Статья. «Качество медицинской помощи: правовая оценка»

(О. Ю. Александрова, И. Ю. Григорьев, О. Н. Лебединец, Т. В. Тимошенкова)

(«ГлавВрач», 2009, № 9)

«ГлавВрач», 2009, № 9

Понятие «качество медицинской помощи» является правовым, а, следовательно, юридически значимым. Оно используется в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», Федеральном законе «О медицинском страховании граждан в РФ», ряде других законов и подзаконных нормативно-правовых актов. Вместе с тем, используя данное понятие, законодатель не дает определения качества медицинской помощи (КМП), что допускает различные его трактовки.

В общем плане принято считать, что качество — это свойство товара или услуги (в т.ч. медицинской услуги) удовлетворять спрос потребителей (в здравоохранении — пациентов). В последние годы все чаще КМП определяют как степень соответствия медицинской помощи заранее установленным критериям и стандартам.

В профессиональной среде специалистов в области организации здравоохранения сложилось достаточно устойчивое понятие КМП. Качество медицинской помощи — это содержание взаимодействия врача и пациента, основанное на квалификации профессионала, т.е. его способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с системой здравоохранения.

Надлежащее качество медицинской помощи — это соответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения.

Ненадлежащее качество медицинской помощи — это несоответствие оказанной медицинской помощи общепринятым современным представлениям о ее необходимых уровне и объеме при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей больного и возможностей конкретного медицинского учреждения (Кучеренко В. 3., 2008).

В связи с нарастанием количества претензий со стороны пациентов на «плохое» качество медицинской помощи, в т.ч. судебных исков по возмещению вреда жизни и здоровью, причиненного медицинским вмешательством, остро встает вопрос юридической оценки понятия КМП.

Прежде чем перейти к юридической оценке качества медицинской помощи необходимо определить содержание правовой базы в сфере охраны здоровья населения, связанной с проблемой КМП.

К правовому регулированию качества медицинской помощи сложилось в основном три подхода: социально-правовой, административно-правовой и гражданско-правовой.

Социально-правовой подход вытекает из социальной значимости медицинской помощи для населения в силу особого отношения государства к охране здоровья населения, возведения права граждан на охрану здоровья в конституционный ранг (ст. 41 Конституции РФ).

Значительное число разработанных и разрабатывающихся концепций по развитию системы здравоохранения опирается на различные методологические подходы, среди которых можно указать реформирование и реорганизацию системы здравоохранения, увеличение финансирования, оптимизацию управления и структуры отрасли, совершенствование правового регулирования охраны здоровья, развитие лечебных технологий, повышение профессионального уровня врачей.

В то же время можно выделить важнейший элемент, присутствующий практически во всех крупных программах, посвященных развитию здравоохранения и совершенствованию охраны здоровья населения.

Речь идет о повышении качества медицинской помощи, которое является достаточно сложным и многофакторным явлением, лежащим на стыке интересов государства и населения, органов управления здравоохранением и медицинских организаций, администраций лечебных учреждений и медицинских работников, врачей и пациентов.

Главный субъект правоотношений в сфере здравоохранения — население, которое нуждается в доступной медицинской помощи, предоставляемой в объеме, покрывающем его основные потребности. Право на такую помощь гарантировано Конституцией РФ и обеспечивается государством.

Следующее по значимости право в сфере охраны здоровья — получение медицинской помощи надлежащего качества, которое подразумевает самый широкий спектр финансовых, организационных, методических и технологических мероприятий, обеспечивающих удовлетворенность населения медицинским обслуживанием.

С теоретических позиций указанные выше права нередко объединяют в одно комплексное право — право на доступную медицинскую помощь надлежащего объема и качества, что практически является базисом всей системы здравоохранения.

Совокупная деятельность ЛПУ и иных медицинских организаций здравоохранения, системы ОМС, различных органов государственной и муниципальной власти должна быть направлена на реализацию указанных прав.

Из социальной значимости вытекает и административное регулирование КМП.

Медицинские организации, собственником имущества которых является государство (федеральная собственность или собственность субъектов РФ) или муниципальные образования и использующие это имущество на основании права хозяйственного ведения или оперативного управления, получившие лицензию и осуществляющие практическую медицинскую деятельность, находятся в административных правоотношениях с органами управления здравоохранением (ОУЗ), которые являются государственными органами исполнительной власти или органами местного самоуправления.

Например, собственник имущества, находящегося в оперативном управлении, решает вопросы создания и ликвидации учреждения, определения предмета и целей его деятельности, назначает и увольняет директора (руководителя). Данные полномочия позволяют более широко использовать рычаги административного управления по обеспечению КМП.

Для ЛПУ и иных медицинских организаций, находящихся в государственной и муниципальной собственности, основанием для разбирательства со стороны ОУЗ чаще всего служат жалобы пациентов. ОУЗ могут также определять медицинские технологии, применяемые в процессе лечения, особенно в отношении высокоспециализированной медицинской помощи.

К тому же данные организации в большинстве своем работают в системе ОМС по реализации программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью и вынуждены свою деятельность подчинять требованиям, выдвигаемым страховыми компаниями, в частности, по соблюдению медико-экономических стандартов, принятых территориальными фондами ОМС, исходя из имеющихся финансовых возможностей регионов. В случае несоблюдения данных стандартов (что оценивается страховыми медицинскими организациями (СМО) как некачественная медицинская помощь) к медицинским организациям могут быть применены штрафные санкции, или оказанная медицинская помощь не будет оплачена. Несмотря на элементы гражданско-правовых отношений в договорных отношениях между ЛПУ и СМО, в основе деятельности всей системы ОМС лежат социально-правовые и административно-правовые отношения.

Административные правоотношения с медицинскими организациями, находящимися в частной собственности, ограничены.

Различная степень административного влияния в государственно-муниципальном и частном секторах здравоохранения означает отличие в управлении КМП в частных медицинских организациях. Выбор медицинского оборудования, лечебно-диагностической технологии, обеспечивающей оказание качественной медицинской помощи, является внутренним делом руководства таких медицинских организаций и их учредителей. Неудовлетворенность пациентов КМП, оказанной в медицинской организации частного сектора, при отсутствии нарушений правовых норм, лицензионных требований и условий не может быть основанием для мер административного воздействия со стороны ОУЗ, поскольку конфликты с пациентами являются предметом гражданско-правовых отношений и законодательства о защите прав потребителей.

Единственным механизмом контроля КМП в частных организациях здравоохранения является институт лицензирования.

Системе лицензирования медицинской деятельности, представляющей собой институт предоставления, приостановления или лишения права на ее осуществление в структуре административных правоотношений, складывающихся в сфере здравоохранения, отводится особая роль.

В процессе лицензирования лицензирующий орган осуществляет комплексную оценку возможностей юридического лица или частного предпринимателя оказывать в будущем медицинскую помощь надлежащего качества. Так как непосредственная оценка качества медицинской помощи может быть осуществлена только в процессе практической деятельности, выдача лицензии осуществляется на основе косвенных критериев, указывающих на возможность систематического его достижения.

Поскольку важнейшими принципами лицензирования являются унификация и обезличенность, единственно применимым критерием оценки КМП в данном случае являются нормативные требования в виде стандартов. Эксперт лицензирующего органа должен дать оценку, достигнут ли стандарт или нет, что позволяет говорить о преобладании в процессе лицензирования объективного фактора. Принятие во внимание субъективных мнений экспертов о вероятном качестве медицинской помощи или о целесообразности выдачи лицензии противоречит как правовой природе лицензирования, так и действующему законодательству.

В частной системе здравоохранения случаи нарушения лицензионных требований и нормативных предписаний к условиям оказания медицинской помощи могут быть основанием для наложения административного взыскания, которое проявляется в виде приостановления действия лицензии или ее аннулирования или административного штрафа.

Для медицинских организаций, находящихся в государственной и муниципальной собственности, нарушение лицензионных нормативных требований к условиям оказания медицинской помощи чаще всего является основанием для административного разбирательства, выговора руководителю или его увольнения. К этим же последствиям может привести и невыполнение требований по соблюдению медицинских технологий.

В отношениях между медицинскими учреждениями (организациями) и пациентами при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (в т.ч. по программе ОМС) наблюдается ярко выраженная публичность регулирующих эти отношения нормативно-правовых актов (НПА) с заметным преобладанием административно-регуляторной функции.

Согласно методическим рекомендациям ФФОМС «Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования», утвержденным приказом ФФОМС от 6.09.2000 г. № 73, медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) — это оказанная медицинским работником медицинская помощь, исключающая негативные последствия:

• затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;
• приводящие к затруднению оптимального использования ресурсов медицинского учреждения;
• вызывающие неудовлетворенность пациента при его взаимодействии с медицинским учреждением.

Именно в этом документе, на наш взгляд, наиболее ясно изложены признаки некачественной медицинской помощи. По логике, если этих признаков нет, то медицинская помощь является качественной. Но в таком случае бездействие врача является наиболее удобной формой его поведения, не затрудняющей стабилизацию, не увеличивающей риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, не повышающей риск возникновения нового патологического процесса. Общество же требует от врача активных действий по лечению больного, нацеленных на конечный результат, — излечение. При этом действие врача должно быть таковым, чтобы конечный результат был достигнут в наиболее короткие сроки и наиболее эффективными (как с медицинской, так и с экономической точек зрения) способами. Поэтому требования к качеству медицинской помощи должны превышать критерии, исключающие некачественное ее оказание.

Важнейшая особенность медицинской деятельности заключается и в том, что она является составной частью гражданско-правового оборота.

Когда же отношения по оказанию медицинской помощи приобретают гражданско-правовую природу?

Безусловно, в случае причинения вреда пациенту, когда возникают гражданские (деликтные) обязательства по возмещению ущерба пациенту.

Но и в повседневной деятельности медицинских организаций присутствуют гражданско-правовые отношения.

Объектом гражданско-правового обязательства является услуга медицинского характера (диагностическая, лечебная, профилактическая и т.д.), оказываемая пациенту медицинским учреждением за плату. Иначе говоря, должен присутствовать признак имущественного отношения, что следует из ст. 779 Гражданского кодекса (ГК) РФ. Таким образом, отношения между медицинскими учреждениями (организациями) и пациентами регулируются в полном объеме гражданским правом при оказании услуг по договорам с их оплатой непосредственно пациентами, страховыми организациями при добровольном медицинском страховании, а также третьими лицами (юридическими и физическими).

Необходимо отметить, что для гражданско-правового регулирования основным понятием является «медицинская услуга». В контексте гражданско-правовых отношений, связанных с заключением договоров на оказание медицинских услуг или привлечением к ответственности исполнителя за ненадлежащее их предоставление, может быть использован только термин «медицинская услуга».

С точки зрения ГК РФ, материальная ответственность за причинение вреда жизни и здоровью вследствие недостатков услуг (в т.ч. медицинских) подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу независимо от его вины (ст. 1095 ГК РФ). В данной ситуации встает вопрос: что подразумевается под недостатком медицинской услуги?

В соответствии с Федеральным законом «О защите прав потребителей» недостаток услуги определяется как любое несоответствие услуги обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно используется.

Обязательными требованиями, определенными этим законом к качественной услуге (в т.ч. медицинской), являются:

• соответствие условиям договора;
• соответствие требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода;
• соответствие целям, которые преследовал потребитель;
• соответствие обязательным требованиям к качеству, установленным законом или стандартом.

Рассматривая указанные требования, следует обращать внимание на то, что при определении качества медицинской услуги необходимо исходить из минимальных требований к ее объему и содержанию. Эти требования должны быть выполнены в обязательном порядке, а это значит, что соглашение между исполнителем услуги (ЛПУ или иной медицинской организацией, а также частнопрактикующим врачом) и ее потребителем (пациентом), игнорирующее такие требования, является ничтожным.

В то же время, согласно ст. 721 ГК РФ исполнитель может принять на себя по договору обязанность оказать услугу, отвечающую более высоким требованиям к ее качеству по сравнению с теми, что установлены как минимальные. В данном случае, если исполнитель не выполнит принятые на себя обязательства, он может понести гражданско-правовую ответственность даже в случае соблюдения им минимальных требований.

Медицинская организация обычно гарантирует только то качество услуги, достигнуть которое она в состоянии. В то же время, пациент чаще всего настроен на получение максимально возможного уровня качества. В случае возникновения такой ситуации, если компромисс не будет найден, договор не должен заключаться.

Заключение договора с указанием ожидаемого сторонами качества медицинских услуг означает, что неудовлетворенность пациента КМП приобретает юридическое значение только в случае невыполнения условий договора. В противном случае услуга считается качественной, независимо от того, остался пациент удовлетворенным ею или нет.

Приведенная выше модель в целом является идеальной, однако она в настоящее время недосягаема. Это связано с тем, что, с одной стороны, медицинские услуги, особенно сложные и комплексные, могут иметь весьма широкое содержание, не позволяющее учесть все их нюансы на страницах договора; с другой стороны, потребитель медицинской услуги — пациент — как правило, не разбирается в тонкостях лечебного процесса, что не позволяет ему вести квалифицированные переговоры с медицинской организацией.

Данная проблема решается законодателем путем введения понятия «цель использования услуги». Подобная цель может быть легко сформулирована потребителем медицинской услуги и подчиняет себе большое число профессиональных требований. В этом случае при оценке качества медицинской услуги пациент исходит из того, достигнута ее цель или нет, оставляя без внимания уровень лечебно-диагностических технологий и их ресурсное обеспечение.

Следовательно, цель услуги должна быть сформулирована достаточно широко, включая, например, не только «удаление аппендикса» и «осуществление восстановительного лечения», но и такие параметры, как «минимизация болевых ощущений», «незаметность следов операции на коже», «комфортное пребывание в стационаре», «отсутствие послеоперационных осложнений», «применение определенных (конкретно указать) методов лечения, реабилитации» и т.д.

Требованием, определенным Федеральным законом «О защите прав потребителей» к качественной услуге, является соответствие обязательным требованиям к качеству, установленным законом или стандартом.

Здесь речь идет о стандартах медицинской помощи. В настоящее время одним из таких критериев является стандартная модель лечения отдельных нозологий, утвержденная приказами Минздрава РФ.

Под стандартом медицинской помощи понимается нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

В настоящее время утверждены стандарты медицинской помощи (протоколы диагностики и лечения) многих заболеваний, но необходимо отметить, что существуют некоторые ограничения в стандартизации лечебно-диагностического процесса. Во-первых, стандарты лечения больных людей установлены в отношении весьма незначительного числа заболеваний. Прогресс медицинской науки идет такими быстрыми темпами, что даже немногочисленные разработанные и утвержденные стандарты через несколько лет устаревают и требуют коррекции. Во-вторых, действующие стандарты постоянно подвергаются критике со стороны различных научных школ, практикующих иные лечебно-диагностические подходы. В-третьих, не решен вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в полном соответствии со стандартом, однако приведшие к негативным последствиям для больного. Наконец, следует учесть, что имеются патологические состояния (комбинированные заболевания, атипичное течение болезни, нестандартные реакции организма), для которых разработка стандартных моделей лечения в принципе невозможна, что можно отнести к особенностям медицинской деятельности.

Стандартизация лечения не является безупречной и в юридическом смысле. Регистрация отклонений в действиях врача от стандартной модели является лишь констатацией нарушений технологии лечебного процесса, которые могут иметь различные последствия — от самых негативных до весьма положительных. В то же время даже при дословном соблюдении требуемого протокола лечебно-диагностических мероприятий вопросы КМП, наличия недостатков в медицинской услуге и ответственности медицинского персонала остаются открытыми.

Исходя из особенностей врачебной деятельности, необходимо отметить, что любой стандарт, каким бы он качественным ни был, не может гарантированно и неукоснительно точно рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации.

Врач, исходя из фактических проявлений заболевания, особенностей больного, а также своего опыта, должен принимать самостоятельное решение. Строгие стандарты лечебно-диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа ургентных патологий, поскольку задержки в принятии решений в этих случаях сами по себе могут быть губительны для больного.

Как известно, стандарт позволяет установить объем лечебно-диагностических мероприятий, основанных на существовании общепризнанных подходов к диагностике и лечению большинства заболеваний, который врач обязан выполнить. В западном здравоохранении деятельность врача настолько регламентирована, что строгое выполнение требований инструкций и стандартов может освобождать его от ответственности. В нашей стране такой подход пока невозможен: больной обычно рассчитывает только на сознательность и полную самоотдачу врача.

Единственный вывод, который не вызывает сомнения, заключается в том, что причинение вреда в результате отклонения от стандарта является четким критерием дефекта медицинской помощи и основанием для наступления той или иной ответственности медицинского персонала. Таким образом, несмотря на указанные выше проблемы, введение стандартов медицинской помощи считается существенной основой для юридической оценки уровня качества и выявления дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности как ЛПУ, так и непосредственных исполнителей медицинских услуг.

Исходя из вышесказанного, решение вопроса о качественно или некачественно оказанной медицинской помощи не ограничивается оценкой соответствия действий медицинского работника одним лишь стандартам, закрепленным в нормативно-правовом документе — приказе Минздравсоцразвития РФ. Соответствие стандартам является основой оценки медицинской помощи, но не окончательной оценкой. Некачественной медицинской помощью является также нарушение сложившихся правил поведения, обычаев медицинской практики при проведении всего комплекса профилактических, диагностических и лечебных мероприятий. Эти нормы и правила могут существовать как в письменной форме (в источниках информации, учебниках, журнальных статьях и т.д.), так и в неписаных традициях медицинской деятельности. Как известно, данные правила (алгоритмы лечения различных заболеваний, методики проведения лечебных и диагностических процедур, схемы назначения лекарственных препаратов, частота контрольных мероприятий за состоянием здоровья пациента и т.д.) применяются врачом индивидуально по отношению к каждому пациенту. Даже при одном и том же диагнозе, сходности состояния больного индивидуальные протоколы лечения могут быть совершенно различными (в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, наличия аллергических реакций на медикаменты и т.д.).

Что же касается КМП, оказанной пациенту в целом (суммарное качество представленных потребителю медицинских услуг), то его оценка является прерогативой экспертов. Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания и других имевших место факторов может быть основанием для выявления недостатков медицинской помощи.

Поэтому оценка действий медицинских работников при оказании медицинской помощи как качественной или некачественной является прерогативой экспертов.

С точки зрения гражданского законодательства, оценка медицинской помощи экспертом является оценкой на «соответствие услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования» («соответствие требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода» — в Федеральном законе «О защите прав потребителей») и является важнейшим критерием оценки качества медицинской услуги. Такой критерий используется достаточно широко, поскольку нормативные требования относительно качества ряда видов медицинских услуг попросту отсутствуют, а большое количество пациентов не позволяет медицинским учреждениям осуществлять детальную проработку условий каждого договора.

Указанная ситуация не относится к особенностям рынка медицинских услуг и является характерной для гражданско-правовых отношений. В самом широком смысле речь идет о правовых обычаях, или деловых обыкновениях, которые не только учитываются участниками гражданского оборота, но и являются источниками права, т.е. используются судами в гражданском процессе наряду с правовыми нормами.

Так, в п. 4 постановления Пленума Верховного суда РФ и Высшего арбитражного суда РФ от 01.06.1996 г. № 6/8 в качестве примера обычая названы «традиции исполнения тех или иных обязательств» <*>. В медицинской деятельности подобные традиции связаны с лечебно-диагностическими технологиями, которые признаны медицинским сообществом, широко применяются, соответствуют канонам медицинской науки и позволяют достичь максимального положительного результата, исходя из реальных возможностей врачей и медицинских организаций. Другими словами, речь идет о том, что медицинские работники должны сделать все возможное в реальных условиях, использовать все свои знания и умения для спасения жизни больного или оказания ему медицинской помощи — таковы исторически сложившиеся профессиональные медицинские обычаи.

---

<*> О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации: Постановление Пленума Верховного суда РФ и Пленума Высшего арбитражного суда РФ от 01.06.1996 № 6/8 // Российская газета, 13 августа 1996, № 10.

Поэтому окончательная оценка медицинской помощи как надлежащего или ненадлежащего качества является прерогативой экспертов. Только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания, реальных возможностей, условий оказания медицинской помощи и других факторов, имевших место, может быть основанием для оценки оказанной медицинской помощи как «соответствующей канонам медицинской науки и позволяющей достичь максимального положительного результата, исходя из реальных возможностей врачей и медицинской организации», «соответствующей требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода», т.е. соответствующей профессиональным медицинским обычаям, и определения оказанной медицинской помощи качественной или некачественной.

Однако оказание медицинских услуг ненадлежащего качества нередко приводит не только к неудовлетворенности больного или к нарушению условий договора, но и к причинению вреда здоровью и жизни пациента.

В случае причинения вреда жизни и здоровью в результате оказания медицинской помощи и обращении потерпевшего пациента в суд с требованием возмещения этого вреда вопросы оценки качества медицинской помощи переходят в чисто юридическую плоскость. И оценивать суду приходится не качество медицинской помощи, а действия медицинского работника (юридического лица в случае рассмотрения гражданского иска), причинившего вред, как правомерное или противоправное поведение.

Вопрос о правомерности или противоправности поведения медицинских работников в случае причинения вреда жизни и здоровью при осуществлении медицинского вмешательства является важнейшим для вынесения судом решения об ответственности медицинских работников. Вместе с тем, термин «правомерность (противоправность) поведения» понятен юристам, но непонятен медикам. В медицинской среде часто используют другую терминологию. Наиболее близкими медицинскими понятиями с юридическим понятием «противоправность поведения (деяния)» являются понятия «неправильное лечение больного», «некачественная медицинская помощь», «ненадлежащее качество медицинской помощи», «ненадлежащее оказание медицинской помощи», «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей».

Для того, чтобы говорить «на одном языке», медицинским работникам и юристам (в т.ч. судьям) необходимо разработать единые подходы к используемым понятиям и оценке медицинской помощи.

Мы предлагаем использовать по отношению к действиям медицинских работников понятие «надлежащее (ненадлежащее) исполнение профессиональных обязанностей». Для юристов это должно означать «правомерное (противоправное) поведение», для медицинских работников — «надлежащее (ненадлежащее) качество медицинской помощи, оказанной конкретным медицинским работником (медицинской организацией)».

При таком подходе при рассмотрении судебных споров у судей не будет вечно стоящей проблемы оценки качества оказанной медицинской помощи, а медицинским работникам придется доказывать только то, что они надлежащим образом исполняли свои профессиональные обязанности, что понятно судьям.

Оценка действий медицинского работника как надлежащего (ненадлежащего) исполнения профессиональных обязанностей должна основываться на вышеизложенных принципах, заложенных в законодательство: во-первых, действия медицинского работника должны соответствовать закону, другим нормативно-правовым актам (в т.ч. стандартам), регулирующим медицинскую деятельность; во-вторых, они должны соответствовать требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода — медицинским услугам. Данные требования оцениваются в каждом конкретном случае с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания, условий оказания медицинской помощи.

Такой подход к оценке медицинской помощи является, с одной стороны, правовым, с другой, — соответствующим исторически сложившимся подходам к оценке медицинской помощи в практическом здравоохранении.

На основании вышеизложенного нами разработана методика медико-правового анализа медицинской помощи с целью определения деятельности медицинских работников как надлежащего (ненадлежащего) исполнения профессиональных обязанностей.

Медико-правовой анализ медицинской помощи проводится в несколько этапов.

1 этап. Выявление негативных последствий оказанной медицинской помощи или нарушения прав граждан.

Выявление негативных последствий оказанной медицинской помощи важно для предупреждения юридических последствий такой медицинской помощи.

Ошибочные действия врача, не имеющие негативных последствий (вреда), можно расценивать как нарушение методики лечения. Может ли быть ненадлежащее оказание медицинской помощи, ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, медицинская помощь ненадлежащего качества без причинения вреда? Может. Но если нет вреда, то нет и юридической значимости вопроса. Все перечисленные понятия касаются нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи. Если подобные действия медицинских работников не привели к причинению вреда жизни и здоровью пациента, то это не является предметом уголовного или гражданско-правового регулирования, а только основанием для разбирательства данного случая в коллективе или профессиональном сообществе и, возможно, наложения на медицинского работника дисциплинарной ответственности.

Юридически значимым является такое ненадлежащее осуществление диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда. Из медицинской терминологии наиболее близкими к понятию «негативные последствия (вред)», на наш взгляд, являются понятия «нежелательный результат оказания медицинской помощи» и «неблагоприятный исход».

При медико-правовом анализе медицинской помощи необходимо выделить негативные последствия, связанные не с тяжелым прогрессированием заболевания, а именно с медицинским вмешательством.

Негативные последствия, связанные с медицинским вмешательством, мы квалифицировали в соответствии с Методическими рекомендациями ФФОМС «Территориальная система обеспечения и защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования», утвержденными приказом ФФОМС от 6.09.2000 г. № 73, в которых определено, что медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) — это оказанная медицинским работником медицинская помощь, исключающая негативные последствия, затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса.

В связи с этим, к негативным последствиям медицинского вмешательства мы отнесли:

а) затруднение стабилизации заболевания;

б) увеличение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания;

в) повышение риска возникновения нового патологического процесса.

В случае выявления негативных последствий необходимо определить, какие именно действия медицинского работника привели к этим негативным последствиям.

При отсутствии негативных последствий медицинского вмешательства действия медицинского работника будут признаны ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей, если даже при отсутствии негативных последствий медицинского вмешательства имело место нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья (законодательно закрепленных прав пациента, предоставления мер социальной поддержки, льгот по дополнительному лекарственному обеспечению и т.д.).

2 этап. Оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, установленным законом. В случае нарушения закона (является обязательным для исполнения нормативно-правовым актом) всегда действия медицинского работника квалифицируются как ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

3 этап. Оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, установленным другим нормативно-правовым актом или стандартом (рекомендательные НПА Минздравсоцразвития РФ).

В случае несоблюдения требований данных НПА требуется выявление причин невозможности соблюдения стандарта, проведение экспертизы оказанной медицинской помощи для дальнейшей квалификации оказанной медицинской помощи как надлежащей или ненадлежащей.

4 этап. Оценка действий медицинского работника на соответствие требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (медицинским обычаям) — индивидуальное рассмотрение специалистами конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания, реальных возможностей и условий оказания медицинской помощи и других имевших место факторов (экспертная оценка специалиста).

Оценка медицинской помощи должна происходить по следующему алгоритму:

1. Если нет негативных последствий и медицинская помощь соответствует требованиями нормативно-правовых актов и стандартов — надлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками (надлежащее качество медицинской помощи).

2. Если имеют место негативные последствия, но медицинская помощь соответствует требованиями нормативно-правовых актов и стандартов — в большинстве случаев надлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками (надлежащее качество медицинской помощи).

В данном случае требуются мероприятия по выявлению причин негативных последствий (естественное прогрессирование заболевания, особенности организма пациента, осложнения при правильном лечении и т.д.).

В отдельных случаях требуется экспертиза медицинской помощи на предмет соответствия требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (профессиональным медицинским обычаям). Например, терапевтическое лечение больного соответствует стандарту (стандарт соблюден), но не оценили тяжесть состояния больного, вовремя не пошли на операцию. Результат — летальный исход. В данном случае при оценке медицинской помощи как соответствующей требованиям стандарта, но не соответствующей требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (профессиональным медицинским обычаям), действия медицинских работников должны быть оценены как ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей (медицинская помощь ненадлежащего качества).

3. Если нет негативных последствий, но медицинская помощь не соответствует требованиями нормативно-правовых актов и стандартов и не соответствует требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (профессиональным медицинским обычаям), — ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками (ненадлежащее качество медицинской помощи). Но уголовная и гражданско-правовая ответственность в данном случае не наступит (нет вреда).

4. Если имеют место негативные последствия, и медицинская помощь не соответствует требованиям нормативно-правовых актов и стандартов, а также не соответствует требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (профессиональным медицинским обычаям), — ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками (ненадлежащее качество медицинской помощи).

5. Если нет негативных последствий, но медицинская помощь не соответствует требованиями нормативно-правовых актов и стандартов, при этом соответствует требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (профессиональным медицинским обычаям): стандарт не соблюден, но сделано все возможное — в данном случае требуется выявление причин невозможности соблюдения стандарта, проведение экспертизы оказанной медицинской помощи для квалификации действий медицинских работников как надлежащего или ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей (оказанной медицинской помощи как надлежащего или ненадлежащего качества). Даже в случае признания действий медицинских работников как ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей уголовная и гражданско-правовая ответственность не наступит (нет вреда).

6. Если имеют место негативные последствия, медицинская помощь не соответствует требованиям нормативно-правовых актов и стандартов, при этом соответствует требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода (профессиональным медицинским обычаям): стандарт не соблюден, но сделано все возможное — в данном случае требуется выявление причин невозможности соблюдения стандарта, проведение экспертизы оказанной медицинской помощи для квалификации действий медицинских работников как надлежащего или ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей (оказанной медицинской помощи как надлежащего или ненадлежащего качества). Это самая сложная ситуация, требующая тщательного выявления всех обстоятельств, поскольку вред медицинским вмешательством причинен, и в случае обращения потерпевшего пациента в суд возможно наступление уголовной и гражданско-правовой ответственности. Медицинскому работнику при осуществлении своей защиты в суде придется обосновывать свою позицию, доказывая, что он сделал все возможное, исходя из состояния больного, течения его заболевания, реальных возможностей и условий оказания медицинской помощи, других факторов, имевших место, чтобы предотвратить причинение вреда жизни и здоровью пациента. Этот же анализ будет проводить судебно-медицинская экспертиза.

Таковы, на наш взгляд, методические подходы к правовой оценке качества медицинской помощи.

---