Статья. «К вопросу формирования врачебной комиссии в стационаре медицинской организации»

(Абушинов В.В., Мешков А.В.)

(«Главный врач», 2019, № 3)

Вопросы формирования и функционирования врачебной комиссии в медицинской организации приобретают все большую актуальность в связи с тем, что многие аспекты оценки состояния здоровья пациента, качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий требуют мультидисциплинарного подхода. Такой подход с участием представителей разных медицинских специальностей имеет давнюю традицию в форме комиссий и консилиумов врачей.

Исторически сложившаяся форма взаимодействия врачей при решении вопросов преимущественно экспертного характера, пережив с начала 20 века несколько трансформаций в своем наименовании (врачебно-консультативная, врачебно-контрольная, клинико-экспертная комиссия), в современной системе отечественного здравоохранения получила название «врачебная комиссия».

Термин «врачебная комиссия», цели ее создания и некоторые полномочия врачебной комиссии получили закрепление в основном законодательном акте в сфере здравоохранения — Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ [1]. Часть 2 статьи 48 упомянутого акта содержит перечисление круга задач, стоящих перед ней: «Врачебная комиссия создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадки) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решения по иным медицинским вопросам».

Вместе с тем законодатель раскрывает в нормах Закона [1] лишь некоторые из полномочий врачебной комиссии (далее — ВК) для достижения перечисленных задач. В частности, решение ВК необходимо, чтобы: признать работника временно или постоянно непригодным к выполнению отдельных видов работ; назначить лекарства, медицинские изделия и лечебное питание, которые не входят в стандарт медицинской помощи; изъять органы и ткани для трансплантации (пересадки) у живого донора; продлить листок нетрудоспособности свыше 15 суток.

Определение всего объема функций ВК осуществлено уполномоченным органом исполнительной власти — здравоохранительным ведомством путем издания Приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н (ред. от 02.12.2013), утвердившего Порядок создания и деятельности ВК медицинской организации [2]. В этом документе перечислено 25 функций ВК, которые охватывают широкий круг вопросов, преимущественно направленных на реализацию некоторых социальных прав пациентов и решение других вопросов, связанных с взаимодействием системы здравоохранения с пациентом. Таких функций можно насчитать 17. Остальные направлены на совершенствование процесса оказания медицинской помощи, а также других аспектов качества и безопасности медицинской деятельности. Кроме того, упомянутый нормативный акт отсылает и к иным функциям, предусмотренным федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов Российской Федерации.

Функции — это очерченный круг деятельности, которую обязаны осуществлять ВК. В случае если они связаны с вопросами взаимодействия с гражданами (пациентами), то каждая из них содержит ряд инструментов по осуществлению, т.е. полномочий, ей предоставляемых и раскрываемых, как непосредственно в законе [1], так и подзаконными нормативными правовыми актами. Полномочия ВК — это действия по принятию решений по конкретным вопросам или ситуациям, вынесению заключений и выдаче соответствующих справок (или иных письменно оформленных решений), как правило, связанных с взаимодействием с гражданином (пациентом).

К примеру, функция определения трудоспособности граждан детализируется отраслевыми приказами, устанавливающими порядок выдачи листков нетрудоспособности [3] и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности [4], а функция, связанная с назначением лекарственных препаратов, — порядком их назначения и выписывания, также утвержденным соответствующим актом [5].

Для функций, связанных с совершенствованием процесса оказания медицинской помощи, а также других аспектов качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, полномочий, установленных нормативными правовыми актами, по большей части не предусматривается, что, по нашему мнению, является правовым пробелом, нуждающимся в заполнении. Исключением являются несколько полномочий ВК, которые прописаны в Критериях оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н [6]. В настоящее время обсуждается вопрос о необходимости издания отраслевого нормативного акта, устанавливающего порядок проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, который, возможно, помог бы конкретизировать полномочия ВК в этой области.

Направление деятельности врачебной комиссии, связанное с совершенствованием процесса оказания медицинской помощи, а также других аспектов качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации является относительно новым по отношению к направлению, связанному с взаимодействием с гражданами, и отражает тенденцию возрастания роли коллегиальных органов в управленческой практике медицинских организаций. Это продиктовано необходимостью отказа от бюрократической модели управления и перехода к модели более широкого участия в принятии управленческих решений представителей всего коллектива медицинской организации. Развитие этого направления требует правового обеспечения в виде разрабатываемых полномочий ВК в этой области.

Среди функций ВК можно выделить группы по признаку причастности к определенным направлениям деятельности. Например, к определению трудоспособности граждан и профессиональной пригодности отдельных категорий работников, контролю качества и эффективности медицинской помощи, правильности назначения и мониторинга применения лекарственных препаратов и пр. Это позволяет формировать в структуре ВК соответствующие подкомиссии, создание которых предусмотрено в зависимости от задач и особенностей деятельности медицинской организации.

Соответственно этому в источниках, рекомендующих медицинским организациям примерную структуру врачебной комиссии [7, 8], наиболее часто предлагается следующий набор подкомиссий, возглавляемых центральной комиссией:

• лечебно-контрольная подкомиссия;
• подкомиссия по экспертизе временной нетрудоспособности;
• подкомиссия по рациональному назначению лекарственных средств;
• подкомиссия по изучению летальных исходов;
• подкомиссия по внутрибольничному инфицированию;
• подкомиссия по отбору на санаторно-курортное лечение и медицинскую реабилитацию;
• подкомиссия по экспертизе профпригодности и связи заболевания с профессией;
• формулярная подкомиссия;
• подкомиссия по отбору пациентов на оказание высокотехнологичной и специализированной медпомощи;
• подкомиссия по выдаче медицинского заключения на право владения оружием, медицинскому освидетельствованию водителей транспортных средств (кандидатов в водители);
• подкомиссия по контролю качества медпомощи;
• подкомиссия по разбору жалоб и обращений граждан.

Рассматривая вышеприведенный перечень, необходимо отметить, что структура и состав ВК определяются руководителем на основе необходимого функционала, специфичного для данной медицинской организации. Деятельность ВК преимущественно является составляющей экспертного процесса, организованного в медицинской организации. Экспертный процесс — это действующая в медицинской организации система нормативно закрепленных действий и процедур, связанных с назначением, производством экспертных исследований (медицинских экспертиз, освидетельствований и осмотров), учетом и оформлением их результатов [9]. Вынесение в необходимых случаях решения врачебной комиссией в ходе экспертного исследования необходимо для создания основания по использованию тех или иных положений законодательства (если последним предусмотрена необходимость такого решения) в отношении пациента или иных сторон, представляющих его интересы. Таким образом, решения, выносимые ВК, могут иметь для лиц, в отношении которых они выносятся, юридические последствия. Это решения, способствующие реализации прав на получение доступа к социальным пособиям и льготам, на получение качественной медицинской помощи, и другие экспертные заключения, результаты которых могут повлечь правовые и иные последствия в отношении как гражданина, состояние здоровья которого было исследовано, так и других лиц.

Следовательно, при определении функционала ВК руководитель медицинской организации должен учитывать, что перечень вопросов, которые она может решать (предел ее компетенций), строго регламентирован законодательством. Основываясь на базовом перечне функций, присущих ВК, изложенных в Приказе Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н, каждое учреждение выбирает актуальные для специфики своей деятельности направления исходя из существующих производственных потребностей. При этом необходимо помнить, что расширение задач, стоящих перед врачебной комиссией, и ее функций сверх базового перечня допустимо только при появлении законодательного акта, на основании которого это возможно или следует осуществлять.

Подводя итог обзору источников регулирующего законодательства и методических пособий, посвященных деятельности ВК, следует отметить, что они определяют и предлагают порядок создания и дают общее представление о ее задачах и структуре, однако не предоставляют легальной версии определения понятия «врачебная комиссия». Вместе с тем, опираясь на основные положения этих документов, такое определение можно сформулировать. К примеру, врачебная комиссия медицинской организации — это создаваемый в обязательном порядке нештатный коллегиальный орган, состав и структура которого определяются решением ее руководителя, состоящий из врачей-специалистов различного профиля, уполномоченный рассматривать вопросы и принимать решения в пределах компетенций, установленных законодательством (определение авторов).

Исходя из этого определения при рассмотрении структуры ВК медицинской организации и функционала ее подкомиссий необходимо руководствоваться следующими принципами:

1. Легитимность. Определение структуры и функционала ВК должно основываться на законодательно установленных полномочиях. Не должно быть избыточных структур внутри ВК, а также возложенных на них задач и функций, кроме тех, что предусмотрены законодательством.

2. Минимализм и достаточность. Число подкомиссий ВК должно быть минимальным, но охватывающим весь функционал медицинской организации, в котором предусмотрено участие ВК. Следует также помнить, что ВК является внештатной структурой и нерационально отвлекать работников от выполнения своих основных обязанностей путем участия в заседаниях многочисленных подкомиссий.

3. Отсутствие дублирования функций. Разные подкомиссии ВК должны отвечать за строго определенные направления деятельности с исключением дублирования функций. Кроме того, структуры ВК не должны дублировать и подменять деятельность должностных лиц, в обязанности которых входит ответственность за те или иные направления деятельности.

4. Наличие центральной структуры, управляющей всеми подкомиссиями ВК (решающей наиболее важные вопросы, а также координирующей и обобщающей деятельность подкомиссий ВК).

Таким образом, основываясь на перечисленных принципах и приведенном выше определении врачебной комиссии при ее создании в стационаре медицинской организации, можно следовать структуре, представленной в табл. 1.

Центральная врачебная комиссия
1. Лечебно-контрольная подкомиссия	2. Подкомиссия по контролю качества медицинской помощи
3. Подкомиссия по изучению летальных исходов	4. Подкомиссия по экспертизе временной нетрудоспособности

Как видно из предлагаемой структуры, она отличается от предлагаемой от указанной выше в источниках [7, 8]. Коротко остановимся на причинах отличия.

Во-первых, это структура для стационара, поэтому здесь отсутствуют подкомиссии, характерные для поликлинического звена, связанные: с отбором для оказания высокотехнологичной помощи, на санаторно-курортное лечение и реабилитацию; выдачей медзаключения на право владения оружием, медицинским освидетельствованием водителей транспортных средств и пр.

Во-вторых, представляются необоснованными рекомендации по созданию в составе ВК таких подкомиссий, как формулярная и по рациональному назначению лекарственных средств, ведь законодательством на ВК таких функций не возлагается и полномочий не предусматривается. Эти функции должны осуществлять соответствующие должностные лица или отдельные комиссии, не входящие в состав ВК. Представляется, что лечебно-контрольная подкомиссия вполне может выполнять и часть функций подкомиссии по рациональному назначению лекарственных препаратов, поскольку сам процесс контроля лечебно-диагностических мероприятий практически всегда включает в себя оценку использования лекарственных средств и решение вопросов их назначения пациенту с соблюдением условий, установленных законодательством. При этом самостоятельно существующая комиссия по рациональному назначению лекарственных средств может сосредоточиться на остальных аспектах своей деятельности, не связанных непосредственно с вопросами ведения пациентов.

Что касается рекомендаций по созданию в составе ВК подкомиссии по внутрибольничному инфицированию (ПВБИ), то, по нашему мнению, такой подход представляется достаточно спорным. Он противоречит нормативному правовому акту, устанавливающему санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность [10], согласно которому с целью контроля внутрибольничных инфекций в лечебной организации создается комиссия по профилактике ВБИ.

Против создания ПВБИ в составе ВК свидетельствует также то обстоятельство, что деятельность этих формирований носит разнородный характер. Для ВК характерен прежде всего экспертный подход к рассматриваемым вопросам, ее подкомиссии выступают, как правило, в качестве высших уровней принятия экспертных решений.

Комиссия по ВБИ выступает в основном как аналитический и координирующий орган. Она создается с целью организации мероприятий по созданию противоэпидемического барьера и обеспечения инфекционной безопасности госпитальной среды и процессов оказания медицинской помощи пациентам. Основными задачами комиссии по ВБИ являются <1>: принятие решений по результатам эпидемиологического анализа, разработка программ и планов эпидемиологического надзора в лечебной организации, координация мероприятий с руководством лечебной организации; обеспечение взаимодействия всех служб стационара (отделения), а также взаимодействие с органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

---

<1> В соответствии с пп. 1.7 п. 1 раздела III СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача от 18.05.2010 № 58.

Существенно отличающаяся деятельность комиссии по ВБИ (в плане организации заседаний, ведения учета и отчетности) плохо поддается унификации при включении ее в состав ВК. Поэтому, по нашему мнению, было бы целесообразным создавать эти структуры и организовывать их работу и документировать ее по отдельности.

Понятно стремление ввести комиссию по ВБИ в состав ВК в целях всестороннего охвата вопросов внутреннего контроля в медицинской организации. Вместе с тем самостоятельное существование как врачебной комиссии, так и комиссии по внутрибольничному инфицированию не препятствует их функционированию как составных частей системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Для этого совсем не обязательно объединять их в единую структуру, создавая проблемы в плане формализации их деятельности. Вместе с тем случаи внутрибольничного инфицирования должны быть в поле внимания ВК, и эту функцию вполне способна выполнять ЛКП, идентифицируя эти случаи, анализируя их причины и разрабатывая предложения по их устранению.

Остановимся более подробно на предназначении, функциях и полномочиях структур, входящих в состав ВК.

Центральная врачебная комиссия

Центральная врачебная комиссия в предлагаемой структуре предназначена для совершенствования всех аспектов оказания медицинской помощи гражданам, проведения медицинских экспертиз, медицинских освидетельствований и осмотров. Основной ее задачей является координация и обобщение деятельности профильных подкомиссий и решение наиболее важных вопросов, выходящих за рамки компетенции каждой из них. Возможные функции центральной врачебной комиссии представлены в табл. 2.

N	Функции
1.	Планирование работы врачебной комиссии в целом, распределение функций и координация деятельности всех подкомиссий, ведение протоколов и внесение решений комиссии и ее подкомиссий в медицинскую документацию.
2.	Решение наиболее сложных и конфликтных вопросов, относящихся к компетенции всех подкомиссий центральной врачебной комиссии (а также решение вопросов, по которым в подкомиссиях ВК решение не было принято квалифицированным большинством, либо при вынесении подкомиссиями вопроса на заседание ЦВК).
3.	Оценка деятельности лечащих врачей в соответствии с клиническими рекомендациями, протоколами лечения больных и контроля руководителей медицинских подразделений за оказанием медицинской помощи.
4.	Осуществление контроля за осуществлением медицинской деятельности подразделениями медицинской организации и отдельными специалистами.
5.	Участие в разработке документов, мероприятий и принятии управленческих решений по улучшению качества и доступности медицинской помощи.
6.	Организация врачебных конференций по вопросам повышения качества медицинской помощи.
7.	Рассмотрение письменных и устных обращений граждан по вопросам организации и оказания медицинской помощи, организация консультаций и обследований и принятие необходимых решений.
8.	Внесение предложений руководителю по устранению выявленных организационных недостатков в работе медицинской организации и ее структурных подразделений по результатам анализа обращений граждан.
9.	Осуществление взаимодействия по вопросам, относящимся к компетенции ВК, с бюро МСЭ, со страховыми медицинскими организациями, территориальными фондами ОМС, исполнительными органами ФСС РФ, другими медицинскими организациями и учреждениями социальной защиты.
10.	Вынесение медицинского заключения о том, что при изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора его здоровью не будет причинен значительный вред.
11.	Выдача заключения о возможности предоставления учащимся академического отпуска по медицинским показаниям.
12.	Иные функции, предусмотренные федеральными законами, нормативными правовыми актами Президента РФ, Правительства РФ, федеральных органов исполнительной власти и органов государственной власти субъектов РФ.
13.	Предоставление ежеквартального отчета и годового отчета о деятельности врачебной комиссии руководителю медицинской организации.

Лечебно-контрольная подкомиссия

N	Функции и полномочия
1.	Принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения в сложных и конфликтных ситуациях, которые требуют комиссионного рассмотрения.
2.	Оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов.
3.	Принятие решений о назначении лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям.
4.	Принятие решений о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям): не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи; по торговым наименованиям.
5.	Принятие решений о закупке препаратов, предназначенных для назначения пациенту при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям), у единственного поставщика.
6.	Принятие решений о назначении и применении лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией и протоколом лечения (протоколом ведения пациента).
7.	Принятие решений о назначении лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП для медицинского применения и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи с внесением соответствующей записи в стационарную карту.
8.	Направление сообщений в Росздравнадзор в целях осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов о выявленных случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, серьезных нежелательных реакций и непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов, в том числе послуживших основанием для назначения лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям): не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи; по торговым наименованиям.
9.	Направление сообщений в Росздравнадзор в целях осуществления мониторинга безопасности медицинских изделий о выявленных случаях побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, нежелательных реакций при его применении, особенностей взаимодействия медицинских изделий между собой, фактов и обстоятельств, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации зарегистрированных медицинских изделий.
10.	Принятие решений об осуществлении при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, утвержденными соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам заболеваний (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент).
11.	Принятие решений о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации с оформлением протокола и внесением в медицинскую карту.
12.	Вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами, устанавливающими порядок направления граждан на медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение.
13.	Оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации.
14.	Разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов.
15.	Выявление случаев и анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями.
16.	Предоставление ежеквартального отчета и годового отчета о деятельности подкомиссии председателю центральной врачебной комиссии.

Подкомиссия по контролю качества медицинской помощи

N	Функции и полномочия
1.	Осуществление коллегиальных оценок качества медицинской помощи в наиболее сложных и спорных случаях на основе проведенного заключительного контроля, как индивидуального целевого, так и совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, принятие решений о необходимых действиях по итогам контроля.
2.	Выявление и учет дефектов в процессах оказания медицинской помощи, установление их причин.
3.	Проведение оценки качества медицинской помощи, оказанной лечащими врачами, подразделениями и медицинской организацией в целом.
4.	Подготовка предложений по предупреждению дефектов, связанных с несовершенством процессов оказания медицинской помощи.
5.	Участие в формировании у медицинского персонала мотивации к повышению качества медицинской помощи, совершенствованию рабочих процессов ее оказания.
6.	Подготовка предложений по совершенствованию системы внутреннего контроля КМП.
7.	Разбор клинических случаев, по которым возникли претензии со стороны пациента.
8.	Рассмотрение представлений судебных и правоохранительных органов по качеству оказания медицинской помощи, исков и претензий страховых медицинских организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи.
9.	Учет всех предъявляемых претензий к качеству оказания медицинской помощи и результатов их рассмотрения.
10.	Предоставление ежеквартального отчета и годового отчета о деятельности подкомиссии председателю центральной врачебной комиссии.

Подкомиссия по изучению летальных исходов

N	Функции и полномочия
1.	Изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента:
	- определение полноты и качества оказания медицинской помощи на всех этапах, оценка качества ведения медицинской документации. Выявление дефектов в оказании медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах и причин, их обусловливающих;
	- обоснованность отмены патолого-анатомического вскрытия (если посмертное секционное исследование не проводилось);
	- проведение сличения клинического и патолого-анатомического диагнозов: а) в случаях совпадения диагнозов проводится анализ своевременности установления диагноза основного заболевания и его важнейших осложнений, адекватность проводившегося лечения; б) при наличии расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов выясняются причины диагностической ошибки, их категория;
	- установление непосредственной причины смерти больного;
	- разработка предложений по проведению мероприятий для устранения и предупреждения выявленных дефектов оказания медицинской помощи и организации лечебно-диагностического процесса.
2.	Обобщение результатов работы ПИЛИ посредством анализа дефектов по сути, причинам и влиянию на исход заболевания и подразделениям, где они были допущены.
3.	Подготовка материалов патолого-анатомических конференций.
4.	Учет, оформление и архивирование документов, относящихся к работе подкомиссии.
5.	Предоставление ежеквартального отчета и годового отчета о деятельности подкомиссии председателю центральной врачебной комиссии.

Председатель ПИЛИ (его заместитель) обязан заблаговременно изучить необходимую документацию, относящуюся к данному случаю смерти (медицинскую карту больного, выписку из протокола патолого-анатомического исследования умершего и другие материалы), и назначить рецензента (рецензентов) из числа лиц, допущенных в медицинской организации в качестве врачей-экспертов.

При рассмотрении случаев редко встречающихся заболеваний, при необходимости, в качестве рецензента может быть приглашен независимый опытный специалист по профилю разбираемого исхода из других лечебных или образовательных медицинских учреждений.

Председателем подкомиссии заблаговременно запрашиваются материалы из других лечебных учреждений, где ранее наблюдался или лечился больной, согласовывается порядок привлечения к работе комиссии врачей, участвовавших в наблюдении и лечении больного на предыдущих этапах.

После изучения дефектов в оказании медицинской помощи, выявленных рецензентом, патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом, председатель комиссии определяет необходимый для заседания состав специалистов, включая параклинические службы.

На заседании подкомиссии заслушиваются краткие доклады врача поликлиники, лечащего врача, врача-рентгенолога, других приглашенных врачей, принимавших активное участие в диагностике и лечении умершего пациента и рецензента. При проведении посмертного секционного исследования — патологоанатома или судебно-медицинского эксперта.

После каждого выступления присутствующие на заседании врачи могут задавать интересующие их вопросы, относящиеся к разбираемому летальному исходу.

Лечащий врач обосновывает выставленный больному клинический диагноз, докладывает, как развивалось заболевание, когда и по какой причине развились осложнения, какие в связи с этим принимались меры и какова их результативность.

Врач-рентгенолог докладывает данные ультразвуковых и рентгенологических методов исследования, демонстрируя их.

Патологоанатом (судебно-медицинский эксперт) докладывает результаты вскрытия, формулирует патолого-анатомический (судебно-медицинский) диагноз и эпикриз, проводит сличение клинического и патолого-анатомического (судебно-медицинского) диагноза, представляет сведения о выявленных дефектах в оказании медицинской помощи, их причинах и влиянии на исход заболевания.

Рецензент на основании изучения медицинской документации докладывает и представляет подкомиссии заключение, в котором он должен оценить своевременность госпитализации больного, полноту и качество ведения медицинской документации, выявить упущенные лечащим врачом возможности для правильной и своевременной диагностики и лечения заболеваний и (или) осложнений. В заключении рецензента должны быть ссылки на клинические рекомендации, касающиеся подходов к обследованию и лечению пациентов с конкретными нозологическими формами заболевания, особенностей его течения и сочетания с другими заболеваниями.

Сопоставляя клинические и патолого-анатомические данные, рецензент в заключении определяет название и суть каждого дефекта, его причину и влияние на исход заболевания и этап, на котором дефект был допущен.

Рецензент должен стремиться выделить одну главную причину каждого дефекта в оказании медицинской помощи, определить ведущий дефект, оказавший наибольшее неблагоприятное влияние на исход заболевания (за исключением одновременного наличия нераспознанного основного заболевания, являющегося ведущим дефектом даже в случае отсутствия его влияния на исход заболевания).

На основании выявленных дефектов рецензент предлагает меры по предупреждению данного вида дефектов в будущем.

Если точка зрения рецензента и патологоанатома на оценку качества диагностики и лечения, трактовку дефекта, его причину и влияние на исход заболевания совпадают, а у председателя и членов подкомиссии отсутствуют аргументированные возражения, как по вышеуказанным вопросам, так и по предложенным рецензентам мероприятиям по предупреждению дефектов, обсуждение случая смерти завершается оформлением протокола заседания подкомиссии с фиксированием принятых решений и предложений.

При неудовлетворенности представленными результатами экспертизы на заседании ПИЛИ может быть принято решение о проведении повторной (в том числе и независимой) метаэкспертизы качества медицинской помощи с повторным разбором данного случая на последующих заседаниях.

При отсутствии согласия сторон (рецензента и несовпадении точек зрения рецензента и врачей патолого-анатомического отделения), при наличии аргументированных возражений членов ПИЛИ и при повторном разборе на заседаниях ПИЛИ, рассмотрение спорного случая летального исхода переносится на обсуждение ЦВК.

Результатом работы ПИЛИ являются:

• заключение о качестве оказания медицинской помощи с указанием основных выявленных дефектов, описанием их реальных и возможных последствий, возможных причин их возникновения;
• рекомендации по предотвращению дефектов;
• решение, при необходимости, о проведении дополнительного разбора данного летального случая на врачебной комиссии (ЦВК).

При выявлении на предыдущих этапах медицинской помощи (в другом учреждении здравоохранения) дефектов диагностики и лечения руководитель, по представлению председателя ПИЛИ, должен проинформировать администрацию этого учреждения о результатах комиссионного разбора.

Результаты работы ПИЛИ регистрируются секретарем в специальном журнале заседаний ПИЛИ, где отмечаются даты заседания, состав присутствующих, номера историй болезней, протоколов вскрытий, паспортные данные умерших, а также заключение по каждому случаю летального исхода, обсуждавшемуся на данном заседании. Копия указанного заключения вклеивается секретарем в историю болезни, а в случае произведенного вскрытия копия заключения передается также патологоанатому для вклеивания в протокол вскрытия.

Подкомиссия по экспертизе временной нетрудоспособности

Подкомиссия по экспертизе временной нетрудоспособности (ПЭВН). ПЭВН создается для коллегиального обсуждения и принятия решений по наиболее значимым вопросам определения трудоспособности граждан, а также оценки эффективности проводимых лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий. Функции и полномочия ПЭВН представлены в табл. 6.

N	Функции и полномочия
1.	Определение трудоспособности граждан: - продление листков нетрудоспособности при сроках свыше 15 дней; - выдача листков нетрудоспособности при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе до дня восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) — на срок не более 12 месяцев, периодичностью продления врачебной комиссией не более 15 календарных дней.
2.	Принятие решения по вопросам о направлении пациента на медико-социальную экспертизу: - при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 месяцев от даты ее начала; - при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после реконструктивных операций и не позднее 12 месяцев при лечении туберкулеза; - при необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.
3.	Выдача листков нетрудоспособности при направлении на санаторно-курортное долечивание и лечение: - в специализированные санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории РФ, непосредственно после стационарного лечения на весь период долечивания, но не более 24 календарных дней; - лицам, пострадавшим в связи с тяжелым несчастным случаем на производстве, в период временной нетрудоспособности на весь период лечения и проезд.
4.	Выдача листков нетрудоспособности за прошедшее время.
5.	Выдача дубликатов в связи с порчей или утерей листков нетрудоспособности.
6.	Замена документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан в период их пребывания за границей (после легализированного перевода), на листки нетрудоспособности установленного в РФ образца.
7.	Отражение в протоколе заседания подкомиссии решений, принятых по результатам экспертизы временной нетрудоспособности гражданина в соответствии с ее целями, а также следующих сведений: - дата проведения заседания подкомиссии; - список членов подкомиссии, присутствовавших на заседании; - состояние здоровья гражданина, в отношении которого проводилась экспертиза временной нетрудоспособности; - обоснование принятого решения.
8.	Выдача справок учащимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования для освобождения от учебы в случае заболевания (травмы) при сроках лечения, превышающих 15 дней.
9.	Выдача по запросу организации, индивидуального предпринимателя заключения о характере и степени тяжести повреждения здоровья застрахованного лица по ф-N 315/у «Медицинское заключение о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести».
10.	Рассмотрение обращений граждан по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности и направления на МСЭК.
11.	Взаимодействие с бюро медико-социальной экспертизы, региональными отделениями Фонда социального страхования, медицинскими организациями и учреждениями социальной защиты населения.
12.	Предоставление ежеквартального отчета и годового отчета о деятельности подкомиссии председателю центральной врачебной комиссии.

В заключение хотелось бы остановиться на месте и роли ВК в организации и проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В настоящее время имеется мнение, что ВК должна играть ведущую роль в управлении качеством и безопасностью медицинской деятельности, осуществляя планирование, организацию, координацию и прочие управленческие функции по всем направлениям этой деятельности [11, 12].

Существующие рекомендации Росздравнадзора [13] предлагают на выбор руководителя медицинской организации два варианта. В одном из них по решению главного врача на ВК возлагаются в полном объеме вопросы организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации. В другом — ВК частью своих структур (путем создания профильных подкомиссий) участвует на определенных уровнях в функционировании системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации. К примеру, подкомиссия по контролю качества медицинской помощи может осуществлять ее контроль на высшем — третьем уровне системы внутреннего контроля, созданного в учреждении.

По нашему мнению, участие ВК в системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности должно быть оправдано лишь в тех ее составляющих, которые требуют мультидисциплинарной коллегиальной экспертной оценки на определенном этапе ее функционирования. Сама же система внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности должна охватывать гораздо более широкий круг участников, чем наиболее квалифицированные врачи, входящие в состав ВК. При построении системы внутреннего контроля необходимо учитывать такие принципы менеджмента качества, как «Вовлечение людей» и «Лидерство», с помощью которых следует «создавать условия для вовлечения в соответствующую деятельность всех людей на всех уровнях» [14] с широким представительством всех слоев, как медицинского персонала (включая средний медицинский состав), так и работников, осуществляющих техническую поддержку деятельности медицинской организации. Создание постоянно действующих рабочих групп, во главе с профильными должностными лицами, ответственными за то или иное направление, представляется более правильным путем создания системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Тенденция к бесконечному расширению функций ВК и «засорению» ее деятельности необоснованными полномочиями, наблюдаемая в практике последних лет, может привести к обратному эффекту, когда проведение заседаний и принятие решений из-за их изобилия будут осуществляться формально, лишь на бумаге, и ВК утратит свой авторитет. Заседания подкомиссий должны проводиться только в тех случаях, когда решение ВК является законодательно обусловленным фактором взаимодействия с пациентом или совершенствования лечебно-диагностического процесса. В остальных случаях есть более оперативные и менее формализованные инструменты — это консилиум врачей, управленческий контроль должностных лиц и пр.

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации».

3. Приказ Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 № 624н «Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности».

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 23.08.2016 № 625н «Об утверждении Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности».

5. Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».

6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

7. Степура О., Берсенева Е., Иванов И. Работа врачебной комиссии по новым правилам Росздравнадзора: Практическое пособие для начмеда // Проект журнала «Заместитель главного врача». 50 с.

8. Князев Е., Таевский А., Елисеева Е. Как выбрать структуру врачебной комиссии и распределить полномочия с учетом типа медорганизации // Заместитель главного врача. 2018. № 1. С. 79 — 89.

9. Абушинов В.В., Есипов А.В. К вопросу применения процессного подхода к управлению основной деятельностью медицинской организации // Менеджер здравоохранения. 2017. № 2. С. 14 — 21.

10. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58).

11. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Новые задачи и направления работы врачебной комиссии в системе обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. 2017. № 2. С. 6 — 13.

12. Кицул И.С., Пивень Д.В. Работа врачебной комиссии и контроль качества и безопасности медицинской деятельности // Здравоохранение. 2015. № 7. С. 74 — 79.

13. Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре).

14. ГОСТ Р ИСО 9001-2015 «Национальный стандарт Российской Федерации. Системы менеджмента качества. Требования» (утв. Приказом Росстандарта от 28.09.2015 № 1391-ст).

---