Статья. «Государственное регулирование развития конкуренции и предпринимательства в общественном здравоохранении России»

(В. М. Донин)

(«Менеджер здравоохранения», 2006, № 11)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ КОНКУРЕНЦИИ И ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА В ОБЩЕСТВЕННОМ

Развитие рыночных отношений в экономике страны, многоукладности российского здравоохранения, специфика медицинских услуг, а также высокая степень социальной ответственности здравоохранения за конкурентоспособность России в условиях глобализации мировой экономики требуют участия государства в регулировании отношений в сфере предоставления медицинской помощи и охраны здоровья населения.

Государственное регулирование рынков товаров и услуг в той или иной степени существует во всех странах. Регулирование в здравоохранении в силу специфики отрасли представляет собой одну из самых сложных проблем.

Применительно к рынкам, в том числе рынкам медицинских услуг, выделяют три интерпретации мотивов, лежащих в основе обоснования необходимости или вредности регулирующей деятельности государства [1].

Первая интерпретация связана с признанием необходимости «защиты общественных интересов». Государство, защищая интересы большинства населения, должно принимать активное участие в исправлении несовершенства рынка. При этом предполагается, что специалисты и чиновники государственного аппарата действуют с полной ответственностью и заслуживают доверия.

Вторая интерпретация исходит из необходимости регулирования для организации взаимодействия «групповых интересов». Принятие регулирующих мер, согласно этой интерпретации: рассматривается как необходимая реакция на конфликты различных корпоративных групп, каждая из которых отстаивает свои интересы. Результаты этой борьбы могут быть различны — от свободной открытой конкуренции до превращения самых сильных групп в государственные монополии.

Третья интерпретация представляет государство как совокупность индивидов, принимающих решения, исходя из личных предпочтений и «индивидуального своекорыстного интереса». При этом регулирование представляется как товар, который сильные экономические агенты покупают ради того, чтобы с его помощью приобрести еще большее влияние и богатство. Такой подход отвергает необходимость государственного регулирования. С этой точки зрения введение государственного регулирования создает возможности для приватизации государственных функций и коррупции.

Приведенная классификация мотивов «за» и «против» введения регулирующих мер подчеркивает, что применительно к здравоохранению одновременно существует множество, часто противоречащих друг другу интересов и лишний раз подтверждает необходимость регулирования для обеспечения социально приемлемой сбалансированности этих интересов и направления функционирования и развития отрасли в нужное русло.

Несмотря на различие взглядов на роль и мотивацию государственного регулирования, в здравоохранении европейских стран по мере роста общего уровня предпринимательства масштаб регулирующих мер со стороны государств практически расширяется. Зарубежный опыт показывает, что государственное регулирование в здравоохранении достаточно широко используется как для стимулирования и ограничения предпринимательской деятельности и развития конкуренции, так и для обеспечения решения социальных задач здравоохранения.

В зависимости от целей регулирования во взаимосвязи с направленностью мер регулирования конкуренции, предпринимательства и решения задач социальной политики выделяют четыре стратегии государственного регулирования в сфере здравоохранения [1]:

1. Регулирование, стимулирующее создание возможностей для предпринимательской деятельности. Такое регулирование направлено на развитие конкурентной среды. К инструментам такого регулирования отнесены введение практики заключения договоров, замена фиксированных бюджетов (сметного финансирования) компенсациями, обусловленными объемом выполненных работ, предоставление возможности удерживать излишки, предоставление субсидий в форме налоговых льгот или освобождение от налогов некоторых служб, самостоятельное установление заработной платы, возможность выбора ЛПУ, врача и др.

2. Регулирование, способствующее конкуренции, но ограничивающее свободу предпринимательство для отдельных агентов. Оно может в краткосрочной перспективе как стимулировать, так и ограничивать предпринимательскую деятельность ради того, чтобы содействовать становлению более устойчивых конкурентных рынков в более отдаленной перспективе. Такое регулирование основывается на антимонопольном законодательстве. К инструментам регулирования относят: установление минимальных стандартов, в том числе необходимых для получения лицензии, аккредитации или удостоверения; право собственности на медицинские учреждения; недопущение создания монополий (ограничения на слияние по вертикали и горизонтали); минимизация негативного отбора пациентов со стороны плательщиков и поставщиков; обязательное перераспределение взносов между плательщиками.

3. Ограничение возможностей предпринимателей принимать решения ради защиты целей экономической и социальной политики (равные права, доступ к услугам, солидарность, обоснованное финансирование) и защиты наемных работников, потребителей и окружающей среды. К инструментам регулирования относят: установление минимального количества часов работы для больниц и амбулаторных служб, предписание обслуживать всех граждан, требование планировать пропускную способность с учетом потребностей и справедливого распределения, гарантии соблюдения сроков ожидания, установление страхового взноса в зависимости от дохода, но не от риска, установление единого пакета льгот и пособий, включение оценки квалификации заведения в пакеты льгот и пособий, требование периодически или постоянно подтверждаемой гарантии качества услуг для поставщиков, требование лечить больных только согласно протоколам лечения, установление единых или максимальных цен, минимальных и максимальных размеров резервных фондов для СМО, установление приемлемых способов вложения излишек.

4. Регулирование, ограничивающее свободу предпринимательства безотносительно к специфическим целям социальной и экономической политики.

Мировым сообществом накоплен и систематизирован опыт успешного применения мер государственного регулирования, ассоциируемых с той или иной стратегией регулирования [1]. В табл. 1 представлен перечень используемых государственных мер регулирования, направленных на развитие предпринимательства и конкуренции в здравоохранении зарубежных стран, и характеристика реализации этих мер в здравоохранении РФ.

Как видно из характеристики мер, направленных на развитие предпринимательства и конкуренции в РФ, состав этих мер практически соответствует аналогичным мерам в развитых зарубежных станах. В основу развития конкуренции в РФ положено законодательное внедрение принципов заключения договоров, движения денежных средств за пациентами, меры защиты конкуренции и антимонопольного законодательства, а также ограниченные, но все же декларированные возможности для выбора врача и лечебного учреждения. Однако внедренные меры скорее способствовали развитию предпринимательства, нежели конкуренции, и предпринимательства скорее в государственном секторе производства медицинских услуг, чем в негосударственном.

Меры, способствующие развитию предпринимательства	Применение в РФ
Страховые медицинские организации
Предоставление застрахованному права выбора страховщика	Формально такое право в ОМС продекларировано. Реально страхование в ОМС работающего и неработающего населения осуществляется по месту регистрации. При проживании не по месту регистрации гражданам РФ предоставлено разрешительное право получить полис ОМС по месту фактического проживания. Региональные органы управления здравоохранением по собственным, но согласованным с антимонопольными органами правилам организуют конкурсы страховщиков неработающего населения. За счет снижения уровня административных расходов формируется экономия общественных средств. Право выбора страховщика полностью реализуется в ДМС
Предоставление СМО возможности включения в страховой полис новых или дополнительных услуг	По законодательству минимальный пакет услуг ОМС определяется Базовой программой ОМС. Территориальные пакеты услуг ОМС могут включать дополнительные региональные составляющие. Недофинансирование Базовой программы ОМС, а также слабая техническая оснащенность ЛПУ во многих регионах фактически приводят к сокращению пакетов предоставляемых обязательных услуг в соответствии с выделяемыми средствами и техническими возможностями ЛПУ. В ДМС практикуется предложение различных по объему, качеству и стоимости страховых продуктов
Введение возможностей варьирования уровней страховых премий/ совместных платежей/ сострахования/франшиз	СМО ОМС получают страховые премии по нормативам подушевого финансирования, ежегодно устанавливаемым в трехстороннем переговорном процессе
Установление финансовой ответственности СМО вместо ретроспективного покрытия фактических расходов	В ОМС расходы СМО определяются годовым бюджетом, в рамках которого осуществляются расчеты с ЛПУ за произведенные услуги. СМО фактически не влияют на управление медицинской помощью. Они проводят работу по анализу обоснованности большого количества выставленных счетов. Их финансовая деятельность подконтрольна ТФ ОМС, региональным органам власти и Росстрахнадзору. Для обеспечения финансовой устойчивости СМО ОМС предусматривается образование страховых резервов. В ДМС финансовая ответственность СМО устанавливается так же, как для коммерческих организаций, их финансовая деятельность контролируется Росстрахнадзором. Для повышения финансовой ответственности СМО как в ОМС, так и в ДМС требуются ее конкретизация и персонификация
Разрешение избирательной контрактации	В РФ не предусмотрена избирательная контрактация при страховании. СМО как в системе ОМС, так и ДМС страхуют всех желающих. СМО в системе ОМС заключают договоры на медицинское обслуживание со всеми государственными (муниципальными) ЛПУ, расположенными в страховом поле. СМО ДМС могут заключать договоры с ЛПУ избирательно
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Разрешение на нерегулируемое создание новых медицинских учреждений	Обязательным условием создания новых медицинских учреждений является их лицензирование. Выдача лицензий осуществляется специальными региональными комиссиями
Установление льготных ставок или освобождение от налогов для некоммерческих заведений	Оказание платных услуг относится к предпринимательской деятельности, облагаемой следующими видами налогов с доходов: — налог на прибыль (Инструкция по налогу на прибыль; Инструкция Госналогслужбы РФ от 20 августа 1998 года № 48 «О порядке исчисления и уплаты в бюджет налога на прибыль бюджетными организациями (учреждениями) и представления отчетности в налоговые органы»); — налог с реализации (налога на пользователей автомобильных дорог Российской Федерации и Инструкция МНС РФ от 4 апреля 2000 года № 59 «О порядке исчисления и уплаты налогов, поступающих в дорожные фонды»; — налог на содержание жилищного фонда и объектов социальнокультурной сферы — подпункт «ч» пункта 1 статьи 21 Закона РФ № 2118-1; — налог с владельцев транспортных средств (Закон РФ № 1759-1 и Инструкция МНС РФ № 59); — налога с продаж (статья 20 Закона РФ от 27 декабря 1991 года № 2118-1 «Об основах налоговой системы в Российской Федерации» (в редакции изменений и дополнений). Деятельность по оказанию бесплатных медицинских услуг указанными налогами, а также НДС не облагается. Платные дополнительные медицинские услуги от НДС, как для коммерческих, так и некоммерческих медицинских организаций освобождены на основании подпункта «е» пункта 1 статьи 5 Закона РФ от 6 декабря 1991 года № 1992-1 «О налоге на добавленную стоимость» (в редакции изменений и дополнений). В соответствии с ФЗ «О некоммерческих организациях» от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ органы государственной власти и органы местного самоуправления в пределах своей компетенции могут оказывать некоммерческим организациям экономическую поддержку в различных формах, в том числе:
	- предоставление в соответствии с законодательством льгот по уплате налогов, таможенных и иных сборов и платежей некоммерческим организациям, созданным в целях охраны здоровья граждан с учетом организационно-правовых форм некоммерческих организаций; — предоставление некоммерческим организациям иных льгот, в том числе полное или частичное освобождение от платы за пользование государственным и муниципальным имуществом; размещение среди некоммерческих организаций на конкурсной основе государственных и муниципальных социальных заказов; — предоставление в соответствии с законом льгот по уплате налогов гражданам и юридическим лицам, оказывающим некоммерческим организациям материальную поддержку
Разрешение на дополнительную деятельность вдобавок к предоставлению услуг, финансируемых государством или фондами ОМС	Государственным учреждениям предоставлено право оказывать дополнительные услуги к услугам Базовой программы ОМС. Негосударственные учреждения могут оказывать услуги только по видам деятельности, на которые выданы лицензии
Установление размеров бюджетов, обусловленных объемом работы	Объем финансирования ЛПУ, участвующих в ОМС, определяется в соответствии с объемом оказанных услуг и установленными в договорах тарифами. Бюджет по платным услугам, в том числе по договорам ДМС, не ограничивается. Бюджет учреждений, предоставляющих социально значимые услуги ПГГ, определяется по смете затрат, исходя из фактической мощности учреждения. Размер бюджетов негосударственных медицинских организаций определяется объемом фактически оказанных услуг по согласованным в договорах тарифам
Признание медицинских дипломов	Иностранные дипломы признаются при условии сдачи дополнительных экзаменов в соответствии с действующим в РФ законодательством
Предоставление возможности самостоятельно устанавливать ассортимент предоставляемых услуг	Негосударственные медицинские организации самостоятельно в рамках выданных им лицензий устанавливают ассортимент предоставляемых услуг.
(клиническое самоуправление)	Для государственных учреждений ассортимент предоставляемых услуг устанавливается в соответствии с Базовой программой ОМС. Ассортимент дополнительных услуг в рамках выданных лицензий устанавливается самостоятельно
Установление компенсаций за услуги, подлежащие перекрестному субсидированию (например, незастрахованным лицам)	В ОМС в зависимости от соотношения средств, поступающих на страхование работающего и неработающего населения, в соответствии с принципом солидарности производится перекрестное субсидирование затрат на пациентов. Компенсация затрат на медицинскую помощь незастрахованным гражданам предусматривается из государственного бюджета только в случаях оказания скорой медицинской помощи и при социально значимых заболеваниях в рамках Программы госгарантий
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Разрешение удержания излишек на следующий год	Законодательные ограничения на удержание излишков отсутствуют
Обеспечение легкого доступа капитала для инфраструктуры	Доступ капитала для инфраструктуры медицинского обслуживания ограничен преобладающей государственной (муниципальной) формой собственности медицинских учреждений, низким платежеспособным спросом на платную медицинскую помощь и высокой стартовой капиталоемкостью вложений
Предоставление права больным выбирать лечебное учреждение	Право выбора ограничено договорными возможностями страховой компании
Разрешение больным выбирать лечащего врача	Возможности выбора лечащего врача предоставляются в рамках одного учреждения
Разрешение деньгам следовать за выбором больного	Реализация в РФ правила «деньги следуют за пациентом» обеспечивается выдачей застрахованному страхового полиса. В системе ОМС СМО оплачивают услуги в соответствии с местом фактического оказания услуг
Разрешение заключения государственными больницами контрактов с частными управленцами, в том числе на конкурсной основе	Такие разрешения действующим законодательством РФ не установлены
Разрешение горизонтальных или вертикальных слияний	Такие разрешения регламентируются антимонопольным законодательством и регулируются региональными органами управления здравоохранением.
Введение требования рыночной калькуляции цен для услуг, оплачиваемых частным образом	При установлении цен на свои платные услуги медицинские организации могут пользоваться Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги, утвержденными Минэкономики России от 6 декабря 1995 г. № СИ-484/7-982. Свободные цены и тарифы на платные услуги для населения формируются исходя из себестоимости этих услуг и необходимой прибыли с учетом конъюнктуры рынка, качества и потребительских свойств услуг, а также степени срочности исполнения заказа. Медицинская организация может осуществлять расчеты с населением без использования ККМ при условии выдачи пациенту бланка строгой отчетности, подтверждающего получение от него наличных денег. В случае, когда денежные средства в кассу организации вносит юридическое лицо (например, по договору за своего сотрудника), сумма такого платежа не должна превышать 10000 руб. Медицинские организации должны вести раздельный учет выручки от оказания платных медицинских услуг, реализации льготируемой медицинской продукции и продукции, облагаемой налогом на добавленную стоимость. Статья 24 Закона № 1499-1 определяет возможность договорного установления тарифов добровольного медицинского страхования
Разрешение сдачи государственных заведений в аренду частным врачам общей практики (в отдаленных и отсталых районах — за цену ниже стоимости)	В РФ решение этих вопросов находится в компетенции региональных властей. Например, Приказом Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 10 октября 1997 г. № 533 «О развитии негосударственных форм медицинского обеспечения жителей города» предусматривается передача негосударственным медицинским структурам в аренду на конкурсной основе имущества, находящегося в государственной собственности г. Москвы, но не используемого государственными медицинскими учреждениями при обеспечении населения города медицинской помощью
Страховые медицинские организации
Регулирование размера взносов сторонних плательщиков согласно ожидаемым рискам (для минимизации искажения рыночных отношений при «отборе рисков»)
Установление требования для страховщиков страховать всех претендентов	Как в ОМС, так и в ДМС СМО обязаны страховать всех желающих
Установление ежегодного периода открытой регистрации (договоров о страховании)	Для обязательного страхования населения проводятся ежегодные региональные конкурсы среди СМО ОМС. Сроки прикрепления населения к ЛПУ жестко не установлены. Проведение конкурсов страховщиков обязательно в связи с требованием ФЗ РФ № 117 от 21 июня 1999 г. «О защите конкуренции на рынке финансовых услуг». Правила проведения конкурсов определяют региональные власти. Единых правил, кроме обязанности согласовывать правила проведения конкурсов с антимонопольными органами, не существует. В ДМС договоры (в связи с высоким уровнем инфляции) практически заключаются на срок не более одного года
Введение ограничений или определение условий для слияния (горизонтального) страховщиков	С 2005 года введены новые требования к уставному капиталу страховых компаний. В сфере ОМС уставный капитал должен быть не менее 30 млн. рублей. Для СМО ДМС — 60 млн. рублей <*>. СМО, не достигшие нового уровня, утрачивают лицензию
Страховые медицинские организации
Введение ограничений или определение условий для слияния (вертикального) и покупки других учреждений системы здравоохранения и для управления ими <**>	Для СМО ОМС ограничения отсутствуют. В ДМС существуют факторы (например, ценовые), побуждающие СМО к вертикальным слияниям с больничными и амбулаторно-поликлиническими заведениями
Создание надзорных агентств для санкционирования контрактов и надзора за движением финансов и финансовой стабильностью	В соответствии с Указом Президента от 8 марта 2004 г. создана Федеральная служба страхового надзора, в функции которой вменены лицензирование, контроль за соблюдением страхового законодательства, анализ отчетности, проверки и меры воздействия — предписания, ограничения, приостановление и отзыв лицензий, а также контроль над компаниями с отозванными лицензиями. Последняя функция ориентирована на пресечение деятельности несостоятельных компаний в интересах защиты клиентов. По закону после отзыва лицензии страховщик должен добровольно пройти процедуру ликвидации с обязательным исполнением обязательств перед клиентами и контрагентами. Если этого не будет происходить, надзор инициирует эту процедуру через суд
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Антитрестовское законодательство и законы, поощряющие конкуренцию	Законодательство РФ по защите конкуренции
Управление государственной аккредитацией	В соответствии с законодательством медицинская и фармацевтическая деятельность на территории РФ подлежит обязательному лицензированию. С 1 января 2003 г. полномочия по лицензированию медицинской деятельности, осуществляемой юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, Министерством здравоохранения Российской Федерации переданы органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации (кроме юридических лиц, осуществляющих медицинскую деятельность и находящихся в ведении федеральных органов исполнительной власти, Российской академии наук и отраслевых академий наук). Постановлением Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 лицензирование в сфере здравоохранения и социального развития отнесено к компетенции Росздравнадзора
Управление санкционированием контрактов и/или надзором за движением финансов и финансовой стабильностью.	В РФ предусматривается контроль за организацией и качеством выполнения платных медицинских услуг населению, а также правильностью взимания платы с населения.
Создание соответствующих надзорных агентств	Лицензирование и аккредитацию осуществляют лицензионноаккредитационные комиссии, создаваемые при территориальных органах управления на уровне республик (входящих в состав Российской Федерации), краев, областей, автономных округов, городов Москвы и Санкт-Петербурга. Комиссия является государственной организацией и осуществляет свою деятельность в соответствии с утвержденным положением о лицензировании и аккредитации медицинских учреждений и предприятий, постановлениями и распоряжениями органа управления территории. Штаты территориальной лицензионно-аккредитационной комиссии формируются органом управления и включают в себя административно-финансовую группу и экспертов, привлекаемых на контрактной основе. Расчеты с населением за предоставление платных услуг осуществляются медицинскими учреждениями с применением контрольно-кассовых машин или с использованием установленных бланков, являющихся документами строгой отчетности
Использование гибкой системы компенсаций, учитывающей данные по большой совокупности разнообразных случаев (для ограничения негативного отбора)	В ОМС компенсации осуществляются в соответствии с фактически оказанными услугами в пределах принятых протоколов лечения
Ограничение возможности для слияния (горизонтального) и для покупки других медицинских учреждений	Ограничения установлены общим антимонопольным законодательством. Требуется разрешение региональных органов здравоохранения на горизонтальное слияние
Ограничение возможности для слияния (вертикального) путем приобретения и запуска в действие других медицинских учреждений	Ограничения устанавливаются в соответствии с антимонопольным законодательством. Слияние и покупка других медицинских учреждений могут осуществляться с разрешения территориальных органов здравоохранения
Разрешение профессионалам владеть и/или управлять только одним учреждением или практикой	Специальные ограничения отсутствуют
Ограничение движения пациента по врачамспециалистам и на плановую госпитализацию по направлению врача общей практики	Локальные ограничения могут устанавливаться на уровне отдельных ЛПУ, по условиям договоров со СМО

---

<*> До введения нового стандарта минимальный обязательный уставный капитал в ОМС составлял 100 тыс. рублей.

<**> Минфин потребовал, чтобы в новом законе об ОМС было указано, что компании, которые будут заниматься медицинским страхованием, не могли бы заниматься другими видами страхового бизнеса.

Неудовлетворительное финансовое обеспечение и материально-техническое состояние медицинских учреждений общественного сектора здравоохранения, сопровождаемое слабо контролируемым развитием предпринимательства и отсутствием ограничений на предпринимательскую деятельность в секторе общественной медицины, деформируют как направленность конкуренции, так и формы развития предпринимательства. Вектор конкуренции все в большей мере ориентируется на соперничество не за пациентов и заказы на медицинское обслуживание, а на борьбу за ресурсы здравоохранения, основанную на лоббировании групповых интересов и личных интересов лидеров различных уровней. Развитие предпринимательства все в большей степени принимает уклон в сторону вытеснения гарантируемой бесплатной медицинской помощи платными услугами. Тенденции развития негосударственного сектора здравоохранения во взаимосвязи с государственным сектором и развитие предпринимательства в государственным секторе рассмотрены автором ранее [2, 3].

Основным сдерживающим фактором развития частного предпринимательства, помимо общего недофинансирования общественного здравоохранения, следует признать неполную компенсацию затрат в общественном здравоохранении. Отсутствие компенсации амортизационных затрат, коммунальных расходов, а также возможности получения прибыли, практически исключают возможность участия негосударственных организаций в реализации гарантированных государством медицинских услуг. Между тем на негосударственные больницы в Австрии, Бельгии, Германии приходится, соответственно 31, 40, и 55% коек, во Франции — 35% коек, в Люксембурге — 50%. В Италии 80% частных больниц работают по договорам с Министерством здравоохранения [1].

С другой стороны, необходимы ограничения на предпринимательскую деятельность, поскольку их отсутствие приводит к весьма разнообразным негативным последствиям, таким как банкротство страховых компаний, огромное превышение доходов над расходами, отсеивание нежелательных клиентов, уклонение от конкуренции и др.

Поскольку в негосударственном секторе показателями эффективности служат, как правило, рост прибыли, увеличение удельного веса на рынке, повышение качества услуг, предприниматели стремятся разделить рынок на мелкие участки, найти самый выгодный и разрабатывать его. Для государственного сектора показателями эффективности являются увеличение объема и улучшение качества услуг при заданном уровне финансирования. Социальный аспект медицинской помощи в России включает политическое обязательство государства обеспечить всеобщий доступ к медицинским услугам вне зависимости от прибыльности производства услуг с точки зрения рынка. В этом смысле государству необходимо, чтобы весь рынок работал эффективно и обеспечивал население доступными медицинскими услугами. Реализация этой необходимости невозможна без введения регулирующих мер. Многие экономисты считают, что рыночные механизмы, лежащие в основе предпринимательской деятельности, недостаточны для решения таких нормативных задач, как равенство, справедливость, всеобщая доступность и солидарность, которые большинство правительств ставит перед здравоохранением.

Перечень используемых государственных мер регулирования, направленных на поддержку целей и задач социальной политики в здравоохранении зарубежных стран, и характеристика реализации аналогичных мер в здравоохранении РФ приведены в табл. 2.

В период перехода российского здравоохранения на страховые принципы были разработаны основополагающие документы, регулирующие отношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования. Однако провозглашенные общественные ценности, связанные с обеспечением равенства, справедливости, солидарности и доступности медицинской помощи, оказались в большей степени декларациями, чем реальными достижениями.

Меры, направленные на решение социальных задач	Применение в РФ
Страховые медицинские организации
Установление требования заключения контракта со всеми желающими поставщиками	СМО в ОМС заключают договоры на медицинское обслуживание со всеми государственными (муниципальными) ЛПУ, расположенными в обслуживаемом ими регионе. СМО ДМС могут заключать договоры с ЛПУ избирательно, исходя из политики цен и качества медицинской помощи
Установление требования, чтобы СМО принимали всех претендентов (реализация права на страхование здоровья)	Как в ОМС, так и в ДМС СМО обязаны страховать всех желающих. Реально это право реализуется в том, что страховые компании выдают страховой полис всем прикрепленным к ЛПУ жителям. Стоимость полисов ДМС может устанавливаться с учетом рисков страхуемых, что приводит к страхованию только платежеспособных граждан
Установление размера взносов размером доходов, а не размером рисков	Для работающих размер взносов в ОМС устанавливается в процентах от их доходов по регрессивной шкале. Для неработающих размер взносов определяется возможностями региональных бюджетов. В ДМС стоимость страховых взносов может устанавливаться в зависимости от размера рисков
Установление единообразного пакета льгот и пособий или передача полномочий на установление такого пакета саморегулирующимся организациям	В ОМС в рамках БП ОМС законодательно устанавливается минимальный пакет гарантированных медицинских услуг. Однако региональные органы могут изменять этот пакет как в сторону увеличения (предусмотрено законом), так и соглашаться с его сокращением (при ограниченности финансовых и материально-технических возможностей) <*>. СМО ДМС предлагают достаточно большое разнообразие по составу и стоимости страховых продуктов, зачастую трудно сравнимых в целях выбора СМО
Ограничение административных и накладных расходов	Законодательством РФ об ОМС установлен предельный (сверху) норматив административных расходов на ведение страхования
Установление размера страховых резервов	Для предупреждения возможных перерасходов средств предусматривается создание страховых резервов, размеры которых определяются на основе актуарных расчетов.
Установление типов приемлемых инвестиций	Направления возможного использования излишков четко не определены, в результате чего проверяющие органы констатируют (часто спорные) факты ненадлежащего использования средств
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Установление национальных норм защиты наемных работников	В РФ установлены нормы обязательности социального страхования. Обязательное социальное страхование наемных работников осуществляется за счет средств работодателя
Установление общих правил работы предприятий (защита окружающей среды, безопасность работников, защита потребителей и др.)	Общие правила работы медицинских учреждений устанавливаются специальными и общими требованиями при лицензировании и аккредитации
Установление часов работы (например, для служб скорой помощи)	Работа ЛПУ регламентируется расписанием работы учреждений и врачей
Установление требований по компенсации затрат	Требования по компенсации затрат устанавливаются условиями договоров. В ОМС размер компенсации зависит от уровня договорных цен и не зависит от объема гарантийных обязательств по БП ОМС. Размер компенсации затрат по услугам, финансируемым из местных бюджетов, определяется возможностями региональных и местных бюджетов. В системе ОМС компенсация затрат производится по пяти статьям бюджетных расходов. В платном секторе размер компенсации устанавливается в соответствии с рыночной калькуляцией цен
Установление требований предоставления услуг всем больным независимо от их страхового статуса или	В соответствии со статьей 17 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (с изменениями от 2 марта
потенциальной прибыльности их лечения	1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г., 29 июня, 22 августа, 1, 29 декабря 2004 г., 7 марта 2005 г.) государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них какихлибо заболеваний. Лица, виновные в нарушении этого положения, несут установленную законом ответственность
Открытие новых учреждений только в соответствии с правительственными критериями планирования	Для открытия новых учреждений требуются получение лицензии и разрешение органов управления здравоохранением субъектов РФ
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Запрещение обслуживания частных больных	Государственные и муниципальные медицинские учреждения также могут оказывать платные медицинские услуги. Для этого им следует получить специальное разрешение соответствующего органа управления здравоохранением. При оказании платных услуг такие учреждения должны вести раздельный учет по видам деятельности: основной (предоставление бесплатной медицинской помощи) и коммерческой (оказание платных медицинских услуг). Оказание платных медицинских услуг осуществляется на основе договора, заключаемого с пациентом, в котором указываются условия и сроки получения медицинской помощи, порядок расчетов за нее, права, обязанности и ответственность сторон. Договор на оказание медицинских услуг является публичным договором. Медицинская организация обязана оказать соответствующую услугу каждому, кто к ней обратится. Порядок и условия предоставления населению платной профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезноортопедической и зубопротезной помощи (дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) определены Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27. Оказание медицинских услуг с оплатой из рук в руки в учреждениях общественного сектора здравоохранения в РФ признается незаконным. Однако эффективные механизмы, исключающие такую возможность, отсутствуют.
Установление гарантий сроков ожидания	Гарантируемые сроки ожидания в полисах медицинского страхования как в ОМС, так и ДМС специально не оговариваются
Запрещение рекламы предоставляемых услуг	Пропаганда, в том числе средствами массовой информации, методов профилактики, диагностики, лечения и лекарственных средств, не прошедших проверочных испытаний в установленном законом порядке, запрещается. Нарушение указанной нормы влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. Реклама медикаментов, изделий медицинского назначения, медицинской техники, а также реклама методов лечения, профилактики, диагностики и реабилитации осуществляется в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о рекламе
Введение соучастия больных (за исключением неимущих, инвалидов и др.) в расходах на медицинскую помощь	Официальное соучастие больных в расходах на медицинскую помощь, кроме расходов на лекарственную помощь в амбулаторно-поликлиническом секторе, не предусмотрено
Обязательная аккредитация и оценка квалификации персонала, технического оснащения, качества работы	На основании Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РСФСР» все лица и медицинские учреждения (предприятия) подлежат обязательному лицензированию в соответствии с установленными медицинскими стандартами. Для осуществления медицинской и фармацевтической деятельности на территории РФ в соответствии с ФЗ от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» требуется получение лицензии. Лицензионными требованиями и условиями при осуществлении медицинской деятельности являются:
	а). наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании соответствующих помещений; б). наличие соответствующих организационно-технических условий и материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития; в). наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации и пожаротушения), противопожарного водоснабжения и необходимого для ликвидации пожара расчетного запаса специальных средств, а также наличие плана действий персонала на случай пожара; г). наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее или среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, а также наличие у руководителя лицензиата и (или) уполномоченного им лица высшего специального образования и стажа работы по лицензируемой деятельности (по конкретным видам работ и услуг) не менее 5 лет — для юридического лица; д). наличие высшего или среднего медицинского образования, дополнительного образования и специальной подготовки, соответствующих требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, и стажа работы по лицензируемой деятельности не менее 2 лет — для индивидуального предпринимателя; е). повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации работников юридического лица, осуществляющих медицинскую деятельность, а также индивидуального предпринимателя
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Предоставление услуг только согласно директивам и протоколам	В соответствии с Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 19 января 1998 г. № 12/2 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении» и национальным стандартом «Протоколы ведения больных. Общие требования» ведется разработка системы медицинских стандартов (диагностические, лечебно-технологические, стандарты качества лечения, медикоэкономические, медикотехнологические, научно-медицинские, профессиональные). На основе протоколов ведения больных разработаны нормативы технической оснащенности первичного звена системы ОМС. В рамках национального проекта «Здоровье» предусматривается оснащение ЛПУ в соответствии с требованиями нормативов
Установление требований обнародования хода работы
Установление минимальных стандартов, регулирующих количество работников и структуру персонала	Минздравсоцразвития устанавливает в общественном здравоохранении нормативы штатов ЛПУ в зависимости от проектной мощности учреждений. Во вновь разрабатываемом законе об автономных некоммерческих организациях право устанавливать структуру и численность персонала передается в компетенцию администрации таких организаций. Структура и штаты в негосударственном секторе устанавливаются самоуправляемыми ЛПУ в зависимости от спроса на платные медицинские услуги
Установление требований выдачи направлений от поставщиков низших уровней	Такая практика в РФ расширяется. Приоритетное развитие в рамках национального проекта «Здоровье» первичного звена медицинской помощи и, прежде всего, врачей общей практики, будет способствовать введению планирования медицинской помощи, основанного на таких требованиях
Установление единообразной или максимальной цены и единообразной схемы компенсации	В общественном секторе единообразие цен в настоящее время в связи с недофинансированием социальных гарантий реально осуществимо только в рамках деятельности ТФ ОМС и в большинстве случаев филиалов ТФ ОМС. Требования по компенсации затрат устанавливаются условиями договоров. В ОМС размер компенсации зависит от уровня договорных цен и не зависит от объема гарантийных обязательств по БП ОМС. Размер компенсации затрат по услугам, финансируемым из местных бюджетов, определяется возможностями региональных и местных бюджетов. В системе ОМС компенсация затрат производится по пяти статьям бюджетных расходов. В платном секторе размер компенсации устанавливается в соответствии с рыночной калькуляцией цен. При установлении цен на свои платные услуги медицинские организации могут пользоваться Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги, утвержденными Минэкономики России от 6 декабря 1995 г. № СИ-484/7-982. Согласно пункту 4.1. Методических рекомендаций, свободные цены и тарифы на платные услуги для населения формируются исходя из себестоимости этих услуг и необходимой прибыли с учетом конъюнктуры рынка, качества и потребительских свойств услуг, а также степени срочности исполнения заказа. Медицинская организация может осуществлять расчеты с населением без использования контрольнокассовых машин при условии выдачи пациенту бланка строгой отчетности, подтверждающей получение от него наличных денег. В случае, когда денежные средства в кассу организации вносит юридическое лицо (например, по договору за своего сотрудника), сумма такого платежа не должна превышать 10000 руб.
Введение частичной оплаты услуг	Официальное софинансирование гражданами медицинских услуг в рамках ПГГ в РФ не предусмотрено. Неофициальные платежи признаются незаконными и наказуемыми
Установление ограничений на банковские займы
Установление компенсационных выплат с учетом капитальных затрат	В системе ОМС компенсация затрат производится по пяти статьям бюджетных расходов. Капитальные затраты при ценообразовании не включаются. В проекте закона об автономных некоммерческих организациях предусматривается введение полной компенсации затрат. В платном секторе размер компенсации устанавливается в соответствии с рыночной калькуляцией цен
Страховые медицинские организации
Установление требования заключения контракта со всеми желающими поставщиками (там, где предложение превышает спрос)	СМО в ОМС заключают договоры на медицинское обслуживание со всеми государственными (муниципальными) ЛПУ, расположенными в обслуживаемом ими регионе. СМО ДМС могут заключать договоры с ЛПУ избирательно, исходя из собственной политики цен и качества медицинской помощи
Ограничение возможностей для покупки медицинских заведений сторонними органами и возможности сторонних органов по управлению ими	Ограничения установлены общим антимонопольным законодательством. Специальные ограничения отсутствуют
Стационарная медицинская помощь и амбулаторное обслуживание
Установление единой, максимальной цены или компенсации для дополнительных (не гарантируемых) услуг, или услуг для больных, платящих частным образом	Законодательно не регулируется
Установление ограничений на покупку предприятий, не относящихся к сфере здравоохранения	Законодательно не регулируется
Введение ограничений на удерживание излишек, образованных путем отчисления из прибылей, на следующий бюджетный год	Законодательно не регулируется
Установление ограничений на типы предоставляемых услуг	Ограничения на типы предоставляемых услуг регулируются лицензиями, выдаваемыми на медицинскую деятельность

---

<*> В новом законопроекте об ОМС предусматривается введение гарантий, защищающих ЛПУ от неправомерного применения к ним штрафных санкций в случаях, когда некачественная медицинская помощь была оказана из-за отсутствия средств или необходимого оборудования.

При организации проведения реформ приоритет был отдан регулированию в интересах финансовых агентов, таких как фонды ОМС, федеральный бюджет и бюджеты регионов, СМО. При этом интересы поставщиков медицинских услуг и особенно населения оказались интересами второго плана. Преувеличенные ожидания от влияния конкуренции на повышение эффективности здравоохранения, чрезмерная децентрализация управления, односторонние меры по стимулированию развития предпринимательства, а также приоритетное внимание к повышению экономической эффективности здравоохранения с акцентом на ограничение (экономию) расходования общественных средств и особенно средств федерального бюджета, а не к эффективности социальной функции здравоохранения привели к разрыву единого социального пространства в стране, подрыву общественных интересов и ослаблению социальной функции государства в области оказания гарантированной медицинской помощи.

Принцип солидарности реализуется лишь на уровне муниципалитетов в пределах средств, аккумулируемых в филиалах ТФ ОМС, и средств, выделяемых по остаточному принципу из местных бюджетов. Нарушение принципа солидарности в национальном масштабе приводит к созданию в каждом регионе собственных стандартов оказания гарантированной медицинской помощи в зависимости от выделяемых средств. В большинстве случаев они занижены по отношению к федеральному стандарту (Базовой программе ОМС) и ограничивают равенство и справедливость в получении населением медицинской помощи только в пределах отдельных регионов. Дефицитное финансирование здравоохранения на всех его уровнях не только осложнило решение социальных задач, но и привело к снижению результативности медицинской помощи, выразившемуся в снижении средней продолжительности жизни, повышении уровня заболеваемости и инвалидизации населения.

Введенное с 2005 года перераспределение страховых взносов на ОМС работающего населения в пользу ФФ ОМС для выравнивания финансового обеспечения БП ОМС в регионах несколько усиливает действие принципа солидарности. Однако в бюджете ФФ ОМС на 2006 год объем дотаций, направляемый на выравнивание условий финансирования территориальных программ ОМС, составляет 33 млрд. руб., в то время как суммарный дефицит БП ОМС в 2006 г. ожидается в объеме 103 млрд. руб. (около 30% от потребности) <*>.

---

<*> Расчеты потребности финансирования Программы госгарантий проведены Минэкономразвития России, исходя из динамики фактических расходов за 2003-2005 годы и прогноза макроэкономических показателей на 2006 г.

Основными причинами ослабления «общественных интересов» в российском здравоохранении являются хроническое недофинансирование федерального стандарта гарантируемой медицинской помощи, а также недостаточность механизмов выравнивания финансовой обеспеченности федерального стандарта в регионах.

Превалирующая роль групповых, а также личных интересов над общественными проявляется как при функционировании действующей общественной системы здравоохранения, так и при выдвижении и лоббировании новых направлений продвижения реформ.

Например, уже более 5 лет обсуждается вопрос объединения фондов ОМС и Фонда социального страхования. В истории этого вопроса можно проследить уже 3 пика возрастания к нему интереса. Моменты возрастания интереса совпадают с моментами смены руководства в причастных к этому вопросу федеральных органах управления.

В последнее время выдвигаются и обсуждаются идеи отхода от принципа всеобщего обязательного страхования и возможности выхода из системы ОМС лиц, доходы которых превышают определенный уровень. Такие инициативы лежат в сфере интересов работодателей, группы населения, чьи доходы высоки, компаний ДМС и в определенной мере частных медицинских организаций. В то же время для лиц даже с высокими доходами подобные решения по большей части эффективны лишь в краткосрочной перспективе, пока эти люди здоровы и их доходы высоки. При серьезных нарушениях здоровья, а также утрате трудоспособности и, возможно, снижении личных доходов наиболее вероятным путем получения адекватной медицинской помощи для таких лиц станут возвращение в систему ОМС и дальнейшее паразитирование в этой системе. Подобного рода подходы серьезно подрывают принципы солидарности и справедливости медицинской помощи, а также возможности развития общественного здравоохранения.

Локально на уровне государственных медицинских учреждений превышение корпоративных и личных интересов медиков над общественными интересами выражается в незаконном вытеснении бесплатных услуг платными. Неспособность государства предоставить обещанное продуцирует необходимость пациентов платить за бесплатное лечение. При этом практически не ограничивается и приобретает эндемический характер использование государственных средств в фактически частной практике, именуемое «ползучей приватизацией», а также использование служебного времени для фактически частных услуг, именуемое «частной практикой, вторгающейся в исполнение обязанностей на государственной службе».

Страховые компании ДМС и работодатели лоббируют включение страховых взносов на ОМС в страховые премии ДМС.

Общим в подходах европейских стран при определении соотношения государственного регулирования частного предпринимательства, конкуренции и общественного здравоохранения является дифференциация этого соотношения в зависимости от стимулов к предпринимательству и роста эффективности в каждой службе здравоохранения. Централизованное регулирование в европейских странах играет существенную роль в двух важнейших и самых дорогих отраслях здравоохранения, связанных с оказанием медицинских услуг: больницах и службах первичной помощи, а также в такой чувствительной с политической точки зрения и быстро реагирующей области, как структура финансирования. Даже для коммерческих поставщиков медицинских услуг, наименее зависимых от государства, вводится достаточно широкий набор регулирующих мер со стороны государства, поскольку они должны отвечать ряду требований, вытекающих из задач экономической и социальной политики. Европейскими странами признается, что в здравоохранении спектр регулирующих мер государства в силу социальной значимости этого сектора объективно должен быть значительно шире, чем в других секторах экономики. Считается, что в страховании здоровья населения очень опасно вводить новые механизмы предпринимательства, не подкрепив их адекватным контролем со стороны государства [1].

Например, голландские врачи общей практики, будучи в правовом смысле частными предпринимателями, в последние годы склоняются скорее к усилению профессионального контроля, чем к повышению роли предпринимательства. Независимые частные некоммерческие и (в меньшей степени) коммерческие больницы работают под прессом различных ограничений на использование текущих фондов, а также мер контроля финансовой деятельности.

Научное осмысление соотношения государственных регулирующих мер по стимулированию и ограничению предпринимательства, конкуренции и защиты общественных социальных интересов в здравоохранении является одной из самых сложных и дискуссионных проблем современной социологии, в особенности, когда регулирующие меры носят предупредительный характер, и поэтому трудно определить, какие именно нежелательные явления были предотвращены благодаря их принятию.

Опыт развитых стран показывает, что по мере подъема общего уровня предпринимательства в здравоохранении масштаб регулирующих мер со стороны государства расширяется и будет расширяться, исходя из понимания того, какая конкуренция должна развиваться и стимулироваться и какие меры регулирования должны обеспечиваться, чтобы в наибольшей мере учитывались общественные интересы.

Накопленный и обобщенный международный опыт, ассоциируемый с успешными мерами по государственному регулированию этих отношении и направлению их в «нужное русло», предоставляет возможности сопоставить применение аналогичных мер в российском здравоохранении.

Такое сопоставление показывает, что меры регулирования, предусмотренные российским законодательством, по целевой направленности очень схожи с мерами регулирования в развитых зарубежных странах, однако действенность этих мер неадекватна ожидаемым результатам.

К основным причинам развития неблагоприятных тенденций в российском здравоохранении могут быть отнесены следующие:

• хроническая несбалансированность объема социальных гарантий по оказанию медицинской помощи населению и их финансового обеспечения;
• деформированная конкуренция в сфере здравоохранения, преимущественно направленная не на борьбу за пациента и/или заказ на медицинское обслуживание, а на борьбу за ресурсы;
• сохранение неэкономических механизмов распределения ресурсов;
• чрезмерная вертикальная и горизонтальная децентрализация управления и ослабление контроля за выполнением законодательных регулирующих мер;
• смещение приоритетов поддержки интересов при проведении реформ от интересов потребителей и центрального рабочего звена системы здравоохранения;
• производителей медицинских услуг, в сторону интересов финансирующих структур и лоббистов всех уровней.

ЛИТЕРАТУРА

1. Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / Под ред. Р. Б. Солтмана., Р.Буссе, Э.Моссиалоса. — Пер. с англ. — М: Изд-во «Весь мир», 2002.

2. Донин В.М. Конкуренция в российском здравоохранении: государственные учреждения и негосударственные медицинские организации. — Менеджер здравоохранения, 2005. — № 6. — С. 6-9.

3. Донин В.М., Маркова О.П. Конкуренция в российском здравоохранении: платная и бесплатная медицина. — Менеджер здравоохранения, 2005. — № 7. — С. 4-13.

---