Статья. «Как увеличить доступность помощи участковой службы в городских поликлиниках?»

(А.Богомолова)

(«Главный врач», 2004, № 3)

«Главный врач», 2004, № 3

КАК УВЕЛИЧИТЬ ДОСТУПНОСТЬ ПОМОЩИ УЧАСТКОВОЙ СЛУЖБЫ В ГОРОДСКИХ ПОЛИКЛИНИКАХ?

Недавно по TV показывали сюжет о том, как жители Москвы в 5.00 утра занимают очередь перед своими поликлиниками, чтобы записаться к участковому врачу. Ситуация приобретает критический оборот, а московские власти не могут найти решения проблемы нехватки участковых врачей. Они ищут пути привлечения на работу участковых врачей, а между тем, на наш взгляд, можно попробовать взяться за это сложное дело с другой стороны. К примеру, начать с реорганизации деятельности поликлинической регистратуры и службы приема вызовов на дом.

Сегодня вызовы на дом принимают, как правило, пожилые регистраторы, с весьма невысоким уровнем медицинской подготовки. Их дело — записать вызов, не вдаваться в детали того, что послужило его причиной. При малейшем намеке на срочность вызова, регистратор рекомендует обратиться на «03». Обслужить вызов, записанный регистратором, в течение дня — обязанность участкового врача, не подлежащая обсуждению. В результате отсутствия предварительной сортировки вызовов, может случиться, что врач пойдет на вызов, не требующий его домашнего визита, и не поспешит на вызов к нуждающемуся в срочной врачебной помощи. Думается, такие ситуации не единичны. Они снижают эффективность участковой помощи, отвлекая врача от истинно врачебной работы в пользу многочисленных и изматывающих неврачебных вызовов (не будь этих вызовов, и жизнь участкового врача превратилась бы в рай).

С аналогичной проблемой необоснованных вызовов сталкиваются и станции скорой помощи. Многие из них нашли ее решение в усилении роли фельдшеров, принимающих вызовы от населения, которым вменено в обязанность сортировать вызовы по срочности (экстренный; II очереди; в течение суток; отказ в выезде «03»). А также в создании справочного стола. Группа фельдшеров, принимающих вызовы на крупной подстанции «03», может быть укреплена врачом, который консультирует как самих фельдшеров, так и больных, особенно если установлено, что они не нуждаются в «скорой» помощи. Опыт работы станции скорой помощи, использующий фельдшерскую сортировку вызовов по срочности, говорит об удовлетворительном качестве осуществляемой сортировки. Значительное количество больных бывают вполне удовлетворены полученной консультацией (справкой), особенно если она исходит от врача, и нередко отказываются от вызова бригады «03». В больших городах счет таких пациентов может идти на сотни в день. Отсортировывается также довольно значительная часть людей, позвонивших на «скорую», так как не знают, куда обратиться и что делать. Их переадресовывают к справочному столу, работник которого представляет обратившимся необходимую информацию.

Можно ли использовать аналогичную сортировку в поликлиниках при вызовах на дом участковых врачей? Принципиально, да. Однако для этого служба приема вызовов должна быть коренным образом реструктурирована.

Первое и главное — переговоры с пациентами и их родными и близкими должен вести опытный фельдшер или врач.

Второе — учитывая, что разговоры с пациентами могут удлиниться, служба потребует усиления путем открытия еще одного «рабочего места на телефоне» (второй фельдшер или врач).

Третье — сотрудник, принимающий вызов, должен иметь быстрый доступ к информации о пациенте, с которым он беседует (оперативная связь с заведующим отделением или участковым врачом, быстрый поиск медицинской карты, компьютеризация журналов вызова на дом). Было бы очень полезно, чтобы фельдшер имел перечень социально неблагополучных квартир с номерами их телефонов, полученный в отделении милиции, куда врачу не следует ходить в одиночку.

Четвертое — в перспективе необходима компьютеризация работы по приему вызовов с встраиванием в программу элементов экспертных подпрограмм, которые подскажут правильное решение по сортировке.

Пятое — под руками фельдшера должна находиться информация о работе здравоохранения города.

Зарубежный опыт сестринских телефонных служб говорит о высокой степени удовлетворенности населения их работой. Хочется надеяться, что аналогичный опыт должен принести положительные результаты, главный из которых — оптимальное распределение врачебных усилий между больными, имеющими разную степень нужды во врачебной помощи. Думается, все вызовы могут быть рассортированы на следующие группы:

• необходима скорая медицинская помощь (вызов «03» осуществляется фельдшером);
• врачебный вызов I очереди;
• врачебный вызов II очереди в течение дня;
• отсроченный врачебный вызов в течение нескольких дней;
• сестринский вызов текущего дня;
• консультация по телефону.

Первое время фельдшера, безусловно, должны работать под жестким врачебным контролем. Со временем контроль можно будет ослабить. Все телефонные переговоры фельдшера должны записываться и выборочно контролироваться уполномоченным врачом.

Не исключено, что пациенты поначалу негативно отнесутся к ограничению возможности вызвать врача на дом. Однако, если система будет работать четко и квалифицированно, они поймут ее плюсы и примут.

Очевидно, что такая система разгрузки участкового врача избавит от необоснованных вызовов, освободит от самой непривлекательной работы.

Хочу предложить читателю еще один заход на решение проблемы дефицита участковых врачей с другого конца. На каждом участке есть группа пациентов, часто вызывающих на дом участкового врача. Может быть, стоит выделить этот беспокойный для врачей массив пациентов и прицельно поработать с ним, подобрав адекватную замену изматывающим хождениям врача на дом? Вероятнее всего, такой заменой может стать бригадное фельдшерско-сестринско-социальное обслуживание. Создание подобных бригад для работы на дому могло бы разгрузить участковых врачей. Вопрос лишь в том, где взять медицинских сестер, дефицит которых еще выше, чем дефицит врачей? Небольшой опыт, с которым знаком автор статьи, говорит о том, что желающие выполнять подобную работу находятся. В одной из ведомственных московских поликлиник главному врачу удалось найти за определенную плату нескольких медицинских сестер, согласившихся ежедневно делить по 3-5 визитов (по 20-25 визитов в неделю) к компактно проживающим пожилым людям для того, чтобы выслушать их проблемы, измерить АД, пронаблюдать выполнение врачебных назначений, сделать перевязку и т.п. За каждой сестрой закреплено примерно 25 пациентов. Каждый пациент имеет одно-два сестринских посещений в неделю.

Сначала сестры настороженно отнеслись к предложению главного врача. Но затем поняли, что час-полтора дополнительной работы в день не слишком большая жертва ради дополнительного заработка. Сестры оформлены по совместительству в отделение сестринского ухода на дому, которым руководит опытная медицинская сестра. Отделение работает в контакте с Центром социального обслуживания и участковыми врачами. Приказом главного врача утверждена документация отделения — сестринские вкладыши в амбулаторную карту и журналы посещений на дому. Сегодня отделение сестринского ухода на дому обслуживает около 120 пожилых больных (по 10 больных — с каждого участка), которые практически перестали вызывать на дом своих участковых врачей. На повестке дня — создание сестринского клуба пациентов в одном из ведомственных домов, где проживает много пожилых людей. Планируется, что одна из сестер отделения сестринского ухода будет вести сестринский прием в комнате, представленной ЖЭКом. Сейчас идет спор со страховой компанией, можно ли оформить эту работу сестры как сестринский вызов на дом. Очевидно, что работа отделения облегчит труд участковых терапевтов, позволит им сконцентрировать свое внимание на тех, кто нуждается в их врачебной квалификации.

Возможны и другие варианты увеличения доступности участковой службы без увеличения числа участковых врачей. Надеемся предложить их нашим читателям в следующих публикациях. Может быть, за это время кто-нибудь из читателей пришлет нам письмо с собственными соображениями на этот счет.

---