Статья. «Грядущие направления институционального развития здравоохранения»

(Т. А. Сибурина)

(«Менеджер здравоохранения», 2005, № 7)

«Менеджер здравоохранения», 2005, № 7

ГРЯДУЩИЕ НАПРАВЛЕНИЯ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Институциональное развитие здравоохранения как система мер по преобразованию отрасли на основе изменения отношений собственности и процессов интеграции, кооперации и дифференциации медицинской деятельности определяет основную стратегическую цель управления отраслью на длительную перспективу и обеспечивает адекватность ее развития социально-экономическим процессам, происходящим в обществе. В настоящее время здравоохранение стоит на пороге организационно-управленческого решения проблемы интеграции медицинской и социальной помощи населению. В связи с грядущими принятием пакета законопроектов по здравоохранению ожидается обострение общественного мнения в отношении изменения статуса учреждений здравоохранения, камуфлирующего структурную реорганизацию собственности. Поэтому рассмотрим отдельные представления по поводу решения этих проблем.

Основные направления дальнейшего развития медико-социальной помощи могут быть представлены следующим образом. Формирование и реализация единой доктрины организации медико-социальной помощи в РФ, наиболее приемлемой для современных условий жизни страны на основе сочетания профилактической, восстановительной, компенсаторной, медицинской помощи, социально-психологической поддержки и правовой защиты с учетом особенностей контингентов. Основные направления работы с инвалидами должны предусматривать комплексную реабилитацию, включающую медицинские, социальные и профессиональные аспекты.

Медико-социальная помощь больным ориентируется на различную степень участия медицинских работников в оказании лечебно-диагностической помощи в специальных учреждениях здравоохранения, пребывание в учреждениях медико-социального профиля, обеспечение лечения и ухода на дому. Цель работы с больными лицами заключается в поддержании их жизнедеятельности, профилактике обострений, осложнений в процессе заболевания, в обеспечении социальной, медицинской и профессиональной реабилитации. Работа в группах повышенного риска заболеваний предусматривает профилактическую деятельность по предупреждению возникновения и распространения патологии и строится на принципах санитарно-гигиенического воспитания, проведения профилактических гигиенических мероприятий, эпидемиологических исследований, осуществления мер по сохранению и укреплению здоровья, раннему выявлению факторов риска и организации индивидуального или посемейного динамического наблюдения, проведения работы по коррекции образа жизни, психологического состояния. Медико-социальная поддержка родственников и ближайшего окружения включает медицинское и юридическое консультирование, социальную и психологическую коррекцию, оказание помощи в уходе за больными и инвалидами, привлечение к работе по само- и взаимопомощи, по созданию реабилитационной социально-бытовой среды.

Совершенствование управления медико-социальной помощью населению на основе четкого разграничения функций органов управления по вертикали и горизонтали, введения механизмов интеграции усилий различных ведомств в достижении единой цели обеспечения медико-социального благополучия гражданам страны и создание системы поддержки нуждающимся лицам.

Эффективность медико-социальной помощи, ее доступность для населения в значительной степени определяются организацией муниципального управления как наиболее приближенного к потребностям населения, так и являющегося основным этапом их реализации. Слабость местного самоуправления как издержка сохранившейся поныне распределительной системы государственного управления является существенным тормозом для решения социальных задач, стоящих перед конкретными территориями с их проблемами обеспечения нормальной жизни и оптимального уровня здоровья населения. Когда пирамида власти в стране будет возвращена в нормальное положение, основные средства и ресурсы будут в подчинении органов местного самоуправления, тогда повысится заинтересованность и ответственность местных органов управления за социальное благополучие проживающего населения и исчезнут парадоксальные явления, когда медико-социальная помощь не доходит до конкретного потребителя в необходимом объеме.

Роль вышестоящих уровней управления будет сведена к оказанию экономической помощи муниципалитетам в их правовом, нормативно-методическом обеспечении, формировании сети межрайонных учреждений, что позволит муниципалитетам эффективно осуществлять основную медико-социальную работу с населением, создавая соответствующую структуру учреждений различных видов собственности, общественных организаций.

На основании Федерального закона «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» проблемы комплексного социально-экономического развития муниципальных образований во многом связаны с деятельностью предприятий, учреждений и организаций, не находящихся в муниципальной собственности. Статья 32 рассматриваемого закона, согласно которой органы местного самоуправления вправе координировать участие таких предприятий, учреждений, организаций в комплексном социально-экономическом развитии муниципального образования, предоставляет местным администрациям достаточно полномочий по разработке соответствующих стратегических документов.

Муниципальные образования наиболее приближены к нуждам населения, показатели уровня и качества жизни населения становятся основными ориентирами социально-экономического развития территорий, среди которых значительная роль отводится динамике реального потребления социальных благ, рождаемости и детской смертности, параметрам физического и духовного здоровья, образования, продолжительности жизни. Социальная ориентация стратегического плана предоставляет реальные возможности для активного целенаправленного управленческого воздействия на систему охраны здоровья жителей с учетом приоритетов имеющихся проблем, перспективности их решения в планируемый период, вклада в состояние здоровья населения и потребности в комплексном межведомственном подходе.

Технология формирования стратегического плана социально-экономического развития с учетом решения медико-социальных проблем показана на рис. 1. Межведомственная интеграция осуществляется на уровне формирования основных стратегий медико-социальной направленности при разработке Концепции социально-экономического развития муниципалитета.

территории, вероятностью получения реальных результатов

<pre class="legal-pre">   ┌──────────────────────────┐    ┌─────────────────────────────┐
   │Концепция  стратегического│    │      Стратегии решения      │
   │ развития муниципального  │<───┤  медико-социальных проблем  │
   │       образования        │    │                             │
   └─────────────┬────────────┘    └─────────────────────────────┘</pre>
                 │
                \/
<pre class="legal-pre">   ┌──────────────────────────┐    ┌─────────────────────────────┐
   │   Стратегический план    │    │ Медико-социальные ориентиры │
┌──┤ социально-экономического │<───┤ по сохранению и укреплению  │
│  │         развития         │    │      здоровья населения     │
│  └─────────────┬────────────┘    └─────────────────────────────┘
│    ┌───────────│──────────────┐
│   ┌┴──────────\/─────────────┐│
│  ┌┴─────────────────────────┐││          ┌─────────────────────┐
│  │ Отраслевые разделы плана │├┘          │  Показатели развития│
│  │                          │<───────────┤служб здравоохранения│
│  │                          ├┘           │ и социальной защиты │
│  └──────────────────────────┘            └─────────────────────┘
│  ┌───────────┐  ┌───────┐  ┌─────────┐   ┌─────────────────────┐
│ ┌┴──────────┐│ ┌┴──────┐│ ┌┴────────┐│   │ Целевые показатели  │
│┌┴──────────┐││┌┴──────┐││┌┴────────┐├┘   │  межведомственного  │
││Комплексные│├┘│целевые│├┘│программы│<────┤      решения        │
││           ├┘ │       ├┘ │         ├┘    │  медико-социальных  │
│└───────────┘  └───────┘  └─────────┘     │       проблем       │
│      /\           /\          /\         └─────────────────────┘
│      │            │           │</pre>
└──────┴────────────┴───────────┘

Основные разделы плана включают перспективы развития по отдельным ведомствам, в том числе здравоохранению, службе социальной защиты.

Вопрос о необходимости тесной интеграции систем медицинского и социального обеспечения не вызывает сомнения, вместе с тем остаются открытыми такие положения, как конкретизация целей и задач единой службы, принципы осуществления интеграции, степень (или глубина интеграции), обоснование зон совместной деятельности, проектирование конкретных форм интеграции, разработка наиболее эффективных механизмов управления интеграционным процессом, последовательность проведения интеграции, создание ее правовой, нормативной, регламентирующей и информационной баз. Если считать, что целесообразность интеграции определяется пересечением потребностей, общностью технологий, объединением функций, созданием единых организационных форм, единством финансирования, объединением собственности и единым управлением, то можно предположить, что интеграция медико-социального обеспечения будет складываться из сочетания этих отдельных видов интеграции, осуществляемых в разном составе и различных по глубине в разрезе отдельных контингентов населения.

Гибкость подхода к интеграционному процессу должна обеспечить не только сохранение систем медицинской и социальной помощи, способствовать получению синергического эффекта от их объединения, но и обеспечить дальнейшее развитие каждой из систем.

Государственная политика относительно структурной реорганизации собственности изложена в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Отсутствие единой и согласованной программы действий по реформированию собственности требует особой осторожности от органов управления, которым уже предоставлено право развития частного сектора, закрепленное Законом Российской Федерации о приватизации государственных и муниципальных предприятий в РФ, Указом Президента Российской Федерации «О государственной программе приватизации государственных и муниципальных предприятий в Российской Федерации».

Вопросы структуры собственности в отрасли могут также решаться с учетом принятой Концепции управления государственным имуществом и приватизации в РФ, одобренной Постановлением Правительства от 9 сентября 1999 г. № 1024. В Концепции установлено, что задача отраслевых министерств — создавать благоприятную экономическую среду в отраслях для эффективного разгосударствления, вырабатывать и отслеживать стратегические отраслевые приоритеты. Для этого необходимо четко определить сферу государственного вмешательства в деятельность организаций здравоохранения, исходя из его реальных ресурсных возможностей. При этом определить состав федеральных учреждений (организаций) здравоохранения, работа которых организуется в соответствии с контрактами руководителей с МЗ и СР РФ; состав стратегически значимых для государства организаций здравоохранения, подлежащих акционированию с контрольным пакетом акций у государства (в расчете на привлечение внешних инвестиций, в том числе иностранных); состав организаций, подлежащих акционированию без участия государства, но с обязательным определением правил работы с населением, лицензирования и т.п.; разделение полномочий в вопросе собственности федерального центра и регионов.

Организационно-приватизационная перестройка может проводиться на основании реализации трех основных принципов: технологического (когда вокруг клинического метода концентрируется ресурсная база, открывается самостоятельная структура). В зависимости от значимости метода речь может идти о медицинском объединении, о медицинском объединении с системой дочерних организаций в регионах, о медицинском международном объединении с филиалами в зарубежных странах (форма обеспечивает приток средств и инвестиций); территориального (по принципу размещения и объединения учреждений различного профиля, вида помощи и т.д.); на основе использования сложившихся технологических цепочек (поликлиника — стационар — санаторий; скорая помощь — стационар — санаторий и др.).

Структурная перестройка здравоохранения осуществляется с учетом номенклатуры учреждений здравоохранения органов управления различного уровня. Для этого на первом этапе осуществляется анализ деятельности каждого из учреждений, составляющих ту или иную форму собственности.

На этапе преобразования учреждений здравоохранения в казенные предприятия и различные виды организаций решается вопрос о целесообразности сохранения учреждения в государственной собственности или возможности его приватизации. Государственный статус целесообразно оставить учреждениям, которые реализуют задачи государственной важности и не могут быть решены хозяйствующими субъектами других организационно-правовых форм без нанесения существенного ущерба национальному здоровью. Анализ деятельности государственных учреждений, действующих в отрасли, позволит принять следующие решения относительно каждого ЛПУ: оставить учреждение, при необходимости скорректировать цель его деятельности; поставить вопрос о его реорганизации, в том числе путем преобразования в коммерческую или некоммерческую организацию, реструктуризации, передачи в собственность субъекта федерации, муниципалитета в счет уменьшения трансфертов из бюджета; ликвидировать.

Многие организации здравоохранения могут использовать на первых порах реструктуризации арендные подходы с правом последующего выкупа, если руководитель учреждения делом доказал свою коммерческую состоятельность.

На этапе разработки модели реструктуризации отрасли могут быть решены вопросы формирования различных видов комплексов, корпоративных форм, наиболее целесообразных для осуществления управления собственностью. В этом случаев реструктуризация будет включать два компонента: реструктуризацию системы оказания медицинской помощи; реструктуризацию государственной собственности.

Многие вопросы структурной перестройки системы здравоохранения, не решаемые в ходе реформы, могут быть внесены в концепцию организационно-приватизационной модели и будут реализованы одновременно. На этапе подготовки к реструктуризации должна быть проведена рыночная оценка объектов государственной недвижимости. После установления новых отношений за органами управления здравоохранением сохраняется функция контроля финансово-хозяйственной деятельности подведомственных учреждений. С этой целью целесообразно создание системы мониторинга деятельности государственных учреждений и реестра учреждений (организаций) здравоохранения, приватизированных с участием государства.

Проведение организационно-приватизационной реструктуризации отрасли должно строиться с учетом следующих основных принципов управления здравоохранением: принцип выделения стратегических отраслевых приоритетов по важнейшим нозологическим формам; принцип инвентаризации и выделения перспективной части потенциала учреждений здравоохранения; принцип ресурсного подхода, состоящего в определении объема государственного финансирования отрасли, а также в его тесной увязке с динамикой общеэкономического роста; принцип разгосударствления и разумного привлечения частного (иностранного) капитала, а также арендных возможностей; принцип интеграции учреждений здравоохранения, создание государственных холдингов (из унитарных предприятий) и акционерных корпораций; принцип повышения роли регионов в управлении собственностью лечебных учреждений и т.д.; принцип диверсификации, когда в процессе реструктуризации организаций отрасли на неиспользуемых площадях организуется коммерческая деятельность (в том числе медико-социальная, оздоровительная, реабилитационная и др.); принцип кооперации с предприятиями-донорами, формирование с ними стратегических альянсов, других форм совместной деятельности.

Для успешного проведения реструктуризации здравоохранения в интересах народа необходимо обеспечить серьезное научно-методическое, нормативно-правовое и организационное обеспечение процесса структурной перестройки.

Таким образом, организационно-управленческая деятельность по приватизации учреждений здравоохранения должна включать:

1. Разработку отраслевой Концепции институциональных преобразований, включая региональные аспекты.

2. Формирование перечня стратегически значимых для отрасли учреждений, остающихся в государственной собственности.

3. Инвентаризацию и рыночную оценку имущества учреждений, подлежащих приватизации или сдаче в аренду.

4. Формирование Центральной и региональной комиссий, а также рабочих групп на приватизируемых объектах.

5. Выявление императивных требований реструктуризации отрасли (создание медицинских объединений, развитие сети мелких фирм и др.).

6. Разработку перспективных планов приватизации учреждений с учетом требований эффективной реструктуризации и привлечения инвестиций.

7. Экспертизу планов приватизации на уровне регионов и отрасли, их корректировку и взаимосвязь с учетом общих стратегических положений по развитию отрасли. Принятие планов, обеспечивающих реальное повышение медицинской и финансовой эффективности деятельности учреждений.

8. Проведение юридических процедур приватизации.

Происходящая стихийная приватизация учреждений здравоохранения несет в себе явную угрозу общественному здоровью. На сегодняшний день с учетом всех сложившихся обстоятельств и особенностей переживаемого периода только жестко управляемая коммерциализация отрасли видится в качестве необходимого условия дальнейшего развития многоукладной системы российского здравоохранения.

---