Статья. «Характеристика дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз»

(Д. В. Тягунов, А. Н. Самойличенко)

(«Медицинское право», 2008, № 4)

ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО МАТЕРИАЛАМ КОМИССИОННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

Проблема качественного оказания медицинской помощи привлекает к себе повышенное внимание не только общественности, но и является предметом особой озабоченности специалистов различных областей медицины и права. Социально-экономические изменения, происходящие в Российской Федерации, реализация национальных проектов, развитие страховой медицины и др. способствуют возрастанию нормотворческой активности населения в борьбе за свои права.

Как следствие этого, в последние годы отмечается рост экспертиз, проводимых по делам о профессиональных нарушениях медицинских работников по материалам уголовных и гражданских дел. В значительном числе случаев выявляются различного рода недостатки, дефекты, которые приводят к развитию неблагоприятного исхода [5].

Поэтому проведение многофакторного исследования и анализа дефектов оказания медицинской помощи в целом является чрезвычайно важной задачей. По результатам указанного анализа удается выяснить причины их возникновения и разработать комплекс мер по предупреждению этих последствий [1; 2; 3; 4].

Целью нашего исследования явилось установление уровня и характера неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Ханты-Мансийского автономного округа — Югры (ХМАО — Югра).

ХМАО — Югра является нефтедобывающим регионом России, легче других пережившим проблемы переходного периода и ускоренно развивающимся в последние годы. По доходам населения округ уступает только Москве, у жителей округа в среднем высокие доходы и качественные меры социальной защиты. Численность жителей округа растет как за счет естественного прироста, обусловленного более молодой возрастной структурой населения, так и за счет миграций. Если в советское время по всем показателям обеспеченности здравоохранение округа сильно отставало, то к 2002 г. оно почти сравнялось или даже превысило среднероссийские характеристики (многопрофильные центры, больницы, мощные поликлиники, обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом).

Тем не менее остается еще нерешенным ряд проблем, в том числе и в области охраны здоровья.

В 2007 г. в ХМАО — Югре функционировало 150 лечебно-профилактических учреждений. Из них 2 — учреждения федерального подчинения, 25 — окружные учреждения; 123 — муниципальные учреждения, включая 54 — в сельской местности.

По типам: 75 больничных учреждений, 18 диспансеров, 42 самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждения, 15 стоматологических поликлиник.

Затраты на оказание медицинской помощи в расчете на душу населения по округу в 2006 г. в среднем составили 15769 рублей, т.е. возросли на 19%, по России — 3276 рублей. Ханты-Мансийский автономный округ занимает 4-е место в ранге финансового обеспечения населения на здравоохранение.

Высокий уровень финансирования и кадрового обеспечения, казалось бы, должен систематически улучшать качество оказания медицинской помощи и уменьшать случаи неблагоприятных исходов. Однако имеется еще достаточно много различного рода дефектов, изучение которых позволит выработать предупредительные меры по снижению количества ошибок при оказании медицинских услуг.

Исходным материалом нашего исследования являлись 188 заключений экспертов, полученных из отдела сложных экспертиз ГУЗ ХМАО — Югры Бюро СМЭ за 2000-2007 гг. Разработка материалов проводилась по авторской программе — базе данных «Medi» (С. В. Ерофеев, Ю. Ю. Шишкин).

Удельный показатель количества экспертиз, связанных с профессиональными дефектами медицинских работников на 1 млн. населения в ХМАО — Югре, составил 15,9. Это на 4,2 ниже показателя количества экспертиз в Центральном федеральном округе (20,1).

По жалобам и заявлениям, поступившим в прокуратуру, чаще всего проводилась предварительная проверка фактов. В иных ситуациях возбуждались уголовные дела по фактам ненадлежащего исполнения врачом профессиональных обязанностей.

В последнее время стали преобладать обращения пациентов в суды с исками о возмещении материального и морального вреда. В целом удельный вес экспертиз, проводившихся по гражданским делам, составил 35,6%.

При оказании экстренной медицинской помощи наблюдалось больше дефектов, чем возникших при оказании плановых медицинских услуг (53,2% и 46,8% соответственно).

Лица с заболеваниями в 2,4 раза чаще были недовольны оказанием медицинской помощи по сравнению с нуждающимися в лечении по поводу травм (соответственно 70,2% и 29,8%).

Распределение экспертиз по характеру дефектов оказания медицинской помощи в соответствии со специалистами узкого профиля оказалось следующим. Лидирующее место занимают врачи хирургического профиля (включая нейрохирургов, травматологов и урологов) — 38,4%. Второе место занимают акушеры-гинекологи — 33,6%. Достаточно большая доля дефектов наблюдалась в терапевтической (19,7%) и педиатрической практике (11,2%).

Наиболее часто претензии поступали от представителей мужского пола или их родственников.

Дефекты оказания медицинской помощи, как правило, были множественными, так как допускались на нескольких этапах лечебного процесса у одного пациента.

Установлено, что наибольшее количество дефектов было допущено на этапе оказания помощи в стационарах (71%). При этом максимальное число дефектов было у акушеров (94,6%), хирургов (94%), травматологов-ортопедов (91%), гинекологов (77,8%).

В амбулаторно-поликлинических условиях ошибочные действия врачей были отмечены в менее чем 1/3 случаев, что составило 29%. Специалисты, которые наиболее часто допускали дефекты на данном этапе: стоматологи (90%), терапевты (57%), врачи «скорой медицинской помощи» (48%), педиатры (33,3%).

Наименьшее количество дефектов установлено на этапе профилактики (7,3%), наибольшее — на этапе лечения (53,3%).

Дефекты диагностики составили 39,4%. Чаще других неполное и недостаточное обследование было отмечено у инфекционистов (66,7%), терапевтов (48,3%), педиатров (48,1%), анестезиологов и врачей «скорой медицинской помощи» (42,1%). При этом наиболее часто были отмечены недостаточное и несвоевременное функциональное обследование пациента, неправильная интерпретация клинических данных, несвоевременный диагноз, неправильная оценка результатов дополнительных исследований.

Из тактических дефектов наибольшее количество зафиксировано в виде неправильной оценки статуса и неправильного прогноза течения заболевания или патологического состояния (соответственно 34% и 35,6%). Указанные дефекты явились следствием недостаточной организации дежурств, отсутствия преемственности при оказании медицинской помощи, недостатков ведения медицинской документации.

Наиболее часто встречающиеся дефекты в лечебной сфере установлены в виде неправильных медикаментозных назначений. Значительное количество дефектов наблюдалось на этапе оперативного и консервативного лечения (60,7%).

Из всех дефектов, которые были зафиксированы судебно-медицинскими комиссиями, наибольшее количество наблюдалось на этапе оперативного и консервативного лечения, что составило около 3/5 всех случаев (60,7%), наибольшее число нарушений было установлено у офтальмологов (66,7%), невропатологов (57,1%), травматологов-ортопедов (53%), анестезиологов и врачей «скорой медицинской помощи» (52,7%).

Таким образом, дефекты в организационной и тактико-стратегической сферах лечебного процесса заметно преобладают над дефектами в диагностической и лечебно-профилактической сферах.

Сложной остается проблема соблюдения отраслевых стандартов и нарушения должностных инструкций, а также применения на практике методических рекомендаций, чем интересуются следственные и судебные органы. По нашим материалам, в 17,2% случаев были отмечены указанные нарушения.

Что касается объема и своевременности оказания медицинской помощи, то анализ показал, что медицинская помощь оказывалась в недостаточном объеме в половине случаев, была несвоевременной и неправильной — в четверти наблюдений.

Наиболее часто неправильную медицинскую помощь оказывали анестезиологи и врачи «скорой медицинской помощи» (53,8%), стоматологи (50%), гинекологи (48,8%).

Недостаточная по объему помощь оказывалась стоматологами (100%), хирургами (81,8%), гинекологами (80,8%), травматологами (72,7%).

Объективными факторами, наиболее часто осложняющими оказание медицинской помощи, являлись: 1) тяжесть заболевания или повреждения (23,9 — 33%); 2) естественный или индуцированный метаморфоз (9,1-17,9%); 3) наличие хронических инфекций (7,4-10,4%); 4) избыточная масса тела (5,9-8,6%).

К субъективным факторам, нередко осложняющим оказание медицинской помощи, были отнесены аггравация и симуляция, отказ от лечения, наличие тяжелой фоновой патологии (соответственно 23,4%, 16,2%, 16,1%).

В ходе проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз не только устанавливались наличие и характер дефектов медицинской помощи, но и оценивалось их влияние на исход заболевания.

Частота установления прямой причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и неблагоприятными последствиями в среднем по выборке составила 39,9%, косвенная связь установлена в 22,3% случаев, чаще других такая связь имела место при оказании медицинской помощи урологами, стоматологами, гинекологами.

Дефектами, которые способствовали наступлению смерти и привели к длительному расстройству здоровья, чаще были следующие: запоздалая диагностика, неадекватная терапия, поздняя госпитализация больных, ранний перевод больных из отделения интенсивной терапии, а также недостаточный контроль и наблюдение за больными, приведшие к несвоевременному (запоздалому) оказанию медицинской помощи.

При анализе заключений нами обращено внимание на то обстоятельство, что в ряде экспертиз допускалось, по нашему мнению, превышение пределов компетенции экспертов, подписавших заключение.

Вот почему считаем неприемлемыми такие выводы, как «вины медперсонала в развитии осложнений комиссия не усматривает», «ответственность должны нести врачи, проводившие недостаточно полноценное лечение...».

В связи с тем что многие термины и понятия толкуются по-разному, на наш взгляд, требуется единообразная трактовка таких терминов, как «дефекты», «ошибки», «упущения», «недостатки», «недочеты», «неполноценность», «погрешности» и др.

Конкретизация и однозначность толкования указанных терминов и понятий в выводах комиссионной экспертизы дает возможность органам следствия и суда правильно оценить существо неправильных действий или бездействия медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи.

В настоящее время при оказании медицинской помощи в лечебных учреждениях Ханты-Мансийского автономного округа — Югры встречается еще достаточно много различного рода дефектов, ошибок и других неправильных действий или бездействия медицинского персонала.

Дефекты оказания медицинской помощи в виде запоздалой диагностики, неправильного лечения, несвоевременной госпитализации приводят не только к длительному расстройству здоровья пациентов, но и к стойкой утрате трудоспособности или к летальному исходу.

Дефекты в организационной и тактико-стратегической сферах деятельности лечебных учреждений ХМАО — Югры заметно преобладают над дефектами в диагностической и лечебно-профилактической сферах. В значительном количестве наблюдений отраслевые стандарты не соблюдались лечащими врачами.

Дефекты оказания медицинской помощи носят множественный характер, так как допускаются на разных этапах лечебного процесса у одного пациента.

Наибольшее количество дефектов наблюдается на этапе оперативного и консервативного лечения.

Научная разработка экспертных материалов по «врачебным делам» позволяет подробно изучить различного рода дефекты при оказании медицинской помощи и выявить объективные и субъективные причины ненадлежащего оказания всего диапазона медицинских услуг.

Обоснована необходимость взаимодействия с органами управления здравоохранением по выявлению и анализу дефектов оказания медицинской помощи.

Мы считаем целесообразным проведение мониторинга ошибок, упущений и дефектов, встречающихся в лечебно-диагностической практике медицинских учреждений округа, на основе которого возможно будет разработать план профилактических мероприятий.

1. Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю. Григорьев И.Ю. Проблемы реализации государственной политики в области здравоохранения на региональном уровне // Научные труды I Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. Т. I. Москва, 25-27 июня 2003 г.

2. Винницкая И.М. Ненадлежащее оказание помощи больным в оториноларингологической практике (медико-правовые аспекты проблемы): Автореф. дис.... канд. мед. наук. М., 1999.

3. Пашинян А.Г. Комплексное клиническое, медико-правовое и экспертное исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий при оказании дерматовенерологической помощи: Автореф. дис.... докт. мед. наук. М., 2005.

4. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты): Научно-практическое руководство. М., 2008.

5. Томилин В.В., Соседко Ю.М. Медико-правовые проблемные вопросы в судебно-медицинской практике // Проблемы экспертизы в медицине. 2001. № 1.

Подписано в печать

27.08.2008

---