Статья. «Информационные технологии в управлении качеством медицинской помощи и лицензировании медицинской деятельности»
Актуально на 08.11.2026.
Как цитировать: Статья. "Информационные технологии в управлении качеством медицинской помощи и лицензировании медицинской деятельности". https://bukva.ai/docs/statya-informatsionnye-tehnologii-v-upravlenii
(В. Ф. Мартыненко, Г. М. Вялкова, В. А. Полесский, Е. Н. Беляев, В. А. Гройсман, И. Ф. Серегина)
(«ГлавВрач», 2007, № 7)
ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В УПРАВЛЕНИИ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Удовлетворение потребности граждан Российской Федерации в квалифицированной медицинской помощи является одной из приоритетных целей государственной политики, важнейшей задачей развития здравоохранения. В Послании Президента Российской Федерации Федеральному собранию (2005) отмечена необходимость сосредоточить силы и ресурсы на достижении главной цели модернизации российского здравоохранения — повышении доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.
Управление качеством медицинской помощи (КМП) — комплексная многоаспектная проблема, включающая в себя укрепление материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), внедрение современных технологий, работу с медицинскими кадрами по обучению и повышению их квалификации и проведение комплексной информатизации медицинских учреждений, поскольку в основе любой системы управления лежат информационные системы и технологии.
В международном плане этот подход отражен в стандартах ИСО серии 9000 и двух наиболее распространенных в мире концепциях TQM «Всеобщего управления качеством» и CQI «Непрерывного улучшения качества». В развитие этих идей Минздравом РФ обозначена стратегия непрерывного повышения качества медицинской помощи в Российской Федерации и разработана отраслевая целевая программа. Всем субъектам федерации рекомендовано разработать свои территориальные программы управления качеством в здравоохранении (решение Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18-21 марта 2003 г.).
Поставленная в отраслевой программе задача по обеспечению эффективного взаимодействия всех субъектов системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования в целях непрерывного повышения качества продукции и услуг в здравоохранении требует методического обоснования и раскрытия возможностей информационных ресурсов медицинских организаций в этом процессе.
К сожалению, при всем многообразии публикаций и примеров эффективного применения информационных систем и технологий в клинической практике и административно-управленческих целях решения о внедрении их в ЛПУ основаны в большей степени на интуиции руководителей, поскольку отсутствует систематизация методов и средств информационной поддержки управления качеством медицинской помощи. В связи с этим ниже представлены основные направления эффективного использования информационных технологий для управления качеством медицинской помощи в системах здравоохранения субъектов Российской Федерации и на муниципальном уровне.
Подобного рода материалы разработаны впервые и не имеют аналогов. Их актуальность и практическая значимость определяются тем, что они способствуют решению задач, поставленных перед органами управления здравоохранением в Посланиях Президента Российской Федерации Федеральному собранию (2004, 2005) и материалах Коллегии Минздрава России (2003). Методической основой работы являются системный подход, методы общей теории управления, теории информатики и моделирования.
Все направления усилий по совершенствованию качества медицинской помощи, включая процессы информатизации, должны способствовать в конечном итоге реализации названной выше главной цели модернизации отечественного здравоохранения и рекомендаций ВОЗ в отношении содержания деятельности по обеспечению качества.
1. качественное выполнение профессиональных функций (технологии лечебно-диагностического процесса с критериями соответствия современному уровню развития медицины);
2. повышение качества использования ресурсов (с критерием оптимальности использования ресурсов для достижения наилучшего результата лечения);
3. минимизация риска для пациента в результате медицинского вмешательства (критерий — отсутствие дополнительного риска ухудшения или отсутствие улучшения состояния пациента и его трудоспособности в результате оказанной медицинской помощи);
4. достижение удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи (аналогично формируется и критерий).
Среди всех направлений практической реализации этих рекомендаций информационные технологии и ресурсы играют все более значительную роль. Действительно, всякая наукоемкая профессиональная деятельность, включая врачебную, нуждается в мощной информационной поддержке. С каждым годом лечебно-диагностический процесс становится все более технологичным, и оттого, какие стандартные и специализированные программы и средства информатизации используют в своей деятельности врачи, во многом зависят конечные результаты лечения больных.
Информационные ресурсы и средства информатизации оказывают кардинальное воздействие на трудовую деятельность специалистов и отвечают первой из перечисленных выше рекомендаций ВОЗ.
Эффективным средством повышения производительности труда персонала ЛПУ является создание автоматизированных рабочих мест (АРМ) врачей, средних медицинских работников и специалистов немедицинского профиля.
Функционально они отражают все аспекты профессиональной деятельности медицинского персонала: информационного обеспечения работы врача на всех ее этапах и сопровождения лечебно-диагностического процесса по каждому пациенту с момента его поступления в ЛПУ; автоматизированного ведения медицинской карты; осуществление предметного учета, контроля и оптимизации использования всех видов ресурсов, вовлеченных в лечебный процесс, до выписки больного по окончании лечения.
Высоким требованиям повышения доступности медицинской помощи и ее качества отвечают телемедицинские технологии, активно развивающиеся в последние годы в нашей стране. Основной упор в них делается на дистанционном предоставлении консультативных услуг (плановых и экстренных телеконсультаций).
Дальнейшее развитие этого перспективного направления информатизации позволит повысить доступность высокоспециализированной помощи, предоставляемой в федеральных и региональных учреждениях здравоохранения, повысить качество лечения больных и значительно снизить затраты медицинских учреждений вследствие совершенствования лечебно-диагностического процесса. Внедрение телемедицинских технологий предполагает создание информационного пространства активного взаимодействия медицинских служб и организаций различной подчиненности.
Выполнение второго требования (оптимальности использования ресурсов ЛПУ для достижения лучшего результата диагностики, лечения и реабилитации больного) определяющим образом связано с внедрением современных информационных технологий в медицинскую практику. Они занимают особое место в организации медицинской помощи, так как являются важной составляющей реализации возможностей медицинских (организационных, клинических, лабораторных), управленческих и иных технологий, ведущих к повышению качества медицинской помощи, способствуют внедрению в медицинских учреждениях современных экономических методов хозяйствования, обеспечивая жесткий учет и контроль использования ограниченных материальных и финансовых ресурсов здравоохранения.
Посредством организации персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи, затрат на нее и мониторинга связанных с ней финансовых потоков обеспечивается реализация второго требования рекомендаций ВОЗ в отношении содержания деятельности по обеспечению качества медицинской помощи (КМП).
Главным общепризнанным достоинством использования информационных систем в медицинской практике является то, что их применение ведет к экономии средств, дает возможность проведения анализа и контроля использования ресурсов лечебного учреждения, особенно дорогостоящего медицинского оборудования, приборов и лекарственных средств, обеспечивает повышение экономической мотивации и возможностей стимулирования труда персонала ЛПУ. Внедрению ресурсосберегающих технологий во многом способствует автоматизация бухгалтерского учета организации, опыт которого в виде прикладных программных продуктов в достаточной степени наработан в здравоохранении.
Принципиально важным звеном информационного обеспечения системы управления КМП является действенная система контроля качества, построенная на основе единой (исходя из требований сопоставимости данных) информационной технологии экспертизы КМП, принятой на данной территории. К сожалению, приходится констатировать, что несмотря на положительные результаты внедрения некоторых из разработанных различными авторами методик, универсальной автоматизированной технологии контроля КМП практическое здравоохранение пока не имеет.
В целом же создание действенной системы и информационных технологий контроля КМП требует своего целевого научного исследования и проектно-технического решения, и моделируя процесс организации территориальной системы управления КМП, необходимо в ее структуре предусматривать эту функциональную подсистему. При этом следует учитывать не только требование минимизации врачебных ошибок (что само по себе важно), но и, главное, обеспечение безопасности пациента, которое, в определении В. З. Кучеренко и соавт. (2004), рассматривается как «максимально возможное соответствие клинических исходов ожиданиям врача и больного при минимальном риске отрицательных последствий лечения и диагностики».
В то же время любое медицинское вмешательство связано с определенным риском развития нежелательных последствий (осложнений) для больного. Основными направлениями, обеспечивающими высокую безопасность пациента и отвечающими третьему требованию рекомендаций ВОЗ в отношении качества, являются: использование медицинских вмешательств с доказанной клинической и социальной эффективностью, внедрение высоких медицинских технологий и малоинвазивных оперативных вмешательств в медицинскую практику.
Подобный технологический подход открывает новые возможности для контроля, текущего и стратегического планирования качества в здравоохранении и управления им. Однако он требует организации нового вида входной информации о состоянии и планах внедрения современных технологий в учреждениях здравоохранения. Это находит свое отражение в инновационной деятельности по поиску, разработке, освоению и внедрению новых современных технологий самого широкого (медицинского, организационного, управленческого, информационного и пр.) профиля в лечебно-диагностический процесс, оказывающей существенное влияние на процесс управления КМП в целом и при реализации его основной функции — планировании КМП.
Информация обратной связи о прогрессивных технологиях, которыми обладают лечебные организации в своей клинической практике и которые планируют ввести в действие по мере их освоения, укрепления материально-технической базы и обучения персонала должна быть расширена сведениями об удовлетворенности пациентов оказанной им медицинской помощью в соответствии с четвертым требованием рекомендаций ВОЗ. Это один из общепризнанных важнейших критериев КМП.
Основным методом изучения удовлетворенности пациентов результатами медицинского вмешательства являются социологические исследования в виде опросов и анкетирования. Причем опросы могут проводиться как непосредственно в период нахождения больного в лечебном учреждении методом анонимного анкетирования, так и вне его (на дому или на работе) средствами современных информационных интернет-технологий, электронной почты и т.п.
Имеется множество вариантов анкет для опроса пациентов и врачей при лечении различных нозологических форм заболеваний в учреждениях здравоохранения различного типа. Естественно, существует и большое число модификаций программных средств информационных систем обработки и анализа данных этих исследований, программных пакетов обработки статистической информации.
Интегральная оценка удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи складывается из многих компонентов, отражающих ее доступность, порядок организации и санитарно-гигиенические условия выполнения, профессионализм медицинского персонала и соблюдение им этических и деонтологических норм при взаимодействии с пациентом, но, главное, удовлетворенность результатом лечебно-диагностического процесса.
Данный вид информации обратной связи требует своего развития, хотя единичные поисковые работы исследовательского в основном характера в ЛПУ и медицинских НИИ выполняются. В то же время социологический мониторинг в оценке КМП может и должен быть расширен за счет учета интересов всех участников лечебно-диагностического процесса и хозяйственной деятельности учреждения в целом (руководителей субъектов системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования). Но ввод этого механизма на постоянной основе требует проведения значительной методической и организационной работы, хотя мотивация к этому в медицинских учреждений присутствует.
При моделировании контура системы управления КМП, ее инфраструктуры и информационных связей становится очевидной необходимость организации этих новых видов информации обратной связи от ЛПУ и удовлетворенности граждан КМП в учреждениях лечебной сети отрасли (рис. 1).
┌────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │ ├────────────────────────────────────────────┐
┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─>│ Департамент │<────────────────────────┐ │
┌────────────────────────────────>│ здравоохранения │<────────────────┐ │ │
│ │ ┌────────────────────┤ мэрии г. Тольятти ├──────────────┐ │ │ ┌─────────────┐ │
│ │ Информационно- └───┬─────────────┬──────┘ Секция │ │ │ │Командная │ │
│ │ │ аналитический центр │ /\ │ экономического │ │ │ │информация │ │
│ ├────────────────────────┤ │ │и научно-технического│ │ │ │по устране- │ │
│ \/ │ Городской │ │ │ развития │ │ │ │нию причин │ │
┌──────────────┐ │клинико-экспертный совет│ │ \ └─────────────────────┘ │ │ │ненадлежащего│ │
│ │ Страховые │ └────────────────────────┘ │ \ │ │ │КМП и его │ │
│ медицинские │ ┌───────────────┘ ┌─────────────────┐ │ │ │совершенство-│ │
│ │ организации, │<──┐ │ │ Аналитическая │ │ │ │вании │ │
│ страхователи │ │ ┌──────────┴───────────┐ │ информация │ │ │ └─────────────┘ │
│ └──────────────┘ │ │┌────────────────────┐│ │ о состоянии КМП │ │ │ \ │
/\ └──>││ Центр экспертизы ││ │в сети ЛПУ города│ │ │ \ │
│ │ ││ обеспечения прав ││ └─────────────────┘ \/ │ \/
┌──>││ пациентов и врачей ││ ┌───────────────────┐ │\ │
│ ┌────────┴────────┐ │└────────────────────┘│ │ Лицензионно- │ │ ┌───────────┐ │
│ Опросы │ │ ├──────────────────────┤<──────────────────────>│ аккредитационная │ │ │Информация │ │
│ │ пациентов об │ │Экспертная организация│ │ комиссия │ │ │о состоянии│ │
│удовлетворенности│ │ └──────────────────────┘ ┌───────────────┐ ├───────────────────┤ │ │и планах │ │
└──┤ их оказанной ├──┘ /\ │ Информация │ │ Оценка ресурсов и │ │ │внедрения │ │
│ медицинской │ │ │обратной связи │ │уровня используемых│ │ │современных│ │
│ помощью │ ┌─────────────────────┐ │о состоянии КМП│ │ технологий │ │ │технологий │ │
└─────────────────┘ │ Автоматизированная │ │ в ЛПУ города │ └───────────────────┘ │ └───────────┘ │
/\ │технология экспертизы│ └───────────────┘ │ │
│ │качества медицинской │ / │ │
│ │ помощи │<───┐ ┌───────┴──┐ │
│ └─────────────────────┘ │ │Ассоциация│ │
│ ├────────────────────────────────>│ врачей │ │
│ ┌───────────────> <───────────────────────────┐ └──────────┘ │
│ ┌──────────────┐ │ /\ ┌────────────────┐ │ ┌─────────────┐ │
│ │ ┌───────────├─┘ │ │Клинико-эксперт-│ │ │ │ │
┌──────┐ │ ┌─┴──┴─┐ │ ┌┴─┴───┐ная комиссия│ ┌┴─┴───┐ │ │
│ Сеть │ │ ┌─┴─────┐├─────────┘ ┌─┴─────┐├────────────┘ ┌─┴─────┐├─────────┘ │
│ ЛПУ ├─ │ ┌──┴──────┐├┘ ┌──┴──────┐├┘ ┌──┴──────┐├┘<────────────────────────┘
│города│ │ │ ЛПУ ├┘ │ ЛПУ ├┘ │ ЛПУ ├┘
└──────┘ │ └─────────┘ └─────────┘ └─────────┘
│ /\ /\ /\
│ │ ┌──────────────┐ │ │
└────────┴─────┤ Пациенты ├────────────┴────────────────────────────┘</pre>
└──────────────┘
Отметим выделенные на рисунке каналы прямой и обратной связи. Канал прямой управленческой информации формируется по принципу передачи управленческого решения для исполнения как информации об «отклонениях» при сравнении статистических показателей деятельности сети территориальных ЛПУ с нормативными, среднестатистическими и аналогичными показателями других территорий субъектов Российской Федерации.
В него входят сведения о внедрении клинических протоколов, формуляров лекарственных средств, настораживающая информация по различным нозологическим формам заболеваний: динамика летальных исходов и их причин, случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года, случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения, случаи типичных врачебных ошибок, случаи обращения пациентов с информацией о некачественном оказании медицинской помощи или претензиях к ее оказанию и другие, которые должны находиться под особым контролем и пристальным вниманием руководителей ЛПУ.
Классическая модель общей теории управления применительно к отрасли здравоохранения, предложенная проф. В. К. Гасниковым (2001), позволяет решать задачи по оказанию медицинской помощи населению с использованием метода экспертных оценок и технических средств информатизации. Данная модель является типичным примером формирования различных видов управленческой информации и способа управления по «рассогласованиям» (отклонениям) между фактическими и ожидаемыми (прогнозируемыми, планируемыми) значениями результирующих показателей деятельности медицинских учреждений.
Управленческие решения (управленческая информация) являются результатом анализа, прогнозирования, оптимизации и экономического обоснования и требуют наличия этих составляющих в аналитической информации, представляемой к процессу принятия решений. Обеспечение лица, принимающего решения, качественной информацией является необходимым условием управленческой деятельности.
В приведенной модели системы управления КМП функция формирования аналитической информации к процессу принятия управленческих решений органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и муниципальных образований может быть делегирована соответствующими организационно-распорядительными актами Центру экспертизы и защиты прав пациентов и врачей (экспертной организации), клинико-экспертной (врачебной) комиссии органа управления и его Центру медико-экономического и социального развития, а также информационно-аналитическому центру (рис. 2).
┌───────────────┐
<pre class="legal-pre"> ┌────────────────────────────────┐ /│ Прямая связь │
┌───────────────┐ │ Орган управления │ / │(управленческое│
│Территориальный│<────────────>│ здравоохранением субъекта РФ │ / │ воздействие) │
│ фонд ОМС │ │ и муниципального образования ├─/ └───────────────┘
└───────────────┘ │ │
┌────────────────────────────────>│ ├──────────────────────────>
│ /\ ┌──────────────┐└────────────────────────────────┘┌──────────────┐ │
│ │ │Информационно-│ /\ /\ /\ │Центр медико- │ │
│ │ │аналитический │ │ │ │ │экономического│ │
│ │ │ центр │ │ │ │ │и социального │ │
│ │ └──────────────┘ │ │ │ │ развития │ │
│ │ │ │ │ └──────────────┘ │
│ │ │ │ └─────────────────────────┐ │
│ │ │ └───────────────┐ │ │
│ │ \/ │ │ │
│ │ ┌─────────────┐ ┌──────────────────┐ \/ │ │
│ │ │ Обратная │ │ Центр экспертизы │ ┌──────────────┐ \/ │
│ ├─────────┤ связь │ │ обеспечения прав │ │ Комиссия по │ ┌──────────┐ │
│ │ └─────────────┘ │пациентов и врачей│ │лицензированию│ │Ассоциация│ │
│ │ └──────────────────┘ │ медицинской │ │ врачей │ │
│ │ ┌──────────────────┐ │ деятельности │ └──────────┘ │
│ │ │ Экспертная │ └──────────────┘ /\ │
│ │ │ организация │ /\ │ │
│ \/ └──────────────────┘ │ │ │
│ ┌─────────────┐ ┌──────────────────┐ │ │ │
│ │ Страховые │ │ Уполномоченные │ │ │ │
│ │ медицинские │ │ по качеству в │ │ │ │
│ │ организации │<─────────────────────>│ здравоохранении │<────┐ │ │ │
│ └─────────────┘ └──────────────────┘ │ │ │ │
│ /\ /\ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ┌──────────┐ └─────┴───────┬──────┘ │
│ │ │ │ Клинико- │ │ │
│ │ ┌───────┐ │ │экспертная│ │ ┌───────┐ │
│ \/ │ │ \/ │ комиссия │ \/ │ │ │
│ ┌────┴┐ │ ┌──────┴┬─────────┘ ┌────┴┐ │ │
│ ┌┴────┐├──────┘ ┌┴──────┐│ ┌┴────┐├──────┘ │
│ ┌─┴────┐├┘<───────────────┐ ┌┴──────┐├┘ ┌─┴────┐├┘ <────────┘
└──── │ ЛПУ ├┘ │ │ ЛПУ ├┘ /\ │ ЛПУ ├┘
└──────┘ │ └───────┘ │ └──────┘
│ │ /\
│ │ ┌─────────────┘</pre>
┌───────┴─────────────────────┴─────────┴────┐
│ Пациенты │
└────────────────────────────────────────────┘
В состав информации канала обратной связи в системе управления КМП предлагается включить следующий перечень основных данных от территориальных ЛПУ:
- отчетные и учетные данные установленной медицинской статистики;
- показатели деятельности медицинских учреждений, их кадрового и материально-технического обеспечения;
- объем оказанных медицинских услуг (количественные и персонифицированные данные) и их стоимость;
- информация о качестве оказанных медицинских услуг в виде экспертных протоколов и результатов социологических опросов;
- информация об удовлетворенности пациентов, оказанной медицинской помощью (новый вид информации);
- сведения о современных технологиях, используемых (или) планируемых к использованию в ЛПУ (новый вид информации).
При этом предусматривается, с одной стороны, формирование исходной информации о качестве оказываемой ЛПУ медицинской помощи по единой принятой и внедренной на территории методике и информационной технологии контроля КМП, а также выходной (управленческой) информации органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (муниципального образования) и информации обратной связи от ЛПУ, необходимых для принятия эффективных управленческих решений при условии организации единого территориального медицинского информационного пространства.
Учитывая определяющее значение технологических ресурсов в обеспечении гарантий КМП необходимо иметь исходную информацию от ЛПУ о состоянии и планах внедрения современных высокоэффективных технологий различного назначения в медицинскую практику (канал обратной связи):
- профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов;
- организации медицинской помощи в сочетании ее различных форм (дневных стационаров при больницах, поликлиниках, на дому), общеврачебной практики оказания первичной медико-санитарной помощи; специализированных медицинских школ профилактической направленности (артериальной гипертензии, сахарного диабета, бронхиальной астмы, наркологического характера и др.);
- новых информационных технологий (автоматизированных информационных систем, АРМ медицинских работников, компьютерных баз медицинской и экономической информации, интернет-технологий, телемедицинских технологий и др.);
- управленческих технологий (учета, контроля, анализа, мониторинга, моделирования и прогнозирования) и др.
Это оказывает существенное влияние на процесс управления КМП, что особенно наглядно проявляется при планировании мероприятий по улучшению КМП.
Данная организационно-функциональная модель системы управления КМП обеспечивает широкие возможности для стратегического, тактического и оперативного планирования КМП.
Стратегическое планирование обеспечивается информацией обратной связи о прогрессивных технологиях, которыми обладают лечебные организации и которые планируется ввести в действие по мере их освоения, укрепления материально-технической базы и обучения персонала ЛПУ.
Данный вид информации служит в основном целям совершенствования КМП и стратегического планирования с учетом времени, необходимого для изучения, поиска, овладения и внедрения новых современных технологий, отвечающих требованиям доказательной медицины, экономическим методам управления, включая подготовку медицинских кадров, способных внедрять новые методы и технологии в практику здравоохранения, переоснащение ЛПУ новой медицинской техникой и оборудованием. Все это требует значительного времени и финансовых средств. Но во многом определяет прогресс и будущее медицины, поэтому требует планирования ввода в действие новых высокоэффективных технологий и совершенствования на их основе КМП.
Тактическое и оперативное планирования КМП реализуется с использованием информации контроля качества, где экспертиза «сигнализирует» о неудовлетворительном КМП: о дефектах лечебно-профилактического процесса в отдельных лечебных учреждениях; ошибках, допускаемых врачами при сборе информации о пациенте, диагностических обследованиях и лечении конкретного больного, включая ошибки фармакотерапии и преемственности в ведении больных, о степени удовлетворенности пациентов доступностью, качеством и результатом оказанной медицинской помощи.
Основным преимуществом изложенного подхода в аспекте реализации системы управления КМП является возможность моделирования и создания информационных ресурсов, ориентированных на оценку и управление качеством. В соответствии с этим в основу информационного обеспечения системы управления КМП территориального уровня могут быть положены следующие организационные принципы:
- проведение комплексной информатизации и автоматизация рабочих мест персонала ЛПУ;
- внедрение медицинских экспертных систем и телемедицинских технологий поддержки профессиональной работы врача;
- формирование корпоративных компьютерных баз медицинских, фармацевтических и экономических данных ЛПУ, их территориальной сети;
- внедрение электронных версий основных первичных медицинских документов в систему документооборота медицинских учреждений и органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и муниципальных образований;
- создание системы управленческого учета ЛПУ для мониторинга эффективности использования ресурсного обеспечения оказания медицинской помощи и ее финансирования в составе комплексной автоматизированной информационной системы медицинского учреждения;
- внедрение типовых информационных технологий бухгалтерского учета и анализа финансово-экономической деятельности ЛПУ;
- автоматизация процессов экспертизы и контроля КМП;
- создание и развитие автоматизированных информационных технологий и программных средств поддержки социологических исследований по оценке удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;
- совершенствование информации системы управления КМП путем формирования каналов прямой (управленческой), аналитической и обратной связи от территориальных ЛПУ для принятия эффективных управленческих решений.
Обобщая сказанное, отметим, что в реализации всех четырех рекомендаций ВОЗ в отношении деятельности по обеспечению КМП информационные средства и технологии находят свое конкретное воплощение и являются основным «строительным материалом» для создания системы управления КМП как в отношении его контроля, так и планирования качества. В связи с этим меры комплексной информатизации медицинских учреждений должны присутствовать в территориальных программах управления качеством в здравоохранении.
На примере муниципальной системы здравоохранения г. Тольятти Самарской области Российской Федерации отработаны основные изложенные положения, информационные модели интеграции разобщенных баз медицинских и экономических данных и эффективного взаимодействия всех субъектов здравоохранной деятельности для обеспечения непрерывного повышения КМП. Проводится комплексная информатизация сети лечебных учреждений (в МУЗ «Городская клиническая больница № 1» на 450 коек автоматизированы около 200 рабочих мест персонала), с 1998 г. эффективно функционирует единая для всех медицинских учреждений города автоматизированная технология экспертизы КМП для проведения ведомственного и вневедомственного контроля качества, тематической и метаэкспертизы на плановой основе. За период эксплуатации проведено более 4000 экспертиз по 43 направлениям медицинской помощи.
По итогам проведенного контроля КМП приняты адекватные управленческие решения, разработаны местные (учрежденческие) нормативные акты и стандарты в виде клинических рекомендаций, лечебно-диагностических протоколов и формуляров лекарственных средств, необходимых для лечения и реабилитации больных, что позволило устранить большую часть врачебных ошибок лечебного, фармакологического, ресурсного содержания и оптимизировать процедуры ведения врачами приема пациентов, существенно сократив объем непрофильных и повторных госпитализаций в стационары города.
Результатами исследования финансовых ресурсов муниципального здравоохранения доказана объективная возможность создания системы управления КМП и основных ее составляющих с позиций финансового обеспечения и внедрения этой системы в практическом здравоохранении.
Важной составляющей процесса управления КМП является лицензирование медицинской деятельности.
Лицензирование медицинской деятельности — государственная задача, которая служит целям и гарантией обеспечения населения качественной и эффективной медицинской помощью.
В настоящее время можно говорить о создании целостной отраслевой системы лицензирования медицинской деятельности в Российской Федерации.
Сложилась определенная организационная структура отраслевой системы лицензирования, возглавляемая Минздравсоцразвития РФ и его Центральной комиссией по лицензированию медицинской деятельности. Определена организация, обеспечивающая работу этой комиссии — Консультативно-методический центр Минздравсоцразвития РФ, выполняющий предлицензионную подготовку соискателей и предварительную экспертизу подаваемых в министерство документов. Осуществляется организационное и нормативно-правовое становление территориальных органов лицензирования медицинской деятельности.
Определены и обоснованы организационные механизмы процессов взаимодействия различных субъектов здравоохранения, обязательного медицинского страхования и вновь созданных организаций системы лицензирования медицинской деятельности. Выделен основной научный метод решения задач лицензирования и оценки этой деятельности — метод экспертизы и необходимый для его проведения кадровый потенциал экспертов.
В число объектов лицензирования (лицензиатов) включены юридические лица и индивидуальные предприниматели, обеспечивающие: доврачебную медицинскую помощь, скорую и неотложную помощь, амбулаторно-поликлиническую, санаторно-курортную, стационарную медицинскую помощь и прочие работы и услуги. Разработаны основы делопроизводства системы лицензирования и определен основной набор документов, которые соискатели обязаны предоставлять в лицензирующий орган.
Основу информационного обеспечения системы лицензирования составляет установленный пакет документов, которые представляют соискатели лицензий в лицензирующий орган. Экспертизу этих документов на первом этапе предлицензионной подготовки осуществляет Консультативно-методический центр Минздравсоцразвития РФ.
На рис. 3 приведена классическая модель системы управления лицензированием медицинской деятельности с позиций общей теории управления. В ней представлены все субъекты системы управления лицензированием медицинской деятельности и средства ее информационного обеспечения. Информацию обратной связи составляют первичные документы, предоставляемые лицензиатами, данные статистической отчетности о деятельности медицинских учреждений (получивших лицензию на право медицинской деятельности), а также результаты проверок их деятельности на соблюдение лицензионных требований и условий в виде актов проверок (плановых и внеплановых). В модели четко обозначены каналы нормативно-правовой информации, государственных актов и аналитической информации, предоставляемой Центральной комиссии Минздравсоцразвития РФ для принятия управленческих решений по лицензированию медицинской деятельности ее соискателям.
Плановые
| Федераль постан Правите | ные законы, овления льства РФ | проверки собл лицензирова требован и услови \/ | юдения нных ий й /\ | ||||||||
| \/ | Центральная комиссия | ||||||||||
| МЗ и СР РФ по лицензированию медицинской деятельности | Объект лицензирования (лицензиат) | Акты | |||||||||
| Нормативно {провавые {акты по > | Консультативно-методический центр по лицензированию медицинской деятельности | про- >верок | |||||||||
| Комиссия по лицензированию медицинской деятельности субъекта РФ | |||||||||||
| {лицензированию | МЗ и СР РФ | ||||||||||
| медицинской /\ | |||||||||||
| Аналитическая информация по | Медицинская | ||||||||||
| отклонениям деятельность Лицензия | |||||||||||
Обратная связь
Информационные ресурсы, создаваемые в процессе выполнения лицензионной деятельности и необходимые для работы лицензионных органов ассоциируются с тремя основными реестрами: реестр лицензиатов, реестр лицензий и реестр экспертов по лицензированию медицинской деятельности (рис. 4). Структура названных регистров сегодня определена, и проблема заключается в эффективном решении программно-технических и технологических задач ввода их в промышленную эксплуатацию, учитывая сложность и масштабность этой работы.
Рис. 4. Организационно-функциональная модель
информационного обеспечения лицензирования
медицинской деятельности
┌──────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │ МЗ и СР РФ │ ┌────────────┐
│ ┌────────────────────┐ │ │ ГВЦ │
│ │Центральная комиссия│ │<──────┤ МЗ и СР РФ │
│ │ по лицензированию │ │ └────────────┘
└──┤ медицинской ├──┘
│ деятельности │ ┌───┐
└────────────────────┘ │ │ БД НСИ по
/\ └─┬─┘ лицензированию
ИПС ┌─────────────────┴──────────────────┐ │ медицинской
электронного │Консультативно-методический центр по│<──┘ деятельности
делопроизводства │ лицензированию медицинской │
│ деятельности МЗ и СР РФ │<──┐
└────────────────────────────────────┘ │
┌───────────────┬──────────────────┐ ┌─┴─┐ БД
│ /\ │ │ │ │ актов
│ │ │ │ └───┘ проверок
\/ │ \/ \/ /\
┌─────────┐ │ ┌───────────┐ ┌─────────┐ │
│ Реестр │ │ │ Реестр │ │ Реестр │ └─────┐
│экспертов│ │ │лицензиатов│ │ лицензий│ │
└─────────┘ │ └───────────┘ └─────────┘ │
Система мониторинга │ │
лицензионной │ │
деятельности │ │</pre>
┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ── ─ ─ ─ ─ ─ ┤
Лицензионные требования и условия │
└─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┬─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┤
<pre class="legal-pre"> \/ Экспресс-│
┌───────────────────────────────┐ информация│
┌───────────┐ │ Территориальный орган │ │
│ МИАЦ │ │ управления здравоохранением │ │
│субъекта РФ├─────────>├──────────────────────────┐ │ │
└───────────┘ │ Комиссия по │ │ │
│ лицензированию │ │ │
│ медицинской ├────┘ │
│ деятельности субъекта РФ │ │
Территориальные └──────────────────────────┘ │
БД │
Установленный перечень документов │
и показателей отчетности │
Исходные данные /\ ┌────┘
│ │</pre>
┌─────────────┬┴────────────────┬───\/
<pre class="legal-pre"> │ │ │
\/ \/ \/
┌────────┐ ┌─────────┐ ┌─────────┐
Лицензиаты │ │ │ │ │ │
└────────┘ └─────────┘ └─────────┘</pre>
К названным реестрам добавляется база данных результатов проверок (плановых, внеплановых) соблюдения лицензиатами лицензионных требований и условий. Выявленные отклонения и недостатки находят отражение в актах проверок. Эта информация по каналам обратной связи попадает в Центральную комиссию Минздравсоцразвития РФ, устанавливающую план инспекционных проверок, их объектов и порядок проведения.
Информация о результатах проверок поступает также в Консультативно-методический центр для обобщения и использования при выработке проектов управленческих решений для Центральной комиссии по лицензированию медицинской деятельности.
Данная информация имеет важное значение для профилактики нарушений (особенно типичных), и поэтому в виде экспресс-информации направляется в субъекты Российской Федерации для их предупреждения. При этом информационные средства (например, интернет-технологии) играют позитивную роль оперативного информационного канала.
В соответствии с организационно-функциональной моделью информационного обеспечения (рис. 4) работа Консультационно-методического центра осуществляется в режиме автоматизированной информационной системы документального типа — информационно-поисковой системы (ИПС) электронного делопроизводства.
Моделирование работы по лицензированию медицинской деятельности и ее информационному обеспечению на уровне субъекта Российской Федерации осуществляется с учетом наличия в субъектах информационных ресурсов, наработанных в процессе информатизации объектов здравоохранения: реестра сети учреждений здравоохранения и организаций системы медицинского страхования; базы персонифицированных данных медицинских кадров; базы данных материально-технического оснащения ЛПУ; интегрированной базы персонифицированных данных медицинских услуг, оказанных сетью территориальных ЛПУ и др. Все названные базы данных носят корпоративный (многопользовательский) характер.
Поэтому информационные продукты системы лицензирования медицинской деятельности, с одной стороны, автономны (реестр лицензиатов, лицензий, экспертов по лицензированию медицинской деятельности), с другой, с системных позиций, взаимосвязаны с близкими по предметной области (кадры, территориальные медицинские учреждения). При этом должно быть предусмотрено перспективное взаимодействие процедуры лицензирования медицинской деятельности с информацией (например, с базой персонифицированных данных медицинских услуг, оказанных территориальной сетью ЛПУ).
Но особенно тесная взаимосвязь просматривается в функционировании двух взаимосвязанных систем: управления КМП и управления лицензированием медицинской деятельности с участием работы территориальной комиссии по лицензированию медицинской деятельности и экспертной организации КМП.
Территориальные комиссии по лицензированию медицинской деятельности субъектов Российской Федерации, используя структурный подход в своей работе, выполняют оценку оснащения, организации ЛПУ, квалификации медицинского персонала и уровня, используемых в них технологий, формируют заключение о возможности оказания медицинскими учреждениями определенного вида и объема медицинской помощи. Структурный подход как метод обеспечивает необходимые условия для выполнения учреждением лечебно-диагностических операций определенного вида.
Из рис. 4 следует, что различные виды управленческой деятельности выполняются фактически в едином территориальном медицинском информационном пространстве, включая систему управления лицензированием медицинской деятельности. При этом участие медицинского информационно-аналитического центра (МИАЦ) в системе лицензирования медицинской деятельности и в работе ее территориальных комиссий обеспечивает координацию работ по созданию единой информационной базы региональной системы здравоохранения.
Проводя оценку возможностей ЛПУ в выполнении определенных видов медицинской деятельности, определенного класса клинических технологий диагностики и лечения больных, лицензионные комиссии в своей деятельности используют помимо структурного подхода, о чем речь шла выше, технологический подход. Технологический подход находит свое отражение в инновационной деятельности по разработке, освоению и внедрению в ЛПУ современных прогрессивных технологий широкого профиля (клинических, телемедицинских, организационных, ресурсосберегающих, информационных, экспертных, управленческих и др.) с доказанной эффективностью их практического использования.
В то же время технологический подход требует в процессе внедрения высоких технологий в медицинскую практику целевого обучения врачей и средних медицинских работников, оснащения лечебных учреждений медицинским оборудованием, инструментами и лекарственными средствами, адекватными новым технологическим решениям, разработки мер финансового стимулирования и мотивации их внедрения в клиническую практику.
Технологический подход открывает новые возможности для стратегического и текущего планирования качества в здравоохранении и развития системы лицензирования медицинской деятельности, ее инфраструктуры и информационного обеспечения. Поэтому важно отметить, что его реализация требует от ЛПУ организации нового вида информации — информации о состоянии и планах внедрения современных технологий — в деятельность учреждений здравоохранения.
К.э.н., профессор,
зав. лабораторией
НИИ общественного здоровья и
управления здравоохранением
ММА им. И. М. Сеченова
В. Ф. Мартыненко
К.м.н., доцент, руководитель
Организационно-аналитического
управления НМХЦ
им. Н. И. Пирогова
Г. М. Вялкова
К.м.н., зам. директора
НИИ общественного здоровья и
управления здравоохранением
ММА им. И. М. Сеченова
В. А. Полесский
Д.м.н., профессор, чл.-корр.
РАМН, зав. кафедрой
социальной гигиены
и организации санэпидслужбы
МП ФППО ММА им. И. М. Сеченова
Е. Н. Беляев
Д.м.н., профессор, гл. врач
клинической больницы № 1
г. Тольятти
В. А. Гройсман