Статья. «Государственное регулирование цен: курс на реимбурсацию!»

(Редакционный материал)

(«Аптечный бизнес», 2013, № 3)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ЦЕН: КУРС НА РЕИМБУРСАЦИЮ!

Государственное регулирование цен на лекарства в той или иной форме существует во многих странах с рыночной экономикой. Объяснение тому очень простое — в отличие от большинства товаров и услуг, доступность которых для покупателей не является чем-то действительно необходимым, медико-фармацевтическое обеспечение населения определяет качество жизни, напрямую влияет на возможность быть здоровым или больным, живым или мертвым.

Государство «правит» цены

В России процесс государственного регулирования ценообразования на аптечном рынке «запустило» Постановление Правительства РФ от 7 марта 1995 г. № 239 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)», которое спустя шесть лет было дополнено Постановлением Правительства РФ от 9 ноября 2001 г. № 782 «О государственном регулировании цен на лекарственные средства». В 1996 г. было введено понятие «жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты» (ЖНВЛП) и утвержден их перечень. В отношении ЖНВЛП Постановлением Правительства от 29 марта 1999 г. № 347 была введена обязательная государственная регистрация цен (на тот момент предполагалось, что это требование будет носить временный характер).

Почти полтора десятка лет в этой сфере «правила игры» были относительно стабильны. Однако в 2009-2010 гг. в нашей стране был реализована принципиально новая концепция, приведшая к существенным изменениям условий ведения аптечного бизнеса, а именно — концепция административного нормирования и контроля ценообразования для жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, которая существенно потрясла российский аптечный бизнес и привела к разорению сотен российских аптек.

Официально практика регулирования цен на товары группы ЖНВЛП была внедрена в связи с резким увеличением стоимости лекарственных средств в 2009 г, когда действия отдельных производителей и дистрибьюторов фармацевтической продукции создали реальную угрозу потери значительной частью россиян возможности приобретать медикаменты, от которых зависело их здоровье или даже жизнь.

В связи с этим, исходя из того, какие лекарства в наибольшей степени оказывают влияние на уменьшение показателей заболеваемости и смертности, Постановлениями Правительства РФ № 654 от 8 августа 2009 г. «О совершенствовании государственного регулирования цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства» и № 865 от 29 октября 2010 г. «О государственном регулировании цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов» составлен и закреплен новый список ЖНВЛП (этот перечень должен обновляться и утверждаться ежегодно), предельные цены на которые были установлены Правительством Российской Федерации.

В 2012-2013 гг. действует перечень ЖНВЛП на 2012 г., утвержденный Распоряжением Правительства РФ от 7 декабря 2011 г. № 2199-р, в него вошло 567 наименований, из которых 93 позиции, или 16,4%, являются чисто российскими препаратами, 267 позиций, или 47,1%, производятся как отечественными, так и иностранными фармпроизводителями, а 207 позиций, или 36,5%, являются полностью зарубежными медикаментами.

Попавшие под предел

Существует множество мнений относительно обоснованности включения (или невключения) тех или иных позиций в список ЖНВЛП. Однако в любом случае тот факт, что цены на аналогичные препараты ЖНВЛП разных производителей могут колебаться в очень широком диапазоне (например, на азитромицин капсулы 250 мг — до трех раз), указывает на несовершенство списка и концепции ЖНВЛП. Почему? Во-первых, потому что если это ЖНВЛП, то для потребителя более важно поддержание цен на дженерики, а не на дорогие брендированные лекарства, а во-вторых, потому что, признавая законной существование столь значительной разницы в цене на препараты-аналоги, российский законодатель косвенно подтверждает тот факт, что идентичные препараты в дорогой и дешевой упаковке вовсе не идентичны, а имеют разное фармакологическое и терапевтическое действие.

Таким образом, на текущий момент в России существует два основных вида государственного регулирования ценообразования фармацевтической продукции, а именно:

1. Установление на медикаменты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, предельных оптовых и предельных розничных наценок к фактическим отпускным ценам фармпроизводителей, а также обязательная государственная регистрация предельных отпускных цен для фармпроизводителей в отношении ЖНВЛП.

2. Установление предельных оптовых и предельных розничных наценок на лекарственные средства, не включенные в перечень ЖНВЛП, исключая парафармацевтическую продукцию, БАД, изделия медицинского назначения.

Особо хочется отметить, что, хотя в ряде регионов существует практика установления предельных наценок на изделия медицинского назначения, определение Верховного Суда РФ от 21 июля 2010 г. № 78-г10-13 «Об отмене решения Санкт-Петербургского городского суда от 2 июня 2010 г. и признании недействующим постановления правительства Санкт-Петербурга от 5 апреля 2007 г. № 367 „Об установлении торговых надбавок к ценам на лекарственные средства и изделия медицинского назначения“ в части слов „и изделия медицинского назначения“ достаточно четко говорит о том, что подобные решения противоречат федеральному законодательству и не имеют юридической силы.»

Следовательно, такие составляющие аптечного ассортимента, как парафармацевтика, БАД или изделия медицинского назначения, могут иметь любую наценку, а значит, остаются важными источниками маржинальной прибыли аптечной организации.

Как вернуть хоть что-то

Существующая модель российского фармацевтического рынка еще не является окончательным вариантом, скорее, ее нужно рассматривать как промежуточный этап процесса реформирования российской системы здравоохранения, следующим этапом которого должно стать появление в России такого понятия, как реимбурсация (от англ. reimbursment — возмещение).

В основе концепции реимбурсации лежит идея о том, что для всех граждан страны необходимые для жизни лекарства должны быть доступны вне зависимости от уровня дохода и благосостояния. Для этого в развитых странах существует практика полного или частичного возмещения стоимости лекарств в негоспитальном звене из государственных и негосударственных страховых фондов, которая и получила название реимбурсации.

Единого для всех стран алгоритма реимбурсации не существует, поскольку каждая страна устанавливает свои нормы и правила возмещения потраченных на лекарства средств в зависимости от того, какая в той или иной стране существует система финансирования здравоохранения, каковы качество здравоохранения, качество жизни и т.д.

Зарубежный возврат

В большинстве случаев в зарубежной практике реимбурсация реализуется посредством механизмов лекарственного страхования, при этом расходы на лекарства могут возмещаться из бюджета как в полном объеме, так и частично, а получателем денег обычно выступает аптечная организация.

К примеру, во Франции предусмотрена полная компенсация затрат на лекарства, в Италии существует определенный перечень лекарств, подлежащих реимбурсации, в который на 2012 год было включено (в денежном выражении) 72,5% итальянского рынка лекарственных средств. В Германии также существуют «позитивные» и «негативные» списки лекарств («позитивные» медикаменты оплачивает система медицинского страхования, «негативные» граждане приобретают за свой счет), в Великобритании предельной стоимостью любого препарата является 7 фунтов (примерно 325 рублей), а любое превышение этой предельной цены компенсирует государство. В Норвегии пациент оплачивает лишь 31% от стоимости любого лекарства, а остальное возмещается бюджетом и медицинскими учреждениями. В США по программе Medicare государство оплачивает 75% расходов на лекарства до тех пор, пока сумма ежегодных расходов не достигнет 2250 долларов — дальше либо пациент платит сам, либо объем возмещения составляет 5%.

Этот список примеров можно продолжать и продолжать, хотя для России наиболее показательным, наверно, следует считать пример Польши, среднедушевой размер ВВП которой практически равен российскому и в которой из государственного бюджета гражданам компенсируется 38,3% от стоимости лекарственных средств (рис. 1).

Учитывая, что потребление лекарств гражданами Польши в расчете на одного жителя почти в четыре раза превышает аналогичный российский показатель, можно предположить, что при равном уровне государственных расходов на здравоохранение (у них — около 4%, у нас — около 3,7% ВВП) в текущих условиях Россия способна полностью обеспечить бесплатными лекарствами своих граждан, при условии, конечно, что все финансирование будет доходить до целевых получателей, а не «осваиваться» чиновниками от здравоохранения и парачиновничьими организациями, расходуясь на вещи, очень далекие от медицины, фармации и здоровья пациентов.

Россиянам возврат «не светит»?

Итак, не только в экономически развитых, но и в развивающихся странах постсоветского лагеря уже давно нет проблем с приобретением современных и эффективных лекарственных средств, что позволило им снизить уровни заболеваемости и смертности населения, а также укрепило национальные фармацевтические рынки. А что же в России?

В нашей стране уже около пяти лет идет обсуждение возможности запуска механизма реимбурсации в отношении части лекарств, а именно, в отношении уже знакомого нам перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, при условии, что назначение препарата из списка ЖНВЛП сделано лечащим врачом с оформлением рецепта установленного образца.

Замечу, что реимбурсация по схожей схеме уже благополучно внедрена в Молдове, причем с очень высокими показателями эффективности (рис. 2), экспериментально начата в соседней Украине, а в России (также в рамках эксперимента и для отдельных категорий лиц) правительство «грозится» запустить реимбурсацию уже в 2014-2015 гг.

Мера, несомненно, нужная, учитывая, что согласно опросам ВЦИОМ каждый пятый россиянин из-за недостатка денег отказывается от приобретения жизненно необходимых лекарственных средств и более двух третей граждан России постоянно ограничивают свои расходы на лечение по той же причине. Однако существуют две причины, позволяющие предположить, что в ближайшем будущем российскому здравоохранению реимбурсация не грозит.

Первая причина — неофициальная, но весьма значимая — заключается в том, что хотя теоретически деньги на реимбурсацию в бюджете есть (они есть даже в нищей Молдове, ВВП которой на душу населения в 8 раз меньше российского!), на самом деле их там никто не найдет. Строго говоря, в нашей стране уже длительное время действует аналог системы реимбурсации под названием Программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), лимиты на которую по регионам колебались в диапазоне от 200 до 500 рублей и денег на реализацию которой хронически не хватало, хотя она и охватывала лишь узкий пласт наиболее нуждающихся льготников.

Учитывая, что граждан, имеющих право на получение льготных лекарств, в России около 5 миллионов и на них ежегодно выделяется около 100 млрд. рублей (т.е. около 20 тысяч рублей в год на человека), можно утверждать, что, во-первых, для финансирования на среднеевропейском уровне только этой категории лиц нужно как минимум увеличить эту сумму в 3,5 раза, а во-вторых, примерно две трети выделяемых средств расходуется не на приобретение лекарств для льготников, а на иные цели.

Иначе говоря, для реимбурсации нужно кардинально менять нынешнюю систему распределения финансов (т.е. менять значительную часть руководящего звена этой системы, способствующих разбазариванию бюджетных средств), что делать пока никто не планирует и вряд ли соберется в ближайшем будущем.

Вторая причина — официальная и тоже весьма серьезная: на сегодняшний день в нашей стране отсутствует дееспособная система регулирования цен на лекарства.

На текущий момент в России применяется административный механизм регулирования цен на лекарственные средства, который, как уже было отмечено выше, далеко не совершенен и выстроен на не слишком понятных принципах.

В качестве альтернативы административному механизму еще три года назад было предложено использовать для целей реимбурсации систему референтных цен, суть которой состоит в том, что государство устанавливает верхнюю планку стоимости для различных лекарственных средств и лекарства, реализованные в пределах установленного ценового коридора, подлежат реимбурсации, а препараты, стоимость которых превышает максимальное значение, либо приобретаются пациентом на средства из собственного кармана, либо оплачиваются лишь в установленных пределах.

Метод, конечно, не идеальный, но вполне подходящий для российских условий. Однако по непонятным причинам с 2009 года он так и не был внедрен в РФ, и когда это произойдет — неясно.

В Европейском Союзе и других развитых странах уже длительное время существуют организации, которые занимаются оценкой медицинских технологий (ОМТ, Health Technology Assessment — НТА). Они разрабатывают стандарты медико-фармацевтической помощи и исходя из этого определяют объем и стоимость лечения (в том числе стоимость лекарственных средств), необходимого больным различных нозологий, что позволяет достаточно точно рассчитать размеры реимбурсации при лечении заболеваний.

В России, увы, этот положительный зарубежный опыт пока не востребован, хотя вполне возможно, что именно его изучение может оказаться полезным в создании эффективного механизма ценообразования в российской фарминдустрии.

---