Статья. «К вопросу о формировании планов-заданий для муниципальных медицинских учреждений и систем здравоохранения в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи»

(И. Е. Короткова, В. В. Ивашева, Т. А. Зорщикова)

(«Главный врач», 2003, № 5)

К ВОПРОСУ О ФОРМИРОВАНИИ ПЛАНОВ-ЗАДАНИЙ ДЛЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ И СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ НАСЕЛЕНИЮ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Одной из основных задач Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области является обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).

Однако обеспечение указанных прав граждан в системе ОМС в настоящее время затруднено из-за превышения продекларированных государственных обязательств в области бесплатного здравоохранения над реальными финансовыми возможностями по их выполнению. В связи с этим разработка и реализация модели, позволяющей приводить в соответствие объемы гарантий бесплатной медицинской помощи и фактически имеющиеся финансы, а также создание регламентов, определяющих порядок доступа пациентов к ресурсам бесплатного здравоохранения, являются первоочередной задачей не только для системы ОМС, но и органов управления здравоохранением в целом.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) в рамках решения этой задачи видит свою роль в усилении управления ресурсами системы ОМС через формирование планов-заданий медицинским учреждениям на оказание помощи в бесплатном секторе здравоохранения. Эта работа требует кропотливого анализа ситуации, сложившейся в муниципальных системах здравоохранения, а также тесного и постоянного взаимодействия с органами власти и организаторами здравоохранения каждого муниципального образования на местах.

В текущем году ТФОМС вплотную приступает к созданию организационной, юридической и методической базы для более четкого планирования своих взаимоотношений с медицинскими учреждениями. Однако, чтобы эта работа была успешной, необходима заинтересованность и вовлеченность в нее самих муниципальных систем здравоохранения и медицинских учреждений. Большую часть пути они должны проделать самостоятельно. Чтобы обеспечить успешность этого пути, предлагаем воспользоваться приводимым ниже алгоритмом действий.

Работа по формированию плана-задания (муниципального заказа) для муниципальной системы здравоохранения должна начинаться с расчета нормативов объемов бесплатной медицинской помощи, дифференцированной по видам, уровням и профилям на основе федеральных нормативов с учетом демографической структуры, а также уровня заболеваемости конкретной территории. Затем рассчитываются нормативы стоимости единиц объемов медицинской помощи. Сегодня в части ОМС эту работу в основном берет на себя ТФОМС, предоставляя муниципальным образованиям уже готовые, рассчитанные «матрицы» с объемными и стоимостными нормативами.

Далее организаторами здравоохранения на местах анализируется потребность населения в медицинской помощи с учетом обеспечения ее доступности и, при необходимости, корректируются нормативные объемы помощи, рассчитанные на предыдущем этапе. В результате вырабатываются уточненные объемы медицинской помощи как по области в целом, так и по входящим в нее муниципальным образованиям. При существенном отличии от ожидаемой величины финансовых ресурсов проводится балансировка как за счет совершенствования структуры медицинской помощи, так и за счет поиска дополнительных финансовых возможностей. После этого местным органам исполнительной власти представляются для согласования рекомендованные для муниципальных образований объемы медицинской помощи. Отдельно учитываются объемы помощи, которые планируется оказать жителям данного муниципального образования за его пределами. Координирующую роль при этом должны взять на себя рабочие группы, в состав которых необходимо включить представителей администрации, органов управления здравоохранением, ТФОМСа, ассоциации страховых медицинских организаций, ассоциации врачей, профсоюза медицинских работников и ряд других представителей.

В ходе работы над формированием муниципальных заказов каждому расположенному на территории города, района государственному (включая ведомственные) и муниципальному медицинскому учреждению необходимо установить планы-задания на оказание бесплатной медицинской помощи по профилям и врачебным специальностям. В них должны быть указаны объемы медицинской помощи (количество пролеченных больных, средняя длительность лечения по профилям, число вызовов скорой медицинской помощи, число посещений врача и др.), а также размер финансовых затрат на их оказание. Отдельно должно планироваться оказание дорогостоящей помощи.

В процессе разработки муниципального заказа, и особенно при его финансовой балансировке, ищутся возможности оказания необходимого объема медицинской помощи наименее затратными способами, за счет совершенствования ее структуры и сокращения удельных затрат в каждом медицинском учреждении, участвующем в реализации государственных гарантий. Это способствует осуществлению реструктуризации сети медицинских учреждений, повышению эффективности деятельности каждого из них. В связи с тем, что муниципальный заказ напрямую затрагивает интересы медицинских учреждений, может возникать их конкуренция за получение планов-заданий.

Задача формирования плана-задания (муниципального заказа) в том, что он должен достаточно точно определить границы платности и бесплатности медицинской помощи. Тем самым он даст возможность медицинским учреждениям, мощности которых не загружены полностью планом-заданием на реализацию муниципального заказа, на законной основе привлекать дополнительные финансовые ресурсы.

Наряду с шагами по реструктуризации сети, повышением локальной эффективности деятельности медицинских учреждений для достижения сбалансированности объемов деятельности и финансирования может использоваться система очередности на плановые госпитализации и диагностические исследования, что вполне допускается условиями оказания медицинской помощи, закрепленными Методическими рекомендациями. Очередность на плановые госпитализации (в строгом соответствии с реальными финансовыми возможностями) должна устанавливаться клинико-экспертными комиссиями амбулаторно-поликлинических учреждений. При состояниях, не угрожающих жизни, у пациента есть выбор — получить помощь бесплатно в порядке очереди или вне очереди на платной основе. Возможны и иные пути балансировки объемов гарантированной бесплатной медицинской помощи и реальных финансовых ресурсов.

Медицинские учреждения имеют право оказывать медицинскую помощь на платной основе только при условии полной реализации планов-заданий муниципальных заказов, это должно быть закреплено в действующем на территории Положении о порядке оказания платных медицинских услуг.

Система финансирования планов-заданий позволяет на легальных основаниях использовать различные формы привлечения в здравоохранение дополнительных средств населения: от прямых оплат в кассу ЛПУ до полноценных программ добровольного медицинского страхования и от сооплат (доплат) до полного финансирования, при этом дополнительные средства, прозрачным и законным путем попадая в медицинское учреждение, идут как на развитие самого учреждения, так и на материальное стимулирование работников.

При финансировании медицинских учреждений в рамках реализации муниципальных заказов могут использоваться более оптимальные модели оплаты. Для амбулаторно-поликлинического звена это может быть оплата по укрупненному тарифу за посещение или по подушевому нормативу на количество прикрепившихся к поликлинике, что резко ограничивает затратные мотивации и повышает установку на профилактику в работе врачей первичного звена. Для стационаров — оплата за согласованное количество койко-дней лечения (в зависимости от степени интенсивности), при этом согласовывается также структура и величина расходов на оплату труда работников, питание и медикаменты, что гарантирует пациентам необходимый минимум обеспечения.

Работа по планам-заданиям должна не только сохранить, но и усилить преемственность в работе медицинских учреждений, в основе которой лежит понимание оказания медицинской помощи как непрерывного лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, в который вовлечены все службы и звенья от скоропомощной до реабилитационной, от амбулаторного и стационарозаменяющего до стационарного звена.

На наш взгляд, предлагаемая модель и приведенный алгоритм ее реализации:

• находятся в полном соответствии с существующей нормативной базой;
• позволяют сохранить принцип социальной справедливости при определении правил доступа к дефицитным бесплатным ресурсам;
• дают возможность определить четкие границы обязательств государства по оказанию гражданам конкретной территории бесплатной медицинской помощи;
• содержат организационно-методическую базу, позволяющую достигать сбалансированности объемов указанных государственных обязательств и реальных финансовых возможностей по их обеспечению;
• содержат организационные и экономические рычаги, позволяющие повышать эффективность использования ресурсов системы здравоохранения в соответствии с избранными приоритетами;
• позволяют с помощью экономических мер привести объем существующих в общественном секторе ресурсов системы здравоохранения в соответствие с потребностью населения;
• повышают управляемость системой и прогнозируемость ее развития;
• повышают ответственность всех звеньев исполнительной власти за финансовое исполнение заявленных обязательств;
• позволяют мобильно и адекватно реагировать на складывающуюся экономическую ситуацию;
• позволяют реально обеспечивать права граждан на получение определенных объемов медицинской помощи бесплатно;
• могут создавать мотивацию у медицинских учреждений для реального улучшения качества оказываемой медицинской помощи, так как именно обеспеченное качество, наряду с данными социологических опросов об удовлетворенности пациентов, становится доминирующим критерием при планировании объемов и размещении муниципальных заказов на будущие периоды;
• содержат легитимные механизмы привлечения в систему здравоохранения дополнительных финансовых ресурсов за счет платных услуг и добровольного страхования.

---