Статья: Из зала суда: нецелевое использование средств ОМС

(Зарипова М.)

(«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2019, № 5)

«Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение», 2019, № 5

В рамках рассмотрения вопроса взаимоотношений с ТФОМС особый интерес всегда вызывает сложившаяся арбитражная практика: ошибки, совершенные медицинскими организациями, позиция проверяющих, доводы сторон и, конечно же, вердикт судей. Представляем вниманию читателей несколько судебных решений о нецелевом использовании средств ОМС.

Оплата расходов по транспортировке тел умерших пациентов

Учреждения здравоохранения, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС, обязаны руководствоваться положениями Закона № 326-ФЗ <1>, в соответствии с п. 7 ст. 35 которого структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя, в частности, расходы на оплату транспортных услуг. При этом в положениях данной статьи конкретно не сказано, перевозку каких грузов вправе оплачивать медицинские организации.

---

<1> Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Отметим, что на практике между ТФОМС и учреждением нередко возникают споры, касающиеся оплаты расходов на транспортировку умерших пациентов за счет средств ОМС. Чиновники фонда относят такие расходы к нецелевому использованию средств ОМС. И арбитры нередко принимают сторону контролирующего органа. Так, в Постановлении АС ПО от 31.08.2018 № Ф06-36146/2018 по делу № А55-29363/2017 суд указал, что за счет средств ОМС медицинская помощь предоставляется только застрахованным лицам при наступлении страхового случая (заболевание, травма, иное состояние здоровья лица, профилактическое мероприятие). В случае смерти застрахованного лица обязательства страховых медицинских организаций по оплате медицинской помощи и обязательства медицинских организаций по оказанию медицинской помощи прекращаются. В региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц вносится соответствующая отметка. В связи с этим перевозка трупов к месту вскрытия должна оплачиваться за счет другого источника, а не за счет средств ОМС.

В Постановлении АС ЗСО от 20.09.2018 № Ф04-3788/2018 по делу № А27-18065/2017 вынесено противоположное решение: учитывая, что обязанность по организации транспортировки трупов пациентов, умерших в отделениях больницы, в патолого-анатомическое отделение законодательно отнесена к обязанностям учреждения, такие расходы должны финансироваться за счет средств ОМС. Вывод основан на том, что медицинская помощь состоит из перечня медицинских услуг, включающего в себя диагностику заболеваний, составной частью которой и является патолого-анатомическое исследование. Значит, спорные суммы должны выделяться из средств ОМС в качестве расходов на оплату транспортных услуг.

Верховный Суд РФ в Определении от 15.01.2019 № 304-КГ18-23029 по делу № А27-18065/2017 посчитал вывод АС ЗСО верным. Руководствуясь положениями БК РФ, Законом № 326-ФЗ и Законом № 323-ФЗ <2>, а также Правилами № 158н <3>, судьи признали решение фонда недействительным обоснованно. Данные расходы не являются нецелевыми, поэтому должны финансироваться за счет средств ОМС как расходы на услуги по оказанию медицинской помощи в условиях стационара. При этом суд подтвердил, что медицинская помощь включает в себя в том числе диагностику заболевания, составной частью которой является патолого-анатомическое исследование, а в структуру тарифа на оплату медицинской помощи входят и транспортные услуги.

---

<2> Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

<3> Правила обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2011 № 158н.

Приобретение лекарственных препаратов не из Перечня ЖНВЛП

В соответствии с п. 2 ст. 80 Закона № 323-ФЗ при оказании в рамках программы ОМС гражданам медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень ЖНВЛП <4>, и медицинскими изделиями, включенными в Перечень № 3053-р <5>.

---

<4> Утвержден Распоряжением Правительства РФ от 10.12.2018 № 2738-р.

<5> Перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также Перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия при предоставлении набора социальных услуг, утв. Распоряжением Правительства РФ от 31.12.2018 № 3053-р.

Оказание медицинской помощи осуществляется на основании медицинских стандартов, которые являются основой для установления размера страхового обеспечения территориальной программы ОМС и расчета тарифов на оплату медицинской помощи (п. 7 ст. 80 Закона № 323-ФЗ, п. 4 ст. 35 Закона № 326-ФЗ).

Как отмечается в Постановлении АС ПО от 28.01.2019 № Ф06-42417/2018 по делу № А12-9735/2018, в силу п. 3 ст. 80 Закона № 323-ФЗ допускается назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в Перечень ЖНВЛП. В частности, п. 27 Порядка № 1175н <6> предусмотрено, что по решению врачебной комиссии пациентам при оказании им медицинской помощи в стационарных условиях назначаются лекарственные препараты, не включенные в Перечень ЖНВЛП, в случае их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям. Решение врачебной комиссии фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.

---

<6> Порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, утв. Приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1175н.

Таким образом, медицинская организация при лекарственном обеспечении за счет средств ОМС равным образом должна соблюдать требования по включению лекарственных препаратов в соответствующий стандарт медицинской помощи в целях обеспечения качества оказываемой медицинской услуги, а также требования по включению лекарственных препаратов в Перечень ЖНВЛП в целях соблюдения обоснованности использования средств ОМС по целевому назначению.

Как указано в Постановлении, при проведении проверки в рамках контроля по использованию полученных медицинской организацией средств ОМС фонд правомерно проверил медицинскую документацию на предмет наличия оправдательных документов. Напомним, что данные первичные документы используются в последующем для составления бухгалтерских документов и подтверждают расходование средств ОМС в соответствии с установленной структурой тарифа на затраты, относящиеся к оказанию помощи по ОМС.

Ввиду того что медицинская организация не представила перечисленные документы, территориальный фонд и арбитры посчитали такие расходы нецелевым использованием средств ОМС. Довод о том, что за счет этих средств можно приобретать и назначать из стандартов медпомощи препараты, не включенные в Перечень ЖНВЛП, без обоснования затрат, судом был отклонен.

Добавим, что закупка лекарственного препарата, зарегистрированного на территории РФ, но не включенного в Перечень ЖНВЛП, за счет средств ОМС осуществляется:

• либо индивидуально для пациента по решению врачебной комиссии учреждения здравоохранения;
• либо путем его включения в формулярный перечень лекарственных средств учреждения здравоохранения стационарного типа.

Аналогичный вывод содержится в Постановлениях АС УО от 20.03.2018 № Ф09-963/18 по делу № А50-10124/2017, от 07.03.2018 № Ф09-623/18 по делу № А50-16463/2017.

Приобретение алкометров для проведения осмотров водителей

Водители машин скорой медицинской помощи проходят медицинские осмотры в целях безопасности дорожного движения в течение всей рабочей смены.

Рассмотрим Постановление АС ВСО от 23.01.2019 № Ф02-6145/2018 по делу № А74-5515/2018. Медицинская организация в названных целях приобрела алкометры за счет средств ОМС, поскольку программа ОМС включает в себя не только расходы, связанные напрямую с оказанием медицинской помощи застрахованному лицу, но и иные расходы, не связанные с непосредственным оказанием такой помощи. Перечень данных расходов не является закрытым. Расходы на приобретение алкометра относятся к прочим затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации.

Однако ТФОМС посчитал эти расходы нецелевым использованием средств ОМС, а судьи поддержали его вывод. Арбитры отметили следующее.

Исходя из п. 158.3 Правил № 158н в составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются, в частности, следующие группы:

• затраты на приобретение транспортных услуг;
• затраты на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в ее оказании).

Правила № 158н не содержат закрытого перечня работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственное участие в оказании медицинской помощи, однако необходимы для обеспечения деятельности организации в целом. В каждом конкретном случае вопрос о том, необходим ли соответствующий работник для обеспечения деятельности медицинской организации в сфере реализации ОМС, должен рассматриваться с учетом всех подлежащих применению программ ОМС и обязанностей, возложенных данными программами на медицинские учреждения.

В территориальной программе субъекта РФ в проверяемый период виды бесплатной медицинской помощи (виды медицинских услуг) разграничены по источникам финансирования: за счет федерального, регионального, местного бюджетов, а также за счет средств ОМС. В порядки и стандарты оказания медицинской помощи в рамках реализации программы ОМС не включены услуги по освидетельствованию водителей. В связи с этим суд указал, что расходы учреждения на приобретение алкометра для определения уровня алкоголя в крови для освидетельствования водителей транспортных средств за счет средств ОМС являются их нецелевым использованием.

Выплата среднего заработка врачам, участвующим в работе военкоматов

Многие врачи медицинских организаций участвуют в медицинском освидетельствовании призывников. За исполнение этой обязанности военкоматы компенсируют учреждениям здравоохранения, направившим своих специалистов, выплаченный им средний заработок. По мнению ТФОМС, которое было озвучено в Постановлении АС ЗСО от 14.02.2019 № Ф04-97/2019 по делу № А27-2990/2018, денежные средства были потрачены больницей на иные цели, не связанные с финансированием программы ОМС, а затем возвращены, зачислены на счет организации, что не являлось надлежащим способом исполнения требований Закона № 326-ФЗ, поскольку они должны были перечисляться именно на счет ОМС.

Суд с выводом фонда не согласился. Во-первых, учреждение восстановило спорные денежные средства в течение отчетного периода на счете ОМС со счета по приносящей доход деятельности в той же сумме, которая была списана ранее. Предусмотренный нормативными актами порядок исправления выявленных ошибок в бухгалтерском учете больницей был соблюден, и в дальнейшем эти средства использовались в соответствии с целевым назначением.

Фактическое восстановление учреждением на счете ОМС суммы за счет средств, полученных от приносящей доход деятельности, исключало возможность их перечисления в бюджет, поскольку означало их изъятие, то есть применение штрафных санкций, которые законодательством не предусмотрены (аналогичная позиция отражена в Определениях ВС РФ от 19.05.2016 № 306-КГ16-4659, от 14.08.2018 № 307-ЭС18-11075).

Кроме того, руководствуясь положениями пп. 3 п. 2 Постановления Правительства РФ от 01.12.2004 № 704, АС ЗСО отметил, что в данном случае врачам-специалистам выплачивалась не заработная плата, а компенсация среднего заработка при исполнении государственной обязанности, возложенной на них не договором с военным комиссариатом, а Федеральным законом от 28.03.1998 № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе». Такая обязанность, в соответствии со ст. 165 ТК РФ, возлагается на работодателя, при этом в ТК РФ не указаны источники выплаты этих средств у работодателя — бюджетного учреждения.

Итак, законом либо иным нормативным актом не был определен конкретный источник финансирования выплаты медицинским учреждением компенсации среднего заработка работникам, имеющим право на ее получение в связи с исполнением государственной обязанности до последующего возмещения расходов по ее выплате медицинским учреждением из федерального бюджета. При этом на медицинское учреждение как на работодателя была возложена обязанность по выплате такой компенсации в соответствии с ТК РФ. Значит, денежная компенсация с указанием источника ее финансирования за счет средств ФОМС с последующим восстановлением израсходованных средств на счете ОМС не может быть квалифицирована как нецелевое расходование средств внебюджетного государственного фонда с последующим применением мер бюджетного принуждения (изъятие соответствующих денежных средств и штраф).

Замена дверных блоков в здании поликлиники

Как уже говорилось, медицинское учреждение расходует средства ОМС по целевому назначению и в соответствии с утвержденной территориальной программой ОМС. Спор, вынесенный на рассмотрение АС ЗСО, заключался в оплате за счет средств ОМС расходов по замене дверных блоков в здании городской поликлиники (см. Постановление от 14.02.2019 № Ф04-7147/2019 по делу № А70-7986/2018).

По мнению ТФОМС, данные работы следовало отнести к капитальному ремонту, а поскольку этот вид расходов территориальной программой ОМС не предусмотрен, денежные средства необходимо было возвратить в бюджет.

Суд, руководствуясь ч. 8 ст. 55.24 ГрК РФ, указал, что текущий ремонт зданий, сооружений проводится в целях обеспечения их надлежащего технического состояния. Под таковым понимаются поддержание параметров устойчивости, надежности зданий, сооружений, исправности строительных конструкций, систем инженерно-технического обеспечения, сетей инженерно-технического обеспечения, их элементов в соответствии с требованиями технических регламентов и проектной документации.

Более конкретные определения капитального и текущего ремонта даны в иных локальных, нормативных правовых актах, документах, регулирующих правоотношения участников спорных правоотношений в области выполнения строительных работ:

• ВСН 58-88 (р). Положение об организации и проведении реконструкции, ремонта и технического обслуживания зданий, объектов коммунального и социально-культурного назначения», утвержденные Приказом Госкомархитектуры РФ при Госстрое СССР от 23.11.1988 № 312 (далее — ВСН 58-88 (р));
• Положение о проведении планово-предупредительного ремонта производственных зданий и сооружений (МДС 13-14.2000), утвержденное Постановлением Госстроя СССР от 29.12.1973 № 279 (далее — Положение № 279).

Из п. 3.1 Положения № 279 следует, что ремонт производственных зданий и сооружений представляет собой комплекс технических мероприятий, направленных на поддержание или восстановление первоначальных эксплуатационных качеств как здания и сооружения в целом, так и их отдельных конструкций.

В силу п. 4.1 ВСН 58-88 (р) текущий ремонт должен проводиться с периодичностью, обеспечивающей эффективную эксплуатацию здания или объекта с момента завершения его строительства (капитального ремонта) до момента постановки на очередной капитальный ремонт (реконструкцию). При этом нужно учитывать природно-климатические условия, конструктивные решения, техническое состояние и режим эксплуатации здания или объекта. Продолжительность их эффективной эксплуатации до проведения очередного текущего ремонта приведена в рекомендуемом Приложении 3, а состав основных работ по текущему ремонту — в рекомендуемом Приложении 7 к ВСН 58-88 (р).

Приложением 7 определен Перечень основных работ по текущему ремонту зданий и объектов, в состав которых входит смена, восстановление отдельных элементов, частичная замена оконных, дверных витражных или витринных заполнений (деревянных, металлических и др.); постановка доводчиков, пружин, упоров; смена оконных и дверных приборов; замена разбитых стекол, стеклоблоков; врезка форточек.

Принимая во внимание нормы Положения № 279 и ВСН 58-88 (р), разграничивающих понятия капитального и текущего ремонта, суд пришел к выводу, что в рассматриваемом случае выполненные работы по частичной замене дверных блоков относятся к текущему ремонту, в связи с чем признание фондом нецелевого использования учреждением денежных средств является необоснованным.

В заключение отметим, что средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация должна возвратить в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления им соответствующего требования.

М. Зарипова

---