Статья. «Главный критерий надлежащего качества медицинской помощи — „Не навреди!“»

(А. А. Старченко, Е. Н. Третьякова, С. А. Комарец, И. Н. Курило, И. В. Рыкова, М. Ю. Фуркалюк)

(«Медицинское право», 2009, № 2)

ГЛАВНЫЙ КРИТЕРИЙ НАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА

Рассматриваются проблемы действующей нормативной базы и правил оказания медицинской помощи надлежащего качества. Предлагаются меры по ее пересмотру в сторону совершенствования.

Дискуссия, к которой мы призывали в нашей статье, опубликованной в № 1 за 2008 год (Правовая терминология в экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС / А. А. Старченко и др. // Медицинское право. 2008. № 1 (21). С. 14-19.), показывает интерес к данной проблематике, требующей некоторых уточнений.

Поэтому представляем краткий комментарий поступивших предложений «по ряду спорных положений, требующих уточнений» и обзор реализации на практике предложений упомянутой дискуссионной статьи.

Принимая во внимание задачи, поставленные Президентом РФ в Послании Федеральному Собранию РФ от 5 ноября 2008 г.: «В центре будут механизмы, обеспечивающие ответственность врачей и медицинских организаций за качество и результаты работы. Они расширят их возможности и одновременно будут мотивировать к достижению наиболее высоких показателей. Несколько слов об обязательном медицинском страховании. Надо прямо сказать — оно так и не стало у нас действенным. Права застрахованных граждан в полной мере не обеспечены», упоминание в статье Приказа Минздравсоцразвития России от 31 декабря 2006 г. № 900, которым утвержден Административный регламент Росздравнадзора по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за порядком производства медицинской экспертизы, по нашему мнению, должно было иллюстрировать возрастающий интерес государственной службы к вопросам производства экспертизы. Мы согласны с мнением д.м.н. профессора В. А. Рыкова о том, что это — рамочный документ, требующий уточнений, необходимых как для проверяющих инстанций (для решения вопросов: «Что и как проверять?»), а также и для проверяемых учреждений (для ответа на поставленные проверяющими вопросы и вопросы: «Что и как делать?»). Поэтому напомним, что целью статьи и было объявлено: «...рассмотреть и, возможно, обсудить нижеприведенные дефиниции, которые смогут существенным образом дополнить указанные документы».

В настоящее время ряд авторов подчеркивают актуальность контроля за производством медицинских экспертиз, в том числе проводимых специалистами судебно-медицинской и патологоанатомической служб [1-5; 9; 10; 12; 15], что связано как с охраной прав и законных интересов медицинских работников [11], так и с увеличением числа дефектов оказания медицинской помощи [6-8; 12-14].

По поводу вывода: «Следовательно, речь не может идти об экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС с помощью независимой медицинской экспертизы» сообщаем наши соображения. Страховые медицинские организации в соответствии с требованиями Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» обязаны «контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора». При этом в ст. 14 данного Закона имеется оговорка: «Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения». Из этого следует, что страховая медицинская компания, не являясь учреждением здравоохранения, осуществляет не просто независимую медицинскую экспертизу, как указано в ст. 53 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, а осуществляет экспертизу качества медицинской помощи в рамках страхового случая, т.е. в соответствии со страховым медицинским законодательством. Для проведения учреждением здравоохранения экспертизы качества медицинской помощи оно обязано получить лицензию на этот вид медицинской деятельности, в то время как страховая медицинская компания выполняет экспертизы качества медицинской помощи на основании имеющейся лицензии на осуществление обязательного медицинского (добровольного) страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в связи с поступившими запросами страховых медицинских организаций в целях информационного обеспечения письмом от 24 января 2008 г. № 282/30-4/и довел до сведения разъяснения Минздравсоцразвития России от 15 января 2008 г. № 30401/МЗ-14 по вопросу лицензирования СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи. В соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30, работы (услуги) по контролю качества медицинской помощи относятся к медицинской деятельности, осуществляемой юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, и выполняются (оказываются) в рамках амбулаторно-поликлинической, стационарной, высокотехнологичной, скорой и санаторно-курортной медицинской помощи. Вместе с тем согласно ст.ст. 4, 14, 15 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страховая медицинская организация обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора добровольного или обязательного медицинского страхования. При этом страховая медицинская организация не осуществляет непосредственно медицинскую деятельность по определенным видам работ (услуг), а только осуществляет контроль качества медицинской помощи, оказанной соответствующими медицинскими учреждениями. Таким образом, Положение о лицензировании медицинской деятельности не распространяется на страховые медицинские организации, которые в силу специфики их правового статуса, определенного федеральным законодательством, осуществляют контроль качества медицинской помощи без лицензии на медицинскую деятельность.

Таким образом, страховые медицинские компании осуществляют подлинно независимый контроль качества оказанной медицинской помощи, в полной мере отвечающий духу Основ законодательства, где приведено определение независимой экспертизы: «Экспертиза признается независимой, если производящие ее эксперт либо члены комиссии не находятся в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы».

Из этого определения следует, что более независимой экспертизы, чем та, которая выполняется организацией, не являющейся учреждением здравоохранения, осуществляющей свою деятельность по иному, чем Основы законодательства, Закону РФ, представить себе трудно.

Конечно, мы поддерживаем вопрос о необходимости скорейшей реализации нормы ст. 53 Основ законодательства об утверждении Правительством Российской Федерации Положения о независимой медицинской экспертизе. И мероприятием, позволяющим подтолкнуть федеральную исполнительную власть к реализации указанной нормы закона, является решение, принятое Общественным советом по защите прав пациентов при Росздравнадзоре об обращении в Правительство РФ с предложением о рассмотрении вопроса о передаче бюро судебно-медицинской экспертизы, подчиненных органам управления здравоохранением субъектов РФ, в подчиненность Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ или в ведение Министерства юстиции РФ.

Аналогично, по нашему мнению, должен решаться и вопрос о переподчинении патологоанатомической службы из учреждений здравоохранения субъекта РФ в подчинение Росздравнадзора. В этом случае служба Росздравнадзора получит эффективный механизм исполнения цитированного выше Административного регламента, а патологоанатомическая служба выиграет от придания статуса независимости от учреждений здравоохранения.

На вопрос: «И почему страховщики считают эти отрицательные „сущностные“ характеристики основными для определения качества оказания медицинской помощи?» ответ достаточно прост. Эксперт страховой компании оценивает качество оказания медицинской помощи по ее результату. Если в результате оказания медицинской помощи повышен риск прогрессирования существующего патологического процесса или риск возникновения нового патологического процесса, значит, пациента неправильно лечили. И не имеет значения возник этот новый патологический процесс или нет. Именно такой подход может в целом улучшить качество медицинской помощи, т.е. иметь профилактическое значение. К примеру, пациенту с госпитальной пневмонией не было назначено антибактериальное средство или было назначено в неправильной дозировке (низкой, без учета массы тела, требований инструкции и т.д.). У него не возникло осложнение в виде абсцедирования, эмпиемы плевры и т.д. Но риск прогрессирования госпитальной пневмонии неадекватной антибактериальной пневмонией налицо. У данного пациента риск в силу его жизненной силы и воли к жизни не реализовался в осложнение и смерть, а у другого — реализуется. Поэтому такую медицинскую помощь качественной никак назвать невозможно.

Что касается использования принципа отрицания при определении явлений и обстоятельств, то самой лучшей иллюстрацией его правомочия является принцип Гиппократа — принцип непричинения вреда пациенту: «Не навреди!» Ни материальное положение, ни физическое состояние, ни какие-либо другие факторы не должны служить поводом для отказа в медицинской помощи или снижения ее качества.

Именно принцип отрицания «Не навреди!» положен в основу определения качественной медицинской помощи, утвержденного Приказом ФОМС от 6 сентября 2000 г. № 73, которое действительно построено на отрицании: «Медицинская помощь надлежащего качества (качественная медицинская помощь) — медицинская помощь, оказываемая медицинским работником, исключающая негативные последствия:»

• затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса;
• приводящие к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения;
• вызывающие неудовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинским учреждением».

Если врач не будет своими действиями или бездействием затруднять стабилизацию имеющегося патологического процесса, повышать риск его прогрессирования или повышать риск возникновения нового патологического процесса, то он и не навредит! Таким образом, из рассмотрения в качестве некачественной медицинской помощи исключаются объективные, т.е. независящие от врача, обстоятельства: позднее обращение пациента за медицинской помощью, особая тяжесть состояния, атипичное течение заболевания или кратковременность пребывания пациента в учреждении здравоохранения. В этом и есть главный ответ на вопрос оппонента: «А если сам пациент так затянул свое обращение в ЛПУ (я уже не говорю о прямом повреждении здоровья самого пациента алкоголем, наркотиками и др.), что никакие медицинские мероприятия ему уже не в силах помочь, это тоже следует признавать некачественной медицинской помощью?»

Целью построения такого определения на отрицании является придание эмфазы (усиления) смыслу определения: «Такие последствия должны быть исключены, т.е. не иметь места в реальной жизни!»

Другим примером построения определения на отрицании является презумпция невиновности, изложенная в ст. 14 УПК РФ: «2. Подозреваемый или обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность».

Конституция РФ в качестве усиления смысловой нагрузки использует отрицание для определения основных прав человека и гражданина, в том числе касающихся медицинского права:

• статья 21: «2. Никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию. Никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам»;
• статья 29: «3. Никто не может быть принужден к выражению своих мнений и убеждений или отказу от них»;
• статья 30: «2. Никто не может быть принужден к вступлению в какое-либо объединение или пребыванию в нем;»
• статья 35: «3. Никто не может быть лишен своего имущества иначе как по решению суда»;
• статья 47: «1. Никто не может быть лишен права на рассмотрение его дела в том суде и тем судьей, к подсудности которых оно отнесено законом»;
• статья 50: «1. Никто не может быть повторно осужден за одно и то же преступление»;
• статья 51: «1. Никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом»;
• статья 54: «2. Никто не может нести ответственность за деяние, которое в момент его совершения не признавалось правонарушением».

С удовольствием сообщаем, что предложенные в обсуждаемой статье определения нашли свое отражение в принятии официального документа — Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 мая 2008 г. № 111, где в п. 24 Методических рекомендаций по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования частично приводится предложенное нами ранее определение дефекта медицинской помощи:

«24. В результате осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС могут быть выявлены действия (бездействие) медицинского персонала (дефекты оказания медицинской помощи), являющиеся:»

• несоответствием медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора;
• нарушением требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти;
• нарушением обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;
• нарушением требований безопасности медицинской услуги;
• несоответствием медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов);
• нарушением прав застрахованных;
• неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения);
• нарушением правил оформления медицинской документации».

Примерный перечень дефектов оказания медицинской помощи приведен в приложении к Методическим рекомендациям.

С принятием данного документа на территории РФ создано единое экспертное пространство. В этом не могли быть не заинтересованы и патологоанатомы, которых, наряду с судебно-медицинскими экспертами и анестезиологами-реаниматологами, мы действительно и искренне считаем самыми компетентными и наиболее профессионально подготовленными специалистами в отечественном здравоохранении.

Еще одним заблуждением является мысль о том, что «патологоанатомические организации не работают в системе ОМС». В ряде субъектов РФ (к примеру, Москве) патологоанатомические отделения учреждений здравоохранения включены в исполнение программы ОМС с вполне реальным тарифом за выполненную работу. Обращаем внимание, что ошибки в деятельности патологоанатомической службы также могут быть предметом применения финансовых санкций в отношении учреждения здравоохранения, в состав которого включена такая служба. И эти санкции уже применяются, к примеру, в тех случаях, когда патологоанатом «забывает» в своем заключении указать фразу о наличии или отсутствии совпадения (расхождения) диагнозов.

К дефектам оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, могут быть отнесены нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, в том числе:

1. отсутствие рубрификации патологоанатомического диагноза;

2. отсутствие в патологоанатомическом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи по МКБ Х пересмотра (коды 19-го и 20-го классов: T36-T50, T80-T88, X40-X49, Y40-Y84 для случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин).

Приказ Минздрава России от 27 мая 1997 г. № 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра» установил правомочность применения в РФ Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра. Международная классификация болезней X пересмотра предусматривает возможность нанесения вреда здоровью пациента и приводит необходимые в такой ситуации формулировки диагнозов:

2.1. Разделом Y60-Y69 «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» предусмотрена следующая формулировка диагноза:

• Y60.0 — случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической операции;
• Y60.1 — случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инфузии и трансфузии;
• Y60.2 — случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при почечном диализе;
• Y60.3 — случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при проведении инъекции или иммунизации;
• Y60.4 — случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при эндоскопическом исследовании;
• Y60.5 — случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при катетеризации сердца;
• Y60.6 — случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при аспирации жидкости или ткани, пункции или другой катетеризации.

2.2. Разделом Y60-Y69 «Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств» предусмотрены следующие формулировки диагноза:

• Y61.0 — случайное нанесение вреда больному оставлением инородного тела в организме при выполнении хирургической операции и при других процедурах.

2.3. Разделом Y62 предусмотрено нанесение вреда недостаточной стерильностью при выполнении хирургических и терапевтических процедур.

2.4. Разделом Y63 предусмотрено нанесение вреда здоровью ошибочностью дозировки при проведении хирургических и терапевтических процедур.

2.5. Разделом Y70-Y82 «Медицинские приборы и устройства, с которыми связаны несчастные случаи, возникшие при их использовании для диагностических и лечебных целей» предусмотрено нанесение вреда здоровью различными медицинскими приборами.

2.6. Разделом «Болезни мочеполовой системы», рубрикой N99 «Нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур, не классифицированные в др. рубриках» предусмотрена следующая формулировка диагноза под шифром N99.8 «Другие нарушения мочеполовой системы после медицинских процедур».

2.7 Разделом T88 предусмотрены неблагоприятные эффекты, к которым относят:

• T78.2 — анафилактический шок неуточненный (анафилаксия, аллергический шок);

2.8 Раздел T80-T88 посвящен учету осложнений медицинских вмешательств, в том числе:

• T80.1 — сосудистые осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (флебит, тромбоэмболия, тромбофлебит);
• T80.2 — инфекции, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (сепсис, септический шок);
• T88.2 — шок, вызванный анестезией (при которой необходимый препарат был правильно введен);
• T88.4 — безуспешная или трудная интубация;
• T88.6 — анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство;
• T88.7 — патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты (аллергическая реакция, повышенная чувствительность, идиосинкразия), на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

Таким образом, нормативным актом органа государственного управления — Министерства здравоохранения и социального развития РФ предусмотрена возможность нанесения вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств и формулирования соответствующего диагноза. При этом отсутствует необходимость назначения каких бы то ни было экспертиз, так как сам факт наличия перфорации, пореза, кровотечения, инородного тела, ошибочной дозировки, нестерильного материала является по определению нанесением вреда здоровью, что и должно быть отражено в формулировке диагноза.

3. Отсутствие в развернутом клинико-патологоанатомическом эпикризе:

1. обоснования патологоанатомического диагноза;

2. описания и обоснования характера осложнений и танатогенеза;

3. описания и анализа проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением;

4. указания на совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае с указанием причины расхождения; для перинатальных вскрытий — с обоснованием связи болезни плода (новорожденного) с патологией родов и течением беременности матери;

5. указания на выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и в ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской документации.

4. Отсутствие дополнительной записи в протоколе патологоанатомического исследования и медицинской карте стационарного больного с указанием на окончательный патологоанатомический диагноз в случае изменения патологоанатомического диагноза после гистологического и других видов исследования.

5. Нарушения порядка отмены патологоанатомических вскрытий:

• при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребываний больного в стационаре;
• при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;
• в случаях смерти, связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;
• в случаях смерти от инфекционного заболевания или подозрений на него;
• в случаях смерти от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
• в случаях смерти от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;
• беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода);
• всех умерших в лечебных учреждениях новорожденных, а также мертворожденных массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более;
• всех трупов детей, умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно.

6. Нарушения порядка вскрытия трупов мертворожденных и новорожденных:

• отсутствие сообщения о недоставленном последе главному врачу родильного дома и вышестоящим органам здравоохранения;
• отсутствие гистологического исследования секционного материала и последов во всех 100% вскрытий в соответствии с инструкцией по унификации микроскопических методов исследования для патологоанатомов педиатрического профиля;
• отсутствие при оценке патологоанатомических изменений необходимого указания на ятрогенную патологию, обусловленную реанимацией и интенсивной терапией, диагностическими манипуляциями.

7. Нарушение срока внесения в историю болезни патологоанатомического диагноза (позднее 10 дней после вскрытия).

8. Отсутствие заключения клинико-патологоанатомической конференции учреждения здравоохранения о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

9. Отсутствие карты донесения о случае материнской смертности и извещения о посттрансфузионном осложнении в соответствующих случаях.

Таким образом, исключая из повседневной патологоанатомической практики возможность возникновения перечисленных выше дефектов оформления медицинской патологоанатомической документации, будет реализован принцип: «Не навреди!» в отношении оценки качества оказанной пациенту медицинской помощи, полагая, что дефекты документации отразятся на качестве экспертизы, что также принесет вред пациенту в виде моральных страданий от имеющей место несправедливости в оценке качества полученной им медицинской помощи.

1. Быховская О.А. Проблемы экспертизы при расследовании «врачебных дел» // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа. СПб., 2008. С. 170-172.

2. Клевно В.А. Современное состояние и проблемы судебно-медицинской экспертизы трупа // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа. СПб., 2008. С. 12-19.

3. Клевно В.А. Нормативные правовые документы, регулирующие порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 64 с.

4. Клевно В.А., Заславский Г.И., Колкутин В.В., Попов В.Л. Комментарий к нормативным правовым документам, регулирующим порядок определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. СПб.: Издательство Р. Асланова «Юридический центр Пресс», 2008. 213 с.

5. Ковальский Г.Б., Рыбакова М.Г., Никонова О.А., Никонов А.А. Качество гистологического диагноза // Архив патологии. 2006. Т. 68. № 1. С. 36-39.

6. Кучеренко В.З., Мартынчик С.А., Полесский В.А. Концептуальные подходы к определению затрат на качество медицинской помощи: международная практика // Вестник РАМН. 2007. № 6. С. 21-28. Библиогр.: 18 назв.

7. Мазин П.В., Мазин В.П. Клинико-юридическая классификация дефектов оказания медицинской помощи // Вопр. экспертизы и качества мед. помощи. 2007. № 5. С. 52-58.

8. Мишнев О.Д. Коллегиальный анализ качества медицинской помощи на основании материалов патологоанатомических вскрытий // Зам. гл. врача. 2006. № 4. С. 115-120.

9. Наумов Э.С., Ломов В.Е. Система контроля качества судебно-медицинской экспертизы // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа. СПб., 2008. С. 42-47.

10. Рыбакова М.Г., Ковальский Г.Б., Никонова О.А. Индикаторы качества патологоанатомических исследований // Библиотека патологоанатома. 2006. Вып. 69. С. 23-32.

11. Рыков В.А. Охрана прав и законных интересов медицинских работников. Новокузнецк, 2006. 268 с.

12. Рыков В.А. О правовом регулировании патологоанатомической деятельности // Архив патологии. 2006. Т. 68. № 1. С. 43-46.

13. Сергеев Ю.Д., Мохов А.А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. М., 2007. 312 с.

14. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты): Научно-практическое руководство. М.: Авторская академия «Товарищество научных изданий КМК», 2008. 399 с.

15. Хмельницкий О.К., Чибисов В.Н. Организация контроля качества лечебно-диагностического процесса в лечебно-профилактических учреждениях Ленинградской области // Архив патологии. 2005. № 2. С. 40-43.

Подписано в печать

20.03.2009

---