Статья. «К вопросу о необходимости разработки Федерального закона „Об обеспечении качества медицинской помощи в здравоохранении Российской Федерации“»

(В. И. Перхов)

(«Менеджер здравоохранения», 2010, № 1)

К ВОПРОСУ О НЕОБХОДИМОСТИ РАЗРАБОТКИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ»

Вопросы обеспечения и оценки качества медицинской помощи являются важнейшими для любой системы здравоохранения. Внедрение новых медицинских технологий и форм организации труда должно быть нацелено, прежде всего, на повышение качества медицинской помощи.

Состояние здоровья населения нашей страны продолжает ухудшаться. На фоне сохраняющейся высокой смертности населения Российской Федерации, ФГУ «ЦНИИОИЗ» зарегистрирован рост первичной (на 5%) и общей заболеваемости (на 18%) населения страны в 2008 году в сравнении с 2000 годом. Сопоставление уровней общей и первичной заболеваемости населения (соотношение в 2000 году — 1,80; в 2008 году — 2,02) свидетельствует о нарастающей хронизации патологии, что может свидетельствовать о низком качестве лечения. Особую тревогу вызывает резкий рост заболеваемости в классе «Симптомы, признаки и отклонения от норм, выявленные при клинических исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (с 633,5 до 1500,4 на 100000 населения), что может свидетельствовать об ухудшении качества диагностики (Стародубов В.И. и соавт., 2009).

Сравнительный анализ результатов наиболее сложного и затратного, а именно, хирургического лечения заболеваний с использованием показателей послеоперационных осложнений и летальности свидетельствует о наличии острой проблемы качества медицинской помощи. Так, например, всего в 2008 году в государственных и муниципальных ЛПУ выполнено 8973,6 тыс. операций (в том числе 358,9 тыс. с использованием высоких медицинских технологий). При этом в 55,6 тыс. случаев наблюдались осложнения, 75,3 тыс. пациентов умерли после хирургического вмешательства (в том числе 1,8 тыс. пациентов в возрасте от 0 до 17 лет).

Статистическая оценка вариации уровней послеоперационных осложнений и летальности в разрезе субъектов Федерации (n = 80) в сравнении со среднероссийскими показателями представлена в таблице 1.

Наименование статистической характеристики	Отклонения показателя от среднероссийского уровня (коэффициент вариации)
	Послеоперационные осложнения	Послеоперационная смертность
Среднее	0,962	0,937
Стандартная ошибка	0,053	0,031
Медиана	0,864	0,919
Стандартное отклонение	0,475	0,281
Дисперсия выборки	0,226	0,079
Эксцесс	0,456	0,538
Асимметричность	0,718	0,166
Интервал	2,279	1,440
Минимум	0,000	0,273
Максимум	2,279	1,713

Результаты анализа свидетельствуют о максимальном приближении средних значений к показателям по Российской Федерации в целом. Вместе с тем разброс значений изучаемых показателей (стандартное отклонение, дисперсия выборки, эксцесс, асимметричность, интервал, минимум, максимум) свидетельствует о существенной изменчивости основных индикаторов качества хирургического лечения в разных регионах страны, особенно в части осложнений после оперативных вмешательств.

    В  таблице 2 представлены 10 территорий с наибольшими и 10 территорий с
наименьшими  уровнями  (с  учетом  значения  коэффициента  вариации  - К

                                                                    вар

послеоперационных осложнений в сравнении со среднероссийскими показателями.

N	Субъект Российской Федерации	К вар	Субъект Российской Федерации	К вар
1.	Архангельская область	2,28	Республика Алтай	0,00
2.	Калужская область	2,23	Республика Башкортостан	0,26
3.	г. Москва	2,10	Белгородская область	0,36
4.	Пензенская область	1,93	Алтайский край	0,38
5.	Республика Хакасия	1,85	Тамбовская область	0,40
6.	Республика Карелия	1,79	Липецкая область	0,48
7.	Оренбургская область	1,78	Ростовская область	0,52
8.	Орловская область	1,75	Саратовская область	0,52
9.	Новгородская область	1,69	Приморский край	0,55
10.	Еврейская автономная область	1,43	Самарская область	0,61
11.	Вологодская область	1,38	Курская область	0,66
12.	Смоленская область	1,38	Ставропольский край	0,67
13.	Республика Коми	1,36	Астраханская область	0,74
14.	Томская область	1,36	Нижегородская область	0,75
15.	Рязанская область	1,32	Омская область	0,75
16.	Псковская область	1,28	Читинская область	0,75
17.	Республика Саха (Якутия)	1,27	г. Санкт-Петербург	0,77
18.	Костромская область	1,27	Кемеровская область	0,77
19.	Ленинградская область	1,27	Московская область	0,78
20.	Хабаровский край	1,24	Республика Татарстан	0,81

Специальные расчеты также показали, что снижение частоты осложнений после оперативных вмешательств и уровня операционной летальности по отдельным субъектам Федерации хотя бы до среднероссийских значений позволит на 20,1% уменьшить число осложнений (до 44,4 тыс.) и на 14,0% число летальных исходов (до 64,8 тыс.) при хирургическом лечении. Таким образом, результаты этого небольшого исследования подтверждают актуальность совершенствования организационных механизмов, обеспечивающих повышение качества медицинской помощи.

Вместе с тем, чтобы понять причину, по которой тонет корабль, нужно спуститься в трюм, а также сверить его курс. Если пытаться осмыслить и исправить ситуацию, исходя из видимой части, благие намерения сведутся к приспособлению к ситуации.

Еще в 1998 году в своем Постановлении (от 12 ноября 1998 г. № 483-СФ) «О состоянии медицинского обслуживания и обеспечения лекарственными средствами населения Российской Федерации» Совет Федерации Федерального Собрания Российской Федерации «...отмечает, что в настоящее время состояние охраны здоровья населения в стране можно определить как критическое. Создавшаяся ситуация является следствием ослабления государственного регулирования в области охраны здоровья граждан, малоэффективного контроля за целевым использованием бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение».

Годом раньше Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренная Постановлением Правительства от 5 ноября 1997 г. № 1387, определила основные принципы организации системы здравоохранения: научная база медицинской практики; структурная перестройка системы здравоохранения в Российской Федерации; обеспечение адекватности финансовых ресурсов государственным гарантиям в сфере здравоохранения.

Авторы новой Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации не только оторвали ее содержание от развития медицинской науки. Это первый концептуальный долгосрочный план, в котором первоочередной целью развития здравоохранения является прекращение убыли населения Российской Федерации и доведение его численности до 145 млн. человек к 2020 году, а первоочередной задачей является создание условий, возможностей и мотивации населения Российской Федерации для ведения здорового образа жизни. Создание системы качественной и доступной медицинской помощи уже находится на втором плане.

Одновременно с этим внесены изменения в Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, согласно которым федеральный орган исполнительной власти в сфере охраны здоровья населения занимается «формированием государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях», то есть, в том числе самому себе устанавливает государственное задание, являясь собственником в лице государства федеральных клиник, а также сам себе разрабатывает порядок формирования этого задания, который сам же, по сути, и исполняет.

Более того, согласно статье 5 «Полномочия федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья граждан» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Минздравсоцразвития России занимается не только разработкой, но и утверждением программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования (п. 16).

Одновременно с этим (статья 20.1. введена Федеральным законом от 29.12.2006 № 258-ФЗ) Правительство Российской Федерации утверждает Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и рассматривает доклад о ее реализации, ежегодно представляемый федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (в ред. Федерального закона от 18.10.2007 № 230-ФЗ).

То есть на фоне правовых коллизий (ПГГ утверждают одновременно Минздравсоцразвития и Правительство) в сфере государственных гарантий медицинской помощи постепенно происходит подмена понятий и целей, ради которых создана и существует государственная система здравоохранения.

В какой мере здравоохранение в состоянии обеспечить здоровый образ жизни населения, а также рост его численности?

Как известно, убыль населения в Российской Федерации обусловлена не компенсируемыми миграционными процессами, а превышением числа умерших лиц над числом родившихся. Основной причиной смерти в стране являются болезни системы кровообращения (БСК).

В Российской Федерации ежегодно от БСК умирает 1,2 млн. человек, что составляет более половины от общего числа умерших. Удельный вес болезней системы кровообращения в структуре причин смерти в Российской Федерации по всем классам заболеваний и внешних причин в 2007 году составил 57,0% и увеличился в сравнении с 1995 годом на 4,2 процентных пункта. Если исключить внешние причины смерти, то удельный вес болезней системы кровообращения в структуре причин смерти населения страны увеличится до 65%. В целом за последние 40 лет число лиц, умирающих ежегодно от БСК в Российской Федерации, увеличилось в 2,82 раза, в том числе мужчин — в 2,97 раза, женщин — в 2,25 раза.

Вместе с тем смертность от БСК весьма зависима от социально-экономических перемен, как позитивных, так и негативных. Так, например, на фоне проведения в 1992-1993 гг. крупномасштабных социально-экономических реформ смертность от БСК населения России резко возросла.

После первых трех лет реформ смертность населения от БСК снизилась почти до уровня показателей периода последних лет существования СССР. Положение резко ухудшил финансовый кризис августа 1998 года. С 1999 года показатели смертности населения России от БСК снова стали расти, и достигли своих максимальных показателей в 2000-2003 гг. С 2006 года линии тренда смертности от БСК как среди мужчин, так и среди женщин пошли вниз с годовым темпом снижения примерно 5% у мужчин и 3% у женщин. Это связано, прежде всего, с тем, что за последние годы Россия восстановила статус мощной экономической державы (рис. 1 — не приводится).

Безусловно, обеспечение качества медицинской помощи является одной из ключевых задач в здравоохранении Российской Федерации. Вместе с тем следует отметить, что решать вопросы качества необходимо в тесной взаимосвязи с обеспечением необходимой и равной доступности медицинской помощи для населения, прежде всего стационарной.

Например, в 2007 году в целом по Российской Федерации только 17,1% умерших от БСК умерли в стационарах государственных и муниципальных медицинских учреждений (202,6 тыс. человек из 1185,2 тыс. умерших всего). При этом в разрезе федеральных округов удельный вес умерших от БСК в стационарах государственных и муниципальных медицинских учреждений варьирует от 12,8 до 25,% (таблица 3).

Наименование Федерального округа	Умерло от БСК всего (взрослые и дети)	В том числе в стационарах	Удельный вес умерших от БСК в стационарах (в %)
Приволжский	266,5	34,2	12,8
Южный	164,0	23,5	14,3
Сибирский	144,4	23,4	16,2
Уральский	82,6	14,9	18,0
Центральный	361,1	67,1	18,6
Дальневосточный	45,5	9,1	20,0
Северо-Западный	121,2	30,4	25,1
Всего:	1185,2	202,6	17,1

В разрезе субъектов Федерации удельный вес умерших от БСК в стационарах государственных и муниципальных медицинских учреждений варьирует от 47,7% (Тюменская область) до 8,7% (Кабардино-Балкарская Республика, Республика Башкортостан).

Таким образом, к проблеме высокой смертности населения от БСК необходимо присоединить проблему высокого удельного веса смертей от БСК вне больничных условий, то есть смертей, наступивших без оказания специализированной стационарной помощи.

БСК — не исключение. Например, в 2007 г. от травм, отравлений и воздействия других внешних причин (кроме самоубийств) погибло 218,1 тыс. человек, из них в больничных условиях — всего 53,6 тыс. пациентов (25%). При этом объемы стационарной помощи в Российской Федерации (3000 койко-дней на 1000 человек населения без учета показателей работы ведомственных ЛПУ) в 3 раза превышают аналогичные показатели развитых европейских стран (800-1000 койко-дней на 1000 человек населения).

В современных условиях кризиса возникают экономические, социальные, психологические и иные факторы, оказывающие пагубное влияние на здоровье населения. При этом следует ожидать ухудшения медико-демографических показателей на фоне увеличения масштабов подмены гарантированной бесплатной медицинской помощи платными услугами в условиях неспособности населения платить за необходимые медицинские услуги.

Приведем данные социологического исследования. Федеральная служба государственной статистики при участии Минздравсоцразвития России, Росспорта, Института социальных исследований провела выборочное обследование на тему «Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения». Итоги обследования основаны на материалах опроса 2204 человек в возрасте 15 лет и старше, проведенного в июне-июле 2008 г. по квотной стратифицированной выборке с вероятностным отбором респондентов на завершающем этапе ее реализации в 24 субъектах Российской Федерации. 45,4% опрошенных оценили уровень своего материального достатка ниже черты бедности, когда денег в лучшем случае хватает лишь на основные продукты питания и одежду. Кроме этого, 44,1% респондентов опасаются потери работы, 27,0% — испытывают чувство одиночества. Такое психическое состояние людей нередко обусловливает распространенность вредных привычек. На вопрос о причинах курения и употребления спиртных напитков 24,5% респондентов-курильщиков и 20,6% потребляющих спиртные напитки дали объяснение, что «это успокаивает». На другой наводящий вопрос: «Собираетесь ли Вы иметь ребенка (первого, если у Вас нет детей, еще одного или больше)?» получено следующее распределение ответов (в %): да, при любых условиях — 16,0; да, но при наличии необходимых условий (материальных, жилищных и др.) — 21,0; нет — 51,2; затруднились ответить — 10,7.

Таким образом, данные опроса дают веские основания для вывода о том, что главным источником стрессов, распространения среди населения вредных привычек является социальная неустроенность. При этом только 16% способного к деторождению населения твердо намерены иметь детей, а почти половина населения страны не имеет возможности участвовать в расходах по финансированию медицинской помощи, так как денег едва хватает на приобретение предметов первой необходимости.

В условиях неспособности значительной части населения платить за медицинскую помощь объемы платных услуг растут, причем эти услуги уходят «в тень». По данным из докладов Минздравсоцразвития России «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», объемы государственного финансирования государственных и муниципальных медицинских учреждений Российской Федерации за период 2001-2007 гг. увеличились в 3,76 раза. По оценке Федеральной службы государственной статистики, объемы финансирования из государственных источников государственных гарантий в здравоохранении за период 2001-2007 гг. увеличились в 3,77 раза, расходы (без учета неформальных платежей) населения Российской Федерации на услуги системы здравоохранения в 5,88 раза (рис. 2).

                                                       897,3
                                            690,7            О
                                                 О
                                    559,5
                                        О
                            435,2
                                О
                   355,6
                      О
          311,0
           О
238,4
 О
                                                           202,1

                                                    151,7        П
                                           104,8     П
                                   78,9     П
      34,4     50,6      61,3       П
    П          П          П

    2001      2002      2003      2004      2005      2006      2007

      О - Объемы финансирования государственных гарантий в
          здравоохранении (млрд. рублей).
      П - Расходы населения на здравоохранение (млрд. рублей).

Наиболее интенсивно расходы населения стали расти с 2006 года (в 1,45 раза в сравнении с 2005 годом), который является первым годом запуска приоритетных национальных проектов (в том числе в здравоохранении), реализуемых за счет средств федерального бюджета.

Таким образом, объемы медицинских услуг, предоставляемых населению за плату, растут, несмотря на увеличение объемов финансирования из государственных источников, а интенсивность роста расходов населения на услуги системы здравоохранения существенно опережает рост расходов государства на эти же цели.

В текстовой части докладов Минздравсоцразвития России «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» не приводятся данные о динамике расходов населения на медицинскую помощь, отсутствуют эти данные и в табличных приложениях к докладам за 2004-2006 гг. Однако в приложениях к докладу за 2007 и 2008 годы имеются соответствующие числовые данные, которые позволяют построить следующую диаграмму (рис. 3).

---

<*> Без учета 11,4 млрд. рублей, поступивших в 2008 году в иные типы учреждений здравоохранения от оказания платных медицинских услуг.

                             о
                           68,08                                  о
                                                                 57,01
                                                                              о
                                                                            55,78

                о
                 53,15
        о
         37,91

о 27,45 2004 год 2005 год 2006 год

2000 год  2001 год  2002 год  2003 год                                2007 год  2008 год
_______________________________________                              ___________________

                                        Данные отсутствуют
                                      ______________________

С учетом изложенного можно считать, что, кроме существенных расхождений в данных Росстата и Минздравсоцразвития России, установилась тенденция снижения объема легальных финансовых поступлений в государственные и муниципальные медицинские учреждения от оказания платных медицинских услуг. Единственной причиной, объясняющей данный парадокс, является нарастание скрытой платности медицинской помощи, увеличение объема неформальных платежей на фоне существенного увеличения расходов государства на здравоохранение, достигших 1185,1 млрд. рублей в 2008 году.

При этом сохраняется иллюзия о том, что внебюджетную деятельность по оказанию платных услуг населению государственные и муниципальные медицинские учреждения выполняют на мощностях, не используемых для осуществления деятельности в рамках Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

В этой связи отдельного внимания заслуживают показатели стационарной медицинской помощи, оказанной за плату, содержащиеся в докладах Минздравсоцразвития России «О ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» за 2007 год.

Согласно данным из приложения (таблица 4000) к докладу, в 2007 году пациентами, госпитализированными за плату, проведено 146,3 млн. койко-дней, «бесплатно» — 414,2 млн. койко-дней, в сумме — 560,5 койко-дней. Коечный фонд государственных и муниципальных учреждений здравоохранения в 2007 году составлял 1346,3 тыс. коек. Следовательно, показатель среднегодовой занятости одной койки больными, госпитализированными платно и «бесплатно», составляет значение, равное 415,95 дней в году, что противоречит здравому смыслу.

Таким образом, в рамках реализации Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, а также оказание платных услуг населению государственные и муниципальные медицинские учреждения осуществляют в отношении одних и тех же пациентов, причем используют при этом одни и те же мощности.

Положение усложняется тем, что существовавшая в прежней редакции Бюджетного кодекса статья 177 «Нормативы финансовых затрат на предоставление государственных или муниципальных услуг» утратила силу, и по тексту Кодекса нормативы затрат на оказание государственных или муниципальных услуг учреждениями упоминаются только в статье 69.1. «Бюджетные ассигнования на оказание государственных (муниципальных) услуг», но только в части предоставления субсидий автономным учреждениям на оказание государственных (муниципальных) услуг.

Таким образом, смета остается основным механизмом доведения бюджетных ассигнований бюджетным учреждениям здравоохранения, и ее формирование не связано с процессами нормирования расходов на оказание медицинской помощи. В этих условиях становится также сомнительной легитимность даже факультативного использования на практике стандартов оказания медицинских услуг, хотя стандартизация в здравоохранении является методологической основой для расчета объема ресурсного обеспечения медицинской помощи.

Следует заметить также, что статья 177 Бюджетного кодекса прежней редакции должна была быть введена в действие со вступления в силу Федерального закона «О государственных минимальных социальных стандартах» <*>. Упразднение данной статьи нужно понимать как отсутствие перспектив принятия в обозримом будущем указанного Федерального закона, направленного на обеспечение условий для реализации основных социальных гарантий и прав граждан, закрепленных в Конституции Российской Федерации.

---

<*> Внесен на рассмотрение Государственной Думы Российской Федерации 24.05.2002, принят в первом чтении 11.06.2003, окончательно не принят.

При этом, согласно проекту новой Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации, для создания системы качественной и доступной медицинской помощи необходимо создание правовых и экономических условий для формирования саморегулируемой системы оказания медицинской помощи населению.

Таким образом, наш «отраслевой корабль», спустя 11 лет после объявления Советом Федерации Федерального Собрания Российской Федерации основной причины кризиса в здравоохранении, заключающейся в ослаблении государственного регулирования в области охраны здоровья граждан, берет курс на саморегуляцию, а также формирование здорового образа жизни в условиях отсутствия необходимости нормирования расходов на оказание не подлежащей стандартизации медицинской помощи, до оказания которой больные не доживают и гарантии, которой остаются декларативными.

Вряд ли потребуется в этом плавании (если оно начнется) Федеральный закон «Об обеспечении качества медицинской помощи в здравоохранении Российской Федерации». И вообще кто и когда доказал, что медицинская помощь в Российской Федерации не является качественной?

Существует огромное количество научных исследований, посвященных вопросам повышения качества медицинской помощи. Существует система контроля качества медицинской помощи. Можно найти множество определений качества медицинской помощи. Но нет исследований, свидетельствующих о наличии низкого качества медицинской помощи (объект исследования) в конкретном медицинском учреждении (место проведения исследования). Таких работ и не может быть.

Существующий уровень качества можно повысить. Именно на повышение качества медицинской помощи ориентирована инициатива наших иркутских коллег и концепция законопроекта, что заслуживает безусловного одобрения. Но законопроект «О повышении качества медицинской помощи в здравоохранении Российской Федерации» вряд ли дойдет даже до начала процедуры законодательного процесса.

Закон отличается от других правовых актов тем, что регулирует наиболее важные общественные отношения и обладает высшей юридической силой. Господство Закона выражается в том, что он является не просто продуктом государственной воли, а представляет собой реализацию важной правовой идеи.

Безусловно, в законодательных актах, касающихся вопросов охраны здоровья населения, реализуется социальная ответственность государства за состояние здравоохранения. Но при этом необходимо исходить из понимания того, что в здравоохранении нельзя полагаться исключительно на законы, регламенты, правила, порядки, протоколы и стандарты. При этом важно, какие принципы общество стремится реализовать, выбирая те или иные регламентирующие решения в области здравоохранения. Но при всем многообразии решений во главу угла должно быть поставлено требование справедливости, эффективности и гуманности. Поэтому в основе профессиональной деятельности врача, наряду со специальными знаниями и умениями, должны быть доброта, милосердие, сострадание и сопереживание. Кроме того, лечебно-диагностический процесс — это результат не только деятельности отдельного учреждения, врача, но и функционирования всей системы здравоохранения, зависящий, прежде всего, от идеи, целей, а также от качества управления отраслью.

---