Статья. «Карт-бланш для пациента»

(Н.Шкловский, Б.Зингерман)

(«Медицинский вестник», 2010, № 18)

Традиционно медицинская документация пишется врачами и для врачей. Чаще всего эти документы совершенно не понятны пациенту, да для него и не предназначены. В прежние времена медицинская карта могла попасть ему в руки лишь случайно, чем он всегда пользовался, чтобы узнать, что пишут врачи. С появлением возможностей ведения медицинских записей в электронном виде ситуация кардинально меняется: пациент не только может «прочитать» свою историю болезни, но и сам до известной степени «участвует в ее написании». В выигрыше и врач, получающий оперативный доступ к информации о пациенте. В том числе и той, которая зачастую оказывается недоступной «в бумажном виде».

Информированная ответственность

В развитых странах сейчас очень популярен термин PHR (Personal Health Record). Наиболее адекватным переводом его на русский язык является ПЭМК (персональная электронная медицинская карта). Под этим обычно понимают персональный архив медицинской информации пациента, собираемой им из различных источников (врачей и медучреждений), управляемый самим пациентом. PHR (ПЭМК) является также самой обсуждаемой темой последних лет на всех международных конференциях по медицинской информатике. Огромный интерес к этой теме связан с двумя факторами:

• необходимостью сохранения и использования всего объема накопленной медицинской информации о пациенте;
• доступ самого пациента к своей медицинской информации делает его более информированным и ответственным в отношении собственного здоровья, повышает вовлеченность в лечебный процесс. В современных условиях децентрализации здравоохранения большинство информационных потоков замыкается на самого пациента, только он может попытаться собрать все свои медицинские данные, распыленные по государственным и коммерческим медучреждениям, санаторно-курортным, лабораторным и диагностическим центрам, а также добавить к этому данные самостоятельного мониторинга состояния здоровья и сведения о частных консультациях, полученных от врачей вне организационных структур (по знакомству). Новые электронные и коммуникационные возможности также могут сделать более оперативными диагностику и лечение пациентов. Повышенный интерес к этой теме вызван также разочарованием в успехах масштабных национальных проектов по организации единых государственных хранилищ медицинской информации. Такие проекты, бывшие основным трендом предшествующих нескольких лет, в разных странах оказались слишком затратными, слишком долгими и пока малоуспешными. На фоне провала централизованного сбора данных возникает большой интерес к сбору данных самим пациентом, в последние 2-3 года стартовало несколько крупных зарубежных проектов. Наиболее нашумевшие из них Microsoft Health Vault и Google Health. В США и Европе стартовало еще около 3-х десятков проектов, в той или иной мере ориентированных на сбор пациентом своих медицинских данных. Впрочем, активное привлечение пациентов к ведению истории своих болезней или здоровья, кому как больше нравится, обернулось девальвацией достоверности записей, хранящихся на подобного рода ресурсах. Как правило, пациент имеет неограниченный доступ к информации в свою ПЭМК и может вносить в нее любые исправления. В этой ситуации вполне резонен вопрос врача: а почему я должен доверять тому, что вижу в ПЭМК? И это не просто этический вопрос, а зачастую вопрос жизни и смерти.

Нюансы терминологии

В настоящее время есть три основных направления развития электронных медицинских записей (см. табл.).

EMR	EHR	PHR
ЭМК — Электронная медицинская карта	ИЭМК — Интегрированная электронная медицинская карта	ПЭМК — Персональная электронная медицинская карта
МИСы, ЛИСы, РИСы	Решения для медицинских сетей, региональные и национальные проекты	Почти отсутствует в общественном сознании в России
Начинают давать пациентам доступ к их личной медицинской информации	Обещают доступ для пациентов	Полностью ведутся и управляются пациентом на основании информации, поступающей из разных медучреждений
У пациентов — множество личных кабинетов, свести все вместе невозможно	Национальные проекты в основном не очень успешны
Источник: Материалы MedSoft 2010

EMR (ЭМК — электронная медицинская карта) — ведение электронных медицинских записей на уровне одного конкретного медучреждения. Это самое продвинутое направление. Многие организации внедряют МИС, которые обеспечивают, в том числе и функции ведения медицинских записей и карт. В данной схеме, как правило, не предполагается доступ пациента к медицинским данным, плюс к этому слабым местом подобных решений является сложность их интеграции друг с другом в сеть.

EHR (интегрированная ЭМК — ИЭМК), представляющая собой централизованные архивы (хранилища) медицинской информации, в которых накапливается информация о пациентах, поступающая из различных медицинских учреждений, как раз устраняет этот недостаток. Такие хранилища могут создаваться различными группами медучреждений, в том числе на региональном или даже национальном уровне. Именно о таком национальном проекте постоянно говорят в последнее время представители Минздравсоцразвития РФ.

Наконец, существуют PHR (персональная ЭМК — ПЭМК) — специализированные сервисы, предназначенные, прежде всего для пациентов и позволяющие им собирать свои личные медицинские данные, поступающие из разных медицинских учреждений, вести мониторинг собственного здоровья, использовать эту информацию и управлять ею.

В основном в России на сегодняшний день применяются решения первого типа — EMR, что позволяет в определенной степени оптимизировать управленческие процессы в ЛПУ и облегчить доступ врача к медицинской информации о пациенте. Впрочем, разработчики делают попытки объединить в одной системе интересы и усилия врача и пациента.

На прошедшем в рамках специализированного форума MedSoft 2010 круглом столе, в ходе которого обсуждались все аспекты ведения персональных электронных медицинских карт, были представлены первые российские разработки по этой тематике: проекты Мед@рхив, MOBIMED и «Электронная карта здоровья». Цели, преследуемые разработчиками этих продуктов, самые благие, но подходы в значительной степени различаются.

Так, в проекте MOBIMED упор делается на организацию доступа пациентов к своей медицинской информации, хранящейся в медицинских информационных системах конкретных учреждений. Разработчики реализуют такой доступ с использованием сети Интернет. Подход очень перспективный и реализуемый во многих зарубежных проектах. В ближайшем будущем возможность доступа пациентов к своим данным, видимо, станет обязательным элементом хорошей медицинской информационной системы (МИС). При таком подходе, однако, сохраняется распыленность (но уже электронная) медицинских данных о пациенте. У пациента есть доступ ко многим «электронным кабинетам», где хранятся его данные. Кроме того, данные тех организаций и врачей, которые не обладают столь продвинутыми МИС (а представленное решение пока первое) вообще теряются.

В проекте «Электронная карта здоровья» пациент осуществляет сбор своей медицинской информации на флешке, заполняя специализированные медицинские формы, установленные на флешку вместе с необходимым программным обеспечением. В данном проекте пациент может вносить на флешку ту медицинскую информацию, которую посчитает нужным. Однако у флешки тот же недостаток, что и у бумажной карты. Она физически находится в одном конкретном месте, ее можно потерять, да и показать ее врачу можно только придя с ней на прием.

Обоюдоострое оружие

Мы говорили о вопросе доверия врача к записям, сделанным пациентом. Новый ресурс предполагает технологическое решение этой проблемы — в нем существует 3 статуса записи:

• внесена самим пациентом;
• внесена врачом, зарегистрированным в системе (пациент не может изменить в ней ни единой буквы, но всегда может найти данные о враче, сделавшем запись, и связаться с ним);
• запись загружена напрямую из электронной базы данных учреждения (всегда указано, какого), которая также не доступна для изменения пациентом.

В итоге, врач всегда видит, каково происхождение любой записи в ПЭМК пациента, и может быть уверен, что информация из ПЭМК, на основе которой он сделал определенные выводы, не изменится и не исчезнет. Предоставление доступа устроено так, что «неподписанную» запись пациент не может показать врачу, а «подписанную» может, но уже не может изменить. Подписанная запись фактически приобретает статус медицинского документа.

И тут мы подходим к главной проблеме электронных медицинских записей в нашей стране: отсутствие у них какого-либо правового статуса. В России утвержден соответствующий национальный стандарт (ГОСТ Р 52636-2006 «Электронная история болезни. Общие положения»), в котором требование предоставления пациенту доступа к электронной истории болезни прописано, но юридически значимым документом по-прежнему является бумажная форма медицинской записи. Впрочем, уже существует электронная цифровая подпись, и в планах Минздравсоцразвития внести соответствующие изменения в законодательство, которые позволят считать юридически значимым любой электронный документ, заверенный ею.

В истории создания и развития идеи ПЭМК важен один момент — пациент ведет свою электронную карту не столько для себя, сколько для своих врачей — настоящих и будущих. ПЭМК может обеспечить полноценное взаимодействие врача и пациента, включая полноценные электронные консультации. Причем консультации с лечащим врачом, которые могут заменить многие очные визиты. И если врач на приеме назначил ряд обследований, то оценить их результаты он сможет, просто заглянув в ПЭМК пациента. Правда, в то же время он лишится платы за визит (или посещения, нужного для отчетности). Но поскольку такой способ взаимодействия может быть удобен и пациенту, и врачу, необходимо изыскать способ оплаты (учета) электронных консультаций. А в какой концептуальной и технической форме электронные медицинские записи будут реализованы, вопрос второстепенный. Во всяком случае, совершенно очевидно, что все предлагаемые сегодня решения могут реализовываться параллельно и дополнять друг друга.

Гематологический

---