Статья: Использование судебно-медицинской экспертизы в уголовном судопроизводстве в качестве доказательства по делам о ненадлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей

(Эртель Л.А.)

(«Медицинское право», 2018, № 2)

Эртель Людмила Александровна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры криминалистики и правовой информатики юридического факультета им. А.А. Хмырова Кубанского государственного университета, г. Краснодар.

Статья посвящена правовым основаниям использования заключения эксперта в уголовном судопроизводстве по делам о ненадлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей, а также проблемам, возникающим при признании заключения эксперта как доказательства по делу.

Ключевые слова: заключение эксперта, экспертный анализ, доказательство, оценка доказательства, уголовный процесс.

Commissioning of Forensic Examination in Criminal Proceedings as an Evidence in Cases on Inadequate Healthcare Delivery by Healthcare Professionals

L.A. Ertel

Ertel Lyudmila A., Doctor of Medicine, Professor, Professor of the Department of Criminalistics and Legal Informatics of the A.A. Khmyrov Law Faculty of the Kuban State University, Krasnodar.

The article is devoted to the legal grounds for using the expert's conclusion in criminal proceedings in cases of improper performance of professional duties by medical workers, problems arising from the recognition of the expert's conclusion as evidence in the case.

Key words: expert's conclusion, expert analysis, evidence, assessment of evidence, criminal procedure.

В последние десятилетия отмечается рост назначения и производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз в рамках расследования правонарушений медицинских работников при осуществлении ими своих профессиональных обязанностей. Обусловлено это прежде всего ростом активности граждан в вопросах защиты своих прав при неудовлетворенности их от взаимодействия с субъектами системы здравоохранения, острой потребностью следственных органов, которые выполняют, в свою очередь, потребности общества в правосудии.

Однако необходимо отметить, что в настоящее время механизм расследования правонарушений медицинских работников при осуществлении ими своих профессиональных обязанностей несовершенен и имеет ряд существенных проблем. Одна из ведущих проблем заключается в несоответствии между потребностью общества в объективизации расследования и рассмотрения данной категории дел и связанными с этим требованиями со стороны правоохранительных органов и суда к содержательной стороне экспертиз и реальной практикой их производства <1>.

---

<1> Захаров С.О. Экспертный анализ при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2003. 23 с.

В соответствии со ст. 12 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (далее — Закон № 73-ФЗ): «Государственным судебным экспертом является аттестованный работник государственного судебно-экспертного учреждения, производящий судебную экспертизу в порядке исполнения своих должностных обязанностей». Заключение эксперта, в соответствии со ст. 25 Закона № 73-ФЗ, представляет собой оценку результатов исследований, обоснование и формулировку выводов по поставленным вопросам <2>.

---

<2> Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2001. № 23. Ст. 2291.

Уголовно-процессуальный кодекс РФ (далее — УПК РФ) определяет эксперта как лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное для производства судебной экспертизы и дачи заключения, и трактует представленные в письменном виде содержание исследования и выводы по вопросам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по уголовному делу, или сторонами <3>. Полученное заключение эксперта приобщается к материалам уголовного дела в качестве доказательства. В соответствии со ст. 74 УПК РФ доказательствами по уголовному делу являются любые сведения, на основе которых суд, прокурор, следователь, дознаватель устанавливают наличие или отсутствие обстоятельств, подлежащих доказыванию при производстве по уголовному делу, а также иных обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела. Заключение и показания эксперта допускаются в качестве доказательства. Заключение эксперта — представленные в письменном виде содержание исследования и выводы по вопросам, поставленным перед экспертом лицом, ведущим производство по уголовному делу, или сторонами. Собирание доказательств осуществляется в ходе уголовного судопроизводства дознавателем, следователем, прокурором и судом путем производства следственных и иных процессуальных действий. Проверка доказательств производится дознавателем, следователем, прокурором, судом путем сопоставления их с другими доказательствами, имеющимися в уголовном деле, а также установления их источников, получения иных доказательств, подтверждающих или опровергающих проверяемое доказательство. Прежде чем заключение эксперта будет положено в основу выводов по уголовному делу, оно должно быть проверено и оценено (ст. ст. 87 и 88 УПК РФ). Однако особенность оценки заключения эксперта заключается в том, что эксперт — это лицо, которое обладает специальными знаниями в той или иной области науки. Оценку же производят такие субъекты, как следователь, прокурор, дознаватель или суд, т.е. лица, которые зачастую не обладают необходимыми знаниями, касающимися предмета экспертизы, поэтому при оценивании полученного заключения на предмет достоверности испытывают затруднение.

---

<3> Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. № 174-ФЗ // СЗ РФ. 2001. № 52 (часть I). Ст. 4921.

Каждое доказательство подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а все собранные доказательства в совокупности — достаточности для разрешения уголовного дела.

Проверка заключения эксперта на предмет относимости заключается в определении, относятся ли факты, установленные экспертом, к предмету доказывания и можно ли на основе данных выводов установить, доказать данный факт.

Прокурор, следователь, дознаватель вправе признать доказательство недопустимым по ходатайству подозреваемого, обвиняемого или по собственной инициативе. Доказательство, признанное недопустимым, не подлежит включению в обвинительное заключение, обвинительный акт или обвинительное постановление. Суд вправе признать доказательство недопустимым по ходатайству сторон или по собственной инициативе.

С вышеперечисленными характеристиками доказательства корреспондирует процедура экспертного анализа при производстве судебно-медицинских экспертиз по делам о ненадлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей. Прежде всего необходимо отметить, что экспертный анализ представляет собой интеллектуальную деятельность экспертов, которая направлена на исследование ситуации наступления неблагоприятного исхода лечения. Данная ситуация включает в себя совокупность общих и частных характеристик заболевания или травмы, уровень организации и условия осуществления лечебно-диагностического процесса, соответствие его критериям, установленным ведомственными нормативными актами. Резюмирующая составляющая экспертного анализа заключается в установлении причинной связи между деяниями медицинских работников и неблагоприятным исходом заболевания, травмы.

Не вызывает сомнений, что комплексный системный подход к объекту экспертного исследования (факты обращения за медицинской помощью, процесс ее оказания, результаты медицинского вмешательства, проведение собственных исследований экспертами) презюмирует относимость, допустимость, достоверность заключения эксперта в качестве доказательства. Для достижения этих целей экспертное заключение выстраивается в соответствии со следующим алгоритмом:

• построение системы экспертных версий относительно причины неблагоприятного исхода заболевания (травмы);
• экспертный анализ заболевания (травмы), имевшего место у пациента;
• экспертный анализ организации и условий осуществления (включая характер деяний самого пациента и его законных представителей) лечебно-диагностического процесса;
• экспертный анализ правильности, полноты, своевременности и адекватности лечебно-диагностического процесса;
• экспертный анализ результатов лечебно-диагностического процесса и признаков причинной связи.

При определении признаков причинной связи между действиями и бездействием медицинских работников и неблагоприятным исходом заболевания (травмы) перед экспертом стоят следующие задачи:

• установление основной (непосредственной) причины смерти (неблагоприятного исхода), т.е. того патологического состояния, которое закономерно привело к смерти (неблагоприятному исходу);
• определение наличия или отсутствия признаков, на основе которых в комплексе со сведениями, содержащимися в иных, помимо заключения экспертов, доказательствах, следователь, прокурор, суд устанавливают наличие или отсутствие причинной связи между деяниями медицинских работников и наступившим неблагоприятным исходом лечения <4>.

---

<4> Захаров С.О. Указ. соч.

В медицине в большинстве случаев имеет место не простое, а системное причинение вреда. Связано это прежде всего с тем, что медицинская услуга оказывается несколькими медицинскими работниками из разных отделений медицинской организации на фоне организационных особенностей конкретной медицинской организации. Часто преобладают дефекты организации медицинской помощи, которые в части случаев выступают в качестве основной причины неблагоприятного исхода болезни. Поэтому оценивать медицинскую помощь и ее дефекты в отрыве от организационных аспектов крайне неверно. Однако до настоящего времени отсутствуют четкие, закрепленные в нормативных правовых актах подходы к пределам компетенции врачей судебно-медицинских экспертов и к установлению медицинской части причинно-следственной связи.

С целью минимизации проблем при производстве комиссионных экспертиз по «медицинским делам» и исключения препятствий для признания заключения эксперта в качестве доказательства Российский центр судебно-медицинской экспертизы Минздрава РФ разработал и рекомендовал для практического применения Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи <5>. В преамбуле отражены особенности проведения судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников, обозначены проблемы по производству таких экспертиз. Приведен понятийный аппарат из Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) для равнозначного применения и толкования как органами предварительного следствия, суда, так и судебно-медицинским экспертом <6>. Проведен ретроспективный анализ законодательства и теоретических подходов ученых относительно понятия «ятрогения», довольно часто применяемого при расследовании дел, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников. Детально представлена процедура предоставления медицинской помощи в Российской Федерации в соответствии с Порядками оказания, Стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями. Приведены основные понятия, которые необходимо использовать при проведении судебно-медицинских экспертиз в соответствии со ст. 2 Закона № 323-ФЗ. Указан исчерпывающий перечень статей Уголовного кодекса РФ, предусматривающих уголовную ответственность за правонарушения медицинских работников при осуществлении ими профессиональной деятельности <7>. Определен понятийный аппарат: «бездействие» медицинского работника, «неоказание» и «ненадлежащие» оказание медицинским работником медицинской помощи пациенту. Приведен анализ Критериев качества медицинской помощи, которые применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Определена компетенция эксперта при установлении наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода.

---

<5> Ковалев А.В. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: методические рекомендации. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России, ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, 2017. URL: http://www.rc-sme.ru/News/index.php?ELEMENT_ID=4095 (дата обращения: 15.01.2018).

<6> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.

<7> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. 63-ФЗ // СЗ РФ. 1996. № 25. Ст. 2954.

Подводя итог, можно сделать вывод о следующем. Заключение эксперта в качестве доказательства включает множество критериев, таких как правильность собирания материала, использование методики, необходимость регламентированного оформления и многих других, соблюдение которых позволит использовать заключение эксперта в качестве весомого доказательства по делу.

1. Захаров С.О. Экспертный анализ при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с ненадлежащим исполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / С.О. Захаров. М., 2003. 23 с.

2. Ковалев А.В. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: Методические рекомендации / А.В. Ковалев. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России, ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России, 2017. 29 с. URL: http://www.rc-sme.ru/News/index.php?ELEMENT_ID=4095 (дата обращения: 15.01.2018).

---