Статья. «Классификация медицинской помощи — существующие проблемы, новые законодательные подходы»

(О. Ю. Александрова, О. Н. Лебединец, А. Р. Кременков, Т. В. Рамненок)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 7)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 7

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ — СУЩЕСТВУЮЩИЕ ПРОБЛЕМЫ, НОВЫЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫЕ ПОДХОДЫ

Государственная Дума Российской Федерации рассмотрела в первом чтении представленный Правительством РФ проект Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В данном законопроекте представлен ряд новелл правового регулирования сферы охраны здоровья граждан в Российской Федерации, в том числе законодательно закрепляется понятие «медицинская помощь», виды, формы и условия ее оказания.

Определение медицинской помощи, данное в законопроекте, требует самого серьезного обсуждения.

В соответствии со статьей 2 законопроекта (статья 2 «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе») «медицинская помощь — медицинская услуга или комплекс медицинских услуг».

Однако отождествлять медицинскую помощь с медицинской услугой в корне не верно. Медицинская помощь предоставляется (на основании Конституции РФ) бесплатно, являясь инструментом социальной политики государства (социальное обеспечение граждан), существует вне договорного поля.

Услуга же — объект гражданского правоотношения (ст. 128 ГК РФ «Объекты гражданских правоотношений»), потому подчиняется гражданско-правовому регулированию, как правило, оказывается на возмездной основе (хотя возможно заключение договора безвозмездного оказания услуг). К тому же услуга всегда обличена в договорную форму. Понуждение к заключению договора по общему правилу не допускается и возможно только по взаимосогласованию сторон путем их свободного волеизъявления (заключение договора).

Помощь же возможна и без выражения воли и соответственно волеизъявления пациента (например, в случае невозможности выражения воли лицом, если оно находится в бессознательном состоянии, при заболеваниях, представляющих опасность для окружающих, и в иных предусмотренных законодательством случаях).

В целом нам представляется необоснованным и не учитывающим всей сложности вопроса отнесение отношений по поводу оказания медицинской помощи исключительно к предмету гражданского права. Медицинская деятельность (в том числе в части предоставления медицинской помощи и оказания медицинских услуг) регулируется не только частными отраслями права, но и публично-правовыми.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод о недопустимости предложенного законопроектом легального определения «медицинская помощь» и соответственно «пациент». Подобные правовые подходы, предложенные в законопроекте, повлекут негативные правовые последствия, в том числе правоприменительные.

В соответствии со статьей 28 законопроекта «медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания».

К видам медицинской помощи относятся:

1. первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;

2. специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

3. скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь»;

4. паллиативная медицинская помощь (статья 28. «Медицинская помощь» законопроекта).

Не вызывает сомнения, что первичная медико-санитарная помощь — это основной вид медицинской помощи, оказываемой гражданам в местах первых контактов граждан с системой здравоохранения.

В действующих Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 закреплено понятие первичной медико-санитарной помощи: «Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства (статья 37.1 „Медицинская помощь“ Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, далее — Основ).»

Таким образом, в определении, данном законодателем в статье 37.1 действующих Основ, первичная медико-санитарная помощь включает:

1. лечение наиболее распространенных болезней;

2. травм, отравлений и других неотложных состояний;

3. медицинскую профилактику важнейших заболеваний;

4. санитарно-гигиеническое просвещение населения;

5. проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Неотложная медицинская помощь входит в понятие первичной медико-санитарной помощи.

Характеристиками ПМСП в действующих Основах являются: вид медицинской помощи, основа системы оказания медицинской помощи, доступность, бесплатность.

В формулировке нового законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

«Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний и их медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения» (статья 29. «Первичная медико-санитарная помощь» законопроекта).

Организация оказания первичной медико-санитарной помощи в целях приближения к месту жительства или работы граждан осуществляется по территориально-участковому принципу, означающему формирование групп обслуживаемого контингента по признаку проживания на определенной территории или работы в определенных организациях, с учетом права на выбор врача и медицинской организации.

Таким образом, в определении законопроекта первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) включает:

1. мероприятия по профилактике, диагностике, лечению и медицинской реабилитации заболеваний и состояний;

2. мероприятия по наблюдению за течением беременности;

3. мероприятия по формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Характеристиками ПМСП в новых Основах являются: вид медицинской помощи; основа системы оказания медицинской помощи, приближенность к месту жительства или работы граждан (осуществляется по территориально-участковому принципу с учетом права на выбор врача и медицинской организации).

Принципиальным является то, что в новом определении ПМСП исключена такая характеристика, как «бесплатность», и ПМСП не включает лечение травм, отравлений и других неотложных состояний.

ПМСП состоит в соответствии с законопроектом (статья 29. «Первичная медико-санитарная помощь» законопроекта) из:

• первичной доврачебной медико-санитарной помощи;
• первичной врачебной медико-санитарной помощи;
• первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Введение в закон понятия «первичная специализированная медико-санитарная помощь» является новеллой не только отраслевого законодательства, но и всей теории организации здравоохранения.

По сути, законодатель предлагает смешение понятий «ПМСП» и «специализированная медицинская помощь». Это серьезная новелла регулирования медицинской помощи, которая есть риск, на практике приведет к неоднозначности толкования, связанной с юридической неоднозначностью правовой нормы.

В соответствии с действующими Основами «специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий» (статья 37.1. «Медицинская помощь» Основ).

«Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами лечебно-профилактических учреждений» (статья 40. «Специализированная медицинская помощь» Основ).

В соответствии с новым законопроектом «специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя лечение заболеваний, требующих специальных методов диагностики и лечения, использования сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию» (статья 30. «Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь» законопроекта).

Ни в определении специализированной медицинской помощи, данном в действующих Основах, ни в новом законопроекте нет четких критериев именно специализированной медицинской помощи и нет четкого разграничения с первичной медико-санитарной помощью, поскольку нет понятия «специальных методов диагностики и лечения» и «сложных медицинских технологий». При оказании как первичной медико-санитарной помощи, так и специализированной используется достаточно и специальных методов диагностики и лечения, и сложных медицинских технологий.

Не является однозначным разграничением и то, что специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами.

В соответствии с действующими Основами «специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами лечебно-профилактических учреждений» (статья 40. «Специализированная медицинская помощь» Основ).

В новом законопроекте специализированная медицинская помощь «оказывается врачами-специалистами» (статья 30. «Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь» законопроекта).

В соответствии с действующими Основами первичная медико-санитарная помощь может оказываться в том числе врачами-специалистами учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения (статья 38. «Первичная медико-санитарная помощь» Основ).

В соответствии с законопроектом (статья 29. «Первичная медико-санитарная помощь» законопроекта):

«Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.»

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, в том числе врачами-специалистами медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь».

Из текста данной статьи законопроекта следует, что первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться в медицинских организациях, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь.

Таким образом, в отраслевом законодательстве оказалась совершенно размыта граница между первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощью, и новый законопроект еще более способствует этому.

Но нужно ли жесткое законодательное разделение первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи?

Идея законодательного жесткого разделения ПМСП и специализированной медицинской помощи возникла вместе с идеей законодательного разделения полномочий в сфере охраны здоровья.

Законодатель федеральными законами, принятыми за последние годы (Федеральный закон от 28.08.2004 № 122-ФЗ, Федеральный закон от 29.12.2006 № 258-ФЗ, Федеральный закон от 18.10.2007 № 230-ФЗ), в угоду разделению полномочий между уровнями власти, законодательно закрепил разделение ПМСП и специализированной медицинской помощи по разделению источников финансирования (финансовых обязательств бюджетов различного уровня).

В соответствии с принятыми законами полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи, скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, в том числе формирование муниципального задания по оказанию этой помощи в медицинских организациях, являются полномочиями органов местного самоуправления.

Полномочия по организации оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях являются полномочиями органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

Такими образом, именно разница в понятиях «первичная медико-санитарная» и «специализированная» медицинская помощь являлась основанием для финансирования из различных бюджетов — бюджета субъекта РФ или муниципального бюджета, при том, что в понятийном аппарате организации здравоохранения и в отраслевом законодательстве граница между этими понятиями оказалась совершенно размыта.

Нечеткость и юридическая неоднозначность понятий «первичная медико-санитарная» и «специализированная» медицинская помощь при классификации медицинской помощи в законодательстве, базирующейся на разграничении полномочий органов государственной власти и местного самоуправления, приводит к различным трактовкам данных видов медицинской помощи в регионах, а значит, к проблемам как организационного, так и финансового характера.

Ни в полномочия органов государственной власти субъектов РФ, ни в полномочия органов местного самоуправления не включены организация и финансирование специализированной медицинской помощи в муниципальных организациях здравоохранения.

Таким образом, с позиции действующего законодательства специализированной медицинской помощи на муниципальном уровне нет.

На самом деле специализированная медицинская помощь, конечно, есть в муниципальных организациях здравоохранения, но вся она в муниципальных учреждениях здравоохранения по-прежнему остается без законодательного закрепления, а значит, без основания финансирования.

Населению же на муниципальном уровне (то есть самом приближенном к населению уровне здравоохранения) всегда необходим определенный объем и специализированной медицинской помощи, поэтому разделение полномочий по уровням власти и финансирования с исключением из полномочий органов местного самоуправления организации специализированной медицинской помощи не соответствует практике оказания медицинской помощи.

Но нужно ли жесткое законодательное разделение первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи?

На наш взгляд, первичная медико-санитарная помощь (как «первый уровень контакта граждан с системой здравоохранения») может и должна быть оказана медицинскими работниками любых специальностей, в том числе и врачами-специалистами, и в медицинских организациях всех систем здравоохранения. К какому бы врачу не обратился пациент с жалобами на плохое самочувствие, любой врач проведет общее обследование пациента и назначит необходимые общие анализы. Даже если пациент в плановом порядке госпитализирован в специализированное отделение стационара с определенным диагнозом, при возникновении новых жалоб, не связанных с данным заболеванием, ему впервые будут проведены лечебно-диагностические мероприятия по поводу вновь диагностированного заболевания. Посути, в специализированном отделении стационара в данном случае будет оказана ПМСП.

Поэтому невозможно разделение этих двух видов медицинской помощи по делению врачей на врачей-специалистов, оказывающих только специализированную медицинскую помощь, и «врачей-неспециалистов», оказывающих только ПМСП. В практике сформировался дополнительный, не применяемый в официальных нормативно-правовых актах, термин «узкие специалисты», чтобы как-то отличить врачей-специалистов от «врачей-неспециалистов», оказывающих ПМСП.

И сама идея разделения этих двух видов медицинской помощи абсолютно не нужна для медицинских работников. Больной один, медицинские работники оказывают медицинскую помощь конкретному больному и организуют единый процесс оказания медицинской помощи в зависимости от потребности состояния здоровья этого больного.

Сначала оказывается ПМСП. Более высокий уровень медицинской помощи — специализированная медицинская помощь.

Оба уровня медицинской помощи могут оказываться в одной медицинской организации, поэтому в основу разделения медицинской помощи на ПМСП и специализированную не может быть положено:

1. разделение на основе источников финансирования;

2. разделение на основе типа медицинской организации по форме собственности (государственная, муниципальная, частная), в которой данная медицинская помощь оказывается.

Если уж и требуется с какой-то целью разделить ПМСП и специализированную медицинскую помощь, то, на наш взгляд, возможно такое разделение на основе стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи. В стандарте медицинской помощи возможно прописать, какой объем медицинской помощи, оказанной медицинскими работниками (в виде перечня диагностических и лечебных медицинских услуг), относится к первичной медико-санитарной, а какой к специализированной (также в виде перечня диагностических и лечебных медицинских услуг). В порядках оказания медицинской помощи возможно прописать, какой этап оказания медицинской помощи в медицинской организации относится к первичной медико-санитарной, а какой к специализированной.

В законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» изменены полномочия органов государственной власти и местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан.

К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ отнесена организация оказания населению субъекта Российской Федерации первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в государственных учреждениях субъекта РФ.

Таким образом, полномочия по организации оказания всех видов медицинской помощи, а не только специализированной, как в действующем законодательстве, теперь будут относиться к полномочиям субъектов РФ. В условиях новых полномочий разделение медицинской помощи на ПМСП и специализированную теряет экономическую основу, и это, на наш взгляд абсолютно правильно.

Скорая медицинская помощь в новом законопроекте определена как самостоятельный вид медицинской помощи.

В действующих Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 скорой медицинской помощи посвящена отдельная статья (статья 39. «Скорая медицинская помощь»), однако скорая медицинская помощь не называется законодателем отдельным видом медицинской помощи.

В соответствии с этой статьей Основ «скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу.»

Скорая медицинская помощь оказывается учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения. Скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно» (статья 39. «Скорая медицинская помощь» Основ).

В этих определениях, данных законодателем, уже имеется противоречие.

С одной стороны, «...скорая медицинская помощь... осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности...», с другой, в следующем абзаце статьи 39 Основ звучит: «Скорая медицинская помощь оказывается учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения...».

Видимо, законодатель хотел подчеркнуть, что основной объем скорой медицинской помощи оказывается службой скорой медицинской помощи государственных и (или) муниципальных организаций.

На наш взгляд, безусловно, при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), медицинская помощь должна осуществляться безотлагательно медицинскими работниками и медицинскими организациями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности. Если в организации, в которую обратился человек, нет возможности оказать соответствующую помощь, необходимую для предотвращения угрозы жизни, то сотрудники данной организации должны способствовать переводу данного пациента в медицинскую организацию, в которой данная помощь может быть оказана.

Характеристиками скорой медицинской помощи в определении действующих Основ являются:

• срочность медицинского вмешательства;
• безотлагательность;
• оказывается лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности.

В соответствии с новым законопроектом (статья 31. «Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь» законопроекта):

«Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам безотлагательно при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.»

Таким образом, характеристиками скорой медицинской помощи в соответствии с новым законопроектом по-прежнему остаются: безотлагательность и срочность медицинского вмешательства.

Понятий «неотложная» и «экстренная» медицинская помощь в законодательстве РФ до 2006 года не было.

Если обратиться к истории формирования законодательства, то понятие «экстренная медицинская помощь» впервые появилось в законопроекте «О государственных гарантиях медицинской помощи», представленном на обсуждение профессионального сообщества в 2004 году. В статье 10 законопроекта было определено: «Экстренная медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, угрожающих жизни, безотлагательно медицинскими организациями, в которые обратился гражданин». Данное определение соответствует понятию скорая медицинская помощь по признаку «безотлагательность», однако добавляет еще и дополнительную характеристику — «состояния, угрожающие жизни».

В 2006 году Федеральным законом «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» от 29.12.2006 № 258-ФЗ (3) были внесены изменения в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и впервые введено новое понятие — «неотложная медицинская помощь».

Федеральным законом от 29.12.2006 № 258-ФЗ раздел IV Основ был дополнен статьей 37.1. «Медицинская помощь»:

«Медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в том числе учрежденных физическими лицами, независимо от формы собственности, организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности получивших лицензию на медицинскую деятельность. Медицинская помощь оказывается также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии у них лицензии на медицинскую деятельность.»

Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях, других состояниях и заболеваниях).

Неотложная медицинская помощь оказывается гражданам медицинским персоналом амбулаторно-поликлинических учреждений муниципальной системы здравоохранения при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства...» (прим. — жирный шрифт автора).

Таким образом, в законодательство впервые было введено понятие неотложной медицинской помощи, причем законодательно закреплено разделение на скорую и неотложную медицинскую помощь.

Из определения скорой медицинской помощи, данного законодателем уже в двух статьях закона (статья 37.1. «Медицинская помощь» и статья 39. «Скорая медицинская помощь» Основ), следует, что скорая медицинская помощь обладает все теми же характеристиками: «срочность медицинского вмешательства» и осуществление «безотлагательно».

Из вышеуказанного определения неотложной медицинской помощи следует, что характеристиками понятия «неотложная медицинская помощь» являются: «не требуется срочного медицинского вмешательства», «оказывается медицинским персоналом амбулаторно-поликлинических учреждений муниципальной системы здравоохранения».

Понятие «экстренная медицинская помощь» Федеральным законом № 258-ФЗ от 29.12.2006 в Основы не вводилось.

Определение неотложной медицинской помощи, введенное в Основы, вызвало бурное обсуждение и несогласие профессионального сообщества и было впоследствии исключено из Основ. Возникали вопросы, связанные как с теоретическими подходами к данному определению, так и с практической реализацией оказания «неотложной» медицинской помощи.

Однако понятие «неотложная медицинская помощь» продолжает употребляться в программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемых Правительством РФ.

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год (Утв. Постановлением Правительства РФ от 15 мая 2007 года № 286) (4): «Неотложная медицинская помощь оказывается гражданам в амбулаторно-поликлинических учреждениях муниципальной системы здравоохранения при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства».

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год (Утв. Постановлением Правительства РФ от 28.08.2009 № 705) (5): «За счет бюджетных ассигнований местных бюджетов... предоставляются:»

• скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно-авиационной);
• первичная медико-санитарная помощь, в том числе неотложная медицинская помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах, расстройствах поведения и наркологических заболеваниях».

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год (Утв. Постановлением Правительства РФ от 2 октября 2009 г. № 811) (6): «В целях повышения эффективности оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства, в структуре медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения может создаваться служба неотложной медицинской помощи».

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год (Утв. Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2010 г. № 782) (7): «В целях повышения эффективности оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства, в структуре медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения может создаваться служба неотложной медицинской помощи».

Характеристиками понятия «неотложная медицинская помощь» в ежегодно принимаемой Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи являются: «не требуется срочного медицинского вмешательства», «служба в муниципальной системе здравоохранения».

В проекте федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» вводится новая классификация медицинской помощи по форме оказания (статья 28. «Медицинская помощь» законопроекта):

«Формами оказания медицинской помощи являются:»

1. плановая медицинская помощь — медицинская помощь, оказываемая при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью;

2. неотложная медицинская помощь — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи;

3. экстренная медицинская помощь — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, опасных для жизни пациента».

То есть законодательно вводятся два понятия: неотложная медицинская помощь и экстренная медицинская помощь.

Новеллой законодательного регулирования является также введение в новый законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» классификации медицинской помощи по условиям оказания. До этого подобная классификация медицинской помощи использовалась в подзаконных нормативно-правовых актах.

В соответствии с законопроектом (статья 28. «Медицинская помощь» законопроекта):

«Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:»

1. вне медицинской организации (в месте вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);

2. амбулаторно (в том числе на дому при вызове медицинского работника, в дневном стационаре), то есть в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения;

3. стационарно, то есть в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение».

Каждый вид медицинской помощи (ПМСП, специализированная, скорая) в соответствующих статьях нового законопроекта имеет определенные законом формы и условия оказания.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной форме в амбулаторных условиях (статья 29. «Первичная медико-санитарная помощь» законопроекта) (схема 1).

                     |                              |
      УСЛОВИЯ        |               ВИД            |          ФОРМА
     ОКАЗАНИЯ        |           МЕДИЦИНСКОЙ        |        ОКАЗАНИЯ
                     |             ПОМОЩИ           |
                     |                              |

<pre class="legal-pre">   ┌───────────┐     |                              |
   │    Вне    │     |                              |       ┌──────────┐
   │медицинской│     |                          ┌──────────>│ Плановая │
   │организации│     |                          │   |       └──────────┘
   └───────────┘     |                          │   |
                     |      ┌─────────────────┐ │   |
   ┌───────────┐     |      │    ПЕРВИЧНАЯ    ├─┘   |       ┌──────────┐</pre>
   │Амбулаторно│<───────────┤МЕДИКО-САНИТАРНАЯ├────────────>│Неотложная│
<pre class="legal-pre">   └───────────┘     |      │     ПОМОЩЬ      │     |       └──────────┘
                     |      └─────────────────┘     |
   ┌───────────┐     |                              |       ┌──────────┐
   │Стационарно│     |                              |       │Экстренная│
   └───────────┘     |                              |       └──────────┘</pre>

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в стационарных условиях в плановой и экстренной форме (статья 30. «Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь» законопроекта) (схема 2).

                     |                                |
      УСЛОВИЯ        |               ВИД              |          ФОРМА
     ОКАЗАНИЯ        |           МЕДИЦИНСКОЙ          |        ОКАЗАНИЯ
                     |             ПОМОЩИ             |
                     |                                |

<pre class="legal-pre">   ┌───────────┐     |                                |
   │    Вне    │     |                                |       ┌──────────┐
   │медицинской│     |                            ┌──────────>│ Плановая │
   │организации│     |                            │   |       └──────────┘
   └───────────┘     |                            │   |
                     |      ┌───────────────────┐ │   |
   ┌───────────┐     |      │СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ├─┘   |       ┌──────────┐
   │Амбулаторно│            │    в том числе    │     |       │Неотложная│
   └───────────┘     |      │ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНАЯ│     |       └──────────┘
                     |      │    МЕДИЦИНСКАЯ    │     |
                     |    ┌─┤      ПОМОЩЬ       ├─┐   |
                     |    │ └───────────────────┘ │   |
   ┌───────────┐     |    │                       │   |       ┌──────────┐
   │Стационарно│<─────────┘                       └──────────>│Экстренная│
   └───────────┘     |                                |       └──────────┘</pre>

в Российской Федерации»

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь может оказываться в экстренной и неотложной форме, в амбулаторных и стационарных условиях, а также вне медицинской организации (статья 31. «Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь» законопроекта) (схема 3).

                     |                                |
      УСЛОВИЯ        |               ВИД              |          ФОРМА
     ОКАЗАНИЯ        |           МЕДИЦИНСКОЙ          |        ОКАЗАНИЯ
                     |             ПОМОЩИ             |
                     |                                |

<pre class="legal-pre">   ┌───────────┐     |                                |
   │    Вне    │     |                                |       ┌──────────┐
   │медицинской│<─────────┐                           |       │ Плановая │
   │организации│     |    │                           |       └──────────┘
   └───────────┘     |    │ ┌───────────────────┐     |
                     |    └─┤      СКОРАЯ,      │     |
   ┌───────────┐     |      │    в том числе    │     |       ┌──────────┐
   │Амбулаторно│<───────────┤      СКОРАЯ       ├────────────>│Неотложная│
   └───────────┘     |      │СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ │     |       └──────────┘
                     |      │    МЕДИЦИНСКАЯ    │     |
                     |    ┌─┤      ПОМОЩЬ       ├─┐   |
                     |    │ └───────────────────┘ │   |
   ┌───────────┐     |    │                       │   |       ┌──────────┐
   │Стационарно│<─────────┘                       └──────────>│Экстренная│
   └───────────┘     |                                |       └──────────┘</pre>

в Российской Федерации»

Схематично все виды, формы и условия оказания медицинской помощи в соответствии с законопроектом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» представлены на схеме 4. Для паллиативной медицинской помощи условия оказания и формы оказания в законопроекте не определены.

                       |                               |
        УСЛОВИЯ        |           ВИД                 |        ФОРМА
       ОКАЗАНИЯ        |       МЕДИЦИНСКОЙ             |      ОКАЗАНИЯ
                       |         ПОМОЩИ                |
                       |                               |

<pre class="legal-pre">     ┌───────────┐     |      ┌──────────────────┐     |
     │    Вне    │     |      │    ПЕРВИЧНАЯ     │     |     ┌──────────┐
     │медицинской│<───┐|      │     МЕДИКО-      ├──────────>│ Плановая │
     │организации│    │|┌─────┤    САНИТАРНАЯ    │     |   ┌>└──────────┘
     └───────────┘    │|│     │      ПОМОЩЬ      ├─┐   |   │
                      │|│     └──────────────────┘ └──────┐│
                      │|│     ┌──────────────────┐ ┌──────┼┘
     ┌───────────┐<───┼─┘     │СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ├─┘   |  │  ┌──────────┐
     │Амбулаторно│<─┐ │|┌─────┤   МЕДИЦИНСКАЯ    │     |  └─>│Неотложная│
     └───────────┘  │ │|│     │      ПОМОЩЬ      ├─┐   |   ┌>└──────────┘
                    │ └─┼───┐ └──────────────────┘ │   |   │
                    └───┼─┐ │                      └──────┐│</pre>
                       |│ │ │ ┌──────────────────┐ ┌──────┼┘
<pre class="legal-pre">     ┌───────────┐     |│ │ └─┤      СКОРАЯ      ├─┘   |  └─>┌──────────┐
     │Стационарно│<─────┘ └───┤   МЕДИЦИНСКАЯ    ├──────────>│Экстренная│
     └───────────┘<───────────┤      ПОМОЩЬ      │     |     └──────────┘
                       |      └──────────────────┘     |
                       |      ┌──────────────────┐     |
                       |      │   ПАЛЛИАТИВНАЯ   │     |
                       |      │   МЕДИЦИНСКАЯ    │     |
                       |      │      ПОМОЩЬ      │     |
                       |      └──────────────────┘     |</pre>

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

Выводы. В соответствии с законопроектом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

1. ПМСП может оказываться в плановой и неотложной форме, но не может оказываться в экстренной форме. Оказание ПМСП в неотложной форме («при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не опасных для жизни и не требующих экстренной медицинской помощи») — это, видимо, то, что традиционно называлось «вызовы на дом». Но почему неотложно?

ПМСП может оказываться только в амбулаторных условиях. То есть в соответствии с законопроектом ПМСП не может быть оказана в больницах, например, муниципальной системы здравоохранения. Это подтверждает идею, что вся стационарная помощь (в том числе на муниципальном уровне) — это уже специализированная медицинская помощь.

2. Специализированная медицинская помощь может оказываться только в условиях стационара. То есть не может быть оказана врачом-специалистом поликлиники, хоть то муниципальная поликлиника или консультативно-диагностический центр уровня субъекта РФ. Это подтверждает идею, что вся специализированная медицинская помощь — только в стационарах, ее нет в поликлиниках.

3. Скорая медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме и в условиях поликлиники, стационара, вне медицинской организации. То есть появляется «скорая экстренная» и «скорая неотложная» медицинская помощь.

При том, что, как указывалось выше, в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи к неотложной медицинской помощи относится медицинская помощь «при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства».

К тому же, несмотря на закрепление полномочий по организации и финансированию как скорой, так и неотложной медицинской помощи за одним уровнем власти (органами местного самоуправления в действующих Основах или органами государственной власти субъектов РФ в новом законопроекте), данные виды (формы) оказания медицинской помощи оказываются различными медицинскими организациями. ....

А к обязанностям медицинских организаций (всех) в соответствии со статьей 73 законопроекта относится «обеспечивать гражданам оказание неотложной и экстренной медицинской помощи.»

В соответствии с изменениями, внесенными Приказом МЗ СР РФ от 02.08.2010 в Порядок оказания скорой медицинской помощи, утв. Приказом МЗ СР РФ от 01.11.2004 № 179 (8), «На догоспитальном этапе скорая медицинская помощь осуществляется медицинскими работниками станций скорой медицинской помощи, отделений экстренной медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений, отделений скорой медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений...».

Руководители медицинских организаций всей страны сегодня не понимают, что же это за отделения экстренной медицинской помощи и отделения скорой медицинской помощи в наших поликлиниках?

При том, вновь напомним, что в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год (Утв. Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2010 г. № 782): «В целях повышения эффективности оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства, в структуре медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения может создаваться служба неотложной медицинской помощи».

В соответствии с изменениями, внесенными Приказом МЗ СР РФ от 02.08.2010 в Порядок оказания скорой медицинской помощи, утв. Приказом МЗ СР РФ от 01.11.2004 № 179:

«38. В целях оказания скорой медицинской помощи но госпитальном этапе может создаваться отделение экстренной медицинской помощи как структурное подразделение лечебно-профилактического учреждения, имеющего коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания скорой медицинской помощи.»

39. Отделение экстренной медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения обеспечивает оказание скорой медицинской помощи больным (пострадавшим), доставленным выездными бригадами скорой медицинской помощи, бригадами специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, а также самостоятельно обратившимся за оказанием скорой медицинской помощи.

40. Отделение экстренной медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения функционирует в режиме круглосуточной работы и осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением об организации деятельности отделения экстренной медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения.

Далее в приказе имеются приложения, в которых представлены Положение об организации деятельности отделения экстренной медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения (Приложение 1), и почему-то Рекомендуемые штатные нормативы стационарного отделения скорой медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения (Приложение 2), и Стандарт оснащения стационарного отделения скорой медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения (Приложение 3).

Трудно представить себе большую путаницу в правовом регулировании важнейшего вопроса оказания медицинской помощи населению.

Видимо, требуются особые разъяснения по разнице понятий «неотложное медицинское вмешательство», «срочное медицинское вмешательство», «экстренное медицинское вмешательство», поскольку просто усвоения законодательства для осмысления этого явно недостаточно.

На наш взгляд, все это одно и то же. Неотложная, или экстренная медицинская помощь — это медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни, и должна оказываться безотлагательно медицинскими организациями, в которые обратился гражданин, независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности. Неотложная помощь может оказываться как в амбулаторно-поликлиническом учреждении, так и в стационаре. А скорая медицинская помощь — это наиболее распространенная форма организации ее оказания, когда неотложная (экстренная) медицинская помощь оказывается вне медицинской организации — на улице или на дому.

Экстренная (неотложная) медицинская помощь (как устранение угрозы жизни) может оказываться в рамках ПМСП, а может оказываться при оказании специализированной медицинской помощи (например, при возникновении неотложного состояния в специализированном отделении стационара), должна оказываться врачами любой специальности и должности. Напомним, что в соответствии с Уголовным кодексом РФ причинение вреда здоровью или смерти больному в результате неоказания ему помощи медицинским работником является преступлением (статья 124 УК РФ). И неважно, в какой системе здравоохранения данный медицинский работник работает, в чьи полномочия входит финансирование данной системы здравоохранения и какая должность и специальность у медицинского работника.

Таким образом, выделение скорой медицинской помощи в отдельный вид медицинской помощи, разделение на «скорую экстренную» и «скорую неотложную», оказание скорой медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях, а не только вне медицинской организации — все эти новеллы правового регулирования способствуют неоднозначности толкования понятий, вносят путаницу и не соответствуют теории и практике организации здравоохранения.

Опыт последних лет с введением понятия «неотложная медицинская помощь» в программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи показывает, что ситуации, когда бригада скорой помощи не приезжает на вызов, а направляет больного, вызвавшего скорую помощь, в поликлинику для оказания так называемой «неотложной медицинской помощи, не требующей срочного медицинского вмешательства», часто заканчиваются причинением вреда жизни и здоровью человека неоказанием или несвоевременным оказанием медицинской помощи. И соответственно судебными исками против причинителя вреда — медицинских организаций.

Таким образом, разделение в нормативно-правовых актах медицинской помощи на «скорую», «неотложную» и «экстренную» на сегодняшний день не имеет четких юридических критериев, вносит путаницу в организацию медицинской помощи населению и является зоной риска по наступлению юридической ответственности для медицинских организаций.

Вышеуказанные новеллы правового регулирования в законопроекте не соответствуют теории и практике организации здравоохранения, способствует неоднозначности толкования понятий, приведут к трудностям при организации медицинской помощи населению.

Проект федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» требует серьезного обсуждения и переработки.

1. Проект Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1.

3. Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» от 29.12.2006 № 258-ФЗ.

4. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год (Утв. Постановлением Правительства РФ от 15 мая 2007 года № 286).

5. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год (Утв. Постановлением Правительства РФ от 28.08.2009 № 705).

6. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год (Утв. Постановлением Правительства РФ от 2 октября 2009 г. № 811).

7. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год (Утв. Постановлением Правительства РФ от 4 октября 2010 г. № 782).

8. Порядок оказания скорой медицинской помощи (утв. Приказом МЗ СР РФ от 01.11.2004 № 179, с изм., внес. Приказом МЗ СР РФ от 02.08.2010).

---