Статья. «К вопросу о правоприменении в сфере оказания медицинских услуг»

(О. В. Родин)

(«Медицинское право», 2004, № 2)

«Медицинское право», 2004, № 2

К ВОПРОСУ О ПРАВОПРИМЕНЕНИИ В СФЕРЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Развитие новых социально-экономических отношений в нашей стране диктует необходимость пересмотра всего спектра правоотношений, складывающихся в сфере здравоохранения. К нынешнему их состоянию как нельзя лучше подходит понятие «аномия» (от франц. anomie — отсутствие закона, организации), предложенное французским социологом Эмилем Дюркгеймом (Durkheim). Для общества в состоянии аномии характерно то, что прежние правовые нормы уже не являются регулятором общественных отношений, а новые еще не действуют. С одной стороны, за последнее десятилетие принято много законодательных актов в области здравоохранения, а с другой — правоприменение постоянно испытывает серьезные трудности с их реализацией в жизни. Точнее сказать, современная правоприменительная практика, прежде всего, в лице судейского корпуса оказалась неготовой к принятию законодательных новаций, подходя к оценке существа конфликтной ситуации с мерками прежнего времени. Рассматривая медицинскую деятельность с позиций п. 3 ст. 1064 ГК РФ как правомерную, не нарушающую нравственные принципы общества, выполняемую с согласия или по просьбе больного, суды, в большинстве случаев, уменьшают суммы возмещения ущерба либо полностью отказывают в его взыскании. Применение вреда правомерными действиями, по общему правилу, исключает ответственность. Такой вред подлежит возмещению лишь в предусмотренных законом случаях, например, в состоянии крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ), опять же по усмотрению суда. Последний не сильно утруждает себя в выяснении того, что причиненный вред может быть равен или значительно превосходить предотвращенный. В литературе высказываются предложения о презюмировании добросовестности медицинского учреждения (А.Диванчиков, «Русский адвокат», 1996, № 1), тем самым заранее предрекая более «привилегированное» положение последнего в правоотношениях с пациентом. Попытки вывести медицинскую деятельность из-под сферы правового регулирования известны еще с советских времен: Н.А. Амосов предлагал «доверять совести врача, т.к. никакие юридические законы не могут ее заменить» («Спорное и бесспорное», Лит. газета, 1968, № 8, с. 11). На данное изречение известным правоведом М. Д. Шаргородским был опубликован ответ: «... Никакие юридические законы не могут заменить совести, но и совесть не может заменить юридические законы по той простой причине, что совесть не у всех имеется» («Прогресс медицины и уголовное право», Вестн. Лен. Унив., 1970, № 3, с. 104). Отмеченные тенденции не только нарушают равноправие сторон в споре, но и не способствуют установлению и развитию цивилизованного общества.

Несомненно, что медицинская помощь в рамках медицинской услуги выступает как объект гражданских правоотношений. Медицинская услуга, фактически включившись в свободный экономический оборот, должна быть регламентирована частноправовыми установлениями. Отмечаемый повсеместно рост конфликтных ситуаций закономерно должен рассматриваться в судебных инстанциях, а не в ведомственных кабинетах системы здравоохранения. Смещение акцента из сферы административного права в гражданское в большей степени отвечает реалиям сегодняшнего дня. Любой потерпевший, в том числе в результате ненадлежащего врачевания, стремится получить материальную компенсацию в счет умаления своих благ. Естественно, что медицинская услуга в силу своей специфичности должна быть вычленена из ряда других услуг и иметь самостоятельную правовую регламентацию. Нельзя рассматривать практическую медицину как сферу обслуживания, направленную на удовлетворение потребности общества в здоровье. Мало того, что точкой приложения врачебной деятельности являются самые ценные из благ — жизнь и здоровье человека, на результат медицинской деятельности оказывает влияние совокупность многих факторов: и индивидуальные признаки организма пациента, и его толерантность ко внешним воздействиям, и «агрессивность» самой медицинской помощи, и отсутствие полного знания о существе происходящих в теле человека процессов, как в норме, так и при патологии, и профессионализм врачующего, и своевременность оказания этой помощи, и многое другое. Всегда присутствует опасность причинения ущерба жизни и здоровью больного даже при условии надлежащего врачевания, т.е. медицинская помощь оказывается в условиях обоснованного риска (ст. 41 УК РФ). Риск признается обоснованным, если лицо направляет свои действия для достижения общественно полезной цели и предпринимает достаточные с профессиональной точки зрения меры предосторожности. Поэтому оценки качества, характеризующие иные виды услуг, трудно применить к медицинской деятельности. Представляется неразумным путь в определении качественности проведенного лечения субъективными ощущениями самого пациента. Значит, нужно попытаться в наибольшей степени объективизировать механизм оценки качества оказываемой медицинской услуги.

При разрешении конфликтных ситуаций по так называемым «медицинским делам» в обязательном порядке назначается судебно-медицинская экспертиза. Не обладая специальными познаниями в медицине, суд всецело полагается на выводы экспертов: именно их заключения практически всегда ложатся в основу вынесенного решения. Статья 53 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, провозгласившая экспертизу независимой, является чисто декларативной. Практически все бюро судебно-медицинских экспертиз входят в состав учреждений здравоохранения того или иного субъекта РФ, поэтому не только «медицинской корпоративностью» объясняется низкий процент выигранных пациентами дел (по данным В.Колкутина, гражданские иски удовлетворяются в 5,3% случаев, «Медкарта на экспертизе» //«Домашний адвокат», 2002, № 6). Разрешение данной проблемы видится не столько в проведении экспертизы в территориальном бюро СМЭ иного субъекта РФ (как предлагает Е.Козьминых «Судебная экспертиза по врачебному делу» //«Российская юстиция», № 3, март 2002 г.) — этим вряд ли добьешься независимости экспертизы — сколь в выработке критериев, на основании которых суд сможет с юридической точки зрения оценить фактические обстоятельства, изложенные в выводах экспертов (А. В. Тихомиров. «Ятрогенный деликт» /Конференция, Н.Новгород, 31.10.-01.11.02 г.). Сейчас ясно, что без помощи медицинских кадров одним законодателям данный вопрос не решить. К сожалению приходится констатировать, что на сегодняшний момент сколь-нибудь малой заинтересованности медицинских работников в разрешении этой проблемы не наблюдается. Объясняется это не только правовым нигилизмом и консерватизмом руководителей здравоохранения — в большей степени создавшаяся ситуация отвечает их интересам.

По мнению С. С. Шевчука, «основой формирования отношений между исполнителем медицинских услуг и пациентом должен стать гражданско-правовой договор» («Правовое регулирование оказания медицинских услуг: проблемы совершенствования», «Журнал российского права», № 2, февраль 2001 г.). Действительно, договор позволит ввести отношения сторон в цивилизованное русло частноправовых установлений путем подробной регламентации прав и обязанностей. Но разработка типовых договоров для той или иной отрасли медицины полностью проблему не решает. Во-первых, для медицинской услуги наиболее значимыми являются ее безопасность и качество. При отсутствии критериев оценки проблематичной становится фиксация в его тексте ненадлежащего исполнения этой самой услуги. В договоре трудно отразить все возможные негативные последствия предлагаемой медицинской помощи, поэтому в нем должно быть отражено то, от чего следует воздержаться при исполнении этой услуги. Во-вторых, обращаясь за медицинской помощью, люди часто находятся в таком состоянии, что вникать в суть изложенного в тексте документа у них нет ни малейшего желания — им бы поскорее облегчить свои страдания. Тогда подписание договора превращается в простую формальность. В-третьих, эффективность оказания медицинской помощи не зависит от того, находятся ли стороны в договорных или внедоговорных правоотношениях. Содержание договора основано, прежде всего, на предписании закона, т.е. обязательства сторон возникают вне зависимости от того, нашли они свое отражение в тексте документа или нет. Несмотря на некоторые недостатки договорных отношений между пациентом и лечебным учреждением, по возможности необходимо стремиться к документальному оформлению оказанной медицинской услуги.

Рассматривая медицинскую услугу в контексте частноправовых предписаний, нельзя не отметить один из основных принципов гражданского законодательства — осуществление гражданами своих прав своей волей и в своем интересе (ст. 1 ГК РФ). При наличии полной дееспособности пациент вправе сам распоряжаться своим здоровьем как неотчуждаемым неимущественным благом, принадлежащим ему от рождения в силу закона (ст. 150 ГК РФ). Он волен как согласиться на медицинское вмешательство, так и отказаться от него (пп. 7, 8 ст. 30 «Права пациента» Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Значит ли, что предпринятые исполнителем действия в рамках оказанной услуги вопреки волеизъявлению больного всегда должны рассматриваться как противоправные? Объем предполагаемой помощи должен, прежде всего, основываться не на субъективных желаниях пациента, а на правилах, установленных в медицине. Другое дело, что помочь пациенту дать согласие на предлагаемую услугу должна информация о болезни, методах лечения и возможных неблагоприятных последствиях, в обязательном порядке предоставленная работниками медицинских учреждений. Информация должна доводиться до больного в доступной форме в зависимости от его компетенции. В настоящий момент требование учета волеизъявления пациента игнорируется врачами практически повсеместно. Представляется правильным с правовой точки зрения, что помощь должна оказываться в соответствии с волеизъявлением пациента, но в то же время не входить в противоречие с медицинскими канонами.

Основным аспектом проблемы, ее краеугольным камнем является определение критериев юридической оценки правильности оказанной медицинской услуги (более точно — критериев оценки ущерба здоровью в результате ее оказания) и, соответственно, размера компенсации в случае ненадлежащего врачевания. С какими мерками надо подходить к определению имущественного эквивалента утраченного здоровья, по каким параметрам оценить состояние организма индивидуума до и после полученного лечения? Что может служить отправной точкой отсчета, если наукой еще не дано унифицированного понятия «здоровье»? Преамбула Устава ВОЗ характеризует здоровье как «состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». Но социальная гармония далеко не всегда сочетается с биологическим благополучием. В медицинской среде отсутствуют показатели, на основании которых можно было бы оценить здоровье конкретного индивидуума как «нормальное», отклонение от границ которых признается патологией. По мнению Р.Уилльямса (R.Williams), «каждый человек представляет собой отклонение от нормы». Отсутствие легальных критериев оценки состояния организма как в норме, так и при патологии затрудняет определение нанесенного ущерба здоровью. Установления этих параметров до предоставления медицинской услуги на основании освидетельствования пациента с последующим сравнением с показателями его здоровья после проведенного лечения представляется не только нереальным в силу невозможности поголовного проведения, но и необъективным по своей сути. Течение физиологических и патологических процессов в организме человека подвержено изменениям и без всякого лечебного воздействия на него. Более целесообразным представляется выработка критериев оценки оказанной медицинской услуги конкретному больному на основании ее необходимости и достаточности в соответствии с установленными медицинскими предписаниями. То, что находится вне рамок установленных правил, рассматривается как противоправное действие исполнителя услуги со всеми вытекающими последствиями. Основную помощь в этой работе должны оказать работники здравоохранения, опирающиеся на накопленный медицинский опыт. Практически для каждой нозологической единицы определены общие принципы диагностики, лечения и профилактики в соответствии с той или иной ситуацией, так что вполне реальной представляется задача выработки юридического документа, на основании которого можно было бы судить о правильности оказанной медицинской помощи. На сегодняшний день на этом основана деятельность судебных экспертов, но в своей работе они руководствуются медицинским видением проблемы. Только юридическая легализация критериев оценки нанесенного вреда здоровью позволит с правовой точки зрения оценивать фактические обстоятельства надлежащего или ненадлежащего врачевания. Этот документ может быть разработан по аналогии с Правилами судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 декабря 1996 г. за № 407. Они (Правила) являлись хорошим подспорьем в правоприменительной практике, несмотря на то, что с момента своего издания являлись «мертворожденными» (не прошли официальную процедуру вступления в законную силу и, хотя с опозданием, были в 2001 г. отменены Приказом Министерства здравоохранения). Имея на руках подобные критерии, правоприменители смогут оценить правильность выполнения медицинской услуги, степень нанесенного ущерба здоровью пациента, установить причинно-следственную связь между профессиональным поведением врача и наступившим вредом, а не передоверять правоприменительный инструмент судебным экспертам.

Для правоприменителя не менее значимым является определение имущественного эквивалента степени нанесенного ущерба здоровью в целях его компенсации. Жизнь и здоровье рассматриваются как нематериальные блага (ст. 150 ГК РФ), но их умаление реально имеет имущественные выражения. Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Под вредом понимаются убытки, в состав которых согласно ст. 15 ГК РФ входят расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления своего нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено («упущенная выгода»).

Реальный ущерб включает в себя расходы, понесенные в связи с уходом за больным, покупкой лекарств, инвалидной техники, дополнительного питания, оплатой санаторно-курортного лечения. Реальный ущерб возмещается судом исходя из фактических затрат. При отсутствии подтверждения понесенных расходов правоотношения сторон можно рассматривать как отношения между кредитором (потерпевшим) и должником (исполнителем услуги), следовательно, затраты можно определить в соответствии со ст. 393 ГК РФ исходя из действующих в конкретной местности цен на идентичные товары и услуги. Объем и размер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья, регламентирован ст. 1085 ГК РФ, причем условием предоставления этого возмещения служит необходимость в этих видах услуг, установленная судебно-медицинской экспертизой (или ВТЭК, если причиненный ущерб связан с утратой трудоспособности). Ясно, что в настоящий момент присуждаемая компенсация в соответствии со ст. 1085 ГК РФ (даже в купе со ст. 151 ГК РФ) не может удовлетворить притязания потерпевших, так как у суда нет реальных категорий оценки того, с чем придется мириться потерпевшему в будущем. Нравственные и физические страдания суд оценивает огульно, исходя из собственных умозаключений. Вполне логичной представляется мысль, высказанная А. В. Тихомировым («К вопросу об обязательствах вследствии причинения вреда здоровью при оказании медицинских услуг» //«Закон и право», № 8, 2001), о том, что «цена вопроса — возможность имущественного восполнения ухудшения качества жизни».

Одной из главных проблем, характерных для нынешнего отечественного здравоохранения, является неспособность ЛПУ возместить в полном объеме причиненный вред здоровью пациента.

В решении данной задачи могло бы помочь страхование гражданской ответственности медицинских учреждений, широко используемое в развитых странах и не нашедшее пока применения в России. Тем более, что законодатель предусмотрел такую возможность в п. 7 ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Слабым звеном правоприменительной практики является неучастие в судебных процессах специалистов, обладающих знаниями как в области медицины, так и в юриспруденции. Люди, владеющие медико-юридическими познаниями, могли бы не только корректно формулировать вопросы для постановки перед судебными экспертами, но и критически оценивать ответы на них, тем самым восстанавливая в процессе принципы «равенства и состязательности сторон».

Имеющийся правовой вакуум в сфере оказания медицинской помощи в не меньшей степени отвечает интересам самих врачей. Цивилизованное медицинское право позволит обеспечить не только интересы пациентов, но и установить правовые гарантии профессиональной деятельности самих врачей, оградит их от «потребительского терроризма».

---