--- title: "Статья: Категоричные выводы и их обоснованность в заключениях судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-kategorichnye-vyvody-i-ih-obosnovannost" --- ## Статья: Категоричные выводы и их обоснованность в заключениях судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников # Статья: Категоричные выводы и их обоснованность в заключениях судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (Божченко А.П.) ("Медицинское право", 2020, N 3)
*"Медицинское право", 2020, N 3*
**КАТЕГОРИЧНЫЕ ВЫВОДЫ И ИХ ОБОСНОВАННОСТЬ В ЗАКЛЮЧЕНИЯХ**
**СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО ДЕЛАМ О ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ**
**ПРАВОНАРУШЕНИЯХ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ** **А.П. БОЖЧЕНКО**
Божченко Александр Петрович, профессор кафедры судебной медицины и медицинского права Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, доктор медицинских наук, доцент. В статье обращается внимание на сравнительно высокую распространенность категоричных выводов в судебно-медицинских экспертизах по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Установлено, что такие выводы часто недостаточно обоснованы и, как следствие, не выдерживают проверки на допустимость в состязательном процессе. Анализируются причины завышенной категоричности экспертных суждений по делам данной категории. Ключевые слова: вероятность, врачебные ошибки, допустимость, категоричность, обоснованность, профессиональные правонарушения, судебная экспертиза, экспертный вывод. Categorical Opinions and Justification Thereof in Forensic Reports in Cases on Official Crimes Committed by Healthcare Professionals A.P. Bozhchenko Bozhchenko Aleksandr P., Professor of the Department of Forensic Medicine and Medical Law of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defence of the Russian Federation, Doctor of Medicine, Associate Professor. The article draws attention to the relatively high prevalence of categorical conclusions in forensic medical examinations in cases of professional offenses of medical workers. It is established that such conclusions are often insufficiently justified and, as a result, do not stand up to the test of admissibility in the adversarial process. The reasons for the overstated categoricity of expert judgments in cases of this category are analyzed. Key words: probability, medical errors, admissibility, categorization, validity, professional offences, forensic reports, expert conclusion. По статистике, в нашей стране отмечается устойчивый рост количества правонарушений в сфере оказания медицинской помощи населению <1>. С целью профилактики таких случаев анализируются прежде всего сущность и причины допущенных профессиональных недостатков <2>. Однако не меньшую профилактическую силу имеет и неотвратимость наказания за совершенное правонарушение <3>. Последнее предполагает доказуемость противоправных общественно опасных деяний всегда, когда они в действительности имели место. --- <1> Бастрыкин А.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работниками: проблемы и пути их решения // Вестник Академии Следственного комитета Российской Федерации. 2017. N 1. С. 11 - 14; Божченко А.П. [Предпосылки расхождения клинического](https://bukva.ai/docs/statya-predposylki-rashozhdeniya-klinicheskogo) и патоморфологического диагнозов // Медицинское право. 2019. N 1. С. 9 - 16. <2> Бастрыкин А.И. Указ. соч.; Белых А.Н., Божченко А.П., Толмачев И.А. Особенности семиотики и методологии медицинской диагностики и связанные с ними причины гносеологических ошибок // Медицинская экспертиза и право. 2016. N 6. С. 14 - 19; Божченко А.П. [Указ. соч.](https://bukva.ai/docs/statya-predposylki-rashozhdeniya-klinicheskogo#p100024); Он же. Проблемы экспертно-правовой оценки комбинации основного и фонового заболеваний // Медицинское право. 2020. N 1. С. 36 - 41; Сергеев Ю.Д., Козлов С.В. Концепция совершенствования судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2018. N 4. С. 3 - 8. <3> Сабитов Т.Р. Принцип неотвратимости наказания и его трансформация в уголовно-правовой практике и законодательстве // Актуальные проблемы российского права. 2010. N 3. С. 261 - 269. "Врачебные дела", в отличие от других профессиональных правонарушений, характеризуются высокой долей отказов в возбуждении уголовных дел, прекращений предварительного следствия и оправдательных судебных решений <4>. Данное явление воспринимается в обществе крайне негативно и закономерно порождает представление о необъективности проводимых расследований. --- <4> Бастрыкин А.И. Указ. соч.; Божченко А.П., Исмаилов М.Т., Никитин И.М. [Состав преступления как фактор](https://bukva.ai/docs/statya-sostav-prestupleniya-kak-faktor#p100027), определяющий подлежащие доказыванию обстоятельства и предмет судебно-медицинской экспертизы по делам о правонарушениях медицинских работников // Медицинское право. 2018. N 2. С. 7 - 11; Короленко И.И., Драгунова Е.Ю. Следственные ошибки как фактор, препятствующий осуществлению правосудия // Российский следователь. 2017. N 8. С. 10 - 13. Поскольку основу правовых решений по делам данной категории составляют заключения судебно-медицинских экспертиз, в область пристального внимания попадают прежде всего объективность заключения и независимость экспертов. Интегральным критерием того и другого является обоснованность (доказанность) каждого экспертного вывода, особенно если он имеет форму категоричного императива <5>. Общеизвестный факт того, что по "врачебным делам" во многих случаях назначаются две, три, а то и четыре (как правило, повторные) судебно-медицинские экспертизы, свидетельствует о том, что они далеко не всегда соответствуют указанному требованию обоснованности (доказанности). --- <5> Божченко А.П. Проблемы экспертно-правовой оценки комбинации основного и фонового заболеваний; Божченко А.П., Исмаилов М.Т., Никитин И.М. [Указ. соч.](https://bukva.ai/docs/statya-sostav-prestupleniya-kak-faktor); Овсянников И.В. Проблема достоверности доказательств в доказательственном праве России // Современное право. 2004. N 7. С. 35 - 41. Проведенный нами анализ архивных заключений разных по роду экспертиз (судебно-медицинских - 200, криминалистических - 100) свидетельствует, что соотношение среди них выводов различной степени категоричности (категоричных, вероятных и так называемых НПВ - "не представляется возможным" ответить на вопрос) существенно различается, чего, казалось бы, не должно было быть. Более того, различается среди них и доля выводов с приведенным обоснованием, хотя, как известно, все выводы должны быть обоснованными. Так, среди судебно-медицинских экспертиз доля категоричных выводов (о причине смерти, о тяжести вреда, причиненного здоровью, о причинно-следственной связи между недостатком медицинской помощи и неблагоприятным исходом) составляет 90%, вероятных - 6%, "НПВ" - 4%. Среди криминалистических экспертиз (почерковедческих, баллистических, дактилоскопических) соответствующие показатели равны 45, 30 и 25%. Получается, что чем менее предметным было исследование (а приведенные виды судебно-медицинских исследований, очевидно, являются менее предметными по сравнению с криминалистическими), тем более категоричным оказывалось экспертное суждение, хотя априори следовало бы ожидать обратное. На внутриродовом уровне такая закономерность свойственна только судебно-медицинским экспертизам. Экспертные выводы оказывались более категоричными в тех видах судебно-медицинских экспертиз, в которых менее конкретным был предмет исследования, менее строгой методика и неоднозначной система оценки результатов. Например, среди выводов по определению тяжести вреда, причиненного здоровью, "НПВ" отмечался в 12%, но по установлению причинно-следственных связей между недостатками оказанной медицинской помощи и неблагоприятным исходом (центральный вопрос в делах о профессиональных правонарушениях медицинских работников) "НПВ" не встретился ни разу. Среди различных видов криминалистических экспертиз установленная закономерность не наблюдалась. Так, среди дактилоскопических экспертиз категоричные выводы о тождестве отмечались в 96% наблюдений, среди баллистических - в 88%, среди почерковедческих - в 35%. Чем менее конкретным был предмет судебно-медицинского исследования, тем реже приводилось обоснование соответствующего экспертного вывода. Так, среди выводов по определению тяжести вреда, причиненного здоровью, в 95% случаев категоричные выводы были обоснованными (указывался конкретный пункт медицинских критериев). При установлении же причинно-следственных связей категоричные выводы содержали обоснование (не беря во внимание достаточность или недостаточность приведенного обоснования) только в 50% случаев. Среди криминалистических экспертиз экспертные выводы содержали то или иное обоснование в 100% случаев. Исследование факторов-причин, по которым в заключениях судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников имеет место сравнительно высокая распространенность категоричных выводов и частое отсутствие их обоснования, составило цель настоящей работы: 1. Первым в ряду исследуемых причин является, на наш взгляд, представление о недопустимости вероятного экспертного вывода и его ничтожности в системе доказательств. Это порождает стремление к категоричности суждений даже тогда, когда фактических данных для этого не вполне достаточно. Между тем недостаточно обоснованные категоричные отрицательные суждения приводят к необоснованному прекращению дел, а категоричные положительные - к их "развалу" в процессе первой же проверки на относимость, допустимость, достоверность и достаточность. Корни этого прижившегося в сознании следователей, прокуроров, судей и экспертов представления о недопустимости вероятного экспертного вывода лежат в Постановлении Пленума Верховного Суда СССР от 16 марта 1971 г. "О судебной экспертизе по уголовным делам", согласно которому вероятное заключение эксперта не может быть положено в основу приговора. По существу, при этом имелись в виду предположительные заключения, то есть умозаключения общего порядка, догадки, не основанные на результатах проведенных исследований <6>. Однако в отсутствие должных разъяснений по этому поводу всякие вероятные выводы имели шанс быть сведенными фактически к "НПВ", в связи с чем поддерживалось стремление к формулировке категоричных выводов. --- <6> Быков В.М. [Новое Постановление Пленума](https://bukva.ai/docs/status-dopolnitelnogo-protokola-k-soglasheniyu-3#p100080) Верховного Суда РФ о судебной экспертизе по уголовным делам: Научный комментарий // Право и политика. 2011. N 2. С. 214 - 221; Овсянников И.В. Указ. соч. С одной стороны, такое решение на первичном этапе способствовало развитию экспертных методик, что, несомненно, имело положительное влияние на соответствующие отрасли экспертных знаний. С другой стороны, оно же толкало экспертов к завышению степени категоричности своих суждений, их "загрубению", игнорированию возникавших сомнений. Не случайно в этот период получило развитие представление об "экспертной интуиции" и "внутренней убежденности эксперта", а в них, помимо субъективного, постепенно выделилось и окрепло представление об "объективном начале" <7>. --- <7> Белых А.Н., Божченко А.П., Толмачев И.А. Указ. соч. Действующее в настоящее время Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 21 декабря 2010 г. "О судебной экспертизе по уголовным делам" отменило прежнее (1971 г.) и не содержит каких-либо положений дискриминационного характера в отношении вероятного вывода. Между тем инерция, заданная Постановлением 1971 г., сохраняется, чему есть свое объяснение: в уголовном процессе сторона обвинения предъявляет доказательства, и именно она что-либо доказывает (в данном случае виновность обвиняемого), а доказательства, очевидно, должны быть убедительными. Иначе все сомнения, которые всегда возникают в случае вероятного вывода, должны толковаться в пользу обвиняемого, исходя из принципа презумпции невиновности. Но здесь упускается из виду тот факт, что недостаточность установленных данных (в формате вероятного вывода) означает, что их требуется дополнить иными доказательствами. Будучи дополненными, они могут стать достаточным основанием для достоверных умозаключений. Заключение экспертов с вероятным выводом может быть истинным (соответствовать фактам) и может приближать искомое знание о событии преступления к действительности. 2. Вторая причина необоснованно большой доли категоричных выводов кроется в нарушении полноты, последовательности и преемственности при реализации компетенций экспертов и следователей. В результате недостаточной квалификации и (или) отсутствия специализации следователей, ведущих "врачебные дела", происходит переоценка значения судебно-медицинской экспертизы. Не имея достаточных специальных знаний в области медицины, не понимая до конца технологию лечебно-диагностического процесса (что вполне закономерно), следователь стоит перед проблемой сбора криминалистически значимой информации (прежде всего, в части ее относимости и достаточности). В итоге, с одной стороны, всецело надеется на результаты судебно-медицинской экспертизы, с другой - упускает возможности использования других способов получения доказательств. Косвенно об этом свидетельствует тот факт, что по делам данной категории следователи, как правило, не ставят перед экспертами вопросы в виде различных версий произошедшего, из которых при невозможности категоричного решения следует выбрать наиболее вероятную, что между тем не редкость при назначении экспертиз по делам иных категорий (например, по делам из области судебно-медицинской травматологии). 3. При отсутствии или недостаточности иных (немедицинских) достоверных сведений о событии преступления заключение судебно-медицинской экспертизы приобретает гипертрофированное значение. В такой ситуации не категоричный, а "всего лишь" вероятный экспертный вывод резко снижает перспективы доказуемости по делу. Отсюда желание повлиять на результаты экспертизы путем воздействия на эксперта. Как правило, дабы не оказать на эксперта очевидного (неправомерного) "давления", применяются приемы "мягкой силы" (предоставление больших сроков производства экспертизы, предварительная техническая подготовка документации, оплата труда негосударственных экспертов и т.п.). Однако, как ни назови это воздействие (влиянием или давлением), суть его последствий не изменится - эксперт теряет изначально предоставленную ему независимость, становится склонным к принятию девиантных решений. 4. Как известно, экспертизы по "врачебным делам" относятся к категории особо сложных. В отличие от других видов экспертиз, они всегда проводятся комиссией экспертов. Предъявляются также и особые требования к квалификации экспертов - это должны быть врачи высшей квалификационной категории, имеющие опыт работы по своей специальности не менее 5 лет. По факту нередко это врачи, возглавляющие то или иное медицинское подразделение, имеющие ученую степень и звание, общественное признание заслуг и т.п. Высокая квалификация экспертов и комиссионный характер принятия решений априори повышают вероятность того, что решение будет верным. Это, несомненно, так. Но в этом же таится и опасность завышенных ожиданий к результатам экспертизы со стороны следователя или судьи, и "боязнь" эти ожидания не оправдать со стороны экспертов. Вскрывают трупы рядовые эксперты, а комиссионные экспертизы по особо сложным экспертизам проводят "мэтры". То, что не мог решить рядовой эксперт, не может не решить "мэтр", а тем более комиссия умудренных опытом, заслуженных экспертов. Отсюда более частая категоричность суждений последних. При этом комиссионный характер принятия решения, несмотря на персональный характер ответственности, размывает ответственность каждого члена комиссии в отдельности. Создается условие для менее тщательного подхода к изучению требующего разрешения экспертного вопроса. Отсюда нередкая недостаточная обоснованность экспертных выводов (возможно, и правильных по существу). 5. Надо отметить, что к врачам-клиницистам как экспертам следователи обращаются как к людям, успешным в своей профессии, умеющим принимать решения и уверенным в принимаемых решениях, привыкшим спасать жизнь других людей. Знания, опыт, интуиция, умение обоснованно рисковать - все это играет свою положительную роль. Принимая судьбоносные решения, врач все свои сомнения оставляет внутри себя, перед больным же он уверен - должен быть уверен, чтобы больной ему верил. В судебно-медицинской экспертизе врач в силу все той же профессиональной привычки также уверен и категоричен. Нередко имевшиеся сомнения или условия принятия решений забываются и всплывают запоздало, в суде - в процесс допроса эксперта, когда неожиданно выясняется, что выводы не такие уж и категоричные, а если и категоричные, то только при определенных условиях. В этом, по сути, отражается "неопытность опытных" - опытные хирурги (анестезиологи, кардиологи и т.д.) оказываются неопытными судебно-медицинскими экспертами. 6. "Неопытность опытных" имеет и другие проявления: незнание в полной мере всех своих прав, в частности: права на особое мнение или права на отказ от дачи заключения при недостаточности необходимых на то сведений (ознакомление с правами и обязанностями, как правило, носит формальный характер); незнание всех возможных (допустимых) формулировок экспертных выводов (например, условно категоричных); неискушенность в вопросах логики построения умозаключений (например, вместо отказа от дачи заключения при недостаточности необходимых на то сведений формулировка категоричного вывода об отсутствии доказательств того или иного факта или, что того хуже, формулировка категоричного вывода об отсутствии самого устанавливаемого факта). 7. Судебно-медицинские эксперты, выступающие в качестве экспертов-организаторов, нередко сводят мнения различных специалистов без очных заседаний членов экспертной комиссии. При этом до членов комиссии зачастую доводятся лишь их узкопрофессиональные задачи, без представления целостной картины расследуемого дела. Мнения коллег доводятся друг другу также отрывочно - "по существу". Тем самым на каждом этапе создаются условия для выхолащивания криминалистически значимой информации. Она становится менее сложной, менее вариативной, что представляет закономерный путь к однозначным, категоричным суждениям. 8. Здесь, в свою очередь, проявляется обратная сторона "опытности опытного" (опытности эксперта-организатора), ведь, как представляется, ему и следователь, и прокурор, и судья скажут только спасибо - чем менее сложный язык заключения экспертов, более однозначными являются экспертные выводы, тем понятнее, тем проще, тем лучше. Выводы, как это представляется участникам процесса, должны быть однозначными, хотя на самом деле они могут быть и многозначными, проблемными, если так складываются между собой установленные факты. Выводы не должны допускать двойного толкования, что, однако, представляет собой не то же самое, что их одно- или многозначность. 9. Еще одной причиной высокого удельного уровня категоричных выводов является отсутствие четкой методики проведения экспертного исследования по "врачебным делам" и однозначной системы оценки результатов исследования - такой, которая бы обеспечивала воспроизводимость одного и тоже результата (в идеале с математической точностью). В таких условиях одним экспертам (проводящим первичные исследования) трудно следовать каким-либо правилам, другим - трудно перепроверять ход и результаты проведенного первичного экспертного исследования. В отсутствие должной методики судебно-медицинские эксперты нередко злоупотребляют индуктивными методами логического анализа (в частности, "по аналогии"), которые, в отличие от дедуктивных, в действительности не дают достоверного нового знания <8>, которое требуется по делу и является предпосылкой категоричного суждения. --- <8> Там же. По нашим данным, в каждом втором из проанализированных заключений судебно-медицинских экспертиз отсутствует оценка результатов проведенных исследований, необходимая для элементарного понимания хода проведенного исследования и логики принятия экспертных решений. Тем самым фактически отсутствует необходимая обоснованность выводов. 10. Все это закономерно порождает избыток свободы в принятии решений и отсутствие должной настороженности, опасения быть обнаруженными в отклонениях от правил или переоценке сделанных логических посылок, ведь в худшем случае речь может идти о назначении еще одной экспертизы и возникновении на выходе двух разных мнений двух разных экспертных комиссий ("слово против слова"), что, разумеется, немудрено, учитывая, например, принадлежность к разным научным школам, разный опыт, разные аналогии и т.д., и т.п. <9>. --- <9> Рядом с этой проблемой, в свою очередь, находится проблема недостаточной развитости институтов специалистов и экспертизы качества судебно-медицинской помощи. Проанализированные причины завышенной категоричности экспертных заключений по делам о правонарушениях в сфере оказания медицинской помощи населению являются по большей части субъективными, а значит, потенциально устранимыми. Однако, поскольку во многом они связаны с психологией участников процесса, надеяться на их скорое преодоление не приходится. На пути их преодоления должны соблюдаться последовательность и преемственность реализации компетенций экспертов и следователей, методика производства судебно-медицинской экспертизы и многое другое. При этом базовым должно стать новое постановление Пленума Верховного Суда РФ, которое бы не просто устраняло дискриминационные положения в отношении вероятного экспертного вывода (что уже сделано), но и прямо актуализировало его. Без этого укоренившееся представление о недопустимости вероятного экспертного вывода будет оставаться доминирующим, а вместе с этим будет оставаться чрезмерная устремленность к категоричности суждений, что, как нами показано, в судебно-медицинских экспертизах по "врачебным делам" далеко не всегда зиждется на фактах. А значит, будет оставаться неустраненной предпосылка для признания экспертизы недопустимым доказательством и, как следствие, недоказуемости правонарушения, несоблюдения принципа неотвратимости наказания - меры, безусловно, необходимой для снижения роста правонарушений.
Литература
1. Бастрыкин А.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работниками: проблемы и пути их решения / А.И. Бастрыкин // Вестник Академии Следственного комитета Российской Федерации. 2017. N 1. С. 11 - 14. 2. Белых А.Н. Особенности семиотики и методологии медицинской диагностики и связанные с ними причины гносеологических ошибок / А.Н. Белых, А.П. Божченко, И.А. Толмачев // Медицинская экспертиза и право. 2016. N 6. С. 14 - 19. 3. Божченко А.П. [Предпосылки расхождения клинического](https://bukva.ai/docs/statya-predposylki-rashozhdeniya-klinicheskogo) и патоморфологического диагнозов / А.П. Божченко // Медицинское право. 2019. N 1. С. 9 - 16. 4. Божченко А.П. Проблемы экспертно-правовой оценки комбинации основного и фонового заболеваний / А.П. Божченко // Медицинское право. 2020. N 1. С. 36 - 41. 5. Божченко А.П. [Состав преступления как фактор](https://bukva.ai/docs/statya-sostav-prestupleniya-kak-faktor), определяющий подлежащие доказыванию обстоятельства и предмет судебно-медицинской экспертизы по делам о правонарушениях медицинских работников / А.П. Божченко, М.Т. Исмаилов, И.М. Никитин // Медицинское право. 2018. N 2. С. 7 - 11. 6. Быков В.М. [Новое Постановление Пленума](https://bukva.ai/docs/status-dopolnitelnogo-protokola-k-soglasheniyu-3) Верховного Суда РФ о судебной экспертизе по уголовным делам: Научный комментарий / В.М. Быков // Право и политика. 2011. N 2. С. 214 - 221. 7. Короленко И.И. Следственные ошибки как фактор, препятствующий осуществлению правосудия / И.И. Короленко, Е.Ю. Драгунова // Российский следователь. 2017. N 8. С. 10 - 13. 8. Овсянников И.В. Проблема достоверности доказательств в доказательственном праве России / И.В. Овсянников // Современное право. 2004. N 7. С. 35 - 41. 9. Сабитов Т.Р. Принцип неотвратимости наказания и его трансформация в уголовно-правовой практике и законодательстве / Т.Р. Сабитов // Актуальные проблемы российского права. 2010. N 3. С. 261 - 269. 10. Сергеев Ю.Д. Концепция совершенствования судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи / Ю.Д. Сергеев, С.В. Козлов // Медицинское право. 2018. N 4. С. 3 - 8. Подписано в печать 20.05.2020 ---