Статья. «Качество и доступность медицинской помощи, подкрепленные финансовым обеспечением»

(Е.Мартынюк)

(«Московские аптеки», 2010, № 12)

«Московские аптеки», 2010, № 12

КАЧЕСТВО И ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПОДКРЕПЛЕННЫЕ ФИНАНСОВЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ

Голикова Татьяна Алексеевна

Министр здравоохранения и социального развития РФ

2010 год был знаковым для сферы лекарственного обеспечения. После долгих обсуждений все же был принят закон «Об обращении лекарственных средств», вступивший в силу с 1 сентября 2010 г. Поменялась вся подзаконная нормативная база. Проходит период адаптации, но налицо позитивные изменения.

Впервые было принято решение о федеральной целевой программе развития фармацевтической промышленности и производстве изделий медицинского назначения до 2020 г. Только федеральный бюджет должен потратить на эти цели 123 млрд. руб., а бизнес — 63 млрд. Совокупный финансовый объем этой программы составляет почти 186 млрд. руб. Эта программа дает возможность не только традиционно финансировать капитальные вложения, но на конкурсной основе всем разработчикам предоставить возможность осуществлять доклинические и клинические исследования, продвигать научные разработки — как по лекарственным препаратам, так и по изделиям медицинского назначения.

30 ноября 2010 г. Президентом РФ подписан Закон «Об ОМС в РФ», который также будет иметь длительный переходный период. Ключевая цель законопроекта — улучшение качества и доступности медицинского обслуживания для наших граждан. Она не просто продекларирована, но и подкреплена механизмами, заложенными в закон об ОМС.

Сегодня медицинское учреждение содержится в большинстве случаев за счет средств бюджетов различных уровней, которые получают средства вне зависимости от числа принятых и вылеченных людей. Закон меняет эту ситуацию — центральным звеном системы оказания медицинской помощи должен стать человек. Деньги идут за пациентом, то есть финансируется оказанная услуга, а не учреждение.

Сегодня у нас существует трехуровневая (с точки зрения финансового обеспечения) система организации здравоохранения — федерация, субъекты, муниципалитеты. На муниципальном уровне у нас сосредоточено первичное звено, которое несет на себе все проблемы здравоохранения: муниципалитетам не хватает финансов, кадров в сельской местности и т.д.

Главное отличие нового закона от предыдущего — разграничение полномочий РФ и субъектов РФ в сфере ОМС. Этот закон предстоит принять в первом полугодии 2011 г.

Система ОМС, которая сегодня организована в РФ (пока еще не утверждена), разграничивает два уровня — федеральный и субъектный. Муниципального уровня в системе ОМС — нет.

Пока же основной денежный ресурс ОМС сосредоточен на уровне субъекта, и средства страховых взносов в систему ОМС на уровне субъекта туда и зачисляются. Очень небольшой ресурс сохраняется на федеральном уровне для целей выравнивания оказания медицинской помощи в регионах РФ. И в зависимости от того, как субъект примет решение, такая система ОМС и сложится с точки зрения финансового обеспечения на муниципальном уровне. Не говоря уже о том, что через систему ОМС не идут сегодня все расходы, а идут только пять статей: заработная плата, начисления, питание, медикаменты и расходные материалы. И, исходя из тех финансовых возможностей, которые сегодня есть в регионах РФ, это и обеспечивается.

Путем достаточно длительных обсуждений с регионами мы пришли к выводу, что систему разграничения полномочий необходимо поменять. Еще и потому, что первичная помощь организована на уровне муниципалитета, а денег там недостаточно, есть еще и другая проблема: каждый муниципалитет стремится организовать у себя собственную медпомощь, не имея на это финансовых возможностей.

С введением нового закона все средства и системы ОМС, и бюджетной системы сосредотачиваются на уровне региона, организация медицинской помощи — это полномочия субъекта РФ. Но важно и то, что начиная с 2012 г. (не с 2011, так как система должна адаптироваться к новым изменениям) все страховые взносы на ОМС, все денежные потоки будут поступать в федеральный фонд ОМС, а уже оттуда в виде субвенций перечисляться в территории РФ для обеспечения базовой программы ОМС. (Субвенция от лат. subventio — помощь, вид денежного пособия местным органам власти со стороны государства. В отличие от дотаций субвенции выдаются на определенные цели при условии участия средств местных бюджетов — Прим. ред.).

Это, по сути, тот объем бесплатной медицинской помощи, который должен быть оказан на территории соответствующего региона. В 2011 г. страховые взносы — пока — будут поступать в регионы, как поступали в 2010-м, и регионы самостоятельно принимают решения о централизации на своем уровне полномочий муниципалитета либо с 1 января 2011 г., либо (уже обязательно) с 1 января 2012 г.

Второй момент — предоставление субвенций из бюджета ФОМС бюджетам территориальных ФОМС в целях финансового обеспечения переданных полномочий. Это будет означать переход на оплату медицинской помощи по полному тарифу (сегодня это пять статей, а в ряде регионов и на эти пять статей не хватает). Устанавливается 2-летний переходный период. И с 1 января 2013 г. все регионы РФ должны перейти на полный тариф. То есть помимо пяти статей туда будут входить все другие, за исключением масштабных инвестиций и масштабного приобретения оборудования, которые будут специальными целевыми средствами предоставляться медучреждениям и не будут входить в тариф ОМС.

В течение 2011-2012 гг. регионы РФ сами принимают решение, как медучреждениям переходить на полный тариф — постепенно или одновременно.

Еще один момент — это страховые взносы на ОМС неработающего населения. С точки зрения доходов это второй источник обеспечения системы ОМС. Страховые взносы на работающее население уплачивал работодатель, а страховые взносы за неработающее население — регионы РФ, причем по остаточному принципу (в связи с существующим уровнем финансового обеспечения, который в разных регионах сильно дифференцирован).

Новый закон говорит следующее: «В 2011 году платежи на неработающее население жестко фиксируются на уровне 2010 года». Начиная с 2011 г. в законе установлен поэтапный переход к установлению фиксированного платежа на неработающее население, одинакового для всех регионов РФ в связи с тем, что этот платеж является таким же страховым взносом, как и страховой взнос работодателя в систему ОМС. Он точно так же будет централизован на уровне РФ. Конкретная цифра платежа будет принята отдельным законом в I пол. 2011 г. Эти дополнительные деньги пойдут не на закупку оборудования, а на зарплату врачам и более дорогие лекарства.

Следующий момент — выбор страховой медицинской организации и медицинской организации. Участие их в системе ОМС. В законе продекларировано, что все медицинские учреждения, независимо от организационно-правовой формы, могут участвовать в системе ОМС. Понятно, что для частных организаций в переходный период 2011-2012 гг. система будет непривлекательной, поскольку еще не будет работать на полном тарифе, но начиная с 2013 г. учреждения будут более активно участвовать в этой системе, тем более что выбор гражданином этого учреждения будет открыт.

Закон предполагает, что в переходный период для наших пациентов будет предоставлена вся информация о медицинских и страховых учреждениях, о врачах, работающих в этих организациях, с тем, чтобы граждане осуществляли свой выбор осознанно. Непосредственно порядок осуществления выбора будет отрегулирован в основах законодательства (порядок так называемого управляемого выбора, который осуществляется во всех развитых странах).

Выбор лечебного и страхового учреждения и врача наши граждане смогут осуществить уже в 2011 г.

Следующие вопросы — финансовое обеспечение скорой медицинской помощи, которая предполагается к погружению в систему ОМС с 2013 г., и финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, которая предполагает погружение в систему ОМС с 2015 г. Эти сроки установлены потому, что ни та, ни другая помощь не может осуществляться не на условиях полного тарифа.

Высокотехнологичная медицинская помощь, к сожалению, за последние годы по ряду профилей эквивалентна стоимости лекарственного препарата. Несколько лет назад у нас было проведено равенство между дорогостоящей (по отдельным профилям) и высокотехнологичной медицинской помощью. Поэтому в переходный период должны проходить параллельные процессы, связанные как с появлением препаратов (отечественных и импортных, но доступных по цене), так и видов высокотехнологической помощи, потому что при этом предоставляются дорогостоящие лекарства.

Из высокотехнологичной медицинской помощи будут выведены только те профили, которые являются реально терапевтическими, каковыми они не являются сегодня, и гарантированно будут обеспечены средствами из бюджетов соответствующих уровней в рамках специализированной помощи.

Люди, получившие направление на отдельные профили высокотехнологичной помощи, которые, возможно, будут переведены в специализированную с 1 января 2011 г., всю помощь получат в рамках оказания специализированной помощи в рамках функционирования информационного ресурса, имеющегося сегодня в МЗСР России.

Принципиальное отличие переходных лет для системы ОМС состоит в том, что произойдет увеличение ставки страховых взносов с 3,1 до 5,1%. Эти 2% страховых взносов будут поступать в систему ОМС с 1 января 2011 г. и направятся в 2011-2012 гг. на программу модернизации здравоохранения. За два года будет оприходовано 460 млрд. руб. Ожидаемыми результатами программы являются:

• приведение структуры коечного фонда по профилям в соответствии с потребностью населения в медицинской помощи;
• обеспечение медицинской помощи в соответствии со стандартами; укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения, в том числе повышение их фондооснащенности и фондовооруженности;
• развитие амбулаторной медпомощи (в т.ч. неотложной), стационарозамещающих технологий;
• сбалансированность территориальных программ социальных гарантий, введение телемедицинских систем, систем электронного документооборота и медицинских карт пациентов в электронном виде.

При этом развитие лечебной сети в регионах РФ происходит и базируется на основе структуры заболеваемости и смертности, конкретной для каждого региона.

Выявляя приоритеты в структуре заболеваний и смертности и фиксируя эти приоритеты на уровне соответствующих учреждений, регионы обязаны оснащать (или дооснащать) свои учреждения, исходя из тех порядков оказания медпомощи, которые приняты на федеральном уровне. По данным 2009 г., регионы приобрели медицинское оборудование на 38 млрд. руб. (из 47 млрд.). А в 2011-2012 гг. из 300 млрд. руб., выделенных на материально-техническую базу, на приобретение оборудования — сумма, увеличенная в разы. Это настоящий вызов и нашей промышленности, и нашим коллегам-поставщикам!

Следующий момент — стандарты оказания медицинской помощи и их совершенствование. На 2 года выделено 136 млрд. руб. (амбулаторная и стационарная помощь, т.е. зарплата врачей-специалистов и обеспечение диагностических исследований, в т.ч. лекарственных средств). Это кратно больше, чем мы имели ранее. Для перехода на обновленные стандарты потребуется два года, но они должны обеспечить два принципа: качество и доступность медпомощи и финансовое обеспечение той качественной помощи, которую мы собрались предоставлять.

В значительном числе случаев стоимость стандарта определяется стоимостью лекарственного препарата. То вливание, которое мы делаем в течение двух лет, — это испытание системы. Потому что система еще не видела таких денег. Нужно научиться одновременно вводить новое качество лечения и управлять новыми, увеличенными финансовыми ресурсами. Здесь система лекарственного обеспечения и обращения должна соответствовать принципу доступности того, что предоставляется в системе здравоохранения. Не увеличивая цены на ЛС (потому что пришли деньги), а делая их более доступными (рынок расширяется). С другой стороны, воспроизводя новые препараты, существенно дешевле оригинальных.

Но одновременно с увеличением финансирования возрастет и ответственность учреждений здравоохранения — теперь их ожидает обязательное страхование гражданской ответственности. В данный период обсуждается законопроект «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами». Его цель — создание эффективного, доступного для пациентов механизма возмещения вреда, который был причинен здоровью или жизни пациента при оказании медицинской помощи в любой медицинской организации, независимо от ее организационно-правовой формы и формы собственности. Это абсолютно новаторский для России проект, аналога которому в нашей стране не было. Он выработан с учетом лучших образцов мировой практики. Закон позволит каждому пострадавшему от деятельности медицинских работников получить надлежащее материальное возмещение без выполнения тяжелого, порой невозможного бремени доказывания их вины. От пациента не потребуется уплаты каких-либо денег на его страхование. Страховать каждого пациента будет сама медицинская организация за свой счет — автоматически при обращении пациента за медицинской помощью.

Очень многие эксперты склоняются к тому, что это должно быть страхование ответственности врача. Но наша система пока не готова к этому с учетом уровня финансового обеспечения наших врачей. Пока остановились на гражданской ответственности медицинских организаций, а вот с 2014 г. декларируется лицензирование врачей — тогда будет целесообразно конвертировать гражданскую ответственность медучреждений в ответственность врача.

Традиционно интересующий фактор: перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), регистрация цен с перспективами лекарственного обеспечения и фармрынка.

Государственное регулирование фармацевтического рынка подразумевает, что никаких келейных обсуждений этих вопросов никогда не происходило и не будет происходить. Все государства, формирующие перечень ЖНВЛП, делают это, исходя из критериев качества и доступности для населения. Этим же должны руководствоваться и мы. Сегодня обновленные стандарты являются основой — не перечень для стандартов, а стандарт для перечня! Итак, в сегодняшний одобренный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств вошли препараты, которые более всего влияют на снижение заболеваемости и смертности. По состоянию на 9 декабря зарегистрированы цены на 7701 международное торговое наименование. В Перечень ЖНВЛП на 2010 г. были включены: 500 наименований ЛС (222 из основного перечня ЖНВЛП и 278 дополнительно). 76 наименований только отечественного производства. 261 наименование производится как отечественными, так и зарубежными производителями. 163 наименования только импортные. При этом сейчас в списке ЖНВЛС 69% — препаратов отечественных.

С 1 января 2011 г. действуют те цены, которые были зарегистрированы на 1 ноября 2010 г. Они согласно закону проиндексированы на фактический уровень инфляции, эквивалентный 8% (это для отечественных производителей). Для иностранных производителей цены, которые были зарегистрированы в иностранной валюте (1700 наименований), переведены по курсу центрального банка в рубли, опять же по состоянию на 1 ноября. Дальнейшая работа по регистрации цен будет осуществляться исходя из той методики, которую мы пока приняли, возможно, еще не совершенной. Все в наших руках.

Полномочиями по контролю за ценами в аптечных учреждениях наделен Росздравнадзор, за региональными надбавками — Федеральная служба по тарифам.

Что касается льготного обеспечения лекарственными средствами и обеспечения по 7 нозологиям, то я хочу предупредить — недопустима ситуация, когда лекарственные препараты выпускаются в РФ и завозятся в РФ исключительно для целей государственных закупок по 7 затратным нозологиям.

Если вы в условиях цивилизованного рынка выпускаете препараты в обращение, то это препараты в обращение, а не исключительно для государственных закупок и участия в торгах. Ваше присутствие на отечественном рынке — это ваше реноме с точки зрения качества и реальной помощи гражданам в любой стране, где реализуете свою фармацевтическую продукцию.

Говоря о ДЛО, следует сказать, что норматив, который ежегодно подписывается президентом, предусмотренный в прогнозе социально-экономического развития на следующий год, не единственный источник финансового обеспечения того ДЛО, которое реализуют регионы РФ. Этот норматив используется для того, чтобы определить общую сумму субвенций региону, исходя из того контингента граждан, которые на 1 октября предшествующего года выбрали лекарственное обеспечение в натуральной форме. Таких граждан, как правило, 4-4,2 млн. человек из той огромной категории льготников, которые обеспечиваются из федерального бюджета. Определенный объем финансов (как правило, ежегодно около 30 млрд. рублей). Практически еще 30% обеспечивается за счет прямых вливаний регионов. В 2010 г. консолидированный норматив финансовых затрат на обеспечение необходимыми лекарственными средствами вырос на 13,4% по отношению к 2009 г. На одного получателя он составил 757 руб. в месяц (в 2009-м — 668 руб.). Это целиком компенсирует удорожание лекарственных препаратов, которое произошло в конце 2009 г. А в 2011 г. консолидированный норматив составит 952 руб.

Полномочным представителям Президента РФ в федеральных округах поручено вести контроль за обеспечением населения лекарственными средствами в субъектах Российской Федерации.

Выступление на форуме «Национальная лекарственная политика», декабрь 2010 г.

Подписано в печать

22.12.2010

---