Статья. «К вопросу о правовых основах оказания медицинской помощи научными работниками»

(О. О. Салагай)

(«Менеджер здравоохранения», 2010, № 7)

«Менеджер здравоохранения», 2010, № 7

К ВОПРОСУ О ПРАВОВЫХ ОСНОВАХ ОКАЗАНИЯ

---

<*> Настоящая статья не может рассматриваться как официальное разъяснение Минздравсоцразвития России.

Необходимость становления российской экономики и производства на инновационный путь развития неоднократно подчеркивалась Президентом Российской Федерации Д. А. Медведевым, как в программных выступлениях <*>, так и в принимаемых нормативных правовых актах. Указанная необходимость может быть, на наш взгляд, в полной мере экстраполирована и на медицину, где внедрение результатов инновационной научной деятельности в сферу практического здравоохранения является исключительно важным аспектом совершенствования качества оказываемой медицинской помощи, а следовательно, и повышения удовлетворенности пациентов.

---

<*> См., например, Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 05.11.2008//Российская газета, № 230 от 06.11.2008.

Медицинская наука, включая как фундаментальные, так и прикладные составляющие, имеет ряд существенных особенностей перед другими научными отраслями, главной из которой является то, что осуществлять исследования в области клинической медицины, не оказывая при этом собственно медицинской помощи, практически не представляется возможным. Данные факты на практике нередко вызывают определенные вопросы относительно правомочности оказания соответствующими научными работниками медицинской помощи больным. Кроме того, имеют место дискуссии относительно возможности наделения научных работников правами медицинских работников.

Исследованию правовых основ решения вышеперечисленных теоретических затруднений и посвящена настоящая работа.

Ответ на вопрос о возможности оказания медицинской помощи научными работниками, по существу, содержит в себе два аспекта: прежде всего необходимо установить, какие требования к лицам, желающим оказывать медицинскую помощь, предъявляет здравоохранительное законодательство, а затем — существуют ли нормы законодательства, регулирующего вопросы научной деятельности, препятствующие научным работникам, обладающим необходимым уровнем квалификации, оказывать медицинскую помощь.

В соответствии со статьей 54 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности. Понятия медицинской деятельности и медицинской помощи, однако, не являются тождественными: «медицинская деятельность» выступает родовым по отношению к «медицинской помощи». В то же время виды работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30, включают работы (услуги), непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (например, «сердечно-сосудистая хирургия» или «стоматология хирургическая»), что позволяет сделать вывод о достаточности вышеперечисленных требований статьи 54 Основ для оказания лицом медицинской помощи.

Следует, однако, обратить внимание, что при обращении пациента за получением медицинской помощи <*> субъектами соответствующих правоотношений выступают пациент, с одной стороны, и учреждение здравоохранения (а не конкретный врач), с другой, что определяет необходимость существования в законодательстве требований, предъявляемых к медицинским организациям.

---

<*> За исключением случаев обращения за медицинской помощью к индивидуальному предпринимателю или же экстренных случаев, когда факт обращения отсутствует как таковой (например, при оказании первой помощи, скорой помощи и т.д.).

Так, в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность подлежит лицензированию. Обладателем лицензии (лицензиатом) может являться только юридическое лицо или индивидуальный предприниматель. Следовательно, действующее законодательство устанавливает еще одно косвенное ограничение на занятие медицинской деятельностью для лиц, соответствующих требованиям статьи 54 Основ, заключающееся в невозможности осуществления указанной деятельности каким-либо иным способом, кроме как состоя в штате медицинской организации или же являясь индивидуальным предпринимателем. Данное ограничение представляет собой дополнительную гарантию для пациента на случай причинения ему вреда действиями медицинского персонала, поскольку такой вред в соответствии со статьей 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации будет подлежать компенсации медицинской организацией (работодателем) <*>.

---

<*> Отметим, однако, что в соответствии со статьей 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

В силу персонального характера лицензии для индивидуального предпринимателя, предполагающей только личное оказание медицинской помощи и невозможность поручения данной функции другим лицам (что подтверждено определением Конституционного Суда Российской Федерации от 04.10.2006 № 441-О), осуществление отдельных видов медицинской деятельности в полном объеме (например, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии и др.) имеет естественные ограничения.

Таким образом, статья 54 Основ равно, как и иные положения здравоохранительного законодательства, связывают возможность занятия медицинской деятельностью лишь с наличием определенного уровня квалификации и соблюдением лицензионных условий, не устанавливая требований к наименованию занимаемой должности (врач лечебно-профилактического учреждения, научный работник и т.д.). При этом в случае, если оказание медицинской помощи входит в трудовую функцию работника, данный факт должен быть в обязательном порядке отражен в трудовом договоре в соответствии со статьей 57 Трудового кодекса Российской Федерации.

Далее необходимо кратко охарактеризовать положения федерального законодательства, регулирующие деятельность научных работников в части, могущей затрагивать обсуждаемый предмет.

В соответствии со статьей 4 Федерального закона от 23.08.1996 № 127-ФЗ «О науке и государственной научно-технической политике» научным работником (исследователем) является гражданин, обладающий необходимой квалификацией и профессионально занимающийся научной и (или) научно-технической деятельностью. Научная (научно-исследовательская) деятельность, согласно указанному федеральному закону, — это деятельность, направленная на получение и применение новых знаний, в том числе:

• фундаментальные научные исследования — экспериментальная или теоретическая деятельность, направленная на получение новых знаний об основных закономерностях строения, функционирования и развития человека, общества, окружающей среды;
• прикладные научные исследования — исследования, направленные преимущественно на применение новых знаний для достижения практических целей и решения конкретных задач.

При этом, как следует из указанных положений, научным работником является не всякий, кто занимается научными исследованиями, а лишь тот, кто осуществляет это профессионально.

Собственно Федеральный закон от 23.08.1996 № 127-ФЗ не содержит в себе положений, исключающих возможность научных работников заниматься иной (например, медицинской) деятельностью, а также не содержит норм, устанавливающих исчерпывающий перечень форм и способов осуществления научной деятельности. Данная позиция законодателя применительно к медицинским исследованиям представляется довольно логичной, имея в виду, что научный работник, занимающийся, например, совершенствованием методик оперативных вмешательств на сердце, может получить необходимую клиническую информацию, в большинстве случаев лишь оказывая помощь по соответствующему профилю <*>.

---

<*> Отдельно заметим, что неразрывность оказания медицинской помощи и научного исследования в отдельных случаях не исключает необходимости соблюдения всех требований законодательства, регулирующих порядок проведения научных исследований с участием человека.

Если же соглашаться с тезисом о невозможности оказания медицинской помощи научными работниками, то уместно полагать, что в таком случае научный работник должен был бы только анализировать информацию, получаемую от клинического подразделения, где помощь больным оказывают медицинские работники. Однако кажется весьма сомнительным, что такой подход мог быть положен в основу действующего законодательства, поскольку в Российской Федерации исторически сложилась система оказания медицинской помощи, предполагающая направление пациентов в сложных случаях в научно-исследовательские институты или же клиники высших медицинских учебных заведений. Действующая в настоящее система оказания гражданам высокотехнологичной медицинской помощи, сформированная Приказом Минздравсоцразвития РФ от 30.12.2009 № 1047н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета», также предусматривает направление пациентов в установленном порядке в организации науки и высшего образования. Очевидно, что носителями специальных знаний, необходимых для оказания помощи на должном уровне качества, в данных организациях зачастую являются именно научные работники, поскольку они первыми получают результаты как своего, так и чужого (анализируя специальную литературу) научного труда. Допущение невозможности оказания данной категорией работников медицинской помощи значило бы, что для оказания такой помощи в научной организации должна была бы быть создана сложная организационная модель, предполагающая, что научные работники, освоив или изобретя новую медицинскую технологию, должны были бы обучить ей лиц, состоящих на врачебных должностях, которые в последующем применяли бы ее на практике.

Кроме того, запрет на оказание медицинской помощи научными работниками в известной степени ограничивал бы право пациента на наивысший достижимый уровень здоровья, закрепленное в Уставе Всемирной организации здравоохранения (например, в случае необходимости применения уникального метода лечения, которым владеют лишь несколько специалистов, являющихся научными работниками), а также право на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования, содержащееся в статье 30 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1.

На последнем тезисе необходимо остановиться подробнее, поскольку буквальное прочтение нормы статьи 30 Основ о праве на выбор врача и лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования не позволяет сделать однозначного вывода о том, применимо ли данное право для случаев оказания медицинской помощи в организациях науки научными работниками. Иными словами, может ли пациент реализовать данное право, выбрав в качестве лечебно-профилактического учреждения научную организацию, а в качестве врача — научного работника? Для ответа на этот вопрос необходимо установить, в каком значении слова «врач» и «лечебно-профилактическое учреждение» употребляются в статье 30 Основ, то есть определить правовое содержание данных терминов.

Термин «врач», на наш взгляд, употребляется в Основах преимущественно в широком смысле, указывая скорее на квалификацию лица, нежели на его должность. Более того, в ряде случаев Основы используют слово «врач» в отношении лиц, de jure могущих называться таковыми с известной долей сомнения. Например, статья 58 Основ устанавливает, что лечащим врачом не может быть «врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования». Такая дефиниция при ее буквальном понимании давала бы основания допускать возможность называть врачами лиц, обучающихся в высших медицинских учебных заведениях (студентов), а также лишать возможности выступать лечащими врачами лиц, соответствующих требованиям статьи 54 Основ и проходящих дополнительное обучение в образовательном учреждении послевузовского профессионального образования без отрыва от работы, что не соответствует общей логике и содержанию законодательства.

Теоретический подход, при котором под врачами в статье 30 Основ понимаются лишь лица, работающие в соответствующих организациях на врачебных должностях, устанавливал бы для пациентов ограничение на обращение за медицинской помощью к определенным специалистам лишь на основании того, что последние, имея право заниматься медицинской деятельностью, не состоят на должностях врачей, что, как было указано выше, ограничивало бы право на наивысший достижимый уровень здоровья. Однако, как следует из статьи 55 Конституции Российской Федерации, права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены федеральным законом только в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Описываемое умозрительное ограничение, как представляется, не подпадает ни под один из случаев, указанных в Конституции РФ, ввиду чего рассмотрение положений законодательства, регулирующих право на выбор врача, в их конституционно-правовом единстве позволяет, на наш взгляд, прийти к выводу о возможности пациента выбрать в качестве врача любое лицо, соответствующее охарактеризованным выше требованиям, вне зависимости от наименования его штатной должности (разумеется, при условии, что это соответствует его трудовой функции).

Что же касается термина «лечебно-профилактические учреждения», то, как ранее указывал Верховный Суд Российской Федерации в Решении от 10 июля 2009 г. по делу № ГКПИ09-652, по смыслу Основ термины «лечебно-профилактические учреждения» и «медицинское учреждение» включают в себя все медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющие право осуществлять медицинское освидетельствование граждан для выдачи лицензии на право приобретения оружия. Использование данных терминов отражает направление деятельности медицинских организаций, а не их организационно-правовую форму.

Отдельным вопросом, требующим разъяснения, является возможность распространения на научных работников прав, установленных законодательством для медицинских работников (получение квалификационных категорий и т.д.).

Прежде всего, необходимо заметить, что действующее федеральное законодательство не дает однозначного ответа на вопрос, какой собственно персонал следует относить к медицинскому: только врачебный, сестринский и врачебный или же всех сотрудников медицинской организации. Так, в частности, в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (далее — Основы) употребляются термины «медицинский персонал», «медицинские работники», «работники государственной муниципальной систем здравоохранения», «работники организаций здравоохранения» «фармацевтические работники», «работники со средним медицинским образованием». В Уголовно-исполнительном кодексе Российской Федерации одновременно употребляются термины «медицинский работник» и «медицинский персонал», в Федеральном законе от 15 июля 1995 г. № 103-ФЗ «О содержании под стражей подозреваемых и обвиняемых в совершении преступлений» — «медицинский работник», «персонал медицинских учреждений» и «работники медицинских учреждений». Термин «медицинский персонал» употребляется также в Налоговом кодексе Российской Федерации, Законе Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»; термин «медицинские работники» — в Трудовом кодексе Российской Федерации, Таможенном кодексе Российской Федерации, Кодексе Российской Федерации об административных правонарушениях, Федеральном законе от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», Федеральном законе от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» и ряде других законодательных актов.

В ряде случаев данные термины конкретизируются посредством отделения медицинского персонала от других категорий работников медицинских организаций. Так, статья 30 Основ закрепляет право пациента на уважительное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала. Статья 46 Основ ситуативно конкретизирует понятие «медицинские работники», устанавливая, что констатация смерти осуществляется «медицинским работником (врачом или фельдшером)».

Логично было бы предположить, что к медицинскому персоналу относятся лишь специалисты, непосредственно участвующие в оказании медицинской помощи больным, однако статья 22 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» содержит формулировку «врачи-психиатры, иные специалисты, медицинский и другой персонал учреждений здравоохранения, участвующие в оказании психиатрической помощи», давая основания полагать, что «другой персонал» также участвует в оказании медицинской помощи.

Имеющаяся юридико-лингвистическая неопределенность в известной степени усложняет определение содержания приведенных понятий, а следовательно, и установление правового положения данной категории лиц.

В то же время, согласно статье 64 Основ, для медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливается обязательное страхование в соответствии с перечнем должностей, занятие которых связано с такой угрозой, утверждаемым Правительством Российской Федерации. Указанный перечень утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2006 № 191 «Об утверждении перечня должностей подлежащих обязательному страхованию медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью этих работников». При этом научные работники, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, в данный перечень включены, что позволяет сделать вывод о возможности их отнесения к категории медицинских работников.

Следовательно, на соответствующих научных работников распространяются положения статьи 63 Основ, содержание нормы о социальной поддержке и правах медицинских работников. К таким правам относятся: право на обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда; работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом; защиту своей профессиональной чести и достоинства; получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки; совершенствование профессиональных знаний; переподготовку при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата, ликвидации предприятий, учреждений и организаций в соответствии с законодательством Российской Федерации; страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей; беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение в случаях, угрожающих его жизни.

Необходимо отдельно отметить, что, наряду с системой аттестации медицинских работников, для научных работников предусмотрена собственная система аттестации, регулирование которой осуществляется Федеральным законом от 23.08.1996 № 127-ФЗ, а также принятыми во исполнение его подзаконными нормативными правовыми актами.

Таким образом, изложенные в данной работе обстоятельства позволяют прийти к выводу, что действующая система норм, регулирующих требования к субъектам оказания медицинской помощи, в их историческом, телеологическом и конституционно-правовом единстве не предусматривает запрета на оказание медицинской помощи научными работниками.

Однако осуществление указанной категорией граждан данного вида деятельности возможно лишь при соблюдении ряда условий, таких как:

• наличие у научного работника должного уровня квалификации, предусмотренного законодательством;
• закрепление оказания медицинской помощи соответствующей категории больных в качестве трудовой функции научного работника в трудовом договоре (наряду с собственно научным поиском);
• наличие у организации, в которой научный работник выполняет свою трудовую функцию, лицензии на осуществление медицинской деятельности по соответствующим работам (услугам).

Одновременно с этим на научных работников, которые в силу осуществляемой ими деятельности могут быть отнесены к медицинским работникам, распространяются права медицинских работников, установленные законодательством.

---