Статья: К вопросу о модификации права человека на отказ от аутопсии в современных условиях (новые вызовы XXI века)

(Михайлова А.С.)

(«Медицинское право», 2024, № 3)

«Медицинское право», 2024, № 3

Михайлова Анастасия Сергеевна, кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданско-правовых дисциплин Государственного социально-гуманитарного университета, Московская область, город Луховицы.

В статье рассматриваются вопросы правового регулирования аутопсии и перспективы внедрения современных технологий в обозначенной сфере; при этом автор подчеркивает важность защиты прав и свобод человека и гражданина.

Ключевые слова: виртопсия, личность, право.

On Modification of the Human Right to Refuse from Autopsy in the Contemporary Conditions (New Challenges of the 21st Century)

A.S. Mikhaylova

Mikhaylova Anastasia S., PhD (Law), Associate Professor of the Department of Civil and Legal Disciplines of the State University of Humanities and Social Studies, Moscow Region, Lukhovitsy.

The article discusses the issues of legal regulation of autopsy and the prospects for the introduction of modern technologies in this area; at the same time, the author emphasizes the importance of protecting human and civil rights and freedoms.

Key words: virtopsia, personality, law.

«Ценности — это особый социальный феномен положительной значимости в системе общественно-исторической деятельности людей», «ценность — свойство социума», при этом «она не отделима и от самого человека» <1>, — именно с этих философских суждений хочется начать данную статью и тут же обратить внимание на исследование Н.В. Витрука, в котором он подчеркивает актуальность развития «ценностного» подхода в современном праве, анализируя сквозь его призму конституционные права. «Ценности носят на себе отпечаток времени, той или иной исторической эпохи в развитии человечества», — продолжает ученый со ссылкой на О.В. Мартышина. Они «связаны... с потребностями и интересами участников общественных отношений, являются отражением изменяющегося общественного бытия» <2>. Н.В. Витрук подчеркивает: «Определяющей ценностью в свободном гражданском обществе и демократическом правовом государстве... является человек», его «автономия, свобода личности» <3>. Напомним, что 10 декабря 1948 г. Генеральной Ассамблеей ООН была принята Всеобщая декларация прав человека; важнейшим актом для нашего государства стала Декларация прав и свобод человека и гражданина от 22 ноября 1991 г., с опорой на фундаментальные положения которой 12 декабря 1993 г. была принята Конституция РФ. Она провозглашает права и свободы, среди которых такие ценнейшие, как право на жизнь, достоинство личности, в том числе предполагающее, что никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам; право на свободу и личную неприкосновенность; неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну; свободу совести и вероисповедания; свободу мысли и слова (и что важно — никто не может быть принужден не только к выражению своих мнений и убеждений, но и к отказу от них), а также иные права, полный перечень которых приводить здесь нецелесообразно. При этом все «конституционные ценности», по справедливому мнению Н.В. Витрука, «носят подлинно нравственно-правовой прогрессивный характер» <4>. Заслуживает внимания также замечание ученого и о том, что для человечества необходимо дальнейшее «продвижение вперед по пути общественно-гуманистического прогресса» <5>. Таким образом, подчеркивается значимость не только технического прогресса современной цивилизации и не только экономического, к которому стремится любое общество. Важнейшим остается внимание к ценности личности, ее прав, свобод и законных интересов, к созданию условий для их реализации и обеспечению необходимыми общественными и государственными гарантиями. Все перечисленные права — это абсолют в отношении живого человека, являющегося субъектом права от рождения до смерти. Однако как они «трансформируются» с наступлением смерти?

---

<1> Краткий философский словарь. Под редакцией А.П. Алексеева. М., 2002. С. 435 — 437.

<2> Цитата по: Витрук Н.В. Конституция РФ как ценность и конституционные ценности: вопросы теории и практики // Конституционные ценности: содержание и проблемы реализации. Материалы Международной научно-теоретической конференции 4 — 6 декабря 2008 г. В 2 т. Т. 1 / под ред. Н.В. Витрука, Л.А. Нудненко. М.: Российская академия правосудия, 2010. С. 11.

<3> Цитата по: Витрук Н.В. Указ. соч. С. 11.

<4> Витрук Н.В. Там же. С. 14.

<5> Витрук Н.В. Там же. С. 17.

Статья 5 Федерального закона от 12 января 1996 г. № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле» (в послед. ред.) содержит норму-требование о достойном отношении к телу человека после его смерти, которая предусматривает возможность лица в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме выразить согласие или несогласие быть подвергнутым патолого-анатомическому вскрытию (аутопсии), а также согласие или несогласие на изъятие органов и (или) тканей из его тела (при этом, в случае отсутствия волеизъявления умершего, право на разрешение перечисленных действий имеют супруг, близкие родственники, иные родственники либо законный представитель умершего, а при их отсутствии — иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего). Данная статья коррелирует еще с тремя, о которых следует упомянуть. Во-первых, Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (в послед. ред.) содержит ст. 8, закрепляющую презумпцию согласия на изъятие органов и (или) тканей человека, которая конкретизирует, что изъятие не допускается, если медицинская организация на момент такого изъятия поставлена в известность о заявленном при жизни несогласии совершеннолетнего дееспособного лица либо иных лиц, имеющих право принимать такое решение (заметим, что данная норма с момента своего появления вызывала различные суждения, в том числе критического плана, в частности, заслуживает упоминания мнение С.С. Тихоновой и М.Д. Прилукова, которые, акцентируя внимание на особой социальной значимости донорства и развития трансплантологии, все-таки предложили заменить презумпцию согласия <6> на модель осознанного принятия гражданами решения становиться донорами или нет после смерти, с оформлением соответствующего согласия). Во-вторых, это ст. 68 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», согласно которой тело, органы и ткани умершего человека могут использоваться в медицинских, научных и учебных целях при наличии письменного волеизъявления лица, сделанного им при жизни и нотариально удостоверенного, а также если тело не востребовано. В-третьих, ст. 67 того же Закона предусматривает, что «по религиозным мотивам при наличии письменного заявления супруга или близкого родственника, а при их отсутствии — иных родственников либо законного представителя умершего или при волеизъявлении самого умершего, сделанном им при жизни, патолого-анатомическое вскрытие не производится» (однако из этого общего правила есть целый ряд исключений, случаев, когда по Закону аутопсия все-таки должна проводиться).

---

<6> Тихонова С.С., Прилуков М.Д. Презумпция согласия лица на посмертное донорство как юридико-техническое средство обеспечения «социализации» тел умерших // Юридическая техника. 2010. № 4. С. 536 — 545.

Всеобще известно, что на различных этапах развития человеческого общества, в рамках различных культур отношение к аутопсии менялось от крайнего неприятия до признания существеннейшего вклада данного метода в процесс познания человеческого тела, в развитие медицины, в модернизацию здравоохранения. Многие ученые во всем мире посвятили свои труды анатомическим изысканиям. Не умаляя значения каждого, упомянем в качестве примера величайшую личность эпохи Возрождения Леонардо да Винчи, который чаще всего ассоциируется в массовом сознании с искусством, с живописью, но велик его вклад и в науку. Многие современные авторы называют его в числе основоположников современного естествознания; напоминают, что он изучал научные трактаты по медицине Авиценны, Гиппократа и иных ученых прошлого, а также сам преуспел в анатомировании и документировании полученных результатов (его анатомические рисунки многочисленны и поражают своей точностью); примечательно, что части человеческого тела и органы он предпочитал изображать в различных проекциях (как справедливо заметил Ю.Л. Шевченко, «этот принцип лежит в современной томографии» <7>). Считается, что неоценим вклад автора и в конструирование оптических приборов, а также в зарождение идеи создания «робота». В своей статье «От Леонардо да Винчи к роботу „да Винчи“ Ю.Л. Шевченко останавливается на применении современной робототехники и перспективах использования искусственного интеллекта в хирургии. При этом он делает ряд важных ремарок. „Предтечей применения роботизированных систем в хирургии стало внедрение в... практику... лапароскопии“, — пишет автор статьи. »...13 сентября 1980 года с использованием лапароскопического метода «немецкий хирург-гинеколог Курт Земм выполнил аппендэктомию», однако, «как и следовало ожидать, все новое в медицине было встречено с изрядной долей скептицизма и крайне консервативным настроением» <8>. Также он цитирует Курта Земма, который писал: «...хирурги и гинекологи... кидали в меня камнями», «начальные попытки опубликовать мой метод... были отклонены», — а также приводит слова Филиппа Море, выполнившего лапароскопическую холецистэктомию, о превалировании мнения, что лапароскопия никогда «не станет обыденной в клинической практике» <9>. «Однако история рассудила иначе», — пишет Ю.Л. Шевченко, обращая внимание на то, что прорывом стало создание... роботизированной системы «da Vinci», а также на то, что в России одним из пионеров этой технологии стал Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова <10>. Число эндоскопических операций в мире с каждым годом только растет, как и растет спектр их применения (в том числе в сфере дистанционных операций). «Роботические технологии открывают широкие перспективы в дальнейшем развитии целых направлений клинической медицины, — делает вывод автор статьи. — Их преимущества очевидны, так как при их внедрении прежде всего реализуется античный постулат: „Не навреди!“ <11>.»

---

<7> Шевченко Ю.Л. От Леонардо да Винчи к роботу «да Винчи» // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2012. Т. 7. № 1. С. 16.

<8> Цитата по: Шевченко Ю.Л. Там же. С. 18.

<9> Цитата по: Шевченко Ю.Л. Там же. С. 18.

<10> См.: Шевченко Ю.Л. Там же. С. 18.

<11> Цитата по: Шевченко Ю.Л. Там же. С. 20.

С нашей точки зрения, так же обстоит дело и с современной аутопсией. Такие авторы, как Т.И. Мустафин и Р.Р. Хасанов, обращают внимание на то, что «регулярные вскрытия умерших стали возможны только в последние столетия», ранее же, причем «долгое время», «вскрытие трупов было запрещено»; при этом, понимая важность данной медицинской процедуры, они рассматривают возможность внедрения в «практику малотравматической технологии вскрытия трупов», указывают, что это «позволит восстановить исторически сложившийся позитивный опыт восприятия врачебной деятельности, а также позволит... увеличить... количество аутопсий» <12>. Следующим шагом в данном направлении является применение методик, которые в отечественной литературе все чаще объединяются под одним термином «виртопсия» (речь идет о посмертной визуализации трупов, в том числе с применением современных компьютерных технологий). Большой вклад в исследование данного направления внесли В.А. Клевно, В.А. Фетисов и их коллеги. Авторы отмечают, что в разных странах мира наличествует разное отношение к перспективам применения виртопсии, многие рассматривают ее как дополнительный метод (особенно если речь идет не об аутопсиях вообще, а именно о судебно-медицинских вскрытиях и экспертизах), другие с уверенностью утверждают, что она уже является самостоятельной альтернативной методикой по отношению к классической. В качестве одного из примеров В.А. Фетисов приводит исследования, проведенные в Великобритании, результатом которых стало утверждение, что «введение... неинвазивной альтернативы к традиционной аутопсии является реальностью», за рубежом все чаще государства приходят к пониманию того, что если современное «мультикультурное общество... не желает принимать традиционную аутопсию, то внимание должно быть предоставлено службе неинвазивной» <13>. В.А. Клевно и Ю.В. Чумакова пишут, что в таких странах, как Германия, Франция, США, Израиль, Австралия, «виртопсия... рутинно используется» <14>.

---

<12> Цитата по: Мустафин Т.И. и Хасанов Р.Р. Актуальные вопросы патолого-анатомических исследований и малотравматичные технологии при аутопсии // Медицинский вестник Башкортостана. 2007. Т. 2. № 1. С. 48.

<13> Цитата по: Фетисов В.А. Проблемы финансирования и обучения специалистов в области посмертной томографической визуализации в Великобритании // Consilium Medicum. 2016. № 18 (13). С. 49.

<14> См.: Клевно В.А., Чумакова Ю.В. Виртопсия — новый метод исследования в практике отечественной судебной медицины // Судебная медицина. 2019. Том 5. № 2. С. 27 — 31.

Поэтому на вопрос, является ли это актуальным для других государств, ответ безусловный — да. В качестве примера можно привести большое исследование, проведенное Элисон Дундес Рентелн, в котором она констатирует, что «число культурных конфликтов, связанных с мертвыми телами, поражает», она обращает внимание, что «мертвые не в состоянии отстоять свои собственные права» <15> как права прижизненные, реализация которых осуществляется после смерти (действительно, посмертная реализация прижизненного права — это не есть что-то особенное, вспомним право быть наследодателем...); она подчеркивает, что осуществление данного права приобретает «решающее значение для живущих» <16>. Автор пишет о тяжелом моральном бремени для родственников, которые не смогли исполнить последнюю волю умершего в отношении отказа от аутопсии, а также о неоправданной психологической нагрузке на граждан, которые не уверены, что их последняя воля, касающаяся их тела, будет исполнена. В своей работе она неоднократно обращается к тому, что в большинстве культур и во все исторические эпохи важнейшим является требование к исполнению последней воли умершего, в особенности это касается его тела, того, что с ним будет происходить (во всех цивилизациях к телу отношение в широком смысле сакральное). В итоге автор ставит вопрос достаточно жестко, говоря о том, что «если плюралистические общества оказываются неспособными принять различные» мнения в отношении представлений о должном отношении к мертвым, то «как они могут проявлять должное сочувствие к живым?» <17>.

---

<15> См.: Рентелн Элисон Дундес. Права мертвых: вскрытие и служебное злоупотребление трупами в мультикультурных обществах // Социология власти. 2016. № 3.

<16> См.: Рентелн Элисон Дундес. Указ. соч. С. 239 — 261.

<17> См.: Рентелн Элисон Дундес. Там же. С. 261.

Является ли вопрос отказа от аутопсии сугубо религиозным? Полагаем, что нет. Хотя в российском законодательстве сказано, что отказ от вскрытия может осуществляться именно по религиозным мотивам. Тем не менее считаем, что эта норма не точна, так как религиозный мотив — это лишь один из мотивов, которых у людей может быть великое множество (они могут опираться на культурные традиции, на семейные представления о жизни и смерти, на личное отношение человека к своему телу). В конечном итоге мы живем в светском государстве, и никто не обязан раскрывать свои мотивы, которыми руководствуется; даже будучи человеком верующим, никто не обязан разглашать, к какой религиозной конфессии он относится; не обязан искать подтверждение или опровержение своей правоты в священных текстах и искать «защиты» у религиозных организаций (хотя формулировка нормы к этому подталкивает). Современный человек имеет право на свободу своих убеждений, не обязан от них отказываться и имеет право их отстаивать. Связано ли такое отношение к традиционной аутопсии с уровнем образования в мире? Полагаем, что тоже нет. Утверждать обратное означало бы обязать каждого выпускника медицинского учебного заведения давать согласие на проведение в отношении его классического метода аутопсии, с изъятием органов и тканей в целях развития трансплантологии, с передачей хотя бы фрагментов тела на цели образования и науки, так как если не врач (обладающий высоким уровнем профессиональных знаний в области медицины) должен понимать истинное значение данных манипуляций, тогда кто? Однако такое требование в крайней степени аморально, негуманно, бесчеловечно, оно ограничивало бы в правах и, более того, лишало бы прав. Каждый врач в первую очередь такой же человек, у которого есть страхи, убеждения, вера, семья со своими устоями и традициями... Здесь можно указать и еще один аспект: человек может быть согласен на аутопсию, но в том или ином медицинском учреждении, проведенную тем или иным анатомом. Это актуально для медицинского персонала, который может не желать проведения аутопсии в организации, в которой он работает, так как даже с учетом требования к соблюдению медицинской тайны эти манипуляции коснутся его коллег, которые будут их производить или получат доступ к результатам. В настоящий момент это не регулируется. Сложное общественное отношение к аутопсии не может ставиться в прямую зависимость от уровня и направления полученного человеком образования. Современный человек уже в общеобразовательной школе имеет достаточно знаний в сфере биологии, анатомии человека и отчасти медицины. У него есть широкий спектр возможностей получить достоверную дополнительную информацию, в том числе позволяющую ему сложить свое мнение о том, что представляет из себя аутопсия (начиная с возможности получить какое-либо образование, заканчивая профессиональными консультациями специалистов в отношении тех или иных явлений). Современный человек принимает решение на основе широкого спектра информации, и это решение должно быть свободным, личным, и неважно, чем он руководствуется.

Жизнь человека невозможна без тела, он с ним рождается, он с ним становится личностью; на протяжении всей жизни человек «неотделим» от тела и от осознания себя в теле (субъект «телесен», и как быть «бестелесным» — не знает), тело — это реальность для человека. Ему природой для жизни дано тело, поэтому и тело априори субъективно. Годами человек выстраивает исключительно свои ценностные отношения со своим телом. Это касается личного представления о том, каким одно должно быть; ухода за ним; выстраивания личного, в том числе тактильного, пространства; только человек имеет право решать, кто может, а кто не может к нему прикоснуться. В конечном итоге только ему решать, будет ли сохранено его тело после наступления смерти (упомянем бальзамирование и его противоположность — кремацию). Ведь на этом строится сама возможность передать тело на цели образования и науки. Право распоряжаться своим телом (именно исходя из заложенного в его основу ценностного компонента) является не вытекающим из права на смерть, а является непосредственно вытекающим из права на жизнь. Это право прожить в своем теле и дать распоряжения в отношении тела на случай смерти (права сугубо прижизненные, основа которых — личность). Такое право — это безусловное императивное требование личности уважать ее прижизненную волю, обращенное ко всему обществу.

Каждый член высокоразвитого общества должен жить с уверенностью и психологическим чувством спокойствия, что его воля будет выполнена. Однако, к сожалению, именно это требование часто нарушается. Во-первых, должным образом в законодательстве не урегулирован вопрос волеизъявления лица и его формы, а также гарантий соблюдения отраженной в нем воли (полагаем, что в данном случае большой потенциал у нотариата, который может взять на себя функцию по фиксированию воли и по контролю за ее исполнением, в том числе и потому, что медицинская организация всегда субъект заинтересованный; также здесь большой потенциал в применении функций судебной власти). В целом вопрос аутопсии должен максимально решаться заблаговременно, а не тогда, когда наступает горе (так как оно очень сильно влияет на волю и на процесс волеизъявления). Во-вторых, всегда возникает проблема в отношении тех граждан, у которых нет родственников или есть конфликт с родственниками и иными близкими людьми, у них должна быть возможность выразить свою волю при жизни заранее, а не в момент поступления в больницу (обращает на себя внимание предложение А.З. Фаррахова <18> о внесении специальной формы отказа на портал «Госуслуги», хотя это не единственный возможный механизм). В-третьих, норма закона, закрепляющая исключения, при которых аутопсия проводится, независимо от волеизъявления лица и его родственников, должна подлежать пересмотру. Это, разумеется, не касается случаев, когда имеются признаки насильственной смерти. Однако это касается случаев, когда пациент умирает в течение первых суток в стационаре, в результате проведения диагностических и иных мероприятий, в ряде иных случаев. Здесь допустимы корректировки (в том числе с учетом того, что, помимо вскрытия, в медицине есть и иные методы посмертных исследований). С нашей точки зрения, это обусловлено тем, что во всем мире имеются граждане, которые не обращаются в медицинскую организацию, в том числе из-за опасения быть подвергнутыми аутопсии (на это обращают внимание многие авторы). Убеждены, что для общества гораздо важнее, чтобы человеку была все-таки оказана медицинская помощь. На основании всего вышеизложенного полагаем, что развитие неинвазивных (или малоинвазивных) методов аутопсии является важным направлением. Причем за ними должен быть закреплен приоритет. Несомненно, всегда были и будут люди, которые относятся к вопросу аутопсии безразлично, а также те, которые готовы завещать свое тело, ткани и органы на цели донорства, развития науки и образования. Однако те граждане, которые считают применение к их телу классических методов аутопсии неприемлемым, должны иметь право на отказ и на приоритетное применение иных методов установления причины смерти и диагноза.

---

<18> Россиянам хотят дать право отказываться от посмертного вскрытия через «Госуслуги». URL: https://www.pnp.m/social/rossiyanam-khotyat-dat-pravo-otkazyvatsya-ot-posmertnogo-vskrytiya.html (дата обращения: 14.03.2024).

Сейчас спектр технологий, которые могут быть применены в современной патолого-анатомической практике, чрезвычайно широк (это ультразвуковые методы, современные разработки в сфере лучевой диагностики, компьютерная и магнитно-резонансная томография, методы биопсии, современные лабораторные исследования и иное). Обратим внимание на то, что авторы выделяют целый ряд преимуществ виртопсии, среди которых называют: многие прижизненные и посмертные состояния и изменения лучше выявляются; удобство использования при массовой гибели людей; возможность минимизировать человеческий фактор, а значит, и ошибки; возможность снизить риск заражения медицинского персонала; возможность длительного хранения данных и удобство обращения с ними <19> и т.д. Большое значение неинвазивности современных методов аутопсии подчеркивают В.А. Клевно и Ю.В. Чумакова, при этом говорят, что «негативное отношение... к традиционному вскрытию во многих странах мира стало мощным побудительным мотивом к исследованиям в области посмертной визуализации» <20>. Только развитое гражданское общество, истинно демократическое, может признавать плюрализм мнений и культурное многообразие, в том числе в данном вопросе, и считать своим долгом уважение мнения каждого, как своего собственного. Наука и техника не стоят и не должны стоять на месте, они предлагают и должны предлагать методики, отвечающие запросам общества, методики перспективные и прогрессивные (даже если поначалу они могут казаться не столь применимыми, по сравнению с давно привычными, отработанными веками).

---

<19> См.: Клевно В.А., Чумакова Ю.В. Указ. соч.; Ковалев А.В., Кинле А.Ф., Коков Л.С., Синицын В.А., Фетисов В.А., Филимонов Б.А. Реальные возможности посмертной лучевой диагностики в практике судебно-медицинского эксперта // Consilium Medicum. 2016. № 18 (13). С. 9 — 25.

<20> Клевно В.А., Чумакова Ю.В. Там же. С. 30 — 31.

1. Витрук Н.В. Конституция Российской Федерации как ценность и конституционные ценности: вопросы теории и практики / Н.В. Витрук // Конституционные ценности: содержание и проблемы реализации: материалы Международной научно-теоретической конференции (г. Москва, 4 — 6 декабря 2008 г.): сборник научных статей. В 2 томах. Т. 1 / под редакцией Н.В. Витрука, Л.А. Нудненко. Москва: Российская академия правосудия, 2010. С. 9 — 20.

2. Клевно В.А., Чумакова Ю.В. Виртопсия — новый метод исследования в практике отечественной судебной медицины / В.А. Клевно, Ю.В. Чумакова // Судебная медицина. 2019. Т. 5. № 2. С. 27 — 31.

3. Ковалев А.В. Реальные возможности посмертной лучевой диагностики в практике судебно-медицинского эксперта / А.В. Ковалев, А.Ф. Кинле, Л.С. Коков [и др.] // Consilium Medicum. 2016. Т. 18. № 13. С. 9 — 25.

4. Мустафин Т.И. Актуальные вопросы патолого-анатомических исследований и малотравматичные технологии при аутопсии / Т.И. Мустафин, Р.Р. Хасанов // Медицинский вестник Башкортостана. 2007. Т. 2. № 1. С. 47 — 50.

5. Рентелн Э.Д. Права мертвых: вскрытие и служебное злоупотребление трупами в мультикультурных обществах / Э.Д. Рентелн // Социология власти. 2016. Т. 28. № 3. С. 239 — 265.

6. Фетисов В.А. Проблемы финансирования и обучения специалистов в области посмертной томографической визуализации в Великобритании / В.А. Фетисов // Consilium Medicum. 2016. Т. 18. № 13. С. 48 — 51.

7. Шевченко Ю.Л. От Леонардо да Винчи к роботу «да Винчи» / Ю.Л. Шевченко // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2012. Т. 7. № 1. С. 15 — 20.

Подписано в печать

31.07.2024

---