Статья. «Грамотное оформление первичной медицинской документации как важнейшая составляющая организации и контроля качества медицинской помощи»

(Редакционный материал)

(«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2013, № 5)

«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2013, № 5

ГРАМОТНОЕ ОФОРМЛЕНИЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ КАК ВАЖНЕЙШАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ОРГАНИЗАЦИИ И КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ <*>

----------------

<*> Публикация подготовлена по материалам методических рекомендаций «О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля», утвержденных 16.12.2011 года Минздравом Красноярского края.

Медицинская документация служит не только для организации лечебно-диагностического процесса и контроля качества медицинской помощи, но и является юридическим документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного разбирательства) и первичным документом при формировании финансовых документов по оплате медицинской помощи.

Основным документом, отражающим состояние пациента, является медицинская карта (ф. № 003/у; 025/у-04; 112/у-80 и т.д.), которая служит документальным доказательством проведенного лечебно-диагностического и реабилитационного процесса, отражает взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами, отражает динамику и исход заболевания.

Медицинская карта оформляется на каждого, кто осматривается или лечится как в стационарных условиях, так и амбулаторно. Она служит для планирования помощи больному, оценки состояния больного и его лечения, а также обеспечивает документальные доказательства проводимого курса диагностики, лечения и изменений в состоянии больного.

Медицинская карта содержит достаточную информацию о конкретном больном, обосновании диагноза, лечения и о выполненных медицинских вмешательствах и должна отражать результаты лечения и служит для защиты законных прав пациента. Изымается из архива медицинской организации (МО) только по официальному запросу правоохранительных органов, вышестоящего органа управления, территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации (СМО). Выдача медицинских документов за пределы медицинской организации для проведения экспертизы КМП внештатными экспертами КМП производится в соответствии с правилами работы ведомственных архивов, установленными действующими нормативными документами.

Таким образом, медицинская карта служит не только для организации лечебно-диагностического процесса, но и является юридическим документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного разбирательства) и первичным документом при формировании финансовых документов по оплате медицинской помощи.

Для обеспечения максимально возможной информации о любом конкретном больном должна быть использована единая система записей:

1. записи должны быть читабельными, четкими;

2. все записи медицинского персонала должны быть ими подписаны и содержать отметку о дате осмотра пациента или медицинского вмешательства;

3. подписи врачей, принимающих участие в обеспечении лечебно-диагностического процесса должны быть оформлены полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.

Содержимое медицинской карты должно быть достаточно детализировано и организовано для того, чтобы обеспечить:

• лечащему врачу — возможность оказания эффективной помощи больному, возможность оценки состояния больного в определенный момент, оценки диагностических и терапевтических процедур, а также реакции больного на лечение;
• консультанту — возможность ознакомиться с историей заболевания, изложить результат своего осмотра;
• другому врачу — возможность ознакомиться с лечением больного в любое время;
• всем допущенным и заинтересованным лицам (в том числе пациенту) — предоставление существенной информации, необходимой для оценки лечения и качества предоставленных услуг;
• возможность извлечения информации для административных, статистических целей, для оценки КМП, поэтому возможно создавать стандартизованный формат записей, но это не исключает любых нововведений для улучшения ведения медицинских карт, которые бы упрощали время заполнения, знакомство или копирование информации без ущерба для ее содержания;
• символы и аббревиатура в медицинских картах могут использоваться только общепринятые.

За несоблюдение требований, предъявляемых к ведению медицинской карты, врач несет ответственность в соответствии с действующим законодательством РФ. Требования, предъявляемые к ведению медицинских документов, изложены в Приложении 1.

Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации (см. Приложение 2) являются основанием для неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи или отказа в оплате медицинской помощи.

Медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у-80)

Медицинская карта стационарного больного должна включать следующие общие сведения:

• данные о больном: фамилия, имя, отчество; дата рождения; место работы и должность, в случае, если больной безработный, сделать запрос с какого времени имеет статус безработного; если пенсионер или студент

сделать запись о том — работают ли они или нет, домашний адрес, телефон (рабочий или домашний) ближайших родственников, если их получить нельзя должна быть ссылка на причину;

• номер истории болезни;
• дата и час обращения в приемный покой;
• дата и час госпитализации;
• дата и час выписки больного;
• дата и час смерти больного;
• наименование страховой медицинской организации, в которой застрахован больной;
• вид страхования;
• номер и серия страхового медицинского полиса;
• диагноз направившего учреждения;
• диагноз при поступлении выставляется на лицевую часть истории болезни сразу после осмотра больного (диагноз оформляется полностью, с указанием сопутствующей патологии без сокращений);
• данные о группе крови, резус факторе, непереносимости лекарственных средств заносятся лечащим врачом при первичном осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Осмотр экстренного больного дежурным врачом и/или врачами-консультантами в приемном покое должен быть проведен в момент поступления, указывая в истории болезни время осмотра и фамилию врача. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим врачом профильного отделения в течение 3 часов от момента поступления в стационар. Плановым больным история болезни оформляется лечащим врачом в отделении в течение текущего рабочего дня, экстренным — во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы больного записываются подробно, с уточняющей характеристикой каждой жалобы.

В анамнезе развития заболевания (an amnesis morbi) отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного.

В анамнезе жизни (an amnesis vitae) содержится информация о ранее перенесенных и хронических заболеваниях, травмах и операциях, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции, гинекологическом анамнезе у женщин перинатальные сведения, сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях и операциях.

Аллергологический анамнез записывается всегда, с отметкой на лицевой стороне истории болезни сигнальных полос красного цвета.

Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности. Указываются данные о листках нетрудоспособности за последние 12 месяцев. При незаконченном случае временной нетрудоспособности и наличии у пациента незакрытого листка нетрудоспособности, указать номер первичного листка нетрудоспособности и его длительность; продление листка нетрудоспособности свыше 30 дней осуществляется с разрешения врачебной комиссии после рассмотрения клинической ситуации на основании представления больного на ВК лечащим врачом и заведующим отделением.

При наличии у пациента группы инвалидности уточняется, работает или нет. Указывается причина, вызвавшая инвалидность, дата установления группы и сроки очередного переосвидетельствования. У студентов так же делается отметка, работает или нет.

При травмах указать время, причины и обстоятельства травмы, а также время обращения за первичной медицинской помощью, причины, по которым не обращался к врачу (касается криминальных, автодорожных, бытовых травм и несчастных случаев на производстве).

Данные первичного осмотра заполняются по всем органам и системам, доступным осмотру.

Схема объективного обследования больного:

• оценивается общее состояние больного;
• описывается выраженность общей интоксикации;
• состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов;
• состояние костно-мышечной системы;
• у женщин состояние молочных желез с описанием данных пальпации;
• состояние органов дыхания;
• состояние сердечно — сосудистой системы с описанием патологических данных, полученных при перкуссии, пальпации, аускультации;
• состояние органов желудочно-кишечного тракта с описанием патологических данных, полученных при пальпации, перкуссии, аускультации. Функции желудочно-кишечного тракта обязательным исследованием и описанием пальцевого исследования прямой кишки;
• состояние и функцию мочеполовой системы, состояние нервной системы.

Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов. Всем больным хирургического профиля в истории болезни описывается локальный статус с отражением органических и функциональных изменений патологического процесса в органе или системе организма.

В конце приемного статуса обязательно формулируется представление о больном, предварительный диагноз обосновывается и выносится на лицевую часть истории болезни, при наличии осложнений — обосновывается их диагноз, отмечаются сопутствующие заболевания. При поступлении пациента в истории болезни необходимо отразить план обследования и лечения больного, цель госпитализации, планируемый результат лечения.

Клинический диагноз должен отражать:

• нозологическую форму (клинический синдром);
• локализацию патологического процесса;
• степень выраженности патоморфологического субстрата болезни (1-2-3-4 ст.);
• течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов);
• степень функциональных нарушений.

Клинический диагноз должен быть:

• вынесен в истории болезни в двух местах — на первой странице (подписанный лечащим врачом) и на последней (после эпикриза) странице;
• поставлен в первые 3-4 дня с обоснованием, в острых же случаях незамедлительно, если это почему-либо оказалось невозможным, в истории болезни должно быть соответствующее объяснение. Если за время пребывания на койке клинический диагноз был изменен, это также должно найти отражение в истории болезни, лучше всего в форме этапного эпикриза.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина, которое оформляется на каждое вмешательство отдельно. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум с участием ответственного врача или администрации, о чем делается запись в истории болезни.

Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. Информация предоставляется больному в доступной для него форме.

При отказе больного от хирургического вмешательства или другого вида обследования и лечения, отказ оформляется в истории болезни с подписью пациента. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

Диагностические и терапевтические назначения:

• записываются в историю болезни лечащим врачом, указывается дата, а при неотложных состояния и час каждого назначения, вид исследования без сокращения названий;
• назначение медикаментозных средств оформляется на латинском языке, запрещаются любые сокращения названия препарата; отмечается дата назначения, а при неотложных состояниях и час назначения каждого препарата; указывается обязательно концентрация, доза лекарственного средства и кратность применения, при однократном применении время суток;
• отмечается дата отмены каждого препарата;
• согласие больного на манипуляции, процедуры, операции должны обязательно содержаться в истории болезни;
• перед обоснованием манипуляции, процедуры описываются клиническое состояние и данные о больном, вид проводимого исследования или манипуляции, возможность риска осложнения, которые следует объяснить больному;
• указывается дата и час выполненной манипуляции, ход выполнения манипуляции, фамилия и специальность врача, выполняющего манипуляции.

Лист назначений проверяется и подписывается лечащим врачом каждый раз по мере назначения и отмены лечебно — диагностических мероприятий.

Дневники должны содержать точный хронологический отчет в лечении больного и отражать любые изменения в его состоянии в результате проводимого лечения. Дневники тяжелобольных записываются при необходимости и несколько раз в день, со средней степенью тяжести должны записываться лечащим врачом ежедневно, в удовлетворительном состоянии допускается запись через день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном. Дневники должны отражать время и дату любого осмотра любым врачом. Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачами специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его. Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

История болезни хирургического профиля

К хирургической истории болезни предъявляются все те требования, что и к терапевтической, и дополнительно, должна быть отражена хирургическая специфика, в т.ч.:

Предоперационное заключение: Ф.И.О.; возраст больного; время нахождения в стационаре; все данные обследования; диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям, степень выраженности функциональных нарушений, обоснованность необходимости планового или экстренного оперативного вмешательства; адекватность предоперационной подготовки, абсолютные или относительные противопоказания к операции, намечен ее план, предполагаемый объем операции; определение степени риска оперативного вмешательства; вид предполагаемого обезболивания; оперирующий хирург и состав операционной бригады).

Предоперационный осмотр анестезиолога

Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. В записи результатов осмотра отражаются данные, которые могут существенно повлиять на анестезиологическую тактику: особенности анамнеза, сопутствующие заболевания, лекарственные средства, которые принимал больной, курение табака, употребление алкоголя, прием наркотиков, осложнения предыдущих анестезий, наличие гемотрансфузий. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования. Характер предстоящей операции, предоперационная подготовка. План анестезиологического пособия должен содержать следующую информацию: премедикация, анестезия (общая, регионарная), положение больного на операционном столе, индукция анестезии, поддержание анестезии, манипуляции, применение основных и специальных методик. Риск операции оценивается по Гологорскому.

В истории болезни в течение первых 24 часов после операции должен быть вклеен протокол анестезиологического пособия. Оценка состояния больного непосредственно перед индукцией анестезии. Анестезия (общая, регионарная). Положение больного на операционном столе, манипуляции (катетеризация центральной вены, интубация), индукция анестезии, поддержание, применение основных и специальных методик (ИВЛ и т.д.). Данные интраоперационного мониторинга, включая лабораторные исследования, объем кровопотери и диурез. Дозы и путь введения лекарственных средств, качественный состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии. Необычное течение анестезии и осложнения.

Протокол операции (дата и час проведения операции; название выполненной операции; вид применяемого обезболивания; этапы, ход и технику операции; встретившиеся находки или отклонения в ходе выполнения операции; все патологические изменения, встретившиеся во время операции; описание удаленного макропрепарата; послеоперационный диагноз; состав операционной бригады с указанием фамилий и специальностей врачей и среднего медицинского персонала; длительность операции. Протокол операции заполняется в день операции оперирующим хирургом.

Дневники наблюдения записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода. В дневниках отражаются все манипуляции, проводимые с больным (удаление дренажей, трубок, перевязки и т.д.), состояние больного, динамику симптомов, основные параметры жизнедеятельности, состояние послеоперационной раны.

Особенности ведения истории болезни в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)

В ОРИТ больной наблюдается лечащим врачом профильного отделения и дежурным реаниматологом, о чем делается запись в истории болезни. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно.

Назначение лекарственных препаратов фиксируется в листе назначения. Лист назначения является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, на латинском языке, указывая форму выпуска, торговое наименование лекарственного препарата, разовую дозу и кратность приема в сутки, указывает дату назначения и дату отмены, а также отмечает знаком + в ячейке, соответствующей дате приема препарата. Ежедневно врач-реаниматолог и лечащий врач профильного отделения удостоверяют своей подписью назначенный объем фармакотерапии.

В случае назначения 5 и более лекарственных препаратов, назначение подтверждается подписью заведующего отделением.

Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и переносит назначения в карту наблюдения, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения.

Внеплановые назначения фиксируются в дневнике истории болезни и в карте наблюдения после обоснования, с указанием формы выпуска, дозы и времени введения препарата.

При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает клиническое представление о больном.

Лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма 005/у), отмечаются показания к трансфузии, дата и время трансфузии, возникшие реакции или осложнения в ходе трансфузии или после нее, фамилия врача, проводившего трансфузию. Записи о трансфузии делает лечащий врач или врач-трансфузиолог.

Температурный лист должен вестись ежедневно медицинской сестрой под контролем лечащего врача, является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

Результаты лабораторных анализов, рентгенологических, функциональных и эндоскопических исследований должны быть закончены, записаны или вклеены в историю болезни в течение 24 часов с момента проведенного исследования.

Запись врача-рентгенолога, врача эндоскопической диагностики, врача функциональной диагностики должна отражать полную картину исследуемого органа или системы, патологические изменения, функциональное состояние и ход проведения исследования. Заключение должно отражать найденные изменения или предполагаемый диагноз.

Общие обходы заведующего отделением (заведующего кафедрой) фиксируются в истории болезни. Запись заведующего отделением должна содержать время и дату осмотра, краткое резюме о правильности выставленного клинического диагноза, о правильности обследования и лечения, замечания заведующего отделением, рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного. Необходимость и обоснованность созыва консилиума решает заведующий отделением, о чем делает запись в истории болезни. После проведения консилиума, в истории болезни делается запись лечащим врачом, которая отражает данные о начале и течении заболевания, состоянии больного в момент проведения консилиума по данным обследования, эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз и его обоснование, подробные рекомендации, а также о необходимости повторного консилиума и сроках его проведения. Заключение консилиума должно быть подписано всеми его участниками с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, даты и времени проведения консилиума. В случае если кто-либо из участников консилиума не согласен с принятым большинством членов комиссии заключением, он должен записать свое особое мнение, подробно его обосновав.

Каждые 15 дней в истории болезни пишется этапный эпикриз, отражающий:

• динамические изменения в состоянии больного;
• возникшие осложнения в ходе лечения;
• резюмировать результаты лабораторных исследований, а также консультации;
• исходя из диагноза, определить дальнейший способ лечения, указать на степень эффективности его, на причину безуспешности;
• причины длительной госпитализации;
• в эпикризе должно найти отражение не только то, что врач делал, но и что думал он о своем больном, о его болезни и лечении.

Передача больного от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни.

По окончанию лечения и госпитализации записывается клиническое резюме — выписной эпикриз, который должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного обследования и лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного, сведения о временной утрате нетрудоспособности (в том числе № и дата листка нетрудоспособности). Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных средств должны содержать для каждого лекарственного препарата: торговое наименование, лекарственную форму (табл, раствор и т.д.), разовую дозу и кратность приема в течение суток, планируемую длительность приема.

Для пациентов — льготополучателей в амбулаторной сети, назначения должны выполняться с указанием международного непатентованного наименования (МНН) для каждого препарата, примеры торговых наименований могут быть указаны по желанию врача в скобках.

При переводе больного из одного отделения в другое в пределах одного стационара, оформляются переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода.

В случае смерти должен быть написан посмертный эпикриз, который содержит краткую историю госпитализации, представления о больном, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется дежурным врачом.

При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть вынесены в истории болезни в течение 3-х дней, в протокол вскрытия в сроки от 14 до 30 дней.

В случае отказа от патологоанатомического вскрытия в истории болезни оформляются документы, отражающие причину: заявление родственников, завещание умершего.

История болезни должна быть оформлена в день выписки больного из стационара и сдана в медицинскую часть или архив в течение 24 часов с момента выписки.

Выписанные истории болезни должны быть заверены подписью заведующего отделением и лечащего врача без сокращения.

Медицинские документы дневного стационара

Медицинский отбор и направление пациентов в дневной стационар должны осуществляться в соответствии с его профилем и показаниями.

При лечении в дневном стационаре на каждого пациента оформляется и ведется медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у-80), в соответствии с вышеперечисленными требованиями.

При направлении пациента из амбулаторно-поликлинического учреждения в дневной стационар, лечащий врач (участковый терапевт, врач узкой специальности) определяет показания для направления, о чем делается запись в медицинской карте амбулаторного больного. С участием заведующего отделением поликлиники окончательно формируется клинический диагноз, с обоснование целенаправленности и необходимости лечения в дневном стационаре, уточняется перечень диагностических исследований и консультаций специалистов, которые необходимо провести до госпитализации пациента, без ущерба состоянию его здоровья. Лечащий врач поликлиники выдает пациенту «Направление в дневной стационар», в котором указывается Ф.И.О., пациента, домашний адрес, клинический диагноз (основной, сопутствующий, осложнения), дата госпитализации, фамилия, инициалы и подпись направившего врача. При госпитализации пациента «Медицинская карта амбулаторного больного», где содержится информация об истории настоящего заболевания, проведенных диагностических исследованиях и консультациях узких специалистов, предается в дневной стационар. Если «Медицинская карта амбулаторного больного» в силу некоторых причин не может быть передана в дневной стационар или передается с задержкой, то в дополнение к «Направлению в дневной стационар» пациенту необходимо выдать подробную «Выписку из медицинской карты амбулаторного больного».

При направлении пациента в дневной стационар в порядке перевода сразу из круглосуточного стационара, преемственность в наблюдении и лечении осуществляется путем передачи подробной «Выписки из медицинской карты стационарного больного», в которой указываются клинический диагноз, проведенные в больнице диагностические исследования и консультации специалистов, проведенная комплексная терапия и ее объем, рекомендуемые к продолжению в дневном стационаре лечебные мероприятия. «Выписка из медицинской карты стационарного больного» подписывается заведующим отделением стационара и лечащим врачом и может выступать в качестве направления в дневной стационар или она может быть дополнена отдельным бланком направления.

При выписке пациента из дневного стационара (переводе пациента из дневного стационара в круглосуточный стационар) в порядке преемственности заполняется выписка из медицинской карты стационарного больного, в которой указываются основные этапы проведенного лечения, достигнутые результаты и рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению пациента в амбулаторных условиях или подробная запись делается в «Медицинской карте амбулаторного больного» (ф. № 025/у-04), если таковая имеется в дневном стационаре.

Досрочная выписка пациента из дневного стационара должна быть обязательно зафиксирована в медицинской карте стационарного больного, о факте его выписки необходимо сообщить в МО, направившую пациента в дневной стационар.

Медицинская карта амбулаторного больного (ф. № 025/у-04)

Медицинская карта амбулаторного больного является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее — ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

В обязательном порядке медицинская карта амбулаторного больного должна включать:

• полностью заполненную паспортную часть в соответствии с требованиями;
• лист уточненных диагнозов (сформулированных в соответствии с МКБ-Х, современными классификациями, сопутствующими состояниями);
• четко оформленные записи об амбулаторных посещениях с перечислением жалоб, указанием анамнеза, объективных данных, диагноза и его обоснованием; показаний к госпитализации и других записей, необходимых для обоснования и выполнения медицинских вмешательств;
• назначения медикаментозных средств на латинском языке, с обязательным указанием концентрации, дозы лекарственного средства, кратности применения, а при однократном применении указание времени суток, обоснование назначенного лечения льготной категории пациентов;
• результаты дополнительных методов обследования;
• для диспансерных больных — обязательно наличие эпикриза взятия на диспансерный учет и план лечебно-профилактических мероприятий на год. В годовых эпикризах и дневниковых записях диспансерного осмотра отражается динамика, выполнение плана реабилитации и результат (ухудшение — выход на инвалидность, улучшение, без перемен);
• выписки из медицинской карты стационарного больного (в случае госпитализации);
• данные о выдаче листка временной нетрудоспособности;
• данные о решении КЭК <*> и о направлении в бюро МСЭ: при направлении пациента на заседание ВК врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной утраты нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием). Решение ВК оформляется протоколом с указанием № и даты;

----------------

<*> В настоящее время функции КЭК выполняет врачебная комиссия. Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации утвержден приказом Минздравсоцразвития РФ от 05.05.2012 № 502н. Более подробно о врачебной комиссии см. № 10/2012 нашего журнала. — Прим. ред.

• данные о направлении на госпитализацию;
• данные о направлении на санаторно-курортное лечение;
• данные о выписке льготного рецепта (дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10).

История развития ребенка (ф. № 112/у-80)

В обязательном порядке история развития ребенка должна включать:

1. паспортные данные: фамилия, имя, отчество; дата рождения;

2. домашний адрес;

3. лист уточненных; диагнозов;

4. выписку из родильного дома;

5. записи о врачебных и медсестринских патронажах; генеалогический анамнез;

6. данные осмотра специалистов;

7. этапные эпикризы с комплексной оценкой состояния развития;

8. карту профилактических прививок;

9. данные о направлении на санаторно-курортное лечение;

10. данные о выписке льготного рецепта;

11. для диспансерных пациентов необходимо:

• оформить этапный эпикриз с комплексной оценкой состояния здоровья, динамикой соматического и неврологического статуса, данных физического, биологического и нервно-психического развития, функционального состояния организма;
• описать клинический диагноз (в соответствии с МКБ-10, современными классификациями, сопутствующими состояниями);
• дать рекомендации, включающие медикаментозные и немедикаментозные методы лечения и организацию здорового образа жизни;

12. В истории заболевания должны быть отражены жалобы больного, ход заболевания, лекарственный анамнез, эпидемиологический анамнез, данные о выдаче листка нетрудоспособности по уходу за больным ребенком лицу, фактически осуществляющему уход, с указанием N, сери, срока продления, даты явки на прием;
13. данные о решении КЭК, о направлении в бюро МСЭ: при направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием). Решение ВК оформляется протоколом с указанием № и даты.
14. данные о направлении на госпитализацию;
15. объективные данные содержат: осмотр врача, который отражает всесторонние данные физического состояния (динамика соматического и неврологического статуса);
16. диагностические и терапевтические назначения оформляются врачом;
17. клинические наблюдения (дневники) должны отражать:

• точный хронологический отчет о лечении больного;
• любые изменения в состоянии больного в результате проводимого лечения;
• интерпретацию результатов лабораторных исследований;
• обоснованные клинический диагноз, план лечения, обследования;
• заключение (резюме) по состоянию, дальнейшему лечению и ведению больного;
• рекомендации (при выздоровлении — по режиму, питанию, по показаниям — рекомендации по лечению в восстановительном периоде).

Кроме лечащего врача могут быть сделаны записи другими врачами специалистами, принимавшими участие в обследовании, лечении больного, а также консультирующие его; в дневнике должны быть отражены время и даты любого осмотра любым врачом.

1. Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.

2. Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы КМП (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).

3. Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ случаях.

4. Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

5. Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).

6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

• включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;
• несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета.

Подписано в печать

26.04.2013

---