Статья. «Клинические испытания: этический аспект»

(Л.Клевцова)

(«Московские аптеки», 2003, № 6)

КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ: ЭТИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Клинические испытания ЛС — это научные исследования, которые дают объективную информацию обо всех сторонах действия лекарственного препарата и определяют возможности его клинического использования.

В России уже сложилась достаточно четкая организационная структура проведения клинических испытаний ЛС. Головным органом, отвечающим за их проведение, является Минздрав РФ, под началом которого находятся Департамент контроля качества ЛС и ИМН и Государственный научный центр экспертизы средств медицинского применения, непосредственно регулирующие и контролирующие структуру проведения испытаний. Кроме того, в клинических испытаниях задействованы Фармакологический и Фармакопейный комитеты, специалисты которых решают вопрос о допустимости регистрации ЛС. При Федеральном органе контроля качества, эффективности и безопасности ЛС существует также Комитет по этике. Причиной возникновения этого рабочего органа явилась необходимость защитить права лиц, принимающих участие в клинических испытаниях в качестве испытуемых, а также необходимость получить гарантию того, что данные, полученные в ходе исследования лекарственных препаратов, точно отражают реальность. Создание этого органа в 2000 г. было определено Законом «О лекарственных средствах».

Комитет по этике существует как независимая от спонсора, заказчика и исследователя организация. В своей деятельности Комитет руководствуется как нормативно-правовой документацией Российской Федерации, так и международными стандартами. К международным относятся Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации, Декларация ВОЗ о проведении биохимических экспериментов с участием человека, Конвенция о защите прав человека; к российским — ГОСТ «Правила организации качественных клинических исследований (GCP)», Федеральный закон «О лекарственных средствах», Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» и др.

Перед началом клинических испытаний первоначальные документы о препарате поступают в Департамент контроля качества ЛС и ИМН, который отсылает их в Комитет по этике и в Фармакологический комитет для получения заключений специалистов. Когда заключения обоих комитетов приходят в Департамент, выносится решение о возможности проведения клинических испытаний препарата.

С сентября 2000 г. Комитетом по этике при Федеральном органе контроля качества, эффективности, безопасности ЛС было рассмотрено 1 499 комплектов документов. Из них 52% претендовали на мультицентровые исследования, 18% — на локальные в условиях ЛПУ, 24% — на исследования биоэквивалентности препаратов.

По результатам клинической экспертизы были вынесены следующие решения:

• одобрить без замечаний — 58,9%;
• одобрить, внести изменения в рабочем порядке — 33,8%;
• отложить до устранения замечаний — 6,8%;
• не рекомендовать проведение клинических исследований — 0,5%.

Первичное рассмотрение дел Комитетом по этике занимает 15 дней, после этого примерно неделя уходит на получение заключения. Однако если у специалистов Комитета возникают замечания, то рассмотрение дела, как правило, затягивается.

Разработчикам или тем, кто занимается апробацией препарата, для получения разрешения на проведение клинических испытаний необходимо предоставить в Комитет по этике следующие документы:

• брошюру исследователя;
• протокол клинического исследования;
• индивидуальные регистрационные карты участников исследования;
• информацию для пациентов;
• список исследовательских центров, клиник, готовых принять участие в клинической апробации препарата;
• полис, или договор страхования, участника.

Наиболее важными параметрами, на основе которых Комитет по этике принимает решение о возможности проведения клинических исследований препарата, являются результаты его доклинических исследований; выявленные фармакологические свойства; показатели токсичности, эффективности, безопасности; данные о клинических исследованиях, если таковые уже проводились.

Особенно подробно специалисты Комитета по этике изучают научное обоснование исследования; критерии отбора участников исследования; дизайн исследования; оценку препарата сравнения; соотношение ожидаемой пользы и предполагаемого риска; размер возмещения ущерба, нанесенного участникам эксперимента в ходе исследования; конфиденциальность исследования.

По-прежнему много проблем возникает при отборе участников клинических испытаний. В соответствии с п. 5 ст. 40 Закона «О лекарственных средствах» не разрешается проведение клинических испытаний на несовершеннолетних, не имеющих родителей, беременных, военнослужащих, лицах, отбывающих наказание в местах лишения свободы. В тех случаях, когда изучаются препараты педиатрической практики или отрабатывается доза для детей, разрешено участие несовершеннолетних с письменного согласия родителей.

Известно, что степень риска пациентов при разных вариантах клинических исследований ЛС неодинакова. С этических позиций наиболее уязвимо проведение плацебоконтролируемых исследований, поскольку пациент, получающий в ходе исследования плацебо, лишается лечения, и таким образом создается угроза его здоровью. В принципе получается, что интересы человека оказываются ущемлены в интересах науки, что противоречит общим этическим правилам проведения клинических испытаний. С позиций доказательной медицины применение плацебо для контроля эффективности, безопасности ЛС, напротив, представляется наиболее достоверным. В настоящее время плацебоконтролируемые исследования применяются, хотя происходит это крайне редко и дополнительно обосновывается.

Для пациента наиболее важным моментом в ходе исследования является его информирование для получения письменного информированного согласия. Важно, чтобы, изучив все «плюсы» и «минусы» своего участия в исследовании, пациент добровольно, осознанно подтвердил свое желание участвовать в нем.

Полная информация об исследовании для пациентов должна отражать следующие данные:

• о ходе исследования;
• его конфиденциальности;
• условиях страхования пациента;
• предполагаемой пользе и риске для пациента;
• неудобствах, связанных с участием в исследованиях;
• о правах и обязанностях пациента.

Весь материал, адресованный участнику клинических исследований, должен быть изложен четко и ясно, без медицинских терминов.

Традиционно считается, что особенно взвешенно нужно подавать информацию людям, больным тяжелыми недугами (ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями и т.д.), чтобы не нанести дополнительной травмы участнику эксперимента. Эта информация особенно скрупулезно анализируется в Комитете по этике.

Сложность этической оценки любых клинических испытаний объясняется тем, что она проводится в соответствии с ключевым этическим принципом: интересы конкретного человека выше интересов науки и общества, в то время как принципы доказательной медицины (за соблюдением которых следит Фармакологический комитет), требуют широкого участия самых разных категорий пациентов.

Понятно, что наличие этических ограничений на проведение клинических испытаний ведет к еще большему удорожанию всей процедуры апробации ЛС. На сегодняшний день весь процесс создания принципиально нового лекарственного препарата, от открытия молекулы до регистрации ЛС, стоит около 900 млн. долл., при этом более половины затрат приходится на этап клинических испытаний. Однако в большинстве случаев именно наличие этического критерия при организации клинических испытаний дает гарантию строгого соблюдения норм апробации препарата, т.е. «чистоты» эксперимента, что служит интересам безопасности пациентов при широком применении этого ЛС.

По материалам докладов Л. М. Чувильской, зам. председателя Комитета по этике при Федеральном органе контроля качества, эффективности, безопасности ЛС, и Л. С. Страчунского, профессора, директора НИИ антимикробной терапии, на конференции «Новые лекарственные средства. Разработка и продвижение».

---