Статья: К вопросу о применении медиации в спорах с медицинскими организациями

(Ковалева И.А.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2024, № 1-2)

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Применение медиации в медицине является актуальной темой. В силу деликатности медицинской сферы предпочтительнее, чтобы споры в данной области были разрешены на основе медиативных техник.

В статье дано определение медиации, приведена правовая база, говорится об актуальности применения процедуры медиации в сфере здравоохранения, оказания медицинских услуг, поднимается вопрос о правовом статусе медиатора в медицине, уделяется внимание анализу информированности сторон спора о возможности его разрешения путем медиации.

Обозревается эффективность применения медиации в здравоохранении, приводится положительная практика применения медиации в медицинских спорах, показываются положительные стороны применения медиации как для пациентов, так и для врачей и медицинских организаций.

Ключевые слова: медиация, медиативные процедуры, медиация в медицине, разрешение конфликтов, медицинские споры.

ON THE ISSUE OF THE APPLICATION OF MEDIATION IN DISPUTES WITH MEDICAL ORGANIZATIONS

I.A. Kovaleva

Kovaleva Irina Aleksandrovna — senior lecturer at the Department of Civil and criminal law, Siberian Transport University, mediator, member of the National Association of Professional Mediators «PARITET», Novosibirsk.

The author declares that there is no conflict of interest.

The use of mediation in medicine is a hot topic. Due to the sensitivity of the medical field, it is preferable for disputes in this area to be resolved through mediation techniques.

The article gives a definition of mediation, provides a legal framework, talks about the relevance of using the mediation procedure in the field of healthcare and the provision of medical services, raises the question of the legal status of a mediator in medicine, and pays attention to the analysis of the awareness of the parties to a dispute about the possibility of resolving it through mediation.

The effectiveness of the use of mediation in healthcare is reviewed, the positive practice of using mediation in medical disputes is given, and the positive aspects of the use of mediation are shown both for patients and for doctors and medical organizations.

Keywords: mediation, mediation procedures, mediation in medicine, conflict resolution, medical disputes.

Сфера медицины является потенциально конфликтогенной. Связано это в том числе с размытым понятием качества медицинской услуги. Качество оказанной медицинской услуги — понятие достаточно субъективное. Всемирная организация здравоохранения говорит о том, что суммарно показатель качества основывается на эффективности, безопасности и ориентированности на потребности людей <1>. И если в вопросах жизни и здоровья еще достаточно понятно, как прийти к общему знаменателю, то в эстетической медицине понятие качества прежде всего связывается с субъективным понятием о красоте каждого конкретного участника процесса. Соответственно, по итогам проведения медицинских манипуляций часто возникают конфликты. За последние годы (2022 — 2023 гг.) количество поданных жалоб на качество медицинских услуг растет. Так, по словам заместителя руководителя Росздравнадзора Ирины Серегиной на конференции «Финздрав 2022», «Росздравнадзор отмечает прирост количества жалоб граждан на низкое качество медпомощи, непредставление гарантированного ее объема и недостаточную доступность медицинских услуг в системе ОМС» <2>. Подтверждение такой тенденции можно проследить и в подведенных итогах за I — II кварталы 2023 года <3>. Можно сделать вывод, что такая ситуация — результат наличия проблем в сфере качества оказания медицинских услуг, информированности граждан в сфере защиты прав потребителей и, значит, внедрение процедур медиации актуально для данной сферы.

---

<1> Всемирная организация здравоохранения. Вопросы здравоохранения: Качество медицинской помощи // URL: https://www.who.int/ru/health-topics/quality-of-care#tab=tab_1 (дата обращения: 16.10.2023).

<2> Россияне стали чаще жаловаться на плохое качество и низкую доступность медпомощи // URL: https://medvestnik.ru/content/news/Rossiyane-stali-chashe-jalovatsya-na-plohoe-kachestvo-i-nizkuu-dostupnost-medpomoshi.html?ysclid=lne0ycrf59213195822 (дата обращения: 16.10.2023).

<3> Обзор обращений граждан и организаций, поступивших в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения // URL: https://roszdravnadzor.gov.ru/i/upload/images/2023/4/20/1681977931.34418-1-3587172.doc (дата обращения: 16.10.2023).

Под медиацией (от лат. mediatio) следует понимать посредничество, содействие третьей стороны в мирном разрешении споров. С 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 27 июля 2010 г. № 193-ФЗ «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)» <4>.

---

<4> Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации): Федеральный закон от 27.07.2010 № 193-ФЗ (в ред. от 26.07.2019) // Российская газета. № 168. 30.07.2010.

Применение медиации для разрешения споров, возникающих в сфере здравоохранения, является возможным, такие споры медиабельны. Медиабельность — это комплекс свойств спора, которые позволяют применить для его разрешения медиацию. Это такие свойства, как отсутствие законодательного запрета на проведение медиации, соответствие существа спора и его формы общепринятым нормам общества о морали и этике, возможность урегулирования путем заключения мирового соглашения (в данном случае медиативного соглашения, которое может быть утверждено и как мировое соглашение), договороспособность сторон. Легальное определение договороспособности отсутствует, но, обобщая различные источники, можно сказать, что переговорный процесс, диалог сторон обеспечиваются их личной готовностью слушать и слышать оппонента и субъективной способностью к этому. Количество споров в различных сферах общественной жизни, начиная от бытовых и заканчивая судебными, говорит о том, что договороспособность российского общества невысока. Зачастую люди не готовы к диалогу друг с другом, но готовы к тому, что посредником между ними для разрешения конфликта выступит третье, независимое ни от кого из них лицо, тем более если понимают выгоду именно такого способа разрешения существующего спора для себя. Умение вести такие переговоры — компетенция, основанная на понимании самого процесса переговоров, их техниках, профессионализме медиатора, его личностных качествах.

Лаврова Н.М. с соавт. <5> предлагает разделять уровни медиации, проводимой с целью разрешения социальных конфликтов (см. рис.). Можно полагать, что данные характеристики в полной мере применимы к спорам в сфере здравоохранения.

---

<5> Лаврова Н.М., Лавров В.В., Лавров Н.В. Медиация: принятие ответственных решений. М.: ОППЛ, 2013. 224 с.

Медиатор должен не просто созерцать конфликт сторон и фиксировать их договоренности, он содействует развитию конструктивного сотрудничества и партнерских отношений. В ст. 1 Федерального закона от 27.07.2010 № 193-ФЗ «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)» говорится, что он разработан в том числе в целях гармонизации социальных отношений.

Статья 3 вышеупомянутого Закона говорит, что «...процедура медиации проводится при взаимном волеизъявлении сторон на основе принципов добровольности, конфиденциальности, сотрудничества и равноправия сторон, беспристрастности и независимости медиатора...». Т.е. каждая из сторон (как правило, мы говорим о пациенте, докторе, медицинской организации) сознательно выбирает примирительную процедуру медиации и добровольно входит в нее. Нужно заметить, что любая из сторон также имеет право выхода из процедуры медиации. Конфиденциальность процедуры должна быть гарантирована как медиатором, так и сторонами. Сохранение сведений, которые стали известны медиатору при работе со сторонами, — вопрос профессионализма, Закон запрещает медиатору разглашение этих сведений. Стороны же могут при вхождении в процедуру подписать соглашение, по которому каждая из них обязуется не разглашать сведения, ставшие им известными в ходе проведения медиации, например, в СМИ и социальных сетях. К сожалению, зачастую стороны конфликта, особенно когда он находится в стадии эскалации, предают огласке те сведения, которые должны быть сохранены между врачом и пациентом в силу медицинской этики и закона. Сейчас в СМИ мы можем наблюдать, как развивается конфликт между врачом — пластическим хирургом Т.Т. Хайдаровым и группой пострадавших пациентов, часть из которых является публичными личностями и чьи персональные данные, личная переписка и сведения, составляющие медицинскую тайну, стали достоянием общественности. По сведениям СМИ, в настоящий момент поданы соответствующие заявления и компетентным органам предстоит дать правовую оценку действиям каждой из сторон. Также, по данным открытых источников, в данной ситуации хирургу была предложена процедура медиации. Следует заметить, что, если бы стороны изначально выбрали не «войну с привлечением СМИ», а медиацию, возможно, конфликт был бы решен с меньшими репутационными и прочими потерями.

Медицина — это та сфера, где затрагиваются высшие ценности — жизнь и здоровье человека, очень личная, деликатная сфера. Поэтому дипломатическое разрешение конфликта очень актуально. И именно поэтому медиацию в медицине можно признать необходимой и перспективной.

В сфере медицинских услуг процедура медиации, с учетом поправок в законодательство, может применяться в следующих конфликтах: медицинская организация — пациент; медицинская организация — персонал; медицинская организация — контрагент (поставщик, страховая компания); медицинская организация — орган административного контроля <6>. Т.е. такие конфликты могут быть межличностными, межгрупповыми и смешанными.

---

<6> Васильева А.С., Янковенко А.Д. Медиация как способ разрешения конфликтов в сфере здравоохранения // Традиции и новации в системе современного российского права: Материалы XXII Международной научно-практической конференции молодых ученых. В 3 томах. Москва, 7 — 8 апреля 2023 года. Москва: Московский государственный юридический университет им. О.Е. Кутафина, 2023. С. 425 — 427.

В целях настоящего исследования имеет смысл остановиться подробнее на конфликтных ситуациях с пациентами как наиболее часто встречающихся и спорных.

В литературе вопрос о том, кто — врач или пациент — является «сильной стороной» в споре, является дискуссионным. Ряд авторов стоит на позиции, что пациент в конфликте с клиникой заранее не является слабой стороной <7>, т.к. защищен в том числе и Законом № 2300-1 от 07.02.1992 «О защите прав потребителей» <8>, выпускаются даже практикумы по тактике защиты прав врачей <9>. Но все авторы сходятся в одном — конфликт должен быть решен. И с учетом загруженности судей желательно решить этот конфликт в досудебном порядке. Вот тут на помощь приходит медиация.

---

<7> Медиация в медицине // URL: https://elestom.ru/handbook/medical_mediation/mediation_in_medicine/ (дата обращения: 15.10.2023).

<8> О защите прав потребителей: Федеральный закон от 07.02.1992 № 2300-1 (в ред. от 04.08.2023) // Российская газета. № 80 (416). 07.04.1992.

<9> Защита прав врачей: практикум по тактике // URL: https://moniiag.ru/wp-content/uploads/2019/02/ZASHHITA-PRAV-VRACHEJ-PRAKTIKUM-PO-TAKTIKE.pdf (дата обращения: 15.10.2023).

Чхартишвили Д.А. считает, что внедрение процедуры медиации в систему здравоохранения представляет собой перспективу, которая в корне изменит характер взаимоотношений между пациентом и врачом, что возможность досудебного разрешения конфликтов позволит избежать судебных тяжб, наносящих урон бюджету, психологическому здоровью и авторитету сторон <10>. Также представляется логичной мысль М.А. Василенко о том, что медиация конфликтов при урегулировании споров в здравоохранении является самым экономичным и эффективным способом досудебного урегулирования конфликтов <11>.

---

<10> Чхартишвили Д.А. Внедрение медиативной практики в систему здравоохранения // Гуманитарий Юга России. 2016. Том 17. № 1. С. 241 — 248.

<11> Василенко М.А. Развитие медиации в здравоохранении: необходимость и перспективы развития // Проблемы и достижения современной науки. 2018. Т. 2. № 1 (5). С. 92 — 95.

Идея создания системы досудебного урегулирования споров нашла реализацию в 2015 г. в Национальной медицинской палате, эту инициативу поддержали руководители Минздрава России и Росздравнадзора.

И это действительно хорошая инициатива, только еще не реализованная в полном объеме. Однако есть надежда, что в перспективе медиация в здравоохранении будет поддержана на государственном уровне, ведь ее преимущества перед судебными тяжбами очевидны и полностью соответствуют самим принципам медиации:

• процедура конфиденциальна (все, что будет сказано, не выйдет за рамки пациент — врач — медиатор, следовательно, сохраняется тайна пациента и репутация врача); медиатор нейтрален (у посредника нет заинтересованности ни в каком-то определенном результате, ни в интересах какой-либо из сторон);
• добровольность (врач и пациент добровольно соглашаются на процедуру, значит, они готовы выслушать друг друга и быть услышанными, благодаря медиации возможно сохранение доверительного отношения между сторонами и продолжение контакта в будущем);
• стороны равноправны (медиатор ответственен за то, чтобы и врач, и пациент могли высказать свое видение ситуации, чтобы без взаимных упреков и оскорблений могли высказываться и дискутировать, находя решение, выгодное обоим).

Дискуссионным является вопрос о том, должен ли медиатор быть приглашенным «со стороны» (из списка медиаторов конкретного города, например) или быть штатным/внештатным сотрудником конкретной медицинской организации <12>.

---

<12> Ковалева И.А. Проблемы и перспективы развития медиации на современном этапе в России // Перспективы развития институтов права и государства: Сборник научных статей 5-й Международной научной конференции. Курск, 12 мая 2022 года / Отв. ред.: А.Н. Пенькова. Курск: Юго-Западный государственный университет, 2022. С. 18 — 21.

В литературе встречается мнение, что медиатор вполне может быть работником лечебного учреждения <13>. Существует практика обучения медиации врачей <14>. И это не противоречит закону, т.к., действительно, медиация может быть профессиональной и непрофессиональной.

---

<13> Арутюнов А.Т., Шамликашвили Ц.А. Возможности применения нового метода медиации при разрешении конфликтов в сфере оказания медицинских услуг лечебно-профилактическими учреждениями // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2008. № 2. С. 79 — 80.

<14> Новосибирская областная ассоциация врачей // URL: http://www.noav.ru/?p=5881 (дата обращения: 20.10.2023).

Однако автор статьи придерживается мнения, что в принципе, а в такой деликатной теме — особенно, медиатор должен быть именно профессионалом, т.е. пройти соответствующее обучение и иметь диплом (тем более что процедура медиации по спорам, переданным на рассмотрение суда или третейского суда до начала проведения процедуры медиации, может проводиться только медиаторами, осуществляющими свою деятельность на профессиональной основе). Профессиональным медиатором может быть лицо, достигшее 25-летнего возраста, уже имеющее высшее образование (причем законом не приводятся какие-либо ограничения в имеющихся у кандидата специальностях) и прошедшее дополнительное образование или переподготовку в сфере применения процедуры медиации. Исключения составляют государственные и муниципальные служащие, в отношении которых действуют изъятия, предусмотренные законодательством. Далее относительно нейтральности медиатора. Согласно ст. 3 Федерального закона от 27.07.2010 № 193-ФЗ (ред. от 26.07.2019) «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)» медиатор должен осуществлять свою деятельность на основе принципов беспристрастности и независимости. У автора статьи имеются обоснованные сомнения в нейтральности (беспристрастности и независимости) медиатора, который является сотрудником лечебного учреждения. Автор статьи продолжает настаивать на мысли, что медиатор должен быть абсолютно нейтральной стороной, не являющейся работником/представителем/родственником и т.п. кого-либо из участников конфликта. Т.е. принцип нейтральности должен проявляться не только в нейтральном отношении медиатора к проблеме, но и в его нейтральном статусе относительно какой-либо из сторон конфликта. Поэтому автором высказывается мнение о том, что процедуру медиации в медицине должен проводить профессиональный медиатор, являющийся приглашенным специалистом. В зарубежных источниках также приветствуется использование внешнего специалиста в случае конфликта, что позволяет компании и всем участникам конфликта разработать справедливые и устойчивые решения, учитывающие все медицинские, психологические, юридические и этические аспекты спора <15>.

---

<15> Vesna Lischetzki Mediation im Gesundheitswesen // URL: https://www.streitmitkultur.de/praxis-wissen/mediation-im-gesundheitswesen/ (дата обращения: 16.10.2023).

В настоящее время службы медиации существуют не во всех регионах России. Пилотные проекты успешно реализуются, например, в Москве, Смоленской, Ульяновской областях, но практически не развиты в Новосибирской (хотя разрешением семейных споров или конфликтов в школе занимаются некоторые специалисты). Следует заметить, что в зарубежных странах институт медиации в медицине развит больше. Так, например, в 2010 году в Грузии Служба медицинской медиации стала государственной, а в 2012 году в Гражданско-процессуальный кодекс Грузии были внесены соответствующие изменения в части обязательности решений Службы <16>. В Австралии создано общество медиаторов NARDAC — Национальный консультативный совет по альтернативному разрешению споров, основанный в 1995 г. Альтернативное разрешение споров в Австралии подразумевает не только медиацию, но и рассмотрение споров негосударственным арбитром с вынесением решения для обязательного исполнения. До подачи в суд люди могут обратиться в Районный центр правосудия. В таких центрах работают юристы, судьи в отставке и другие профессионалы. Такой процесс называется частной медиацией, это вне компетенции государственных органов. Все суды Австралии имеют право отправить дело на медиацию. У Верховного суда есть разрешение оказывать услугу медиации, то есть медиация будет проведена судебной властью <17>. В Германии институт медиации является как бы частью системы правосудия, каждый профессиональный юрист в рамках обучения специальности изучает и медиацию. В Беларуси с 2013 года действует Закон «О медиации», Министерство юстиции Республики содействует активному применению и распространению медиации в различных сферах жизни. В Китае около 90% медицинских споров разрешается посредством медиации <18>.

---

<16> // URL: https://matsne.gov.ge/ka/document/view/29962?publication=160 (дата обращения: 16.10.2023).

<17> Попов П.П., Скороходько Д.С. Возможность применения медиации в медицине // Педагогика: история, перспективы, 2022. Том 5. № 3. С. 89.

<18> Wang M., Liu G.G., Zhao H. et al. The role of mediation in solving medical disputes in China. BMC Health Serv. Res. 20, 225 (2020).

Федеральным законом от 26.07.2019 № 197-ФЗ в Федеральный закон «Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника (процедуре медиации)» были внесены изменения, согласно которым медиативное соглашение, достигнутое сторонами в результате процедуры медиации, проведенной без передачи спора на рассмотрение суда или третейского суда, в случае его нотариального удостоверения имеет силу исполнительного документа. Следовательно, если медиативное соглашение заключено сторонами и удостоверено у нотариуса, но впоследствии не исполняется, его можно направить судебным приставам или в банк для принудительного исполнения как обычный исполнительный лист, обращения в суд в таком случае не требуется. Первое медиативное соглашение нотариус удостоверил в 2020 году. Внесение указанных выше изменений в законодательство повысило доверие сторон к медиации. Сегодня многие авторы констатируют, что добровольная исполнимость медиативных соглашений достигает 90%.

Кроме того, как указывает Верховный Суд Российской Федерации, медиация может быть рассмотрена как примирительная процедура, причем досудебный порядок урегулирования спора в виде медиации будет считаться соблюденным, если истец представит документы, подтверждающие использование соответствующей процедуры спорящими сторонами, даже если стороны в процессе переговоров откажутся от продолжения процедуры медиации <19>.

---

<19> Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 22.06.2021 № 18 «О некоторых вопросах досудебного урегулирования споров, рассматриваемых в порядке гражданского и арбитражного судопроизводства» // Российская газета. № 144 (8495). 02.07.2021.

Скомпилировав мнения различных авторов, обобщая все плюсы медиации, можно сделать вывод о преимуществах медиативного разрешения медицинских споров:

• конфликты в суде часто могут быть длительными, особенно в области медицинского права, если решение найдено в ходе медиации, процесс достижения результата существенно ускоряется (процедура медиации не может длиться дольше 60 дней, если дело уже в суде, и 180 дней, если стороны в суд не обращались, практика показывает, что для достижения решения может быть достаточно 2 — 3 недель); кроме того, судебное решение по спорам о некачественном оказании медицинских услуг зачастую не решает проблему пациента, так как медицинская помощь ему все еще требуется;
• при медиации стороны несут расходы только на оплату труда посредника, что является меньшими затратами по сравнению с привлечением юристов и адвокатов;
• медиация позволяет сторонам контролировать и процесс принятия решения, и его содержательную часть; дискреция сохраняется в контексте медиации в медицине;
• во время медиации интересы всех участников сопоставляются друг с другом и проясняются — таким образом, у обеих сторон присутствует ясное понимание потребностей другой стороны;
• медиатор подходит к ситуации нейтрально и стремится защитить интересы всех участников при поиске решения;
• медиация заключается в поиске решения, подходящего для обеих сторон, здесь нет победителей и проигравших;
• во время судебных разбирательств происходит утечка большого количества информации — не в последнюю очередь через опубликованные решения и сообщения в средствах массовой информации (особенно если мы говорим о массовых претензиях или о медицинских спорах медийных личностей, как в примере выше).

Медиация в медицине — важное и перспективное направление. Хочется выразить надежду на то, что оно будет развиваться и поддерживаться на государственном уровне.

Подписано в печать

09.11.2023

---