Статья. «К вопросу о формировании государственных и муниципальных заданий бюджетным учреждениям»

(С. В. Гусева)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 11)

«Менеджер здравоохранения», 2009, № 11

К ВОПРОСУ О ФОРМИРОВАНИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ И

Формирование и финансовое обеспечение государственных заданий на сегодняшний день продолжают оставаться на повестке дня финансистов и организаторов здравоохранения. Тема государственных и муниципальных заданий не нова, поскольку впервые эти понятия были сформулированы в положениях Концепции реформирования бюджетного процесса, повышения качества и эффективности управления государственными финансами еще в 2004-2005 годах. Именно государственные задания призваны были стать действенными инструментами повышения эффективности и качества управления региональными финансами. Обсуждение этой темы продолжается и, вероятно, будет продолжаться, поскольку нормативная база сформирована относительно недавно, а по ряду вопросов — в стадии формирования. В частности, остаются открытыми для дискуссий следующие вопросы:

• какие перечни государственных (муниципальных) услуг должны применяться в здравоохранении;
• следует ли включать в государственные (муниципальные) задания платные медицинские услуги;
• должны ли все учреждения, работающие в государственной системе здравоохранения, включая учреждения, обеспечивающие предоставление услуг в сфере здравоохранения, получать государственные (муниципальные) задания.

Каково на сегодня существующее положение дел, какие возможны ответы на поставленные вопросы, что нового включает в себя нормативная база формирования государственных заданий?

Как известно, в Бюджетном кодексе Российской Федерации сказано, что порядок формирования и финансового обеспечения государственных заданий определяется Правительством Российской Федерации, высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, местной администрацией муниципального образования.

Для федеральных государственных учреждений базовым документом является Постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. № 1065 «О Порядке формирования и финансового обеспечения выполнения государственного задания федеральными органами исполнительной власти и федеральными государственными учреждениями». Этим документом было утверждено Положение о формировании и финансовом обеспечении выполнения государственного задания федеральными органами исполнительной власти и федеральными государственными учреждениями (далее — Положение).

Попробуем проанализировать общие подходы к формированию государственных (муниципальных) заданий бюджетным учреждениям на федеральном уровне, чтобы получить ответы на поставленные вопросы.

В п. 4 Положения сказано, что государственное задание формируется на основе перечня государственных услуг (работ), утверждаемого федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в установленной сфере деятельности. Утвержденный перечень государственных услуг (работ) размещается на официальном сайте соответствующего федерального органа исполнительной власти в сети Интернет.

Вполне логично предположить, что в сфере здравоохранения мы можем использовать перечень государственных услуг (работ), рекомендованный для использования Минздравсоцразвития РФ для формирования государственных заданий.

Однако на момент подготовки этого материала на сайте Минздравсоцразвития РФ не были представлены какие-либо документы, где был бы обозначен перечень государственных услуг (работ) в сфере здравоохранения.

Документом, непосредственно устанавливающим государственные задания, является приказ об утверждении государственных заданий на оказание высокотехнологичной помощи гражданам за счет ассигнований федерального бюджета (Приказ МЗСР РФ от 29 декабря 2008 г. № 786н). В государственном задании, утвержденном этим приказом, приведен перечень профилей высокотехнологичной медицинской помощи, указаны объемы и нормативы финансовых затрат по 20 профилям высокотехнологичной медицинской помощи, например, «Абдоминальная хирургия», «Акушерство и гинекология», «Гастроэнтерология», «Гематология» и т.д. Нормативы финансовых затрат установлены в целом по каждому профилю. Можно предположить, что Министерством при установлении государственных заданий по высокотехнологичной медицинской помощи выбран подход, когда наименование профиля, по сути, есть наименование государственной услуги. Ведь само понятие государственного (муниципального) задания предполагает определение состава, качества и объема государственных услуг. Кроме того, установлены нормативы финансовых затрат, указан порядок финансового обеспечения установленных государственных заданий.

Этот документ, по нашему мнению, дает основания предполагать, что на федеральном уровне будет рекомендована именно такая модель формирования государственных заданий в здравоохранении.

Однако сегодня мы не располагаем перечнем государственных (муниципальных) услуг в здравоохранении, который был бы рекомендован Министерством.

Отвечая на вопрос о том, какие государственные услуги необходимо включать в государственные задания учреждениям здравоохранения, необходимо иметь в виду следующее.

Перечень должен включать те государственные услуги, которые, во-первых, имеют определенные стандарты выполнения.

Вторым условием является приемлемая степень детализации перечня государственных услуг, позволяющая не только определить расчетно-нормативные затраты на услуги, но и сопоставить их с реальным финансовым обеспечением. И третье, пожалуй, самое важное. Сформированный перечень государственных услуг должен быть сопоставим с имеющимся статистическим аппаратом. В этом случае имеется возможность оперативного анализа исполнения государственных заданий по конкретной государственной услуге. В конечном итоге от этого напрямую зависит эффективность работы с государственными заданиями в целом.

К сожалению, сегодня мы не располагаем перечнем государственных (муниципальных) услуг в здравоохранении, который был бы рекомендован на федеральном уровне. Поэтому первые два вопроса, поставленные в начале статьи, остаются на сегодняшний день открытыми.

Складывается ситуация, в которой региональные и местные органы государственной власти вынуждены формировать собственные подходы к их решению.

Следует отметить, что многие регионы России уже несколько лет реализуют региональные программы реформирования бюджетного процесса. Так уже разработали и утвердили свои перечни государственных услуг.

Анализируя перечни государственных услуг, можно с большой долей уверенности сказать, что разработаны они скорее во исполнение директив, как реакция на изменения законодательства в бюджетной сфере. Эти перечни услуг, по нашему мнению, зачастую указывают скорее на стремление формально отреагировать на внедрение принципов бюджетирования, ориентированного на результат, чем реально отражают принципиально иную постановку задач в здравоохранении, ориентацию на усиление качественной составляющей услуг здравоохранения как важнейшей составляющей качества жизни. По крайней мере, те материалы, которые доступны для анализа, прямо указывают на это. Типичными примерами формулировки названия государственной услуги являются, например, такие: «Оказание специализированной стационарной медицинской помощи», «Оказание медицинской помощи в детских туберкулезных санаториях», «Обеспечение стационарного лечения в лечебно-профилактических учреждениях», «Обеспечение деятельности по выполнению территориальной программы государственных гарантий» и т.д. Результат выполнения этих государственных услуг — все те же, хорошо нам известные показатели деятельности учреждений здравоохранения. Являются ли такие государственные задания принципиально новым инструментом планирования, повышения эффективности использования бюджетных средств, приводят ли они к усилению заинтересованности в результатах работы всех участников бюджетного процесса на всех уровнях? Или это все те же проверенные временем подходы к планированию, но на новый лад? По мнению автора этих строк, эффективность «сплошного» внедрения в практику главных распорядителей и получателей бюджетных средств такого подхода к государственным заданиям вполне может быть поставлена под сомнение по целому ряду причин. Во-первых, такое формулирование государственных услуг в здравоохранении может свидетельствовать о наличии целого ряда проблем. В силу того, что основным «двигателем» бюджетной реформы являлись, прежде всего, финансовые органы, отраслевая специфика здравоохранения, как, вероятно, и других отраслей, остается не на первом месте.

Во-вторых, за рамками нормативных документов остается один из основных, если не самый главный, посыл результативного бюджетирования — повысить эффективность предоставления общественных услуг можно только при условии контроля «результата»:

• наличия действующей системы мониторинга качества услуг здравоохранения, «обратной связи»;
• повышения качества управления со стороны органов власти;
• повышения самостоятельности бюджетополучателей, в том числе в расходовании средств. Для этого необходимо предоставить более широкие права руководителям учреждений здравоохранения в принятии решений в финансовой сфере. А задача вышестоящего распорядителя — с помощью правильной расстановки целей и отчетности обеспечить контроль деятельности учреждения.

Однако, по нашему мнению, именно этот вопрос и является на сегодняшний день самым проблемным. Парадокс заключается в том, что для расширения полномочий в финансовой сфере государственные учреждения должны изменить статус, то есть перестать быть «государственными». Только в этом случае возможен иной вариант финансирования, чем в соответствии с бюджетной сметой. И только в этом случае государственное задание полностью реализует свою задачу, поскольку иные механизмы контроля в этом случае у органов власти существенно ограничены.

В противном случае основным результатом деятельности бюджетного учреждения в любой отрасли будут, прежде всего, 100%-ное исполнение утвержденной вышестоящим распорядителем сметы и 100%-ное выполнение установленных им же плановых показателей деятельности.

Представляется, что проведение реформирования финансов в здравоохранении необходимо с особой осторожностью, в условиях полного понимания и принятия организаторами здравоохранения сути проводимых изменений.

Не так давно Министерством здравоохранения и социального развития было опубликовано письмо с рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи <*>. Данный документ ставит целью исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 года № 913 «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год». Однако, на наш взгляд, в этом письме содержатся очень значимые моменты для понимания позиции Министерства в отношении ориентированной на результат деятельности медицинских организаций, в частности, форм и способов финансового обеспечения медицинской помощи. Рекомендуется шире применять следующие способы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты:

• по законченному случаю оказания медицинской помощи;
• на основе подушевого финансового обеспечения амбулаторной медицинской помощи с учетом половозрастной структуры населения;
• по средней стоимости стационарного лечения пациента в профильном отделении больничного учреждения;
• по клинико-статистической группе болезней;
• по единице объема оказанной медицинской помощи.

---

<*> Письмо Минздравсоцразвития РФ от 29 июня 2009 г. № 20-0/10/2-5067.

Далее отмечается, что выбор способов оплаты медицинских услуг осуществляется, исходя из задач, решаемых учреждениями здравоохранения разного типа, конкретных условий их деятельности, видов и условий оказания медицинской помощи. Принимается во внимание необходимость учета основных положений бюджетного законодательства Российской Федерации, в частности, формирования государственных (муниципальных) заданий. Но при этом сказано: «...Использование способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результаты деятельности учреждений здравоохранения, возможно в условиях программно-целевого управления системой здравоохранения в целом. Наличие программы с конкретными целями и задачами, ожидаемыми результатами и экономическим обоснованием стоимости всех этапов ее выполнения — необходимое условие для осуществления финансового обеспечения учреждений здравоохранения, ориентированного на результаты их деятельности».

На сегодняшний день государственные гарантии обеспечения бесплатной медицинской помощи утверждаются всеми субъектами Российской Федерации в форме программ, при этом единство государственных гарантий в регионах обеспечивается тем, что региональные программы должны обеспечивать медицинскую помощь в объеме, установленном для Федерации в целом. Именно здесь обозначаются те гарантированные государством виды и объемы медицинской помощи, которые, по нашему мнению, и должны стать основой формирования перечня государственных (муниципальных) услуг в сфере здравоохранения и государственных заданий. Внедрение принципов бюджетирования, ориентированного на результат, в здравоохранении вполне логично проводить именно на основе реализации территориальных программ государственных гарантий.

Придав ряду положений вышеназванного письма соответствующий статус, можно было бы избежать множества недоразумений и «перегибов» в работе с государственными заданиями.

Основываясь при формировании государственных заданий на видах медицинской помощи, включенных в территориальные программы гарантий, как раз и можно обеспечить предоставление государственных услуг. Тем более, что процедуры финансирования и контроля нормативов в достаточной степени разработаны и закреплены в нормативных документах. Порядок разработки и финансового обеспечения государственных (муниципальных) заданий по выполнению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств ОМС, а также контроль за их реализацией осуществляются в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. № 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией», о чем Минздравсоцразвития РФ информировало Письмом № 10407-ТГ от 31 декабря 2008 г.

Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи установлены Конституцией Российской Федерации, Основами законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации, постановлениями Правительства РФ. Поэтому сегодня отдельным вопросом является включение в государственные задания платных медицинских услуг. Это отдельный вид деятельности, разрешенный государственным учреждениям здравоохранения только при определенных условиях и ограничениях, устанавливаемых вышестоящим органом власти. Законодательством <*> определено требование об отдельном ведении статистического и бухгалтерского учета по платным услугам. Не будем забывать и о том, что государственное задание непосредственно связано с наличием расходного обязательства соответствующего бюджета. По определению, расходные обязательства — это обусловленные законом, иным нормативным правовым актом, договором или соглашением обязанности публично-правового образования (Российской Федерации, субъекта Российской Федерации, муниципального образования) или действующего от его имени бюджетного учреждения предоставить физическому или юридическому лицу, иному публично-правовому образованию, субъекту международного права средства из соответствующего бюджета.

---

<*> Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, п. 7. Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г.

Сторонники включения платных услуг в государственные задания непременно скажут, что доходы от платных услуг, выполняемых бюджетными учреждениями, относятся к неналоговым доходам бюджета, расходование этих средств также осуществляется в рамках бюджетного законодательства, и по этому признаку все платные медицинские услуги должны быть отражены в государственном задании. Все верно. Но не будем забывать, что финансирование государственного задания является непосредственной обязанностью главного распорядителя бюджетных средств. Представим, что государственное бюджетное учреждение, имеющее в своем составе хозрасчетное косметологическое отделение, получило государственное задание на все выполняемые услуги, и в рамках территориальной программы гарантий, и на платные услуги косметологического отделения. Возникает вполне закономерный вопрос: «Платные медицинские услуги — это часть государственных гарантий медицинской помощи, если они включены в государственное задание?»

Из определения государственной услуги <*> следует, что это услуга, оказываемая физическим и юридическим лицам органами государственной власти, органами местного самоуправления, бюджетными учреждениями, иными юридическими лицами безвозмездно или по ценам (тарифам).

---

<*> Бюджетный кодекс РФ от 31.07.1998 № 145-ФЗ, статья 6.

В то же время предоставление платных медицинских услуг обусловлено теми же требованиями к качеству, наличию лицензий, сертификатов и т.д., что предоставление «бесплатных». С правовой точки зрения, каждый гражданин имеет право получить необходимую ему медицинскую помощь, в том числе за счет собственных средств, а задача государства — обеспечить такую возможность. И, коль скоро, государственные задания включают требования к качеству предоставляемых государственных услуг, то исключение «платных» услуг из государственных заданий представляется не вполне обоснованным.

Поэтому платные медицинские услуги как вид деятельности следует включать в государственное задание, но финансовое обеспечение осуществляется исключительно в пределах поступивших доходов от предпринимательской деятельности.

Отметим, что на сегодняшний день ни в одном из федеральных нормативных актов по вопросам формирования и ведения федеральными бюджетными учреждениями смет доходов и расходов от предпринимательской деятельности <*> не затрагиваются вопросы работы с государственными заданиями.

---

<*> 1. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25.02.2009 № 72 «Об утверждении Порядка составления и утверждения сметы доходов и расходов от приносящей доход деятельности федеральными государственными учреждениями, находящимися в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

2. Приказ Министерства финансов Российской Федерации от 01.09.2008 № 88н «О порядке осуществления федеральными бюджетными учреждениями операций со средствами, полученными от приносящей доход деятельности».

В том, что касается необходимости получения государственных заданий учреждениями здравоохранения, обеспечивающими предоставление услуг, по нашему мнению, главным требованием будет здравый смысл. Есть учреждения, для которых сохранение сметного принципа финансирования является единственным возможным: бюро, медицинские склады, архивы и т.п. Существуют организации, для которых вполне приемлемы варианты реорганизации, преобразования в автономные учреждения, аутсорсинга, например, в том, что касается обеспечения автомобилями скорой помощи, автомобилями для нужд учреждений, вполне уместна закупка транспортных услуг у коммерческих автотранспортных организаций. Опыт такой организации работы службы скорой и неотложной медицинской помощи имеется у целого ряда территорий. Только на основе продуманных управленческих решений может быть достигнут реальный эффект от перехода на принципы бюджетирования, ориентированного на результат.

Как уже отмечалось, одной из существенных проблем, которые проявляются по мере внедрения в широкую практику государственных учреждений здравоохранения государственных заданий, представляется то, что внедрение государственных заданий первоначально идет не через отраслевые механизмы, учитывающие специфику каждой отрасли экономики, а от финансовых институтов, прежде всего от Министерства финансов РФ. И, как следствие, организация и внедрение механизмов и инструментов бюджетирования, ориентированного на результат, в том числе государственных заданий, сегодня в большей степени являются сферой деятельности и ответственности финансистов. Тот факт, что государственные (муниципальные) задания формируются в порядке, устанавливаемом самостоятельно на каждом уровне бюджетной системы, в каждом субъекте и в каждой местной администрации, только подтверждает эту мысль. Поэтому в настоящее время в каждом субъекте мы можем обнаружить свои уникальные перечни государственных услуг здравоохранения, которые похожи лишь тем, что отражают скорее высокую исполнительскую дисциплину, чем реальное изменение принципов и подходов к финансированию отрасли.

Думается, что такой взгляд на положение дел с государственными заданиями имеет основания. На сегодняшний день существуют несколько утвержденных на федеральном уровне перечней работ и услуг в здравоохранении, которые могли быть рассмотрены как основа перечня государственных услуг. Это, например, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» Перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности, это Номенклатура работ и услуг в здравоохранении, утвержденная Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004, ряд других документов. Таким образом, само по себе формирование перечня государственных услуг в сфере здравоохранения не должно составить трудности. Вопросы начинаются тогда, когда мы, следуя установленным требованиям, должны обозначить в государственном задании показатели качества оказываемой услуги и соответственно обеспечить их финансированием.

При наличии достаточно детализированного отраслевого перечня государственных услуг «обойти» вопросы необходимости соответствующего материально-технического обеспечения стандартов выполнения медицинских услуг будет довольно сложно. Однако в условиях перманентного дефицита средств результатом может стать сокращение реальных объемов помощи. Можно с большой долей уверенности предполагать, что в условиях дефицитного финансирования здравоохранения в большинстве регионов страны ни главные распорядители бюджетных средств, ни получатели государственных заданий не заинтересованы в таком перечне услуг. А без этого теряется основной смысл — предоставление гражданам медицинских услуг соответствующего качества. Иными словами, без соответствующего финансового обеспечения задуманный механизм реформирования будет пробуксовывать.

По нашему мнению, единственный приемлемый в сегодняшней ситуации путь — это поэтапный переход к использованию государственных заданий в деятельности бюджетных учреждений здравоохранения. Он требует и от федеральных отраслевых органов, от органов власти на местах принятия управленческих решений на основе анализа существующей ситуации. Как уже было отмечено, перевод учреждений на финансирование с учетом государственных заданий уместен там, где реализуются программно-целевые механизмы планирования и финансирования отрасли, он уместен в качестве пилотного проекта в отношении отдельных видов медицинской помощи, как этот механизм уже применяется в отношении высокотехнологичных видов помощи. Представляется, что государственные задания могут стать действенным механизмом при переходе на одноканальное финансирование. Но при проведении любых изменений в сфере здравоохранения, наверное, не лишним будет помнить латынь: Ne noceas — не навреди!

Список документов:

1. Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 г. № 145-ФЗ.

2. Постановление Правительства Российской Федерации от 22 мая 2004 г. № 249 «О мерах по повышению результативности бюджетных расходов».

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2008 г. № 1065 «О Порядке формирования и финансового обеспечения выполнения государственного задания федеральными органами исполнительной власти и федеральными государственными учреждениями».

4. Постановление Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. № 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией».

5. Постановление Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности».

6. Приказ Минздравсоцразвития от 29 декабря 2008 г. № 786н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета».

7. Приказ Министерства финансов Российской Федерации от 1 сентября 2008 г. № 88н «О порядке осуществления федеральными бюджетными учреждениями операций со средствами, полученными от приносящей доход деятельности».

8. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25 февраля 2009 г. № 72 «Об утверждении Порядка составления и утверждения сметы доходов и расходов от приносящей доход деятельности федеральными государственными учреждениями, находящимися в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

9. «Номенклатура работ и услуг в здравоохранении» от 12 июля 2004 г.

10. «Рекомендации по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» — Письмо Минздравсоцразвития РФ от 29 июня 2009 г. № 20-0/10/2-5067.

---