицах полезности с точки зрения потребителя медицинской помощи, например, качестве жизни. Наиболее часто используется интегральный показатель «число лет качественной жизни».

<4> Анализ минимизации затрат — вариант анализа «затраты — эффективность», при котором проводят сравнительную оценку двух и более лекарственных препаратов, характеризующихся сопоставимой эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью.

КЭИ осуществляется либо в рамках проведения проспективных или ретроспективных клинических исследований, либо посредством построения математической модели, позволяющих оценивать возможные экономические последствия включения препарата в перечни лекарственных препаратов для медицинского применения. Если КЭИ выполняется методом моделирования с использованием зарубежной модели, исследователи обосновывают соответствие структуры модели характеристикам российской системы здравоохранения и проводят расчеты клинико-экономических показателей на основании российских данных о связанных с применением ЛП затратах. Методика проведения КЭИ и полученные результаты описываются в отчете, которые приводятся в составе пакета документов по включению ЛП в перечни лекарственных препаратов для медицинского применения.

Этапы клинико-экономического исследования

1. Определение показаний к применению ЛП и характеристик целевой популяции пациентов, у которых предполагается его применение.

2. Определение ожидаемого места ЛП в медицинской практике (вариантов его влияния на текущую медицинскую практику) в случае включения ЛП в перечни лекарственных препаратов для медицинского применения. Виды медицинской помощи, при оказании которой планируется применение ЛП (амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, вне медицинской организации).

3. Определение списка препаратов для сравнения.

4. Выбор критериев оценки эффективности и безопасности исследуемого препарата и препарата сравнения.

5. Формулирование гипотезы КЭИ и выбор метода клинико-экономического анализа.

6. Определение временного горизонта КЭИ.

7. Определение перечня затрат для оценки экономических последствий, обусловленных применением исследуемого препарата и препарата сравнения.

8 Построение модели, расчет показателей эффективности и затрат.

9. Расчет показателей соотношения затрат и эффективности в зависимости от выбранного метода КЭИ.

10. Анализ чувствительности результатов расчетов к колебаниям исходных параметров.

Этап № 1. Определение показаний к применению ЛП и характеристик целевой популяции пациентов, у которых предполагается его применение.

На первом этапе определяются показания к применению, по которым будет проводиться КЭИ, и характеристики целевой популяции пациентов, у которых предполагается применение ЛП.

Выбор показаний должен соответствовать действующей инструкции по медицинскому применению ЛП. При наличии у предлагаемого ЛП нескольких показаний КЭИ может быть проведен либо по всем показаниям, либо по показаниям при заболеваниях, характеризующихся наибольшей заболеваемостью, смертностью или инвалидизацией (т.е. заболеваниях, состояниях, при которых препарат назначается наибольшему числу пациентов; заболеваниях, состояниях, характеризующихся наибольшей медико-социальной значимостью). Показания к применению ЛП в КЭИ должны соответствовать показаниям, изучаемым в клинических исследованиях, которые представляются в качестве обоснования доказательств клинической эффективности и безопасности ЛП при включении его в перечни лекарственных препаратов для медицинского применения.

Характеристики популяции пациентов (пол, возраст, течение и длительность заболевания и т.д.), в которой планируется применение подаваемого на включение в перечни ЛП, должны быть обоснованы и описаны. Для определения характеристик целевой популяции пациентов рекомендуется использовать данные федерального и отраслевого статистического наблюдения, регистров пациентов, научных исследований, результаты экспертных опросов и/или резолюции экспертных советов (при необходимости).

При проведении экспертного опроса для определения характеристик целевой популяции и получения других данных в отчете должна приводиться следующая информация:

• анкета опроса экспертов;
• время проведения экспертного опроса (месяц, год);
• число и характеристики экспертов, принявших участие в опросе, включая их количество, субъект РФ, место работы, время проведения экспертной оценки, специальность экспертов;
• статистические методы, использованные для анализа анкет.

При проведении экспертного совета для определения характеристик целевой популяции приводится резолюция экспертного совета. В резолюции указываются Ф.И.О., специальность экспертов, принявших участие в экспертном совете, вопросы, которые обсуждались в ходе экспертного совета, принятые решения.

Этап № 2. Определение ожидаемого места ЛП в медицинской практике.

На втором этапе определяется ожидаемое место ЛП в медицинской практике в случае включения его в перечни лекарственных препаратов для медицинского применения. При описании ожидаемого места в медицинской практике предлагаемого препарата рекомендуется представлять следующие сведения:

• для использования в какой целевой популяции пациентов предназначен;
• для использования в какой линии терапии предназначен;
• будет использоваться в монотерапии или в составе комбинированного лечения;
• условия оказания медицинской помощи (амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно, вне медицинской организации);
• существующие алгоритмы лекарственного лечения целевой популяции пациентов;
• наличие препаратов с аналогичными показаниями к применению в перечнях лекарственных препаратов для медицинского применения, клинических рекомендациях, стандартах оказания медицинской помощи;
• позиционирование ЛП: препарат рассматривается в качестве замены или как дополнение к существующим подходам к лекарственной терапии, как новый подход к лечению при отсутствии аналогов.

Для определения ожидаемого места ЛП в медицинской практике анализируются действующие отечественные клинические рекомендации, стандарты медицинской помощи, регламентирующие оказание медицинской помощи пациентам с заболеванием, которое рассматривается в КЭИ. В дополнение могут быть приведены результаты фармакоэпидемиологических исследований, данные мониторинга государственных закупок, результаты маркетинговых исследований. В случае необходимости для определения ожидаемого места ЛП в медицинской практике могут быть использованы результаты экспертных оценок.

Этап № 3. Определение списка препаратов для сравнения.

На третьем этапе определяются препараты сравнения. Оптимальным препаратом сравнения является: ЛП, входящий в перечни лекарственных препаратов для медицинского применения и назначаемый по тому же показанию, что и рассматриваемый ЛП; комбинация таких препаратов (схема комбинированной терапии); схема комбинированной терапии, некоторые компоненты которой включены в перечни лекарственных препаратов для медицинского применения. Ключевым фактором, определяющим выбор препарата сравнения, является его применение по тем же показаниям, что и рассматриваемый ЛП, при этом ЛП могут относиться к разным анатомо-терапевтическо-химическим (АТХ) группам и иметь разный механизм действия.

В случае если в перечни включено несколько ЛП (схем комбинированной терапии), использующихся в той же самой клинической ситуации, что изучаемый ЛП, рекомендуется выбрать в качестве альтернативы наиболее эффективный препарат (т.е. препарат, являющийся статистически значимо более эффективным, нежели другие альтернативы). При наличии нескольких препаратов с одинаковой эффективностью (т.е. при отсутствии статистически значимых различий между альтернативами) оптимальной альтернативой для сравнения является тот из них, который характеризуется наименьшими затратами за период лечения.

Сравнение с препаратами, не включенными в перечни лекарственных препаратов для медицинского применения, допускается при отсутствии в перечне альтернатив для сравнения (то есть препарата, применяющегося по тем же показаниям, что и предлагаемый препарат). В этом случае в качестве оптимальной альтернативы для сравнения рекомендуется выбирать ЛП, который входит в действующие отечественные клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи. Выбор препарата сравнения должен быть обоснован исследователем и соответствовать реальной практике ведения больных.

Нелекарственное лечение или отсутствие лечения следует выбирать в качестве альтернативы для сравнения, если таковое имеет место в рассматриваемой клинической ситуации в реальной практике.

Для обоснования выбора возможных альтернатив следует использовать результаты анализа отечественных клинических рекомендаций, стандартов медицинской помощи, действующих инструкций по медицинскому применению ЛП, перечней лекарственных препаратов для медицинского применения, результаты фармакоэпидемиологических исследований, маркетинговых исследований, результаты мониторинга государственных закупок, при необходимости результаты экспертных оценок.

В случае если в КЭИ для последующего учета затрат рассчитывается численность целевой популяции, следует привести источники информации, методику расчетов, обоснованные допущения (при наличии), которые использовались при этом.

Этап № 4. Выбор критериев оценки эффективности и безопасности исследуемого препарата и препарата сравнения.

На четвертом этапе осуществляется выбор критериев оценки сравнительной эффективности и безопасности, по которым будет оцениваться сравнительная клиническая эффективность и безопасность ЛП и обосновываться экономическая целесообразность его использования. Выбор критериев эффективности производится на основании результатов анализа клинических исследований. Целесообразно выбирать исследования, характеризующиеся наиболее высоким уровнем доказательности. При этом выбор критериев оценки эффективности и/или безопасности ЛП должен быть произведен на основании результатов клинических исследований, использованных для обоснования гипотезы КЭИ.

Этап № 5. Формулирование гипотезы КЭИ и выбор метода клинико-экономического анализа.

Выбор метода КЭИ обосновывается результатами сравнительной оценки клинической эффективности и безопасности предлагаемого для включения в перечни ЛП в сравнении с выбранной альтернативой. Сравнительная оценка эффективности и безопасности осуществляется посредством выполнения систематического обзора научных доказательств эффективности и безопасности ЛП. В случае отсутствия прямых сопоставительных клинических исследований со сравниваемыми альтернативами для получения научно-обоснованных оценок сравнительной эффективности и/или безопасности ЛП рекомендуется оценить возможность проведения непрямого сравнения в рамках систематического обзора доказательств и при наличии такой возможности провести его. В случае наличия клинических исследований с общим контролем у предлагаемого к включению в перечни ЛП и сравниваемой альтернативы рекомендуется оценить возможность выполнения контролируемого непрямого сравнения (англ. adjusted indirect treatment comparison, или методика Bucher) или сетевого мета-анализа. В случае отсутствия в доказательной базе предлагаемого к включению ЛП и/или альтернативного препарата сравнительных исследований рекомендуется оценить возможность выполнения скорректированного непрямого сравнения (англ. matching adjusted indirect comparison).

При использовании в качестве обоснования выбора метода (гипотезы) КЭИ собственного непрямого сравнения необходимо привести информацию о методике его выполнения и полученные результаты, а также представить сведения о клинических исследованиях, составивших сеть доказательств такого непрямого сравнения.

Оценку возможности выполнения непрямого сравнения, представление и интерпретацию его результатов рекомендуется выполнять в соответствии с Методическими рекомендациями по проведению непрямых сравнений лекарственных препаратов <5>. По результатам выполненного систематического обзора формулируются выводы о сравнительной клинической эффективности и безопасности альтернативных вмешательств, исходя из которых выбирается метод КЭИ. Выводы формируются с учетом определенных ранее показаний к применению ЛП, препарата сравнения и оцениваемых критериев оценки эффективности эффективности/безопасности:

при наличии по результатам клинических исследований статистически значимых различий по эффективности и/или безопасности между предлагаемым препаратом и препаратом сравнения используются методы «затраты — эффективность» или «затраты — полезность»;

при отсутствии по результатам клинических исследований статистически значимых различий по эффективности и/или безопасности между предлагаемым препаратом и препаратом сравнения используется метод минимизации затрат.

---

<5> Утверждены Приказом ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от 29.12.2017 № 181-од.

По желанию исследователи могут дополнительно к анализу минимизации затрат приводить анализ «затраты — эффективность» или «затраты — полезность» с вероятностным анализом чувствительности результатов анализа к вариабельности исходных параметров.

Если исследователем не выполнена оценка сравнительной клинической эффективности и/или безопасности предлагаемого к включению ЛП и препарата сравнения с использованием результатов клинических исследований (как прямых сравнительных, так и непрямых сравнений), то это расценивается как отсутствие доказательств наличия/отсутствия клинических преимуществ препаратов друг перед другом. В таком случае допускается только выполнение анализа затрат. Методологическое качество КЭИ, выполненного без обоснования доказательств наличия/отсутствия клинических преимуществ препаратов друг перед другом оценивается как неудовлетворительное.

Этап № 6. Определение временного горизонта КЭИ.

На шестом этапе определяется временной горизонт проведения анализа с учетом объективных факторов, таких как длительность лечения или продолжительность жизни пациента. Для ЛП, применяющихся пожизненно, временной горизонт моделирования может быть ограничен конкретным временным периодом с учетом ожидаемой продолжительности жизни больных. При определении временного горизонта КЭИ следует принимать во внимание особенности течения заболевания, режим назначения ЛП, данные о длительности назначения ЛП в клинических исследованиях, которые были положены в основу КЭИ, и др. Временной горизонт должен быть одинаковым для оценки затрат и клинической эффективности лекарственной терапии.

Этап № 7. Определение перечня затрат для оценки экономических последствий, обусловленных применением исследуемого препарата и препарата сравнения.

На седьмом этапе проводится выбор видов затрат для учета в последующих расчетах. При проведении КЭИ учитываются прямые (прямые медицинские и прямые немедицинские) и непрямые (косвенные) затраты, при этом учет прямых медицинских затрат на ЛП является обязательным. Учет других прямых медицинских, а также прямых немедицинских и непрямых (косвенных) затрат остается на усмотрение исследователя.

Этап № 8. Построение модели, расчет показателей эффективности и затрат.

На восьмом этапе производится построение модели, расчет показателей эффективности и затрат.

Расчет затрат в КЭИ рекомендуется проводить в соответствии с Методическими рекомендациями по расчету затрат при проведении клинико-экономических исследований лекарственных препаратов <6>.

---

<6> Утверждены Приказом ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от 29.12.2017 № 185-од.

Расчет затрат в КЭИ может осуществляться как на 1 пациента, так и на группу пациентов, численность которой может быть гипотетической или равной численности целевой для данного ЛП группы пациентов, рассчитанной на основании сведений государственного статистического наблюдения, регистров пациентов, научных исследований, результатов экспертных опросов и/или резолюции экспертных советов.

Затраты на ЛП рассчитываются на основании данных о способах применения и режиме дозирования, указанных в инструкции по медицинскому применению с учетом временного горизонта моделирования.

Этап № 9. Расчет показателей соотношения затрат и эффективности в зависимости от выбранного метода КЭИ.

На девятом этапе проводится расчет показателей соотношения затрат и эффективности в зависимости от выбранного метода КЭИ.

Результаты анализа «затраты — эффективность» и «затраты — полезность» представляются в форме показателей соотношения затрат и достигнутого эффекта (CER <7>) и показателя приращения эффективности затрат (дополнительные затраты, приходящиеся на достижение дополнительного эффекта) для нового ЛП по сравнению с альтернативой (ICER <8>).

---

<7> CER (cost-effectiveness ratio) — показатель «затраты/эффективность».

<8> ICER (incremental cost-effectiveness ratio) — инкрементный показатель «затраты/эффективность» — показатель соотношения затрат и эффективности, показывающий каких дополнительных затрат, требует достижение одной дополнительной единицы эффективности при применении более эффективного лекарственного препарата. Рассчитывается для более эффективного и дорогого ЛП, т.е. в случае если клиническая эффективность рассматриваемого лекарственного препарата статистически значимо выше клинической эффективности препарата сравнения, при этом затраты на терапию рассматриваемым лекарственным препаратом выше затрат на терапию препаратом сравнения.

Для расчета показателей соотношения затрат и эффективности используются данные о клинической эффективности и безопасности альтернативных технологий, которые извлечены из клинических исследований, использованных для обоснования гипотезы КЭИ и сведения о затратах, которые были учтены в КЭИ. При этом рекомендуется использовать клинические критерии оценки эффективности/безопасности, а не суррогатные (биологические) критерии. Критерии эффективности могут быть смоделированы на основании данных, извлеченных из клинических исследований, использованных для обоснования гипотезы КЭИ.

Непосредственно расчет показателей соотношения затрат и эффективности проводится по общепринятой методике:

• показатель соотношения затрат и достигнутого эффекта (CER) рассчитывается как отношение затрат к полученному эффекту лечения;
• показатель приращения эффективности затрат (ICER) рассчитывается как соотношение разницы в затратах между рассматриваемым препаратом и препаратом сравнения, включенными в исследование, и разницы в их эффективности.

Если в исследовании учитывались не только прямые медицинские затраты, показатели CER и ICER представляются отдельно для варианта с расчетом прямых медицинских затрат; прямых медицинских и немедицинских затрат; общих затрат (прямых и косвенных).

Рассчитанный для рассматриваемого ЛП ICER сравнивается с аналогичным показателем для ЛП, выбранного в качестве препарата сравнения и включенного в перечень.

В случае если предлагаемый ЛП не имеет аналогов в перечнях лекарственных препаратов для медицинского применения (представляет собой новый подход к лечению) сравниваются инкрементные показатели предлагаемого ЛП и уже включенных в анализируемый перечень ЛП, применяющихся при заболеваниях из того же класса МКБ. При этом должны сравниваться значения ICER, рассчитанные на одинаковый клинический эффект (достижение выздоровления, ремиссии, год сохраненной жизни, год сохраненной качественной жизни и др.).

Результаты анализа минимизации затрат представляются в форме абсолютной разницы в затратах при применении исследуемого ЛП по сравнению с альтернативным.

Этап № 10. Анализ чувствительности результатов расчетов к колебаниям исходных параметров.

На десятом этапе проводится анализ чувствительности результатов расчетов к изменениям исходных параметров модели КЭИ как минимум к колебаниям цен на ЛП и показателям клинической эффективности.

Оформление и содержание отчета

После завершения вышеуказанных этапов исследования готовится отчет и/или статья для публикации.

В отчете с результатами КЭИ в обязательном порядке следует указывать ссылки на использованные источники информации для каждого значения показателей, использованных в расчетах и для показателей, рассчитанных авторами, включая:

• источники информации, использованные для обоснования выбора альтернативной технологии сравнения;
• источники информации о характеристиках пациентов;
• источники информации о клинических исследованиях, которые были использованы для обоснования выбора метода (гипотезы) исследования, из которых были извлечены критерии эффективности;
• источники информации о ценах на лекарственные препараты, использованные для расчета затрат на лекарственную терапию;
• источники информации о нормативах финансовых затрат, использованные для учета затрат на оказание медицинской помощи;
• источники информации, использованные для оценки прямых немедицинских и непрямых (косвенных) затрат в случае их оценки.

В отчете в обязательном порядке следует привести методику расчетов для всех показателей, рассчитанных авторами.

В случае использования математического моделирования предоставляется модель, адаптированная к системе отечественного здравоохранения с описанием методики моделирования, включающей описание структуры модели, основных допущений модели с их обоснованием, ключевых параметров для расчетов, источников информации о значениях ключевых параметров или методику их расчета авторами. При описании структуры модели следует указывать:

• тип использованной модели (модель дерева решений, модель по типу модели Маркова, математический калькулятор и т.д.);
• альтернативные технологии, включенные для сравнения;
• модель пациента (половозрастные характеристики, стадия заболевания и т.д.) и численность пациентов, включенных в модель;
• состояния и исходы, которые учитываются в модели, вероятности перехода пациента из одного состояния в другое;
• виды затрат, которые учтены в модели;
• временной период моделирования (для моделей по типу модели Маркова с указанием длительности 1 цикла).

Отчет рекомендуется оформлять в соответствии с ГОСТ 7.32-2017 «Отчет о научно-исследовательской работе. Структура и правила оформления». В отчет о результатах проведения КЭИ следует включить следующие разделы (структурные элементы): введение (включая цели и задачи анализа); методику анализа; результаты анализа, заключение; список использованных источников; приложения.

Подписано в печать

26.02.2022

---