--- title: "Статья: Как разработать и внедрить систему менеджмента качества в медицинской организации" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-kak-razrabotat-i-vnedrit-sistemu" --- ## Статья: Как разработать и внедрить систему менеджмента качества в медицинской организации # Статья: Как разработать и внедрить систему менеджмента качества в медицинской организации (Татарников М.А.) ("Главный врач", 2024, N 10) "Главный врач", 2024, N 10
*КАК РАЗРАБОТАТЬ И ВНЕДРИТЬ СИСТЕМУ МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА*
*В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ*
В статье рассмотрены цели, принципы разработки и внедрения системы менеджмента качества в медицинских организациях. Публикация предназначена для главных врачей, специалистов, занимающихся вопросами управления качеством медицинской помощи, и иных заинтересованных лиц.
**Мы неоднократно обращались к теме управления качеством медицинской помощи. Напомним, что под менеджментом качества понимают скоординированную деятельность по управлению организацией применительно к качеству, включающую в себя разработку политики и целей в области качества, планирование качества, управление качеством, обеспечение качества и улучшение качества. Другими словами, управление качеством - это процесс планирования, организации, трудовой мотивации и контроля, необходимый для того, чтобы сформулировать и достичь целей организации в области качества. Сюда еще необходимо добавить связующие процессы в виде коммуникаций и принятия решений как центрального звена теории управления. Указанные функции и связующие процессы являются неотъемлемыми составляющими системы управления качеством в медицинской организации.**
**Управление качеством включает в себя разработку политики и целей, планирование, формирование соответствующей организационной структуры (службы качества), трудовую мотивацию персонала и осуществление контроля в области качества. Сам процесс управления качеством должен носить системный характер, координируя управленческие функции и связующие процессы на основе адекватного информационного обеспечения.**
**Системы менеджмента качества (далее - СМК) являются мощным инструментом повышения качества медицинских услуг и удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон (органов управления здравоохранением, фондов ОМС, страховых медицинских организаций, общественных организаций, медицинского профессионального сообщества, работодателей и т.д.), поэтому сомнений в необходимости СМК в медицинской организации быть не должно. Разработка, внедрение и обеспечение функционирования СМК - неотъемлемое условие эффективности, качества и безопасности медицинской деятельности.**
## Разработка и внедрение СМК
**Процесс внедрения СМК в медицинской организации начинается с определения политики и целей в области качества. Для их разработки необходимо знать ожидания, требования и запросы внешних и внутренних потребителей и других заинтересованных сторон, требования нормативно-правовых актов в области менеджмента качества и оказания медицинской помощи. На первых порах необязательно иметь детально проработанные документы в этой сфере, но общие намерения и направления деятельности в области качества должны быть поняты и сформулированы руководством медицинской организации.**
Основными целями внедрения СМК являются: - повышение качества, безопасности и эффективности оказания медицинской помощи на основе оптимального использования материальных, финансовых и кадровых ресурсов, применения принципов и методов менеджмента качества, соблюдения требований нормативно-правовых актов в области качества медицинской помощи (КМП), современных медицинских и информационных технологий; - повышение удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон; - повышение их уверенности в способности медицинской организации оказывать качественную медицинскую помощь в соответствии с установленными требованиями; - повышение удовлетворенности работников медицинской организации от качественного и эффективного труда. Разработка и внедрение СМК представляет собой последовательный процесс, являющийся объектом управления со стороны руководства медицинской организации. СМК - продукт для внутреннего пользования со своими параметрами качества, поэтому при ее разработке и внедрении следует руководствоваться принципами менеджмента качества, изложенными в ГОСТ Р ИСО 9001-2015 "Системы менеджмента качества. Требования" <1> (табл. 1). --- <1> Стандарт утвержден Приказом Росстандарта от 28.09.2015 N 1391-ст. Таблица 1
**Использование принципов менеджмента качества**
**при разработке и внедрении СМК**
| N | Принципы менеджмента качества | Сущность принципа | | --- | --- | --- | | 1. | Ориентация на потребителя | Потребителями функционала СМК являются работники медицинской организации (внутренние потребители) и внешние заинтересованные лица. Необходимо знать и понимать их текущие и будущие потребности, требования, запросы, пожелания и стремиться превзойти их ожидания | | 2. | Лидерство | Руководители должны обеспечивать согласованность целей и деятельности работников организации по разработке, внедрению и обеспечению функционирования СМК, создавать и поддерживать внутреннюю среду, в которой работники полностью вовлечены в решение задач организации, в том числе в области качества | | 3. | Взаимодействие людей | Для организации крайне важно, чтобы все работники были компетентными, наделены полномочиями и вовлечены в трудовой процесс. Компетентные, наделенные полномочиями и взаимодействующие работники на всех уровнях организации повышают ее эффективность | | 4. | Процессный подход | Желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют системно как взаимосвязанными процессами. Понимание того, как функционируют производственные, в нашем случае лечебно-диагностические, и иные процессы, позволяет организации улучшать эффективность и качество деятельности | | 5. | Улучшение | Постоянное улучшение деятельности организации в целом следует рассматривать как ее неизменную цель. Улучшение крайне необходимо организации, чтобы сохранять и поддерживать текущие уровни качества деятельности, реагировать на изменения, связанные с внутренними и внешними условиями, и создавать новые возможности | | 6. | Принятие решений, основанных на свидетельствах | Решения, основанные на анализе и оценке данных и информации, с большей вероятностью создадут желаемые результаты. Принятие решений может быть сложным процессом, и с ним всегда связана некоторая неопределенность. В процессе принятия решения часто используются многочисленные типы и источники исходных данных и их интерпретация, которая может носить субъективный характер. Важно понимать причинно-следственные связи и их возможные незапланированные последствия.
Анализ фактов, свидетельств и данных приводит к большей степени объективности и уверенности в принятых решениях | | 7. | Менеджмент взаимоотношений | Для достижения устойчивого успеха организации управляют своими взаимоотношениями с соответствующими заинтересованными сторонами и партнерами, в том числе с поставщиками. Организация и ее поставщики взаимозависимы. Отношения взаимной выгоды повышают эффективность работы обеих сторон. Принцип применим при привлечении к разработке СМК сторонних организаций | Успешное внедрение СМК основывается на постоянном и прозрачном управлении со стороны руководства медицинской организации. Здесь задействованы традиционные функции менеджмента (планирование, организация, мотивация, контроль), связующие процессы (принятие решений, коммуникации, информационное обеспечение), системный, процессный и ситуационный подходы. Особое внимание при внедрении СМК, как и любой другой инновации, следует уделять социально-психологическому обеспечению. Создание СМК начинается с принятия соответствующего управленческого решения. В его основе должна лежать осознанная потребность руководства медицинской организации в улучшении управления качеством и решении других связанных с ним проблем. Решение о разработке и внедрении СМК - это стратегическое решение, затрагивающее практически все аспекты деятельности медицинской организации. Лидерство и инициатива руководства организации, его обязательства и активное участие являются решающими при разработке, внедрении и поддержании в рабочем состоянии эффективной СМК. Без четкого осознания и, главное, внутреннего принятия руководством необходимости внедрения СМК дальнейшие шаги по ее разработке будут обречены на неудачу. Дело в том, что из-за особенностей своего мышления люди стремятся к стабильности и экономии своих когнитивных ресурсов. Для того чтобы изменить установочную систему человека, необходимы дополнительные мотивационные факторы. Поэтому формирование позитивной установки руководителей по отношению к менеджменту качества является важнейшей задачей руководителей медицинской организации. Внешними причинами внедрения СМК в медицинской организации является давление потребителей и других заинтересованных сторон на улучшение качества медицинской помощи (органы управления здравоохранением, фонды ОМС, СМО, различные общественные организации и т.д.). Но не меньшую роль играют внутренние психологические факторы: удовлетворение от хорошо выполненной работы, самовыражение, профессиональное самоутверждение, признание коллег и руководства, самоуважение и т.д. Поэтому социально-психологические аспекты имеют ключевое значение при внедрении СМК. Все успешные организационные нововведения начинаются с осознания потребностей. Понимание существующих и вероятных будущих проблем (и возможностей!) и путей их решения не приходит ко всем сотрудникам организации одновременно в силу различия их должностных обязанностей, информированности, профессиональной подготовки, психологических особенностей и т.д. Поэтому при разработке и внедрении СМК особую роль в силу своего служебного положения играют руководящие работники. В соответствии с принципом менеджмента качества "Лидерство руководителя" они обеспечивают единство цели и направления деятельности организации в области качества. Для успешного внедрения СМК руководству необходимо создать и поддерживать внутреннюю среду, в которой работники могут быть полностью вовлечены в решение задач повышения качества. Как правило, все начинается с создания инициативной группы. Вначале она может состоять из нескольких заинтересованных человек и носить на первых порах неформальный характер. Ее задача - обеспечить первоначальное обсуждение проблемы и обмен информацией. Иногда состав группы (совета, комиссии, комитета) по разработке и внедрению СМК сразу утверждается приказом руководителя организации (см. [Приложение](#p100167) к статье). Деятельность группы носит совещательный характер и направлена на выработку практических рекомендаций для руководства по вопросам формирования СМК. В крупных медицинской организации и органах управления здравоохранением могут создаваться штатные структурные подразделения по управлению КМП или вводиться должность специалиста по качеству, которые могут возглавить процесс разработки и внедрения СМК или по крайней мере активно в нем участвовать. Организационные нововведения типа СМК проще и эффективнее внедрять "сверху", однако при этом следует постоянно учитывать мнение и потребности рядовых исполнителей и других заинтересованных сторон. Работники составляют основу организации, поэтому их вовлечение в решение задач разработки и внедрения СМК дает возможность эффективно использовать их способности. Главный недостаток административных методов в том, что все держится на руководителе или другом должностном лице, назначенном ответственным за внедрение СМК. Если по каким-то причинам они теряют интерес к проблеме, не обладают необходимыми знаниями и/или мотивацией или просто отсутствуют (болезнь, отпуск, командировка, другие важные и срочные дела, кадровые перестановки и т.д.), то работа по формированию СМК может прекратиться. Именно поэтому желательно иметь в составе группы инициативных авторитетных работников, способных поддерживать процесс внедрения СМК при любых обстоятельствах. Кроме того, в задачи группы должно входить формирование позитивных установок у максимального числа сотрудников по отношению к СМК и нового образа управленческого мышления руководства. Управление изменениями из-за присутствия человеческого фактора является одним из наиболее сложных аспектов руководства. В теории менеджмента существует целый раздел, посвященный вопросам управления организационными нововведениями и инновациями. Кроме того, при внедрении СМК можно использовать методы проектного менеджмента, например построение сетевого графика работ. Ответственный за внедрение СМК и члены его группы должны знать основные принципы и методы управления организационными нововведениями. Формирование СМК является сложным процессом, представляющим последовательность взаимосвязанных и скоординированных действий. Как уже было отмечено, для создания СМК необходимо стратегическое решение организации. Руководство должно обеспечить свидетельства принятия своих обязательств по разработке и внедрению СМК, а впоследствии по постоянному улучшению ее результативности и эффективности посредством: - доведения до сведения работников значимости управления качеством в медицинской организации; - разработки политики и целей медицинской организации в области качества; - обеспечения разработки целей в области качества в структурных подразделениях; - постоянного анализа функционирования СМК со стороны руководства; - обеспечения необходимыми ресурсами. На разработку и внедрение СМК в медицинской организации влияют: 1) внешняя среда организации (требования и запросы потребителей и других заинтересованных сторон; действующая нормативно-правовая база; появление новых медицинских, информационных и управленческих технологий; социально-экономическая ситуация в стране, регионе, отрасли; общественное мнение и культура населения; деятельность различных общественных организаций и т.д.); 2) внутренняя среда организации (размер и структура медицинской организации; материально-техническое, кадровое, информационное, финансовое обеспечение; имеющиеся медицинские, информационные и управленческие технологии; морально-психологическая обстановка в трудовом коллективе; виды и сложность применяемых процессов и оказываемых услуг и т.д.): 3) взаимодействие внешней и внутренней среды организации. Разрабатываемая СМК должна соответствовать требованиям, изложенным в ГОСТ Р ИСО 9001-2015 "Системы менеджмента качества. Требования". Данный Стандарт направлен на применение "процессного подхода" при разработке, внедрении и функционировании СМК в целях повышения удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон путем выполнения их требований и соответствующих законодательных и иных обязательных требований. Основными направлениями деятельности по внедрению СМК являются: - социально-психологическое, организационно-методическое, информационное и материально-техническое обеспечение; - подбор и обучение персонала; - документационное обеспечение процессов внедрения СМК; - постоянный анализ процессов разработки и внедрения СМК и разработка на его основе корректирующих действий. Существует два основных подхода к внедрению СМК в медицинской организации: 1) поэтапное внедрение СМК в отдельных структурных подразделениях с последующим объединением их в единую систему управления качеством; 2) одновременное внедрение СМК во всей организации. Каждый подход обладает своими достоинствами и недостатками (табл. 2). Выбор подхода к внедрению СМК в медицинской организации зависит от многих ситуационных факторов, и единственно верного на все случаи жизни управленческого решения здесь не существует. Тем не менее, учитывая масштабность и сложность формирования СМК, мы рекомендуем начинать ее поэтапное внедрение в отдельных структурных подразделениях. Апробация процесса внедрения СМК в отдельных лечебно-диагностических отделениях поможет выявить недостатки и получить практический опыт для его распространения на другие структурные подразделения. На первых порах в целях экономии времени и ресурсов целесообразно исключение из СМК некоторых вспомогательных структурных подразделений, например бухгалтерии, статистического отдела, АХЧ и т.д., что позволит сконцентрировать силы на наиболее важных направлениях работы, определяющих уровень КМП. Таблица 2 Преимущества и недостатки основных подходов к внедрению СМК | N | | Преимущества | Недостатки | | --- | --- | --- | --- | | 1. | Поэтапное внедрение СМК в отдельных структурных подразделениях с последующим объединением их в единую систему управления качеством | 1. Возможность выбора наиболее подготовленных к внедрению СМК структурных подразделений (наличие ресурсов, инициативных и подготовленных работников в области управления качеством, энтузиастов повышения КМП, инициативных групп и т.д.).
2. Учитывая меньший масштаб внедрения, лучшая управляемость и возможность сконцентрировать ресурсы (материальные, финансовые, кадровые, интеллектуальные).
3. Успешное внедрение СМК (по оценкам сотрудников организации с учетом потребностей всех заинтересованных сторон) в отобранных структурных подразделениях является стимулом внедрения СМК в других подразделениях и организации в целом (первый опыт должен быть обязательно удачным, поэтому сконцентрируйте все имеющиеся силы и добейтесь успеха!).
4. Распространение передового опыта внедрения СМК. Апробация на отдельных структурных подразделениях технологий внедрения СМК позволяет выявить их недостатки и достоинства, сделать процесс обсуждения достигнутых позитивных и негативных результатов более содержательным и открытым | Утрачивается комплексный подход к управлению качеством как единой системы менеджмента, т.к. КМП в той или иной мере зависит не от одного или нескольких структурных подразделений, а от деятельности медицинской организации в целом (системы взаимодействия всех структурных подразделений) | | 2. | Одновременное внедрение СМК во всей организации | 1. Одновременное внедрение СМК во всех структурных подразделениях при правильном управлении и наличии ресурсов позволяет сократить сроки и, учитывая идентичность организационных методов и подходов, уменьшить временные и финансовые затраты.
2. С самого начала реализуется комплексный подход к управлению качеством как единой системы менеджмента на основе взаимодействия всех процессов структурных подразделений организации | Увеличение риска провала внедрения СМК:
1) из-за наличия неподготовленных (психологически, материально, профессионально) к внедрению СМК структурных подразделений;
2) увеличения числа структурных подразделений (риск неудачи присутствует в каждом подразделении, а при увеличении их числа он возрастает);
3) худшей управляемости и распыления ресурсов из-за большего объема работ и отсутствия апробированного опыта внедрения СМК;
4) деморализующего влияния на руководство и трудовой коллектив отдельных неудач | ## Процесс разработки и внедрения СМК Начинается работа со стратегического решения руководства о внедрении системы управления качеством в медицинской организации. Этому, как правило, предшествует осознание и внутреннее принятие руководством необходимости создания СМК под влиянием внешних и/или внутренних факторов. Речь идет о формировании первоначальной позитивной установки у руководителей по отношению к менеджменту качества. Они должны быть в обязательном порядке ознакомлены со стандартами и другими основными нормативно-правовыми актами в области управления качеством, понимать назначение, принципы и методы СМК. После принятия решения о создании СМК требуется сформулировать основы политики и цели медицинской организации в области качества. Этими вопросами, как правило, занимается рабочая группа при руководителе медицинской организации по разработке и внедрению СМК. На основе действующих нормативно-правовых и методических документов в области управления качеством она готовит свои предложения руководству. Целесообразно использовать опыт внедрения СМК в других организациях, а также привлекать к этой работе внешних консультантов. Для повышения эффективности внедрения СМК необходимо управлять процессом разработки и внедрения. Действующие стандарты содержат общие принципы и методологические подходы к разработке, внедрению и поддержанию в рабочем состоянии систем управления качеством и не предполагают единообразия их структуры и документационного обеспечения. Процесс разработки и внедрения СМК в медицинской организации включает в себя: - определение потребностей и ожиданий внутренних и внешних потребителей, а также других заинтересованных сторон; - разработку политики и целей медицинской организации в области качества; - определение процессов и ответственности, необходимых для достижения целей в области качества; - определение необходимых ресурсов (кадровых, финансовых, материально-технических, информационных) и обеспечение ими для достижения целей в области качества; - разработку методов для измерения результативности и эффективности каждого процесса; - применение результатов этих измерений для определения результативности и эффективности каждого процесса; - определение средств, необходимых для предупреждения несоответствий и устранения их причин; - разработку и применение процесса постоянного улучшения СМК. Для планирования внедрения СМК вышеуказанные составляющие процесса детализируют и на этой основе разрабатывают мероприятия по их реализации. Следующим шагом является разработка календарного плана с указанием сроков исполнения, ответственных исполнителей, последовательности действий. Аналогичный процесс на основе обратной связи впоследствии применяют для поддержания в рабочем состоянии и улучшения внедренной СМК. Разработка и внедрение СМК является поэтапным процессом, включающим в себя: 1) подготовительный этап; 2) этап практической реализации программы внедрения СМК; 3) оценку внедренной СМК на соответствие установленным требованиям, при необходимости разработку и осуществление корректирующих действий. Впоследствии для поддержания СМК в рабочем состоянии мониторинг и анализ СМК должны проводиться на постоянной основе. Если положительное решение о разработке и внедрении СМК руководством медицинской организации принято, необходимо составить соответствующий план действий. Первым шагом является формирование рабочей группы по разработке и внедрению СМК и назначение ответственного за создание СМК <2> в медицинской организации, для чего издается соответствующий приказ. Члены группы разрабатывают программу действий по разработке и внедрению СМК и рекомендуют ее для утверждения руководителем медицинской организации (табл. 3). Представленная в таблице программа носит рекомендательный характер и может служить основой для разработки собственной программы с учетом особенностей деятельности конкретной медицинской организации. На ее основе разрабатывается развернутый план действий с указанием сроков исполнения и ответственных исполнителей. Решение о привлечении сторонних консалтинговых и обучающих организаций принимается руководством в зависимости от финансовых возможностей медицинской организации, а главное - от компетенции внешних консультантов и преподавателей. --- <2> Руководству следует назначить своего представителя и наделить его полномочиями для внедрения, управления, постоянного контроля, оценки и координации СМК. Такое назначение призвано содействовать результативной и эффективной работе и улучшению СМК. Представитель должен нести ответственность и иметь полномочия, распространяющиеся: 1) на обеспечение разработки, внедрения и поддержания в рабочем состоянии процессов, требуемых СМК; 2) представление отчетов руководству о функционировании СМК и необходимости ее улучшения; 3) содействие распространению понимания требований потребителей и других заинтересованных сторон всеми работниками организации. Таблица 3 Основные направления, этапы и целевые задачи деятельности по разработке и внедрению в медицинской организации СМК
Целевая задачаДействия (мероприятия)Достигаемый результат
I. Подготовительный этап
1.1. Осознание руководством медицинской организации необходимости разработки и внедрения СМК (формирование позитивной установки по отношению к менеджменту качества)1. Самостоятельное изучение руководителями соответствующих нормативно-правовых документов и литературы, передового опыта других медицинских организаций в области качества.
2. Участие в совещаниях, конференциях, семинарах, круглых столах, дискуссиях, проводимых органами управления здравоохранением, фондами ОМС, страховыми медицинскими организациями и другими заинтересованными сторонами.
3. Обучение руководителей основам управления качеством на курсах повышения квалификации.
4. Анализ существующих в медицинской организации проблем в области качества и вывод о необходимости системного подхода при их решении		Осознание руководством необходимости разработки и внедрения СМК в медицинской организации
1.2. Достижение понимания у руководителей медицинской организации и его структурных подразделений назначения, принципов и основных положений СМК1. Ознакомление руководителей со стандартами и другими нормативно-правовыми актами и методическими материалами в области менеджмента качества.
2. Обучение руководителей основам управления качеством.
3. Участие в совещаниях, конференциях, семинарах, круглых столах, дискуссиях по вопросам управления качеством		Понимание руководителями назначения, принципов и методов управления качеством, основных положений и процедур внедрения СМК
1.3. Формирование и обеспечение деятельности рабочей группы по разработке и внедрению СМК при руководителе медицинской организации1. Издание приказа о назначении ответственного за создание СМК и формировании рабочей группы (совета, комиссии, комитета) по разработке и внедрению СМК.
2. Разработка и утверждение положения о группе и регламента ее работы.
3. Разработка и утверждение календарного плана работы группы.
4. Организационно-методическая, материально-техническая и информационная поддержка рабочей группы, включая обеспечение нормативно-правовыми документами и методическими материалами по менеджменту качества.
5. Обучение членов рабочей группы основным положениям и процедурам внедрения СМК		Создание и обеспечение деятельности организационной структуры по разработке и внедрению СМК
1.4. Разработка и утверждение политики и целей в области качества1. Разработка, обсуждение и согласование политики и целей в области качества.
2. Заключительное обсуждение политики и целей в области качества на расширенном медицинском совете медицинской организации с участием всех руководителей структурных подразделений и главных специалистов. Одобрение политики и целей в области качества с учетом внесенных предложений и замечаний или принятие решения об их переработке и повторном рассмотрении на медицинском совете.
3. Утверждение политики и целей в области качества главным врачом медицинской организации (в дальнейшем основы политики и уточненные цели включаются в руководство по качеству)		Четкое определение политики и целей в области качества служит ориентиром для медицинской организации, его структурных подразделений и сотрудников в их трудовой деятельности
1.5. Информационное обеспечение разработки и внедрения СМК1. Назначение ответственного лица за информационное обеспечение.
2. Приобретение или самостоятельное формирование базы данных (БД) нормативно-правовых актов, методических материалов и образцов документов по менеджменту качества.
3. Обеспечение открытого доступа к БД нормативно-правовых актов и методических документов и возможности ее свободного копирования для сотрудников медицинской организации.
4. Информирование персонала в процессе разъяснительной работы и обучения.
Примечание. Информационное обеспечение осуществляется постоянно на всех этапах разработки, внедрения и поддержания в рабочем состоянии СМК		Повышение результативности и эффективности процессов разработки и внедрения СМК
1.6. Финансовое обеспечение разработки и внедрения СМК1. Подготовка и утверждение сметы на разработку и внедрение СМК, включающей:
- затраты на привлечение (при необходимости) консалтинговой организации или консультантов по договору на оказание услуг по разработке и внедрению СМК;
- затраты на приобретение специальной литературы, нормативно-правовых документов, компьютерных программ и БД;
- средства на обучение сотрудников медицинской организации управлению качеством;
- средства на поощрение наиболее отличившихся руководителей, членов рабочей группы и иных работников медицинской организации в процессе разработки и внедрения СМК.
2. Выделение финансовых средств в соответствии с утвержденной сметой		Финансовое обеспечение процессов разработки и внедрения СМК
1.7. Предварительный аудит деятельности медицинской организации в области качества (диагностика проблем и определение путей их решения)1. Проведение предварительного внутреннего и/или внешнего аудита деятельности медицинской организации в области качества с целью определения:
а) результативности и эффективности действующей системы управления качеством в медицинской организации;
б) соответствия оказываемых медицинских и иных услуг требованиям и ожиданиям потребителей и других заинтересованных сторон;
в) соответствия оказываемых услуг требованиям действующих нормативно-правовых актов;
г) результативности и эффективности лечебно-диагностических, управленческих, информационных и иных процессов в медицинской организации;
д) приоритетных направлений совершенствования процессов		Документированная фиксация проблем качества в медицинской организации и возможных путей их решения.
Получение исходных данных для моделирования и оптимизации процессов и их взаимодействия.
Результаты аудита могут рассматриваться как дополнительное доказательство необходимости внедрения в медицинской организации СМК
1.8. Установление ключевых проблем качества в процессе самооценки1. Опрос персонала медицинской организации, как правило, в виде анкетирования по вопросам качества.
2. Анализ руководством медицинской организации результатов самооценки и разработка соответствующих предложений		Вовлечение персонала в процесс оценки системы управления качеством, ее недостатков и нереализованных возможностей.
Определение ключевых (по мнению работников) проблем качества.
Определение ключевых процессов и показателей деятельности, на которые персонал (по его мнению) может оказывать влияние при имеющихся ресурсных возможностях
II. Этап реализации программы внедрения СМК
2.1. Планирование работ по разработке и внедрению СМК1. Разработка на основе утвержденных политики и целей, результатов аудита, самооценки и анализа деятельности медицинской организации в области качества развернутого плана-графика внедрения СМК.
2. Утверждение плана-графика внедрения СМК.
Примечание. План внедрения СМК целесообразно обсудить и одобрить (с учетом замечаний и предложений) на медицинском совете медицинской организации. Окончательное утверждение плана осуществляется приказом главного врача медицинской организации.
3. Контроль выполнения плана-графика внедрения СМК, внесение в него при необходимости корректирующих изменений		Определение задач и ответственных должностных лиц за качество и сроки выполнения запланированных мероприятий.
Лучшее понимание сотрудниками сущности системы управления качеством
2.2. Обучение сотрудников1. Предварительное обучение персонала. На первом этапе обучения знакомство слушателей с принципами и методами менеджмента качества, основами построения и функционирования СМК, потенциальными возможностями и выгодами внедрения СМК для организации в целом и лично для работников.
2. Дополнительное обучение сотрудников медицинской организации по специально разработанным программам в зависимости от должности, вида трудовой деятельности и уровня профессиональной подготовки.
Примечание. Обучение сотрудников производит специально подготовленный сотрудник медицинской организации, например ответственный за создание
СМК, или внешние консультанты-преподаватели.
3. Организация и проведение семинаров, деловых игр (тренингов), круглых столов и иных мероприятий по вопросам менеджмента качества.
4. Обучение работников на специализированных курсах по вопросам менеджмента качества образовательных организаций или в процессе последипломной подготовки		Получение работниками знаний и навыков в области менеджмента качества, разработки и внедрения СМК
2.3. Формирование позитивного отношения сотрудников к внедрению СМК и внутреннее принятие ими идей управления качеством1. Изучение потребностей и ожиданий персонала в отношении СМК (проведение социологических и социально-психологических исследований: анкетирование, интервью, тестирование, наблюдение и т.д.).
2. Разработка на основе результатов исследований и реализация программы социально-психологического сопровождения внедрения СМК, включая проведение разъяснительной работы.
3. Разъяснительная работа с персоналом по вопросам управления качеством и формирования СМК:
а) проведение совещаний, медицинских советов, конференций, семинаров, круглых столов, дискуссий, встреч с трудовым коллективом;
б) индивидуальная разъяснительная работа;
в) подготовка информационных материалов (брошюр, буклетов, листовок);
г) использование сайта медицинской организации (при его наличии);
д) подготовка ответов на наиболее часто встречающиеся и значимые для работников вопросы и использование их в процессе разъяснительной работы		Позитивное отношение сотрудников к внедрению СМК
2.4. Мотивация персонала1. Совершенствование системы трудовой мотивации с учетом вклада работников в создание, внедрение и функционирование СМК.
Примечание. Система трудовой мотивации должна внутренне восприниматься работниками как объективная и справедливая. В ней должны присутствовать два вида стимулирования: (1) внутреннее вознаграждение (чувство достижения результата, содержательности и значимости выполняемой работы, самоуважения). Внутреннее вознаграждение дает сама работа; (2) внешнее вознаграждение (материальное стимулирование (зарплата, премии), продвижение по службе, символы служебного статуса, престиж, социальное признание). Внешнее вознаграждение дает организация, в которой трудится человек. Оптимальный эффект дает сочетание этих двух видов вознаграждения.
2. Вовлечение персонала в процесс разработки и внедрения СМК		Повышение внутренней и внешней мотивации персонала в качественном и эффективном труде.
Активное вовлечение сотрудников медицинской организации в процесс разработки и внедрения СМК приводит к большей приверженности персонала идеям повышения качества и дает возможность более эффективно использовать их способности
2.5. Повышение результативности и эффективности процессов, их взаимодействия и управления1. Мониторинг и измерение (там, где это возможно) процессов и их взаимодействия.
2. Анализ и моделирование процессов и их взаимодействия, включающие:
- определение, идентификацию и структурирование процессов;
- определение последовательности и взаимодействия процессов;
- определение результативности и эффективности процессов и их взаимодействия;
- описание и разработку информационных карт процессов, в которых определены: ответственный за процесс; задействованные ресурсы; записи, подлежащие регистрации; основные участники и потребители процесса; схема процесса; показатели оценки его эффективности и результативности;		Повышение результативности и эффективности процессов и их взаимодействия на основе совершенствования СМК
- описание и разработку блок-схемы взаимодействия процессов.
3. Планирование и обеспечение процессов ресурсами (кадровыми, материальными, финансовыми, информационными).
4. Составление перечня наиболее значимых процессов, требующих совершенствования или полного перепроектирования в первую очередь.
5. Осуществление корректирующих действий в целях постоянного совершенствования процессов и их взаимодействия
2.6. Документационное обеспечение СМК1. Назначение ответственных за документационное обеспечение СМК в медицинской организации и его структурных подразделениях.
2. Разработка документированной процедуры "Документационное обеспечение СМК".
3. Планирование, организация и контроль деятельности по разработке, внедрению и постоянному совершенствованию документационного обеспечения СМК:
а) определение перечня и видов документации, необходимой для функционирования СМК, а также основных требований к различным видам документации;
б) формирование и постоянная актуализация БД нормативно-правовых документов в области качества (стандарты СМК, стандарты и порядки оказания медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и т.д.), требования и основные положения которых должны учитываться при разработке и актуализации системы документирования СМК;
в) разработка, согласование и утверждение в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами локальных документов в области качества (руководства по качеству, документированных процедур, рабочих инструкций, планов качества и т.д.);
г) поддержание в рабочем состоянии системы документирования СМК, включая актуализацию документации, на основе периодического анализа и корректирующих действий		Повышение результативности и эффективности СМК на основе совершенствования ее документационного обеспечения.
Приведение документационной системы медицинской организации и его структурных подразделений в соответствие с требованиями СМК и внешними требованиями.
Ликвидация избыточной, дублирующей и некорректной документации
III. Завершающий этап внедрения СМК (является началом процесса ее постоянного совершенствования)
Завершение формирования СМК1. Оценка внедренной СМК на соответствие требованиям действующих нормативно-правовых актов, внешних и внутренних потребителей и других заинтересованных сторон.
2. При необходимости разработка и осуществление корректирующих действий (впоследствии для поддержания СМК в рабочем состоянии мониторинг, анализ и процесс совершенствования СМК должны проводиться на постоянной основе)		Формирование и содержание в рабочем состоянии СМК в медицинской организации
## Документирование СМК Документирование СМК является обязательным требованием стандартов менеджмента качества и направлено на обеспечение системного и процессного подходов при разработке, внедрении, функционировании и совершенствовании СМК в медицинской организации. Основная цель документирования СМК - повышение ее эффективности.
Разработка документации не должна быть самоцелью, а должна добавлять ценность для ее пользователей. Процессы следует документировать в той степени, которая требуется для поддержки результативной и эффективной работы. Разработку документированных процедур, рабочих инструкций и иных документов СМК необходимо рассматривать как возможность анализа и улучшения существующих процессов.
Руководству организации следует определить и утвердить документацию, необходимую для разработки, внедрения и поддержания в рабочем состоянии СМК, результативного и эффективного выполнения процессов. Характер и степень документированности должны отвечать потребностям и ожиданиям потребителей и других заинтересованных сторон, контрактным, нормативно-правовым и другим обязательным требованиям, а также устраивать саму организацию (ее руководство и персонал).
О документации СМК будет рассказано в следующем номере нашего журнала.
Приложение к статье
Образец приказа
_________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Приказ от ______________ N ________ О рабочей группе по разработке и внедрению системы менеджмента качества медицинской помощи В целях совершенствования деятельности по разработке и внедрению системы менеджмента качества (СМК) медицинской помощи в ___________________ (наименование организации) приказываю: 1. Создать рабочую группу по разработке и внедрению СМК и утвердить ее состав [(Приложение N 1)](#p100176). 2. Утвердить положение о рабочей группе [(Приложение N 2)](#p100186). 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя главного врача по медицинской части (Ф.И.О.). Главный врач ________________________ (Ф.И.О.) Приложение N 1 Состав рабочей группы по разработке и внедрению системы менеджмента качества медицинской помощи 1) заместитель главного врача по медицинской части - председатель рабочей группы;
2) заместитель главного врача по клинико-экспертной работе - заместитель председателя рабочей группы;
3) руководитель организационно-методического отдела - секретарь рабочей группы;
4) главная медицинская сестра;
5) руководитель планово-экономического отдела;
6) заведующие отделениями (Ф.И.О. и должность);
7) врачи, средний медицинский персонал и другие сотрудники организации (Ф.И.О. и должность);
8) работники и консультанты других организаций (по согласованию).
Приложение N 2 Положение о рабочей группе по разработке и внедрению системы менеджмента качества в медицинской организации 1. Рабочая группа по разработке и внедрению системы менеджмента качества (СМК) медицинской помощи (далее - рабочая группа) образована в целях совершенствования деятельности по разработке и внедрению СМК в медицинской организации. 2. Деятельность рабочей группы носит консультативно-совещательный характер и направлена на выработку практических рекомендаций для руководства по вопросам формирования СМК. 3. Рабочая группа осуществляет свою деятельность в соответствии с действующим законодательством, нормативно-правовыми и методическими документами по менеджменту качества, экспертизе качества медицинской помощи, настоящим Положением. 4. Основными задачами рабочей группы являются: - разработка общей концепции системы управления качеством медицинской помощи в медицинской организации; - координация работ по разработке и внедрению СМК; - подготовка предложений руководству по организации деятельности по разработке и внедрению СМК; - анализ эффективности деятельности по разработке и внедрению СМК. 5. Основными функциями рабочей группы являются: - формирование концепции СМК, разработка основных направлений ее внедрения; - планирование и координация работ по разработке и внедрению СМК; - оценка эффективности деятельности по разработке и внедрению СМК, разработка на основе результатов анализа предложений по ее совершенствованию; - разработка предложений по организации информационного обеспечения работ по внедрению СМК; - разработка предложений по организации обучения по вопросам управления качеством медицинской помощи; - разработка рекомендаций по привлечению внешних консультантов и обучающих организаций; - коллегиальное обсуждение на заседаниях рабочей группы проектов управленческих решений по разработке и внедрению СМК в медицинской организации. 6. В состав рабочей группы входят заместители главного врача, руководители служб, отделов и отделений, врачи и другие сотрудники медицинской организации. В состав рабочей группы по согласованию могут включаться работники научных, консультационных и образовательных организаций, а также представители иных заинтересованных структур. Персональный состав рабочей группы утверждается приказом главного врача медицинской организации. 7. Председателем рабочей группы является главный врач или его заместитель. На время отсутствия председателя заместитель председателя выполняет его обязанности. 8. Оперативное руководство деятельностью рабочей группы осуществляет председатель или по его поручению - заместитель председателя. 9. Секретарь рабочей группы оформляет протоколы заседаний и решения рабочей группы, осуществляет организационно-технические мероприятия по подготовке и проведению ее заседаний, оповещает членов рабочей группы о дате и месте проведения заседания, повестке дня, обеспечивает членов рабочей группы необходимыми для заседания документами. 10. Заседания рабочей группы проводятся в соответствии с планом-графиком работы, утверждаемым председателем. Решение о проведении внеочередных заседаний принимает председатель рабочей группы или в случае его отсутствия - заместитель председателя. 11. Заседание рабочей группы проводит председатель рабочей группы или в его отсутствие - заместитель председателя.
12. Решения рабочей группы оформляются протоколом, который утверждает председатель рабочей группы или в его отсутствие - заместитель председателя. М.А. Татарников
Д. мед. н., научный консультант редакции журнала Подписано в печать 26.09.2024 ---