Статья. «К вопросу о юридической ответственности медицинских работников»

(Д. В. Бондаренко)

(«Медицинское право», 2006, № 4)

«Медицинское право», 2006, № 4

К ВОПРОСУ О ЮРИДИЧЕСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

Сегодняшнее состояние правового регулирования медицинской деятельности в России представляет собой большой массив нормативных правовых актов, в котором достаточно нелегко сориентироваться. В связи с этим сегодня все больше говорят о самостоятельной отрасли права — «медицинском праве».

Безусловно, весь объем правовой информации в области медицинской деятельности практикующему врачу знать не нужно, однако ему, а особенно руководителю медицинского учреждения, необходимо обладать основными знаниями в области юридической ответственности и умением их практической реализации.

Среди этих медико-правовых знаний базовое значение имеет глубокое понимание и осмысление собственных действий или бездействий практикующим врачом в процессе его профессиональной деятельности.

В соответствии с Основами законодательства РФ от 22 июля 1993 г. «Об охране здоровья граждан» <1> на медицинское учреждение возлагается обязанность, используя данные медицинской науки и практики, соответствующую медицинскую технику, специальные знания, опыт медицинских работников, произвести необходимые действия по обследованию пациента, установлению правильного диагноза, проведению надлежащего качественного лечения.

Эта обязанность, к сожалению, на практике осуществляется с большим количеством правонарушений, совершенных медицинскими работниками, а также сопровождается большим количеством врачебных ошибок.

К типичным примерам судебной практики можно отнести случаи перфорации матки во время медицинского аборта, неправильное сопоставление отломков костей при переломах, «пропуск» онкологического заболевания, случаи перинатальной смертности и осложнения при вакцинации. Среди дефектов, допущенных средним медицинским персоналом, лидирует введение хлористого кальция мимо вены. Также известны случаи нейропатии седалищного нерва в результате инъекции НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) и многие другие примеры, которые каждый врач может вспомнить.

По данным А.Доманина <2>, причиной врачебных ошибок чаще всего становится: в 20-22% случаев — недостаточное обследование пациента, в 16% — невнимательное изучение медицинской карты, в 6% — неправильное истолкование результатов лабораторных анализов.

Поэтому важнейшим аспектом деятельности медицинского работника является необходимость четкого понимания тех юридических критериев, которые позволяют квалифицировать то или иное действие или бездействие врача как виновное, поскольку именно на этих юридических критериях строится вся судебная практика. Безусловно, медицинскому работнику в процессе своей профессиональной деятельности также необходимо знать вид и меру юридической ответственности, предусмотренной действующим законодательством.

Правонарушение может совершаться как активными действиями, так и противоправным бездействием человека, которое связано с невыполнением обязанностей, возложенных на него непосредственно тем или иным нормативным документом. При этом, как показывает практика, именно противоправное бездействие медицинских работников является причиной большей части неблагоприятных исходов, а соответственно исковых заявлений.

В этой связи наиболее распространенным преступлением является неоказание помощи больному. Статья 124 УК РФ содержит два условия применения уголовной ответственности за это деяние: 1. если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного; и 2. смерть либо причинение тяжкого вреда здоровью. Что касается наказаний, то в первом случае речь идет о целом спектре наказаний на выбор судьи: от штрафа от 50 МРОТ до ареста сроком до 4 месяцев. Во втором случае санкция жестче — лишение свободы на срок до 3 лет.

Неоказание помощи состоит в бездействии или в недобросовестном либо несвоевременном исполнении медицинским работником своих обязанностей. Например, когда виновный не применяет имеющееся у него лекарство, не делает искусственное дыхание, не назначает анализ крови или не вызывает скорую помощь при явной необходимости <3>. Субъектом данного преступления может быть только медицинский работник, включая любых лиц, имеющих диплом врача, а также фельдшера, медицинскую сестру, акушерку и даже в том случае, если врач находится не на рабочем месте.

Ответственность, как известно, по общему правилу наступает за виновное причинение вреда одним человеком другому. Вина бывает в двух формах: умысел и неосторожность. При этом умысел, в свою очередь, бывает прямой и косвенный, а неосторожность существует в виде самонадеянности (легкомыслие) и небрежности.

Все эти понятия медицинскому работнику необходимо четко различать и глубоко понимать, поскольку юридическая квалификация случившегося медицинского правонарушения именно с точки зрения этих понятий чаще всего отвергает версию о добросовестном заблуждении врача, что может свидетельствовать об отсутствии в его действиях вины.

Наиболее характерным примером преступления с прямым умыслом может служить осознанное введение смертельной инъекции больному с целью облегчения его страданий и даже по просьбе этого больного, поскольку медицинский работник осознает общественно опасный характер своего деяния, предвидит общественно опасные последствия (смерть человека) и желает их наступления. Такое преступление предусмотрено ст. 105 УК РФ «Убийство».

В случае, когда медицинская сестра дает пациенту препарат, заведомо зная, что он с просроченным сроком действия, надеясь на его безопасность, а в результате этого пациент получил сильнейшее отравление (тяжкий вред здоровью), субъективная сторона выражена косвенным умыслом, поскольку медсестра осознавала общественно опасный характер своего действия, предвидела неблагоприятные последствия и сознательно допускала их, то есть в отличие от прямого умысла оно не желала напрямую их наступления, но относилась к ним безразлично, надеясь на «авось».

Пример тугого бинтования ручки у новорожденного ребенка, повлекшее некроз пальцев кисти, при котором медицинская сестра думала, что всегда сможет ослабить повязку, квалифицируется как преступное легкомыслие, поскольку медицинский работник предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своего деяния, но самонадеянно рассчитывал их предотвратить.

Ну и, наконец, наиболее распространенная в судебной практике форма вины медицинских работников — небрежность. Медсестра, находясь на ночном дежурстве, дает послеоперационному больному обезболивающее и снотворное в больших дозах, чтобы он уснул и не мучался, а он от этого умирает. Или широко известные примеры оставления хирургических инструментов и материалов в теле пациента, медсестра сделала подкожную инъекцию вместо внутривенной, заражение золотистым стафилококком вследствие антисанитарных условий. В данных случаях вина медицинского работника выражается в непредвидении возможности наступления общественно опасных последствий своего действия или бездействия, хотя по обстоятельствам дела медик мог и был обязан их предвидеть в силу своих должностных, служебных обязанностей, уровня своего образования и квалификации.

Безусловно, во всех этих случаях необходимо установление причинно-следственной связи.

В ходе гражданского или уголовного процесса квалифицируется конкретное деяние медицинского работника, устанавливается размер причиненного вреда, а также полноценно и всесторонне исследуется вся медицинская документация, которая ведется каждым медицинским работником.

Безусловно, как известно, руководство медицинских учреждений и сами медицинские работники заинтересованы в доказательстве отсутствия своей вины и выдвижении различных версий о невиновности конкретного медицинского работника, поскольку зачастую однозначного решения того или иного медицинского дела выработать очень сложно ввиду многогранности и обширности этой проблемы.

Поэтому хотелось бы остановиться на этом поподробнее. При рассмотрении, скажем, дела об оставлении в операционной ране хирургического инструмента, квалификация не представляет собой особых сложностей, поскольку действия виновного в этом медицинского работника можно квалифицировать как небрежность, что является формой вины.

Смерть человека, наступившая в результате активного медицинского вмешательства в виде промывания желудка при абдоминальной форме инфаркта — это непрофессионализм. Принятие решения врачом о неотложном стоматологическом вмешательстве, когда в действительности речь шла об иррадиирущей боли в нижнюю челюсть в результате инфаркта, и нужно было предпринимать совсем другие меры, — также непрофессионализм, который оценивается судами как преступная небрежность или легкомыслие.

А вот как быть в случае, когда врач, добросовестно заблуждаясь, поставил неправильный диагноз, и при этом его никак нельзя обвинить в непрофессионализме в силу ряда не зависящих от него факторов, в числе которых, например, произошедший сбой в технике или иное строение органа у человека? Причем все перечисленные случаи являются так называемыми врачебными ошибками.

Несколько слов необходимо сказать об этом термине. Сам термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской литературе и практике. В действующем российском законодательстве этот термин отсутствует. Не считается он и обстоятельством, исключающим юридическую ответственность, вопреки желаемому многими врачами. Вместе с тем действительно на практике очень трудно отличить легкомыслие от добросовестного заблуждения, и представляется, что принять такой нормативный правовой акт, который бы окончательно урегулировал отношения, возникающие по этому поводу, невозможно.

Кроме того, при вынесении судебных решений и приговоров необходимо учитывать и так называемые человеческие факторы, которые все равно всегда будут сопровождать нашу жизнь. По данным, представленным учеными из Детского госпиталя Торонто (Канада) <4>, ошибочными были 10,1 процента всех сделанных педиатрами назначений. Чаще всего врачи допускали ошибки во время ночных дежурств — в период с 4.00 до 8.00 их частота возрастала по сравнению со средней в 2,5 раза. Не намного лучшая ситуация наблюдалась и в выходные дни — по субботам и воскресеньям дежурные педиатры выписывали неправильные дозы лекарств в полтора раза чаще обычного.

Поэтому при оценке и вынесении судом решения суд исходит из сложившейся практики и полного, всестороннего и объективного исследования всех материалов конкретного дела. Если же в результате этого удается установить и доказать, что действительно имело место добросовестное заблуждение, и конкретный врач действительно невиновно причинил вред пациенту, то в этом случае он не подлежит ответственности, хотя проблема обстоятельств, исключающих общественную опасность и противоправность деяний в области здравоохранения, недостаточно разработана в юридической науке <5>. Материалы такого дела могут стать основанием для выплаты страхового возмещения, в случае если пациент был застрахован.

При рассмотрении подобных дел судами действительно очень сложно установить истину, а еще сложнее доказать как вину врача, так и ее отсутствие. Поэтому важное доказательственное значение приобретает каждый документ, оформленный медицинским работником в ходе осуществления своей деятельности, поскольку ненадлежащее оформление медицинской документации оценивается российскими судами при вынесении решений в пользу пациентов.

Поэтому для большей уверенности и покоя в своей дальнейшей жизни врачу, прежде всего, нужно:

1. добросовестно документировать все проведенные исследования и их результаты — для доказательства того, что он провел полноценную диагностику;

2. документировать все манипуляции, назначения, промежуточные осмотры и неукоснительно соблюдать разработанных стандартов медицинской помощи — для доказательства того, что он правильно и своевременно выполнил все этапы лечения и необходимые процедуры;

3. документировать информирование пациента — доказательство проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения с момента его обращения к врачу и до рекомендаций после проведенного лечения.

Что касается получения информированного согласия пациента на медицинское вмешательство, необходимо сказать о том, что это требование специально закреплено в норме закона, а именно в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

В ст. 31 Основ установлено, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Согласно ст. 32 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» медицинское вмешательство любого характера: диагностические мероприятия (рентген, УЗИ и т.п.), анализы, оперативное вмешательство, применение сложных методов лечения и диагностики — ни при каких условиях не могут быть выполнены без получения информированного согласия от пациента, достигшего 15 лет. Что касается пациентов в возрасте до 15 лет либо недееспособных граждан, такое согласие должно быть получено от родителей, законных представителей.

В экстремальных ситуациях решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум врачей либо лечащий или дежурный врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей (родителей).

Согласно ст. 33 Основ законодательства РФ гражданин вправе отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. В этом случае гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Важно иметь в виду, что отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При изучении судебной практики по «медицинским» делам становится понятным, что чаще всего конкретная вина работников лечебно-профилактических учреждений <6> заключается в следующем:

• проведение недостаточного осмотра и обследования больных, влекущее установление неправильного диагноза;
• недооценка данных анамнеза и тяжести заболевания;
• нарушение общепринятой методики обследования,
• небрежность ведения медицинской документации (история болезни, операционные журналы, наркозные книги и т.д.);
• несвоевременное оказание медицинской помощи:
• нарушение правил по уходу за новорожденными;
• нарушение ведомственных нормативных актов в части преемственности в деятельности медицинских учреждений;
• отсутствие надлежащего контроля со стороны должностных лиц за соблюдением норм;
• небрежность, невнимательность, недобросовестное отношение медицинского персонала к своим обязанностям.

Поэтому добросовестное исполнение своих служебных обязанностей и четкое и грамотное ведение медицинского документооборота и делопроизводства является наиважнейшим доказательством вашей точки зрения в суде и подтверждает, во-первых, соответствие действий врача протоколам ведения больных (стандартам), во-вторых, получение информированного согласия пациента, в-третьих, документальное подтверждение всех медицинских вмешательств. Кроме этого, важное доказательственное значение имеет документирование досудебного урегулирования конфликта с пациентом, оставшимся недовольным качеством медицинской помощи. Это может быть, например, претензионная переписка между пострадавшим пациентом и ЛПУ, в которой закреплены и обоснованы как претензионные письма пациента, так и мотивированные ответы ЛПУ, а также организация в ЛПУ системы контроля и управления качеством медицинской помощи. Система контроля и управления качеством медицинской помощи, безусловно, представляет собой также сложную проблему, однако она решается в каждом ЛПУ по-разному и может представлять собой мероприятия от организации компьютерного тестирования медперсонала до их периодического экзаменования. Как показывает практика, шансы отстоять своего врача в суде многократно возрастают, если в судебном заседании организатор системы качества медицинской помощи подробно рассказал о том, какие мероприятия проводились в их ЛПУ по повышению подготовки специалистов и насколько часто.

Важно при этом иметь в виду, что медицинские учреждения работают в условиях, когда средства массовой информации активно формируют негативное общественное мнение по отношению к проблемам оказания медицинской помощи. Кроме того, в последнее время большое развитие получили услуги адвокатов, специализирующихся на ведении подобных дел и умеющих доказать виновное поведение медицинских работников.

Наибольший интерес для практической повседневной деятельности медицинских работников вызывают отношения, складывающиеся в области гражданско-правовой защиты прав пациентов.

Действующее российское законодательство предусматривает, что в случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (ст. 66 Основ). Таким образом, Основы прямо ориентируют суды на необходимость применения норм ГК РФ, регулирующих вопросы возмещения вреда здоровью граждан.

Кроме того, изучение судебной практики показало, что по всем делам граждане обращались в суд также и с требованием о компенсации морального вреда.

Что касается юридических оснований гражданско-правовой ответственности, необходимо сказать, что она наступает:

1). при неисполнении или ненадлежащем исполнении медицинской услуги;

2). при недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге;

3). при продаже негодного товара или товара ненадлежащего качества (например, лекарственных средств).

При удовлетворении исковых требований возмещение ущерба вреда здоровью и компенсации материального вреда обращается на ЛПУ, в штате которого работает конкретный виновный врач, причинивший вред вследствие исполнения трудовых (служебных) обязанностей (в соответствии со ст. 1081 ГК РФ). При этом у ЛПУ есть право регрессного (обратного) требования выплаченных сумм с этого врача. На учреждение не может быть возложена обязанность по выплате взыскиваемых сумм, если врач, подлежащий ответственности, совершил преступление, не связанное с его трудовой деятельностью в конкретном ЛПУ. В этом случае применяется правило, закрепленное в ст. 1064 ГК РФ, согласно которому вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Разрешая и приходя к выводу об удовлетворении требований о денежной компенсации морального вреда, суды руководствуются ст. 150 ГК РФ, так как жизнь и здоровье граждан является их нематериальным благом, за виновное посягательство на которые предусмотрена компенсация морального вреда.

Судя по имеющейся судебной практике, размер компенсации морального вреда определялся судами в среднем от 5000 руб. до 15000 руб. Известны лишь редкие случаи взыскания компенсации морального вреда в размерах от 40000 до 65000 руб. Однако это не должно стать облегчающей восприятие информацией, поскольку никто не застрахован от выдающихся способностей адвоката или прецедентного решения конкретного судьи.

Поэтому основные надежды в любом случае и в любой спорной ситуации нужно возлагать на своевременное, грамотное и скрупулезное ведение медицинской документации, полноценное и доступное разъяснение всех деталей предполагаемой медицинской услуги и ее последствий, и надлежащее выполнение этой услуги.

Врач заполняет медицинскую документацию не для своего руководства и не для пациента, а для суда.

Права потребителей платных медицинских услуг, чаще оказываемых частными медицинскими учреждениями, кроме перечисленных норм ГК РФ и Основ, защищены еще и законом о защите прав потребителей, поскольку в данном случае отношения, возникшие между ЛПУ и физическим лицом, закрепляются в виде договора возмездного оказания услуг, на который распространяются все общие правила гражданского права.

При этом необходимо учесть следующее важное обстоятельство: при рассмотрении требований о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточной информацией об услуге, необходимо исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках услуги (ст. 12 Закона о защите прав потребителя). Это правило специально закреплено с целью повысить ответственность исполнителя перед потребителем, а также исключить ссылки на то, что «потребитель взрослый человек, он сам все понимает».

Необходимо также сказать и о том, что клиент имеет право потребовать расторжения такого договора без оплаты выполненных услуг, а также потребовать возмещения убытков не обязательно только при наступлении определенного вредоносного результата. Для этого просто достаточно того, что бы пациент или клиент сумел доказать эти убытки, которые он понес при заключении договора на оказание медицинской услуги, не обладающей свойствами, которые он имел в виду, то есть заключил договор вследствие неполноты или недостоверности полученной от медицинского работника информации.

Во всех остальных случаях, договор возмездного оказания услуг может быть расторгнут по инициативе заказчика только с выплатой исполнителю фактически понесенных им расходов, а по инициативе исполнителя — с возмещением убытков заказчику (ст. 732 ГК РФ).

Следующее важное положение заключается в том, что возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинский работник и медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение медицинской услуги, если докажут, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы или по иным основаниям, предусмотренным законом (в том числе по вине пациента).

Под обстоятельствами непреодолимой силы принято понимать чрезвычайные и непредотвратимые при данных условиях обстоятельства, которые не зависят от воли сторон. К таким обстоятельствам принято относить: эпидемии, эпизоотии, чрезвычайные происшествия природного и техногенного характера, военные действия, принятие государственными органами нормативных актов, препятствующих осуществлению данной деятельности. К этим обстоятельствам не могут относиться, в частности, нарушение обязанностей со стороны контрагентов должника, отсутствие на рынке нужных для исполнения товаров, отсутствие у должника необходимых денежных средств.

В заключение необходимо сказать о том, что вопросы правового регулирования в здравоохранении регулярно обсуждаются в специальной юридической и медицинской литературе. Однако, сколько бы ни было написано научных статей на эту тему, окончательное решение по любому вопросу медицинского права выносится судебной системой РФ. Районный суд общей юрисдикции, вправе перечеркнуть любые научные воззрения самых авторитетных ученых в этой сфере, применяя нормы действующего законодательства для разрешения конкретного дела.

Как бы там ни было, у этой проблемы, как и у любой другой, есть обратная сторона. Если в случае медицинской неудачи всю ответственность возлагать на медицинских работников, нас некому будет лечить. Мало кто рискнет взять в руки скальпель, если будет знать, что за спиной стоит судья, готовый удовлетворить иск против медицинского работника на крупную сумму.

В любом случае, сколько бы мы ни рассуждали обо всем этом, решающее и основополагающее значение во всей медицинской деятельности, имеет сам врач со своим внутренним отношением к выбранной профессии, профессионализмом и осознанием всей лежащей на нем ответственности, как морально-этической, так и юридической.

1. Основы законодательства РФ от 22 июля 1993 г. № 5487-1 «Об охране здоровья граждан».

2. О чем спрашивать врача. // Комсомольская правда. 2005. 8 сент.

3. Комментарий к Уголовному кодексу РФ / Под ред. А. В. Наумова. М.: Юристь, 1997.

4. Pediatrics. 2004. № 3.

5. Глушков В.А. Ответственность за преступления в области здравоохранения. Киев: Высшая школа, 1987.

6. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников. Сергеев В.В., Захаров C.O., Apдашкин А.П. и др. Самара: Сокол-Т, 2000.

---