Статья: Использование статистических методов контроля в управлении качеством медицинской помощи

(«Главный врач», 2020, № 9)

Использование статистических методов контроля может помочь медицинской организации в решении проблем качества и эффективности оказания медпомощи, а также повышению удовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон.

Обеспечение высокого качества медицинской помощи (КМП) является одной из основных задач управления здравоохранением. Для ее решения необходима разработка и внедрение в повседневную практику системы менеджмента качества во всех учреждениях здравоохранения, включающей постоянный статистический контроль КМП.

В настоящей публикации рассматриваются наиболее простые, доступные для понимания и в то же время эффективные для использования методы статистического контроля качества в здравоохранении, знание и навыки применения которых в ближайшей перспективе в обязательном порядке должны включаться в квалификационные требования к должностям специалистов в области качества.

Общие положения

Контроль КМП является важнейшей функцией руководителей и специалистов учреждений здравоохранения и направлен на совершенствование лечебно-диагностического процесса. В настоящее время в этом направлении деятельности начинают широко применяться статистические методы контроля качества, доказавшие свою эффективность в промышленности и сфере услуг. Пионерами применения статистического контроля качества являются США, где с 30-х годов прошлого столетия начали применять контрольные карты, изобретенные д-ром У.А. Шухартом. Однако широкое промышленное применение этих методов началось только в послевоенной Японии, куда в 1950 году приехал д-р У.Э. Деминг для проведения ряда семинаров по управлению качеством.

Методы статистического контроля качества носят универсальный характер. По мере их совершенствования на производстве область их применения расширялась и в настоящее время помимо производства включает сферу услуг, управления, делопроизводства, образования, здравоохранения и т.д.

Статистический контроль качества носит непрерывный характер. Его цель — обнаружение отклонений параметров продукции (услуг) от заданных значений и выявление причин их возникновения. После внесения соответствующих изменений в производственный (лечебно-диагностический) процесс статистическая оценка качества повторяется, а точнее — не прекращается.

За редким исключением лечебно-диагностические процессы носят повторяющийся циклический характер. Поэтому разработка и практическое использование статистических методов контроля КМП безусловно представляет собой актуальную и крайне значимую научно-практическую проблему. Использование современного математического аппарата и программного обеспечения позволяет существенно облегчить ее решение.

Отдельной проблемой контроля КМП является формализация и перевод в цифру (количественное описание и измерение) словесной (вербальной) информации и иных трудно формализируемых данных, связанных с субъективным восприятием и интерпретацией информации человеком, что особенно актуально для медицины. Эти задачи еще требуют своего научного осмысления и, возможно, будут решаться на стыке математики и когнитивной психологии.

Наиболее простым является аналитический количественный метод контроля КМП. В здравоохранении обычно используют цикл: «лечебно-диагностический процесс» — «обнаружение проблемных моментов» — «выявление и изучение факторов, их вызывающих» — «внесение соответствующих изменений в лечебно-диагностический процесс». Далее на основе обратной связи цикл повторяется. Другими словами, если процесс стандартизирован и имеет количественное выражение, то наша задача обнаружить отклонение параметров от запланированных значений, найти причину этого отклонения, устранить ее и снова проверить соответствие параметров. Эти на первый взгляд простые действия составляют суть цикла контроля PDCA, где P (Plan) — составление плана работы; D (Do) — выполнение работы в соответствии с планом; C (Check) — проверка соответствия полученного результата запланированному; A (Action) — принятие необходимых мер в случае отклонения результата исполнения от запланированных параметров. После завершения первого цикла вновь переходят к составлению нового плана, скорректированного с учетом предыдущих ошибок. Цикл повторяется до совпадения результата с планом. Поскольку целью цикла является постоянное совершенствование продукции (в нашем случае медицинских услуг) и производственных (лечебно-диагностических) процессов, цикл PDCA на практике носит непрерывный характер на основе обратной связи. Иначе говоря, в основе менеджмента качества лежат повторяемость процессов и статистические методы контроля. Для управления КМП необходимо определить и структурировать основные (лечебно-диагностические) и вспомогательные процессы, их последовательность, взаимодействие и ресурсное обеспечение. На основе оценки результативности и эффективности процессов и их взаимодействия разрабатываются и осуществляются корректирующие действия, которые, в свою очередь, также подлежат оценке и совершенствованию.

Статистические методы контроля основаны на понятии разброса. Его оценка часто дает возможность понять характер процесса. Если разброс данных мал, можно ослабить контроль, если велик, то необходимо регулирование контролируемого процесса для повышения его стабильности. Полученные данные можно использовать не только для устранения недостатков в режиме on line, но и для стратегического планирования и развития соответствующих процессов на более длительный промежуток времени.

Идея цикла PDCA принадлежит д-ру Демингу, поэтому его часто называют циклом Деминга. В его основе лежат процессный и системный подходы.

Процессный подход

Желаемый результат достигается быстрее и эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом. Процессный подход представляет собой мощный методологический инструмент изучения и совершенствования деятельности любой организации. Однако на практике его реализация оказывается не таким простым делом. Необходимо рассматривать процессный подход как своеобразную технологию управленческого моделирования и проектирования.

Лучшие системы управления всегда основаны на системном анализе и оптимизации процессов. Эффективный менеджер ищет и моделирует процессы повсюду. Их природа универсальна, поэтому целесообразно использовать единые терминологию, принципы и методы управления процессами, изложенные в стандартах систем менеджмента качества (СМК). Все они применимы к лечебно-диагностическому процессу, включая его планирование, организацию, контроль, повышение трудовой активности и мотивации медработников, совершенствование нормативно-правового и информационного обеспечения их деятельности.

По своей природе все явления представляют собой динамические процессы. Часть из них протекает произвольно по своим объективным законам, часть подвержена воздействию со стороны человека. Управляемые процессы в здравоохранении распространены достаточно широко. Уже само название одного из них — «лечебно-диагностический процесс» — подразумевает применение процессорного подхода в практике оказания медицинской помощи.

Эффективные руководители здравоохранения постоянно стремятся (а главное, делают это!) к совершенствованию всех аспектов деятельности организации, не забывая концентрировать свое внимание, силы и ресурсы на решении прежде всего приоритетных задач. Они четко представляют работу своих учреждений как систему взаимосвязанных и взаимодействующих динамических процессов. Их системный подход к управлению направлен на координацию всех аспектов деятельности организации.

Таким образом, любая деятельность, в которой используются ресурсы для преобразования входов в выходы, может рассматриваться как процесс. Чтобы эффективно функционировать, организации должны управлять многочисленными взаимосвязанными и взаимодействующими процессами. Часто выход одного процесса образует непосредственно вход следующего. Определение, идентификация и менеджмент процессов и, прежде всего, обеспечение их взаимодействия могут считаться «процессным подходом». Для результативного и эффективного функционирования организация должна управлять многочисленными взаимосвязанными видами своей деятельности. Преимущество процессного подхода состоит в непрерывности управления, которое он обеспечивает на стыке отдельных процессов в рамках их системы, а также при их комбинации и взаимодействии.

Стандарты СМК ориентированы на применение «процессного подхода» при разработке, внедрении и совершенствовании СМК с целью повышения удовлетворенности потребителей и других заинтересованных сторон путем выполнения их требований и запросов. Для более эффективного управления процессами составляют план, включающий следующие разделы:

• требования к входу и выходу. Например, требования к медицинской помощи могут включать в себя порядок и стандарты по ее оказанию, клинические протоколы и рекомендации, лекарственные формуляры, перечень необходимых материальных, финансовых и кадровых ресурсов и т.д.;
• виды деятельности (подпроцессы) внутри процессов. Например, в лечебно-диагностический процесс может входить клиническое обследование больного в приемном отделении, организация консилиумов, инструментальная и лабораторная диагностика, организация лечебного питания, физиотерапия, лечебная физкультура и т.д. Взаимодействие подпроцессов зависит от структуры процесса и графически напоминает сетевой график. Выходы одного или нескольких процессов могут являться входом одного или нескольких следующих. Иногда подпроцессы идут какое-то время параллельно, не оказывая влияния друг на друга;
• верификацию <1> и валидацию <2> процессов, продукции, услуг. Применительно к медицинской помощи используется комплексная система ее экспертизы, включающая оценку структуры, процессов и результатов лечебно-диагностического процесса, для чего применяются статистические методы контроля качества, единоличные и групповые экспертные оценки, социологические опросы, анализ жалоб и т.д.;
• анализ процесса, в том числе его надежности;
• определение, оценку и уменьшение рисков нарушения процессов;
• корректирующие и предупреждающие действия;
• возможности и действия по улучшению процессов;
• управление изменениями, относящимися к процессам и продукции (услугам).

<1> Верификация — подтверждение на основе представления объективных свидетельств того, что установленные требования были выполнены.

<2> Валидация — подтверждение на основе представления объективных свидетельств того, что требования, предназначенные для конкретного использования или применения, выполнены.

Вспомогательными процессами управления КМП являются:

• управление информацией;
• управление персоналом, включая трудовую мотивацию и профессиональную подготовку медицинских работников;
• финансовый менеджмент, включая систему материального стимулирования качественного труда;
• управление материально-техническими ресурсами;
• управление маркетингом медицинских услуг и т.д.

Системный подход к менеджменту

Системный подход стоит пятым в списке принципов менеджмента качества, однако реально является основополагающим, объединяющим остальные принципы в единую взаимосвязанную систему управления. Известно, что выявление, понимание и менеджмент взаимосвязанных процессов как системы содействуют повышению результативности и эффективности организации при достижении ее целей.

КМП зависит от многих факторов и условий: организации лечебно-профилактического процесса, уровня профессиональной подготовки медицинских работников, лекарственного обеспечения, наличия современного медицинского оборудования, уровня нормативно-правового и иного информационного обеспечения и т.д. Многие факторы оказывают влияние друг на друга, образуя сложную динамическую систему.

При системном подходе процесс оказания медицинской помощи рассматривается как открытая динамическая система, состоящая из взаимосвязанных частей (подсистем), оказывающих влияние на вышестоящую систему и подверженных ее влиянию. Если часть системы функционирует неэффективно, то это оказывает негативное влияние не только на деятельность системы в целом, но и на ее составляющие <3> части, что может еще больше усугубить ситуацию. Значимость отдельных частей системы различна. Улучшение работы критических составляющих (узких мест), часто не требующее значительных ресурсов, может значительно повысить ее эффективность в целом.

<3> Разделение систем на отдельные составляющие части носит во многом искусственный характер. Все-таки главное в теории систем не разделение, а взаимосвязь систем, подсистем и их различных образований.

Процесс оказания медицинской помощи состоит из взаимодействия внешних систем и внутренних подсистем. Следовательно, ее результат определяется множеством внешних и внутренних взаимосвязанных процессов. Именно поэтому эффективное управление КМП возможно только на основе системного подхода.

Система не является простой суммой свойств входящих в нее частей, а обладает новыми системными качествами. При системном подходе вначале определяется вышестоящая система, изучаются ее свойства и закономерности развития, и только потом переходят к анализу нижестоящей системы (подсистемы) с учетом влияния вышестоящей.

Постоянное улучшение

Постоянное улучшение деятельности организации следует рассматривать как ее неизменную цель. Повышение КМП невозможно без постоянной оптимизации процесса ее оказания в ответ на изменения внешней и внутренней среды ЛПУ на основе системного анализа поступающих данных, разработки корректирующих и предупреждающих действий, необходимых для совершенствования управленческих и производственных алгоритмов для повторяемых процессов, устранения причин возникающих проблем (несоответствий) и предупреждения повторного их возникновения. Для этого должна быть разработана формализованная документированная процедура, включающая:

• анализ возникающих и потенциально возможных проблем;
• установление причин проблем;
• оценивание необходимости действий с целью предупреждения появления проблем;
• разработку и осуществление необходимых корректирующих и предупреждающих действий;
• анализ результативности и эффективности предпринятых корректирующих и предупреждающих действий.

Постоянное улучшение процессов включает в себя:

• определение проблем и причин несоответствия;
• оценку результативности и эффективности существующего процесса (сбор и анализ данных для выявления основных проблем, выбор конкретной проблемы и постановка задач по ее решению);
• анализ альтернативных решений проблемы, выбор и практическое использование лучшего управленческого решения, устраняющее первопричины проблемы и предотвращающее ее повторное возникновение;
• оценку последствий практической реализации решения: проблема и ее первопричины должны быть устранены или их негативные воздействия уменьшены;
• внедрение и стандартизацию нового решения (старый процесс заменяется улучшенным, предотвращая повторное возникновение проблемы и ее первопричин);
• оценку результативности и эффективности процесса после завершения действий по улучшению.

Процесс улучшения повторяется применительно к оставшимся нерешенным проблемам, а также разработке целей и принятию решений по дальнейшему улучшению процессов.

Статистические методы контроля

Необходимость применения статистических методов контроля качества вызвана изменчивостью в поведении и результатах фактически всех процессов даже в условиях очевидной стабильности. Эти методы включают в себя использование частотного распределения, мер центрирования процесса, рассеивания, контрольных карт, выборочного контроля, регрессионного анализа, критериев значимости и т.п. Статистические методы используют при измерении, описании, анализе, интерпретации и моделировании изменчивости. С Учетом динамической сложности и неопределенности <4> патологических процессов и их реакций на проводимое лечение роль статистического контроля качества медицинской помощи приобретает особое значение. Статистические методы лежат в основе доказательной медицины, являющейся теоретической и практической базой качественной медицинской помощи. Они способствуют лучшему пониманию характера, степени и причин изменчивости процессов, что может помочь в решении и даже предотвращении проблем, обусловленных такой изменчивостью. Статистические методы могут применяться и для качественных данных, если их можно преобразовать в количественные.

<4> Развитие медицинской науки и практики направлено в конечном счете на снижение уровня неопределенности при лечении и повышение точности прогнозирования исходов заболевания. С Учетом динамической сложности и недостаточной изученности реакций человеческого организма, а также индивидуальных различий людей клинические решения (постановка диагноза и назначение лечения) носят вероятностный характер.

Статистические методы можно применять на всех стадиях лечебно-диагностического процесса. Они позволяют лучше использовать имеющиеся данные для принятия организационных и клинических решений и тем самым способствуют повышению качества услуг и процессов. Широкое распространение статистический контроль качества получил при проведении клинических лабораторных исследований.

В настоящее время имеется большое количество общедоступной информации по статистическим методам контроля, которая может помочь в их эффективном использовании. Основными методическими документами при построении системы статистического контроля качества являются ГОСТ Р 50779.11-2000 «Статистические методы. Статистическое управление качеством. Термины и определения» и ГОСТ Р ИСО/ТО 10017-2005 «Статистические методы. Руководство по применению в соответствии с ГОСТ Р ИСО 9001».

В ГОСТ Р ИСО/ТО 10017-2005 указаны следующие статистические методы или семейства методов, используемые в менеджменте качества: описательная статистика; планирование экспериментов; проверка гипотез; измерительный анализ; анализ возможностей процесса; регрессионный анализ; анализ надежности; выборочный контроль; моделирование; карты статистического контроля процесса (карты СКП); статистическое назначение допуска; анализ временных рядов.

Практическое применение указанных методов может потребовать более детальной информации, которую можно найти в специализированной литературе. Выбор статистического метода и способ его применения зависят от конкретных обстоятельств и поставленной цели.

КМП во многом зависит от уровня профессиональной подготовки медицинского персонала в области качества, поэтому разработка и внедрение в практику простых для понимания статистических инструментов контроля качества является одной из первоочередных задач формирования СМК в здравоохранении. Хотя правильнее говорить не о разработке, а об адаптации широко известных инструментов контроля качества, выбранных из множества статистических методов как наиболее эффективных и доступных для широкого круга работающих. К основным методам статистического контроля качества относят расслоение, графики, диаграмму Парето, причинно-следственные диаграммы, гистограммы, диаграммы разброса и контрольные карты.

В соответствии с системным подходом необходима активизация деятельности по сбору статистических данных не только при оказании непосредственно медицинской помощи (осуществлении лечебно-диагностического процесса), но и при реализации вспомогательных функций (закупка медицинского оборудования, лекарственных средств, расходных материалов; организация документооборота; информационное обеспечение; проведение медико-экономического анализа; профессиональная подготовка кадров и т.д.).

Расслоение

Расслоение является одним из наиболее простых, удобных для восприятия и в то же время действенных статистических методов контроля качества оказываемой медицинской помощи и повышения ее эффективности. Рассмотрим гипотетический (и упрощенный) пример анализа результатов оказания медицинской помощи при остром инфаркте миокарда в центральной районной больнице. Понятно, что каждый случай заболевания индивидуален и различается по многим параметрам (возраст и состояние больного, история болезни, время оказания медицинской помощи, уровень профессиональной подготовки медработников, наличие необходимых лекарственных средств и медоборудования, организация лечебно-диагностического процесса и т.д.). Поэтому для анализа необходимо выбрать наиболее важные факторы, оказывающее доминирующее влияние на исход лечения и зависящие от учреждения здравоохранения и его работников. Сбор и группировка данных в виде таблиц — первый и важнейший этап статистического анализа. В нашем случае группировка представляет собой процесс разделения (расслоения) данных по определенным параметрам. Предположим, что основным фактором, определяющим число осложнений при остром инфаркте миокарда, является время оказания скорой медицинской помощи <5> (табл. 1).

<5> По данным научных исследований, одним из основных факторов, определяющих процент и тяжесть осложнений при остром инфаркте миокарда, действительно является время оказания первой медицинской помощи.

<6> Естественно, что более детальная градация (расслоение) по времени оказания медицинской помощи с учетом разброса позволяет провести более детальный (подробный) анализ.

На сроки оказания скорой медицинской помощи влияют факторы второго порядка, как зависимые от системы здравоохранения (состояние санитарного транспорта, четкая организация обработки вызовов на станции скорой медпомощи, уровень информированности больных и членов их семей о показаниях вызова «скорой»), так и независимые от ЛПУ (состояние дорог, особенно в сельской местности, наличие связи). Факторы второго порядка при необходимости можно расслоить на факторы третьего порядка и т.д. Например, техническое состояние санитарного транспорта зависит от уровня финансирования, наличия и состояния ремонтной базы, уровня профессиональной подготовки водителей и автослесарей и т.д.

Таким образом, как видно из табл. 1, основная причина осложнений состоит в более поздних сроках оказания скорой медицинской помощи. Решение проблемы становится понятным и, самое главное, конкретным, для чего разрабатывается план действий.

Однако при ином гипотетическом распределении числа осложнений время оказания скорой медицинской помощи уже не имеет столь решающего значения, что требует более детального анализа других факторов или их совокупности (табл. 2).

Возможно, здесь действуют другие причины, которые необходимо выявить и количественно оценить <7>. Для более глубокого анализа можно использовать расслоение по половозрастным признакам больных, применению различных медицинских технологий и лекарственных средств, профессиональной подготовки медработников, их трудового стажа и возраста, времени последнего прохождения усовершенствования или специализации по кардиологии, временам года и т.д. На основе результатов анализа разрабатывают план мероприятий по совершенствованию оказания и повышению качества скорой медицинской помощи в районе.

<7> Поиск критических факторов целесообразно проводить после сбора всей информации и сведения ее в одну таблицу.

Метод расслоения широко применяется при клинико-экономическом анализе, расчете себестоимости медицинских услуг и ряде других процедур. Кроме того, расслоение используется при использовании других статистических методов: при построении диаграмм Парето, причинно-следственных диаграмм, гистограмм и контрольных карт.

Графики

Графическое представление данных используется для наглядности и удобства восприятия статистической информации, а также выявления закономерностей формирования количественных показателей, что позволяет при сохранении имеющихся тенденций прогнозировать будущие показатели и на их основе планировать корректирующие мероприятия. При статистическом контроле качества используют:

• графики, представляющие собой ломаную линию;
• линейные графики;
• круговые графики;
• ленточные графики;
• Z-образные графики;
• «Радиационные» диаграммы;
• карты сравнения плановых и фактических показателей.

В настоящее время возможности наиболее популярной и распространенной программы электронной таблицы Microsoft Excel позволяют расширить этот список. Мастер диаграмм Excel предлагает пользователям построить в автоматическом режиме обычную диаграмму, линейчатую диаграмму, график, круговую диаграмму, точечную диаграмму, диаграмму с областями, кольцевую диаграмму, лепестковую диаграмму, поверхностную диаграмму, пузырьковую диаграмму, цилиндрическую диаграмму, коническую диаграмму, пирамидальную диаграмму.

Возьмем в качестве гипотетического варианта № 3 распределение количества осложнений при инфаркте миокарда в зависимости от времени года (табл. 3). Как видно из таблицы, пик осложнений приходится на зимнее (холодное) время года.

Для выявления причин увеличения числа осложнений в зимний период необходимо провести углубленный анализ с использованием статистического метода расслоения. Понятно, что анализ путем расслоения абсолютных показателей осложнений по месяцам корректен при одинаковой заболеваемости инфарктом миокарда по месяцам. При ее различных уровнях следует использовать относительные числа, показывающие соотношение числа осложнений и общего количества случаев инфаркта миокарда по месяцам. Эффективность построенного на основе табл. 3 графика возрастает, если на нем графически отобразить (лучше для наглядности другим цветом) результаты расслоения данных по времени оказания скорой медпомощи, номерам бригад «скорой» и т.д. В этом случае сразу видна реальная картина и основные проблемные моменты.

Основные причины осложнений при оказании скорой медицинской помощи при инфаркте миокарда (гипотетический вариант № 4 — см. табл. 4) представлены на рис. 1. Столбики располагаются в порядке убывания, за исключением столбика «Прочие», который может быть больше. Сразу видны основные факторы осложнений при инфаркте миокарда в нашем гипотетическом случае: поздние сроки оказания скорой медицинской помощи, отсутствие необходимых медикаментов, отсутствие кардиографа, отсутствие дефибриллятора, низкий профессиональный уровень медицинских работников. При необходимости группа причин «Прочие» может быть также расслоена. Столбчатый график используется при построении диаграммы Парето и гистограмм.

Диаграмма Парето

С помощью диаграмм Парето можно в наглядной форме представить основные факторы, влияющие на качество медицинской помощи, и разработать на основе их изучения конкретные предложения по повышению КМП, устраняя или уменьшая влияние (удельный вес) доминирующих негативных причин. Сравнивая диаграммы Парето, построенные до и после устранения недостатков (улучшения процесса), можно оценить эффективность принятых мер.

Диаграмма Парето используется и в противоположном случае, когда положительный опыт отдельных ЛПУ или их структурных подразделений хотят внедрить во всем (нескольких) учреждении, на муниципальном, региональном и федеральном уровнях. С помощью диаграммы Парето выявляют основные причины успехов и широко пропагандируют эффективные методы работы.

При использовании диаграммы Парето широко используют ABC-анализ. Как правило, различные факторы (или их группы) имеют разный вес в их общей сумме. Обычно на группу A приходится 70 — 80%, группу B — 20 — 30% и группу C — 5 - 10%. Понятно, что контроль в первую очередь должен быть направлен на группу A. Однако, если устранение причин низкого качества в группе A требует использования неподъемных финансовых, материальных или кадровых ресурсов, а для устранения причин низкого качества в группе B и C не требуется больших расходов и организационных усилий, то управленческое решение становится очевидным. Для упрощения и наглядности процесса принятия решения в условиях лимитирования затрат можно использовать соответствующую матрицу (табл. 5). От мероприятий в области повышения качества, требующих минимальных затрат ресурсов и времени, можно получить отдачу практически сразу. Особенно это касается организационных мероприятий.

Действительно, иногда лучше направить скудные ресурсы на устранение негативных причин группы B или C, чем пытаться решить в принципе не решаемую в реальных условиях проблему из группы A. Однако перед принятием окончательного решения необходимо провести организационно-экономический анализ, определив эффективность расходов на единицу полезного действия. В настоящее время подобные методики начинают широко использоваться в здравоохранении, в т.ч. при проведении клинико-экономического анализа.

Диаграмма Парето строится в виде столбчатого графика, столбики которого соответствуют отдельным факторам, вызывающим проблемы. Столбики можно разделить на группы A, B, C. Дополнительно строится кривая кумулятивной суммы.

Диаграмму Парето целесообразно применять вместе с причинно-следственной диаграммой. После устранения основных негативных факторов (или уменьшения их влияния) диаграмму Парето строят снова для новых корректирующих мероприятий. В идеале данный цикл должен повторяться постоянно.

Причинно-следственные диаграммы

Причинно-следственная диаграмма часто называется также диаграммой Исикавы (по имени ее автора), диаграммой «причина-следствие», «рыбья кость», «рыбий скелет». Она позволяет выявить и систематизировать различные факторы и условия оказания медицинской помощи, например, как в нашем гипотетическом случае оказания скорой помощи — поздние сроки ее оказания, отсутствие необходимых медикаментов и медоборудования, уровень профессиональной подготовки медицинских работников и т.д. С помощью расслоения отдельных факторов можно построить более сложную (детальную) причинно-следственную диаграмму.

Причинно-следственную диаграмму, как и другие статистические методы контроля, можно использовать не только при экспертизе КМП, но и при решении других проблем управления здравоохранением (финансирование, материально-техническое и информационное обеспечение, подготовка кадров и т.д.).

Гистограммы

Гистограмма представляет собой столбчатый график, построенный по полученным данным за определенный период времени (рис. 2).

Систематизируя и группируя полученные статистические данные за длительный временной промежуток и применяя математические методы исследования, можно получить важную информацию по объекту изучения (в нашем случае качеству скорой медицинской помощи при инфаркте миокарда).

Диаграммы разброса

Используются при выявлении и количественном измерении корреляционной зависимости между показателями КМП и основными факторами ее оказания. Диаграмма разброса строится как график зависимости между корреляционно связанными переменными. Как и метод расслоения используется для выявления причинно-следственных связей между показателями качества медпомощи и факторами ее оказания.

Контрольные карты

Разновидность обыкновенного графика, имеющего в своей структуре две определяющие степень разброса горизонтальные линии <8>. Если все точки на графике входят в область, ограниченную контрольными границами, это указывает на то, что процесс протекает в относительно постоянных условиях и стабилен. Если точки выходят за контрольные границы, то это указывает на нестабильность процесса. Ясно, что во втором случае требуется более жесткий контроль.

<8> В литературе их называют контрольными границами или границами регулирования. — Прим. ред.

Заключение

Понятно, что ограниченный объем статьи не позволил подробно остановиться на отдельных статистических «инструментах качества» более подробно. За скобками остались методы построения и практического использования диаграмм Парето, причинно-следственных диаграмм, гистограмм, диаграмм разброса и контрольных карт. Каждый из этих инструментов контроля качества требует основательного разбора и отдельных публикаций. Не стоит забывать и о более сложном математическом аппарате, используемом в современных системах управления качеством. Настоящая статья — это первая из серии планируемых публикаций, посвященных статистическому контролю качества в здравоохранении.

Подписано в печать

26.08.2020