Статья: Гражданско-правовые отношения в современной медицине. Развитие потребительского экстремизма на рынке медицинских услуг

(Смирнова В.И., Харитонова В.А., Коптева Л.Н.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2022, № 1-2)

«Медицинское право: теория и практика», 2022, № 1-2

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

К настоящему времени медицинские организации, деятельность которых в последние годы становится более регламентированной за счет принятия новых нормативно-правовых актов, все чаще сталкиваются с некорректным поведением пациентов, стремящихся к получению выгоды незаконным путем под предлогом возмещения ущерба, причиненного им якобы при оказании медицинской помощи. Это явление принято называть потребительским, а точнее «пациентским экстремизмом».

В данной статье рассмотрены основные предпосылки, приводящие к развитию данного явления, а также представлены рекомендации для МО, которые могут позволить им обезопасить свою деятельность в отношении такого негативного пациентского поведения.

Объектом исследования являются права, обязанности пациента и МО, а также их правовое регулирование при возникновении гражданско-правовых взаимоотношений.

Целью исследования является изучение особенностей «пациентского экстремизма» и выявление проблем в законодательстве, способствующих его развитию.

Ключевые слова: медицинское право, медицинская услуга, права и обязанности пациента, пациентский экстремизм.

CIVIL LAW RELATIONS IN MODERN MEDICINE. THE DEVELOPMENT OF CONSUMER EXTREMISM IN THE MEDICAL SERVICES MARKET

V.I. Smirnova, V.A. Kharitonova, L.N. Kopteva

Smirnova Vera Igorevna — resident of the 2nd year of study of the Department of Public Health and Public Health of the FDPO of the Volga Research Medical University, Nizhny Novgorod.

Kharitonova Vera Alexandrovna — resident of the 2nd year of study of the Department of Public Health and Public Health of the FDPO of the Volga Research Medical University, Nizhny Novgorod.

Kopteva Larisa Nikolaevna — Associate Professor of the Department of Public Health and Public Health of the FDPO, Associate Professor of the Department of Social Medicine and Health Organization of the Volga Research Medical University, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Nizhny Novgorod.

The authors declare no conflict of interest.

To date, medical organizations, whose activities have become more regulated in recent years due to the adoption of new regulatory legal acts, are increasingly faced with incorrect behavior of patients seeking to obtain benefits illegally under the pretext of compensation for damage caused to them, allegedly, during the provision of medical care. This phenomenon is commonly called consumer, or rather «patient extremism».

This article examines the main prerequisites that led to the development of this phenomenon, as well as provides recommendations for the MO that will allow them to secure their activities in relation to such negative patient behavior.

The object of the study is the rights, obligations of the patient and the Ministry of Health, as well as their legal regulation in the event of civil law relations.

The purpose of the study was to study the features of «patient extremism» and identify problems in legislation that contribute to its development.

Key words: medical law, medical service, rights and obligations of the patient, patient extremism.

На VI Международном саммите MIR «Менеджмент в диагностике» были представлены статистические данные: с 01.01.2016 по 01.01.2019 в суды общей юрисдикции поступило 10 737 гражданских дел о защите прав потребителей в сфере медицинских услуг (далее — МУ). Была отмечена тенденция к увеличению таких исков минимум на 15% каждый последующий год. При этом в более чем 60% всех гражданских исков прослеживался явный «потребительский экстремизм».

Под «потребительским (пациентским) экстремизмом» понимаются неправомерные действия пациентов, выступающих в качестве потребителя МУ, направленные на необоснованное извлечение выгоды при получении медицинской помощи (далее — МП).

Основаниями исков пациентов-экстремистов к медицинским организациям (далее — МО), в частности, являются:

• причинение вреда жизни и здоровью вследствие некачественного оказания МП (в основном, речь идет об осложнениях после проведенных медицинских вмешательств (далее — МВ);
• недостаточное и неполное информирование о проведении МУ;
• недостижение ожидаемого результата от МВ;
• подписание договора под давлением сотрудника МО.

Предметами иска являются:

• признания договора недействительным;
• расторжение договора и, как следствие, компенсация материального и морального ущерба.

Целью выполненного нами анализа явилось стремление выяснения причин и предпосылок, оказывающих влияние на формирование и развитие этого явления, набирающего популярность в пациентском сообществе. В ходе его проведения нами были исследованы нормативно-правовые акты (далее — НПА), регулирующие правоотношения, возникающие при оказании МУ, и судебная практика, что позволило выявить некоторые особенности правового регулирования.

Деятельность МО и медицинского персонала регулируется значительным количеством НПА, предусматривающих, по преимуществу, обязанности и запреты (ст. 70, ст. 73, ст. 79 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» [2]).

За пациентами же закреплены, по преимуществу, права (гл. 4 ФЗ № 323), и лишь одна статья посвящена обязанностям пациента (ст. 27 ФЗ № 323).

Таким образом, законодатель исходит из того, что права для пациента — это, прежде всего, возможности защиты его интересов, а для медицинских работников права пациента — это, прежде всего, должностные и профессиональные обязанности, что само по себе обоснованно и справедливо.

В рамках действующей концепции организации здравоохранения в России, МУ рассматриваются в качестве товара, и, соответственно, связанные с ними правовые отношения регулируются Гражданским кодексом РФ (далее — ГК РФ) [1], в которых пациент выступает в роли заказчика, а МО и ее сотрудники — исполнителя. Кроме того, в рамках принятой модели, пациент, являющийся также и потребителем, может обращаться к Закону РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» [3]. Соответственно, в рамках этих правоотношений МО и медицинские работники находятся с пациентами в системе отношений исполнитель — потребитель, что подтверждается, в частности, следующими НПА: ст. 15, ст. 151, ст. 1085, ст. 1100 ГК, ст. 10, ст. 17 ФЗ № 2300-1 «О защите прав потребителей».

Существующее положение вещей, основанное на представлениях о доброй воле сторон, пациенты, занимающие позицию потребительского экстремизма, стремятся использовать в корыстных целях. Для этого они пытаются любые события, в которых присутствуют какие-либо формальные несоответствия, признаки причинения неудобства, вреда здоровью, смерти, использовать для предъявления медицинской стороне имущественных претензий. При этом игнорируются все возможные факторы, которые могут свидетельствовать об отсутствии оснований для предъявления каких-либо претензий — например, действующие порядки и стандарты оказания медицинской помощи, причинно-следственные отношения, действия в условиях крайней необходимости и многие другие.

В качестве одного из инструментов недобросовестные пациенты могут использовать указание на якобы имеющее место некачественное оказание им МП, требуя компенсации материального и морального вреда (ст. 1085, ст. 151, 1099 ГК). Для анализа их действий в этих случаях следует рассмотреть определение «качество МП». Так, ст. 4 ФЗ № 2300-1 предусматривает обязанность исполнителя оказывать услугу, качество которой соответствует договору. Если в договоре отсутствуют условия о качестве, то необходимо ссылаться на общепринятые требования к данному виду оказания услуги. Согласно ч. 21 ст. 2 ФЗ № 323 под качеством МП (МУ) понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания МП, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации и степень достижения запланированного результата. При этом в законе нет четких критериев оценки качества медицинской деятельности.

Под своевременностью оказания МП понимается время начала ее оказания, соответствующее действующим НПА, с момента обращения пациента в МО. Выбор методов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации должен соответствовать стандартам оказания МП, порядкам МП, клиническим рекомендациям (ст. 37 ФЗ-323). Результат же МУ — это, в значительной степени, субъективный показатель, оцениваемый заказчиком (пациентом) на основании личных ощущений, что дает им возможность, при отсутствии других дефектов оказания МП, ссылаться именно на этот критерий качества. К тому же ст. 29 ФЗ № 2300-1 устанавливает, что пациент может требовать не только оказания МП надлежащего качества, но и результата оказания услуги.

К специфике оказания МП относится возможность причинения планируемого вреда пациенту при проведении диагностических и (или) лечебных мероприятий, будь то лекарственная терапия или хирургическое вмешательство [6]. Соответственно, в процессе оказания МП медицинские работники постоянно находятся в ситуации обоснованного риска, когда по тем или иным причинам может наступить неблагоприятный исход медицинского вмешательства [5]. Однако проблема состоит в том, что в действующих НПА это важное обстоятельство должным образом не учитывается, не представлено, что неминуемо создает значительные юридические риски как для МО, так и для медицинских работников.

На практике лишь десятая часть дел с применением «пациентского экстремизма» доходит до суда. Большая их часть, как правило, урегулируется в досудебном порядке с удовлетворением требований в том или ином объеме и форме. При этом наиболее уязвимое положение занимают коммерческие МО, что вполне объяснимо, поскольку им не выгодно, чтобы дело получало огласку, формируя отрицательную репутацию. Большинство частных клиник предпочитает принимать претензии пациентов-экстремистов, несмотря на их необоснованность и компенсировать требования в рамках процедур согласования.

К сожалению, по мере коммерциализации здравоохранения, наблюдается и рост «пациентского экстремизма». В этих условиях МО вынуждены предпринимать меры по защите от необоснованных претензий.

К числу основных действий, которые должны предпринимать МО с целью противодействия «потребительскому (пациентскому) экстремизму», можно отнести следующие:

1. Юридически грамотное составление договоров (публичные договоры, ст. 426 ГК РФ) на оказание МУ, в которых должны тщательно фиксироваться основания заключения, права и обязанности сторон. Целесообразно также включать элементы, присущие договорам присоединения (ст. 428 ГК РФ), которые позволяли бы прописывать особые условия, не регламентированные действующими НПА.

2. Тщательное ведение медицинской документации, в которой лечащий врач поэтапно должен описывать весь ход оказания медицинской помощи пациенту.

3. Обязательное соблюдение всех требований в отношении получения и документарной фиксации информированного добровольного согласия пациента. Готовность врача по просьбе пациента предоставлять ему необходимые разъяснения, связанные с оказанием медицинской помощи.

4. Наиболее сложные и ответственные этапы оказания медицинской помощи могут фиксироваться также при помощи видео- и фотосъемки, при условии соответствующего юридического оформления.

В соответствии с требованиями действующего законодательства практически вся ответственность за здоровье граждан возлагается на систему здравоохранения, однако при этом в нем отсутствует система юридической защиты медицинских работников [4]. Это требует обязательного принятия решений, направленных на изменение законодательства. Могло бы быть целесообразным рассмотрение следующих новелл:

• включение в ГК РФ главы, регулирующей гражданско-правовые отношения, возникающие при осуществлении медицинской деятельности;
• принятие Закона о защите прав пациентов, который бы учитывал всю специфику медицинской деятельности.

1. Гражданский кодекс Российской Федерации (ГК РФ) 30 ноября 1994 года № 51-ФЗ // URL: https://base.garant.ru/10164072// (дата обращения: 21.05.2022).

2. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // URL: https://base.garant.ru/12191967/ (дата обращения: 21.05.2022).

3. Федеральный закон от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» // URL: https://base.garant.ru/10106035/ (дата обращения: 21.05.2022).

4. Доклад Федеральной антимонопольной службы о проблемах государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности 2015. [электронный ресурс] // URL: http://udmurtia.fas.gov.ru/analytic/16511 (дата обращения: 21.05.2022).

5. Медицинское право: Учебное пособие. [Электронное издание] / К.В. Егоров, А.С. Булнина, Г.Х. Гараева и др. М.: Статут, 2019.

6. Белянинова Ю.В., Гусева Т.С., Захарова Н.А., Савина Л.В., Соколова Н.А., Хлистун Ю.В. Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // URL: https://base.garant.ru/57569276/ (дата обращения: 21.05.2022).

25.05.2022

---