--- title: "Статья. \"Информатизация здравоохранения: новые реформы - старые проблемы\"" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-informatizatsiya-zdravoohraneniya-novye" --- ## Статья. "Информатизация здравоохранения: новые реформы - старые проблемы" (А.П.Столбов) ("Врач и информационные технологии", 2007, N 2) "Врач и информационные технологии", 2007, N 2 **ИНФОРМАТИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: НОВЫЕ РЕФОРМЫ -**
**СТАРЫЕ ПРОБЛЕМЫ**
"У информационных технологий есть одно интересное свойство. Эффективное управление они делают более эффективным, а неэффективное - еще менее эффективным". Церен Церенов, заместитель директора Департамента корпоративного управления Минэкономразвития России. В очередной раз очередная волна административной реформы наложилась на очередные инициативы Президента и Правительства. Практическая реализация приоритетных национальных проектов осуществляется одновременно с очередными изменениями в системе управления здравоохранением. И в этой связи хотелось бы поделиться некоторыми размышлениями по поводу современных проблем информатизации отрасли, рассмотреть приоритеты внедрения информационных и коммуникационных технологий (ИТ, ИКТ). Начнем с того, что перечислим события 2006 года, наиболее значимые для информатизации отрасли. И в этом смысле прошедший год был очень "продуктивным". 1. Президентом был подписан указ о создании Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (Росмедтехнологии), в ведение которого перейдут федеральные медицинские учреждения, которые ранее были подведомственны Росздраву, РАМН и ФМБА. В настоящее время целый ряд федеральных клиник РАМН и Росздрава Постановлением Правительства уже переданы новому агентству. 2. Произошли заметные кадровые изменения в Министерстве, Росздраве, Росздравнадзоре, а также в Федеральном фонде ОМС. После перевыборов в начале 2006 года произошли кадровые изменения и в аппарате РАМН. 3. Существенно изменилась ситуация в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан (ДЛО). И это, естественно, потребует определенных изменений его ИТ-обеспечения и информационного взаимодействия между участниками ДЛО. 4. Приняты два очень важных Закона: N 152-ФЗ "О персональных данных" и N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и защите информации" (Закон 1995 г. N 24-ФЗ отменен), в которых определены новые требования к организации обработки и конфиденциальности персональных данных. 5. На базе Федерального агентства по информационным технологиям создается новое Федеральное агентство по информационным системам, в задачи которого входит координация работ по созданию и использованию всех государственных информационных систем (ИС). 6. В середине августа 2006 года Правительство утвердило новую редакцию ФЦП "Электронная Россия (2002-2010 годы)". Предполагается, что финансирование программы будет осуществляться в необходимом объеме, тогда как до последнего времени реальное финансирование ее мероприятий не превышало 25% от необходимого объема. 7. И, наконец, Правительством принята концепция региональной информатизации до 2010 года, которая дополняет принятые ранее концепцию управления государственными информационными ресурсами и концепцию использования информационных технологий в деятельности федеральных органов государственной власти до 2010 года, а также федеральную целевую программу "Электронная Россия". Основными задачами новой редакции ФЦП "Электронная Россия" являются формирование системы стандартов и рекомендаций в сфере использования ИКТ в государственном управлении, обеспечение эффективного межведомственного информационного взаимодействия, построение единой информационной вертикали государственного управления, повышение доступности государственных услуг для населения и организаций, а также уровня квалификации и профессиональной подготовки работников госорганов в сфере использования ИКТ. Очень активно сейчас прорабатывается вопрос о создании Федерального информационного центра и инфраструктуры мониторинга национальных проектов, а также соответствующих подсистем во всех министерствах и ведомствах. По поводу реализации приоритетных национальных проектов в области здравоохранения. Несмотря на то, что успешная реализация столь масштабного проекта, очевидно, невозможна без ИКТ, ни в одном документе национального проекта в явном виде практически ничего не говорится о необходимости их развития и использования для достижения целей проекта, обеспечения деятельности врачей и среднего медицинского персонала, развития телемедицины, информационно-справочного обслуживания граждан. Министерством планируются и обсуждаются в основном ИТ-проекты "для проекта", прежде всего для мониторинга реализации его мероприятий и управления проектом. В то же время сейчас для решения задач, определенных нацпроектом, в частности, по дополнительным выплатам, формируется федеральный регистр медицинских работников, организуется представление в электронном виде отчетности о диспансеризации и дополнительных медицинских осмотрах, создаются базы данных об оснащении лечебных учреждений медицинской техникой и т.п. Однако все это делается в "пожарном" порядке, без решения вопросов информационной совместимости, оптимизации потоков данных, без учета реальных возможностей выполнения всех установленных требований лечебными учреждениями и медицинским персоналом. Вместо анализа и расчета необходимых ресурсов "авось-планирование". Вместо классического реинжиниринга бизнес-процессов "по Хаммеру и Чампи" унификации, интеграции и ликвидации промежуточных и лишних звеньев. На практике, наоборот, происходит дополнительная дифференциация, обусловленная разделением источников финансирования и соответственно отчетности и информационных потоков. Причем все это в основном на уровне поликлиник. Сегодня они отдельно представляют персонифицированные массивы учетных данных: - по неработающим пенсионерам; - по федеральным льготникам (по ДЛО); - по работающим (по приемам врачами-специалистами); - по диспансеризации работников бюджетной сферы; - по дополнительным медосмотрам работников вредных производств; - по беременным и роженицам (отчетность по родовым сертификатам); - по застрахованным по ОМС в различных страховых компаниях, часто отдельно по работающим и неработающим; - по так называемым "иногородним" пациентам; - по регистру медработников. Часто эти данные передаются в совершенно разных форматах, поскольку их получателями являются фонды ОМС, страховые компании, органы управления здравоохранением (их МИАЦ), органы Росздравнадзора и Фонда социального страхования. Кроме того, в общей схеме информационного обмена участвуют также органы Пенсионного фонда, а также фармацевтические организации и аптеки. Отметим, что выше были перечислены далеко не все потоки данных, исходящие из лечебных учреждений. Таким образом, сегодня структура информационного обмена излишне усложнена. Отсюда дополнительные издержки на администрирование и логистику разрозненных потоков данных, а также явное дублирование многих процессов обработки информации. Имеют место случаи навязывания сверху конкретных технических решений вместо определения стандартов обмена данными. Это усугубляет проблему и вызывает резкое неприятие ИТ со стороны медперсонала. Жесткая и вполне обоснованная критика по этому поводу была высказана на конференции "Информационное обеспечение приоритетного национального проекта "Здоровье", которая в начале июня 2006 года проходила в Москве во Всероссийском выставочном центре. Об этом же говорили и участники "круглого стола" в Государственной Думе 13 июня 2006 года, посвященного проблемам информатизации здравоохранения (его материалы опубликованы на сайте Комитета по охране здоровья: www.ohrana-zdorovja.ru/krug-stol.html). Несколько слов о приоритетах расходования бюджетных средств на ИКТ. Представляется, что, прежде всего, эти средства должны быть направлены на создание новой информационной среды деятельности практикующего врача: для экономии его рабочего времени в части ведения медицинской документации, снижения врачебных ошибок и т.п. До 50% рабочего времени врача уходят на поиск необходимой информации и ведение документации. Применение компьютерных систем ведения медицинских записей о пациентах позволяет почти в 4 раза сократить время поиска необходимой информации, на 25% сократить время постановки диагноза и на 10-20% увеличить поток принятых врачом пациентов (по данным Какориной Е.П.). По оценкам ВОЗ, около 20% врачебных ошибок связано с неполнотой данных или невозможностью оперативного получения необходимой информации. Сегодня активно используются около 4 тысяч медикаментов, между которыми имеют место более 2 тысяч взаимодействий, определяющих возможность их совместного применения. Поэтому сейчас активно развиваются системы компьютерной поддержки врачебных назначений (Computerized Physician Order Entry - СРОЕ), которые позволяют существенно, почти на 80%, сократить количество ошибок при назначении лекарств и на 55% снизить неблагоприятные побочные реакции (по данным Шульмана Е.И., г. Новосибирск). Таким образом очевидно, что внедрение современных ИКТ непосредственным образом скажется на повышении доступности, качества и безопасности медицинской помощи, особенно в первичном звене. Именно это и является одним из целевых показателей национального проекта. Безусловно, задачи административного управления и контроля также чрезвычайно важны, особенно с точки зрения повышения эффективности расходования ресурсов. Однако ИТ-обеспечение деятельности чиновников, особенно на верхнем, стратегическом уровне, сегодня уже не требует значительных инвестиций, поскольку достаточная для их решения ИТ-инфраструктура уже создана и нормально функционирует. Прежде, чем создавать новую информационную систему мониторинга национальных проектов, надо определиться с требованиями, оценить информационные потоки, подготовить технико-экономическое обоснование и только после этого решить, надо ли ее создавать "с нуля". Достаточно определить стандарты представления данных и разработать соответствующие надстройки над существующими системами сбора и обработки информации. Главная трудность - в разработке комплекса показателей, адекватно отражающих состояние и процессы в отрасли. Надо сказать, что сегодня у нас не определены и критерии оценки уровня информатизации здравоохранения. Количество компьютеров в лечебных учреждениях не является адекватным показателем. В Европейском Союзе (ЕС) для оценки применения ИКТ в здравоохранении используются два основных показателя: доля населения, использующего Интернет для получения медицинской информации (в ЕС и США около 80%), и доля врачей общей практики, использующих электронные медицинские записи (в среднем в ЕС этот показатель составляет около 25%, в Дании - 75%, в США - около 17%). У нас достаточно полных подобных данных нет. Проводились только отдельные, выборочные исследования на эту тему. В частности, по данным опроса, проведенного Федеральным агентством по информационным технологиям, среди жителей 27 городов 6% городского населения используют Интернет для получения сведений медицинского характера, а хотели бы 35%. Формы государственного и отраслевого статистического наблюдения практически не затрагивают вопросы использования ИКТ. Форма Росстата N 3-информ ориентирована главным образом на коммерческие организации и не учитывает специфику использования ИКТ в здравоохранении. Форма N 30, представляемая лечебно-профилактическими учреждениями, включает только сведения о наличии компьютеров, выхода в Интернет и отдельных видов цифрового медицинского оборудования. По данным Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ), имеют компьютеры 76% лечебных учреждений, выход в Интернет - 34%. Таким образом, сегодня у нас нет адекватной основы для анализа и оценки уровня информатизации отрасли и, естественно, для правильного планирования ресурсов на ИКТ. Необходимо разработать методологию анализа и мониторинга использования ИКТ в здравоохранении (это задача ЦНИИОИЗ). Следует заметить, что Постановлением Правительства от 18.05.2006 N 298 "О создании системы мониторинга использования информационных технологий в деятельности федеральных органов государственной власти" предусмотрено создание стандартного "опросного листа" с перечнем сведений об использовании ИТ в работе органов власти и определен порядок представления их в электронном виде. Основная проблема внедрения ИКТ в здравоохранение сегодня не столько в отсутствии денег, сколько в их разумном, эффективном использовании и недостаточной межведомственной координации. Организация координации и кооперации не требуют дополнительных инвестиций, наоборот, позволяет более эффективно использовать ресурсы. Заметим, что новый Закон о государственных закупках N 94-ФЗ допускает кооперацию при проведении торгов. Создание и внедрение ИТ не успевает сегодня за инициативами и динамизмом появления новых задач и потребностей. В здравоохранении сейчас доминирует реактивная модель информатизации: "хаос тактик" и неструктурированное многообразие подходов, фрагментарность ИТ и несистемное решение отдельных, частных задач, что и приводит к значительным издержкам и неэффективному расходованию ресурсов. К сожалению, сегодня на общегосударственном уровне цели и задачи комплексного использования ИКТ в здравоохранении (e-Health) пока еще не поставлены и не сформулированы. Начатая около двух лет назад административная реформа, разделение полномочий между федеральным центром, субъектами Российской Федерации и муниципальными образованиями, привела к тому, что нарушились координация и кооперация работ по внедрению ИКТ в здравоохранение. Очевидно, что эта ситуация будет сохраняться до тех пор, пока не будет создан административно и профессионально компетентный орган планирования и координации работ по информатизации отрасли, как это сделано во всех странах Европейского Союза (в котором существует также комитет, координирующий работы по информатизации здравоохранения ЕС в целом). Об этом очень подробно рассказали Готфрид Дитцель, почти 30 лет руководивший информатизацией здравоохранения ФРГ, и Мишель Тонне, руководитель ИТ-департамента Министерства здравоохранения Франции, президент Общеевропейской ассоциации медицинской телематики (EHTEL), на Международной конференции MedSoft-2006, которая в конце марта 2006 г. проходила в Москве. Кроме того, представляется целесообразным нормативно закрепить обязательность независимой и профессионально компетентной процедуры экспертизы ИТ-проектов как на этапе их подготовки и принятия, так и при проведении конкурсных торгов по выбору исполнителей государственного заказа. Это позволит исключить дублирование работ, сократить их стоимость и снизить риски невыполнения проектов. Заметим, что, по данным исследовательской группы ЮС, погрешность оценки ресурсов IDC-проектов составляет 25% в 75% случаев. Таким образом, создание, а точнее, восстановление системы управления информатизацией отрасли - это сейчас одна из ключевых задач, без решения которой успешное развитие отрасли и реализация приоритетного национального проекта "Здоровье" представляются весьма проблематичными. Одной из ключевых проблем информатизации отрасли сегодня является то, что нет единого понимания, а точнее, официально принятых общих принципов построения и функционирования единой информационной системы (ЕИС) здравоохранения в современных условиях. К сожалению, Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.10.06 N 713 "Об утверждении принципов создания единой информационной системы в сфере здравоохранения и социального развития" имеет самый общий и декларативный характер и не учитывает особенностей применения ИКТ в здравоохранении: достаточно просто по тексту заменить "здравоохранение..." на любую другую отрасль, и все по-прежнему будет правильно и бесспорно. Нужна новая концепция построения ЕИС здравоохранения, а не только ЕИС Минздравсоцразвития РФ или Росздрава, проекты которых в последнее время были представлены профессиональному сообществу. Безусловно, тема эта требует отдельного, обстоятельного обсуждения. ## Статья 61"Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" предполагает согласие больного на передачу касающихся его сведений, содержащих врачебную тайну, в учреждения и организации, участвующие в процессе предоставления медицинской помощи, а также его согласие на доступ к этим сведениям соответствующих должностных лиц, в том числе других врачей и медсестер. Аналогичные требования к конфиденциальности персональной информации, в том числе при обработке и передаче в электронном виде, определены также и Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". ### Статья 61"Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" предполагает согласие больного на передачу касающихся его сведений, содержащих врачебную тайну, в учреждения и организации, участвующие в процессе предоставления медицинской помощи, а также его согласие на доступ к этим сведениям соответствующих должностных лиц, в том числе других врачей и медсестер. Аналогичные требования к конфиденциальности персональной информации, в том числе при обработке и передаче в электронном виде, определены также и Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Следует отметить, что обеспечение конфиденциальности данных и документальный характер информационного взаимодействия между субъектами - это принципиальное требование для любых медицинских ИС. Однако сегодня многие ИТ-решения и проекты "грешат" тем, что допускают несанкционированный доступ к конфиденциальным сведениям, причем на самом высоком уровне. Например, вызывает тревогу и озабоченность недавняя демонстрация в Совете Федерации возможностей информационной системы Фонда социального страхования, когда всем присутствующим был показан удаленный просмотр с рабочего места чиновника центрального аппарата сведений о результатах диспансеризации и заболеваниях конкретного гражданина, о чем этот гражданин и не подозревает. Непонятно, зачем чиновнику в Москве нужны конфиденциальные сведения из базы данных поселковой поликлиники, какие правовые основания есть для его доступа к этой информации, для какой функции и каким административным регламентом это предусмотрено? Проблемы практической реализации Закона "О персональных данных" и конфиденциальности информации в здравоохранении - это отдельная и очень непростая тема, требующая специального рассмотрения. Таким образом, необходимо исходить из того, что ИТ-решения должны быть, во-первых, экономически целесообразны и, во-вторых, адекватны: а) реальным, а не надуманным потребностям; б) правовым ограничениям. Надо сказать, что для повышения эффективности ИКТ очень слабо используются имеющиеся организационные и административные ресурсы. Прежде всего, потому, что не выполняется один из главных принципов информатизации, сформулированный еще академиком В.М.Глушковым, - принцип "первого лица". Но самое главное - сегодня ситуация такова, что медицинские работники недостаточно мотивированы к применению современных компьютерных технологий. Наш врач, в отличие от западного, работает совершенно в других условиях. По данным ВОЗ, оптимальное соотношение между числом врачей и средних медицинских работников составляет 1:4.3, в ЕС сегодня - 1:4, в США - 1:5.5, у нас - 1:2.2, причем с учетом всех параклинических служб. И в этих условиях, естественно, у врача при тех нормативах, которые существуют для реализации его функции врачебной должности, просто не хватает времени для изучения и освоения компьютерных технологий, даже если все это установлено у него на рабочем месте. Отсутствуют и мотивация, и реальные возможности. Несколько слов о возможных направлениях создания и внедрения компьютерных средств информационной поддержки врача при принятии решений. Во-первых. Наиболее сложной для компьютерной реализации, очевидно, является диагностика. Решение этой проблемы - сложнейшая научная и инженерная задача. Говорить о широком внедрении в практику средств компьютерной поддержки диагностики пока еще рано. В то же время значительная доля врачебных ошибок в первичном звене связана с неправильным назначением лекарственных препаратов. При этом методы формализации правил их назначения и контроля сегодня в значительной степени разработаны и апробированы и доказали свою эффективность. Выше мы уже говорили об этом. Для их широкого практического внедрения необходимо организовать работы по формализации клинико-фармакологических статей лекарственных средств, формировать и официально распространять соответствующие базы данных, которые необходимы для ИТ-систем поддержки врачебных назначений, контроля выполнения клинических стандартов и экспертизы медицинской помощи. Сейчас это особенно актуально в связи с трудно контролируемым ростом расходов на дополнительное лекарственное обеспечение. Во-вторых. С точки зрения организации финансирования, наиболее эффективной будет грантовая система государственной поддержки исследований и разработок средств ИТ-поддержки врачебной деятельности. В ЕС около 50% расходов на создание такого рода программных средств осуществляется за счет фирм-исполнителей, получателей грантов. Грантовая система государственного финансирования ИТ-проектов в общем случае позволяет конструктивно решать юридические проблемы, связанные с правами на объекты интеллектуальной собственности, к коим относится программное обеспечение. Поэтому система грантов является более привлекательной для разработчиков, чем простые конкурсные торги. Заметим, что в ст. 14 Закона "Об информации, информационных технологиях и защите информации" указано: "Не допускается эксплуатация государственной информационной системы без надлежащего оформления прав на использование ее компонентов, являющихся объектами интеллектуальной собственности". (Это касается также и "пиратского" использования программного обеспечения в госучреждениях). Следует также заметить, что наша практика конкурсных торгов при выборе разработчиков программного обеспечения - только видимость, она стимулирует лоббирование и коррупцию. Например, недавно были опубликованы объявления о конкурсах по выбору исполнителя для "...выполнения работ по авторскому (sic!) сопровождению программных средств...", "...на доработку операционной системы Windows", а также тендеры, в условиях которых заложены версии Windows, уже не поддерживаемые производителем. Наконец, в-третьих, как мы уже говорили, врачу надо создать необходимые условия, возможности и стимулы для изучения, освоения и применения этих программных средств. Пожалуй, именно это самая трудно решаемая проблема. Медицина сегодня - это одна из наиболее динамично развивающихся областей человеческой деятельности. Поэтому необходимы постоянная актуализация профессиональных знаний и организация непрерывного дистанционного образования медицинских работников на основе использования ИКТ, ресурсов и сервисов Интернета. Существуют достаточно эффективные типовые технологические решения и продукты в области e-Learning, инструментальные средства для создания мультимедийных информационных образовательных ресурсов. Однако для их практического применения требуется создать необходимые условия. Кроме выделения достаточного времени, необходимы программы обучения, учебно-методические материалы, регламентирующие документы и т.п. Сейчас этому стали уделять значительное внимание. Достаточно ознакомиться с Перечнем НИР на 2006 год Минздравсоцразвития России. В материалах упомянутого "круглого стола" в Госдуме также имеются рекомендации по этому вопросу. Наблюдается определенная положительная динамика. На рынке стали появляться интерактивные издания медицинского назначения, руководства и справочники для врачей и медсестер, подготовка которых была инициирована и поддержана Министерством. Очень важным является создание в здравоохранении и социальной сфере единой инфраструктуры обмена электронными документами с использованием электронной цифровой подписи. И надо сказать, что здесь уже многое сделано в ходе реализации Закона N 122-ФЗ и организации информационного взаимодействия в системе ДЛО. Однако из-за отсутствия межведомственной координации эта работа продвигается очень медленно. Заметим, что, например, во Франции для обмена медицинскими документами между госпиталями широко используется общедоступная защищенная электронная почта, находящаяся в ведении национальной почтовой службы, абонентом которой может стать любое физическое или юридическое лицо. Это позволяет существенно сократить расходы на передачу электронных документов, создание и поддержание необходимой телекоммуникационной инфраструктуры. Несколько слов о создании в России телемедицинской сети. Для развития телемедицины нужна, прежде всего, нормативно-методическая база, которая сейчас практически отсутствует. В этом сегодня основная проблема. Создание ИКТ-инфраструктуры и телемедицины - это задача более низкого порядка сложности. Существует множество типовых технических решений. Необходимо начинать с того, чтобы в номенклатуру работ и услуг в здравоохранении включить работы по организации и проведению телемедицинских консультаций, разработать и утвердить методики расчета их стоимости. После этого разработку программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью можно будет осуществлять с учетом использования телемедицинских технологий. Представляется, что координацию работ по развитию телемедицинских технологий должно осуществлять Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи. В заключение еще раз о самом главном. Прежде всего, необходимо решить вопросы координации в области информатизации здравоохранения. В свое время Минздравом совместно с Федеральным фондом ОМС заключались трехсторонние соглашения с органами власти субъектов Российской Федерации о совместной деятельности. Полагаю, что сейчас, в условиях более четкого разделения полномочий, надо продолжить подобную практику, подключив сюда Пенсионный фонд, Фонд социального страхования, Росздрав, Росздравнадзор, Роспотребнадзор. В этих соглашениях надо предусмотреть координацию мероприятий по информатизации системы здравоохранения, как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях. В этом году надо организовать разработку концепции и программы информатизации, в следующем году после широкого и публичного обсуждения официально их принять и затем последовательно и планомерно работать над их практической реализацией.
Д.т.н., Медицинский
информационно-аналитический
центр РАМН, г. Москва
**А.П.СТОЛБОВ**
---