---
title: "Статья. \"Формулировка и кодирование клинического и патологоанатомического диагнозов при сердечно-сосудистых заболеваниях в соответствии с требованиями МКБ-10\""
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-formulirovka-i-kodirovanie-klinicheskogo"
---
## Статья. "Формулировка и кодирование клинического и патологоанатомического диагнозов при сердечно-сосудистых заболеваниях в соответствии с требованиями МКБ-10"
# Статья. "Формулировка и кодирование клинического и патологоанатомического диагнозов при сердечно-сосудистых заболеваниях в соответствии с требованиями МКБ-10"
(Е.А.Мартынчик)
("Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения", 2013, N 2)
"Медицинская статистика и оргметодработа в
учреждениях здравоохранения", 2013, N 2
**ФОРМУЛИРОВКА И КОДИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО И**
**ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ**
**ЗАБОЛЕВАНИЯХ В СООТВЕТСТВИИ С ТРЕБОВАНИЯМИ МКБ-10**
Изучение заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК) имеет социально значимый характер и является важнейшей составляющей совершенствования кардиологической службы.
Актуальность проблемы обусловлена необходимостью совершенствования медицинской документации и унификации подходов к оформлению клинических диагнозов БСК, а также соблюдения единых (международных) правил формулировки, кодирования и сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов.
Систематическая статистическая регистрация данных о госпитальной заболеваемости БСК, их стандартизация, в первую очередь, требуют организации работ по изучению структуры случаев госпитализации и унификации кодирования диагностических заключений по нозологическим единицам.
Большое значение имеет стандартная формулировка и кодирование заключительного диагноза, оформляемого на момент выписки больного из стационара, или врачебного заключения о сущности болезни и состоянии пациента, основанного на всестороннем изучении больного.
Процедура унификации врачебного заключения при БСК, с учетом нозологических форм <*> и синдромов <**>, обеспечивается на основе правил формулировки и кодирования, основанные на стандартах МКБ-10, а также требований к рубрификации диагноза [[2]](#p100134).
---
<*> Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание [[2]](#p100134).
<**> Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, инструментальных диагностических признаков, позволяющих:
а) его идентифицировать б) отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, которые зависят и от заболеваний, лежащих в основе синдрома [[2]](#p100134).
Известно, что диагностика и лечение - основополагающие элементы врачебной деятельности, важная составляющая квалификационной характеристики врача, показатель клинического мышления.
Диагноз (распознавание) - один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении, а стандартизация - основа управления качеством медицинской помощи.
Диагноз - обязательная составная часть медицинской документации: карт стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия - медицинских, юридических и статистических документов.
Наиболее частые врачебные ошибки при формулировке диагноза:
- нерубрифицированные и/или неполные (не развернутые) диагнозы;
- использование в диагнозе терминов, не соответствующих номенклатуре и классификации заболеваний;
- сопоставление клинического и патологоанатомических диагнозов только по первой нозологической единице в составе комбинированного основного заболевания (или по рубрике осложнения основного заболевания).
Правильно оформленный диагноз должен быть:
- фактически и логически обоснованным;
- структурно оформленным в виде унифицированных рубрик;
- нозологическим, соответствовать требованиям МКБ-10 и номенклатуры болезней;
- развернутым, патогенетическим;
- своевременным (не позднее, чем через 3 суток от момента поступления больного в стационар; для острых заболеваний срок индивидуален, может быть равен нескольким часам).
Формулировка диагноза основано на принципе рубрификации диагноза (рис. 1) [[2]](#p100134).
| Рубрика | Монокаузальный (монопатия) | Бикаузальный (бипатия) |
| --- | --- | --- |
| 1 | Основное заболевание (первоначальная причина обращения, смерти) | Комбинированное основное заболевание (первоначальная и другая причина смерти) а)два конкурирующих б) два сочетанных в)основное и фоновое |
| 2 | Осложнение основного заболевания (непосредственная смерти) Реанимационные мероприятия | Осложнение основного заболевания (непосредственная причина смерти) Реанимационные мероприятия |
| 3 | Сопутствующие заболевания | Сопутствующие заболевания |
Рис. 1. Рубрификация диагноза
Как представлено на рис. 1, в настоящее время в соответствии со стандартом, утвержденным в 2006 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, диагноз должен быть оформлен в виде рубрик: "основное/комбинированное основное заболевание", "осложнения основного заболевания" и "сопутствующие заболевания".
Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз расценивается как неверно оформленный.
Нерубрифицированные клинический и патологоанатомический диагнозы непригодны для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставлению (сличению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов).
В рубриках диагноза должна стоять нозологическая единица-заболевание или если невозможно, - синдром, имеющая код в МКБ-10.
После указания нозологической единицы, всегда должно следовать уточнение ее формы, особенностей патогенеза, морфогенеза и танатогенеза (при летальном исходе) указываются ее проявления в соответствии с современными классификациями.
При написании диагноза для обозначения степени патологического процесса принято использовать арабские цифры, а его стадии - римские.
"Основное заболевание" - это одна или несколько нозологических единиц (заболеваний, реже синдромов), по поводу которых проводилось обследование и лечение во время текущего эпизода обращения к врачу, госпитализации и проведения лечебно-диагностических мероприятий, в случае неблагоприятного исхода заболевания, приведшего к инвалидизации или смерти больного.
В связи с этим диагноз основного заболевания в процессе лечения больного может меняться, причем неоднократно.
В случаях, когда основное заболевание представлено двумя нозологическими единицами (бипатия), при оформлении клинического или патологоанатомического диагнозов первую рубрику оформляют как "комбинированное основное заболевание". Далее указывают: конкурирующее заболевание, или сочетанные заболевания, или основное и фоновое заболевание.
Определение терминов и понятия "комбинированное основное заболевание" представлено на рис. 2.
| Типы заболевания | Понятия |
| --- | --- |
| Конкурирующие заболевания | Две нозопогические формы в конкурентных отношениях, каждое из них в отдельности могла бы привести к смерти |
| Сочетанные заболевания | Две нозологические формы в сочетанных отношениях, взаимно отягощающих друг друга, каждое из них в отдельности не вызвала бы летального исхода |
| Фоновое заболевание | Нозологическая форма, патогенетически (но не этиологически) связанная с основным заболеванием, одна из причин его развития, способствует развитию смертельного исхода |
Рис. 2. Комбинированное основное заболевание
При бипатиях перечисляют нозологические формы под номерами - цифрами 1, 2, 3 и т.д. Наиболее часто в качестве фонового заболевания для нозологических единиц из групп БСК включается гипертоническая болезнь или сахарный диабет.
На первое место в составе "комбинированного основного заболевания" выставляется нозологическая форма:
- более тяжелая по характеру, осложнениям с высокой вероятностью летального исхода;
- социально-опасная и социально-значимая по характеру, потребовавшая больших экономических затрат.
Все нозологические формы комбинированного заболевания расцениваются как равноправные, однако принципиальное значение имеет то, какая из них выставлена на первом месте.
При этом в статистическом отчете учитывается и кодируется та нозологическая форма, которая выставлена на первом месте.
БСК (класс IX) объединяет большое число групповых (родовых) понятий и нозологических единиц.
К групповым (родовым понятиям БСК относятся: ишемические болезни сердца и цереброваскулярные болезни и нозологические единицы, выделенные на основании этиологии и патогенеза, медико-социальных критериев. Как самостоятельные нозологические формы выделены гипертоническая болезнь и атеросклероз.
Многие нозологические единицы класса БСК представляю собой по сути осложнения атеросклероза, артериальной гипертензии, сахарного диабета. Групповыми понятиями БСК являются ишемические болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ), каждое из которых включает ряд нозологических форм, наделенных специфическими кодами МКБ-10.
Как самостоятельные нозологические формы со своими кодами выделенные гипертоническая болезнь и атеросклероз.
В медицинской документации клинический и патологоанатомический диагнозы БСК должны быть максимально развернутыми. При этом в диагнозах не используются групповые и/или неутонченные патологические состояния, синдромы и симптомы.
I. Артериальная гипертензия (АГ) - групповое понятие класса БСК, включающее в себя первичные (эссенциальные или гипертоническая болезнь) и вторичные (симптоматические) артериальные гипертензии.
Для АГ (фонового заболевания для многих нозологических единиц класса БСК, реже - основного или сопутствующего заболевания) в диагнозе указывается ее вид (для вторичных АГ), степень тяжести (степень повышения артериального давления), стадия и степень (категория) риска сердечно-сосудистых осложнений.
При определении степени тяжести АГ (уровня артериального давления) и стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений при оформлении клинического диагноза рекомендуется использовать классификацию ВОЗ-МОГ, 1999 г.
Стадии эссенциальной АГ или гипертонической болезни (ГБ) выделяются по классификации, предложенной А.Л.Мясниковым, в основе которой лежат наличие/отсутствие признаков поражения органов-мишений и их клинических проявлений, обусловленных АГ.
Диагноз ГБ как нозологической единицы (сердечная или почечные формы) классифицируется как ГБ с наличием/отсутствием сердечной недостаточности и/или почечной недостаточности.
Диагноз ГБ как основного заболевания ставится методом исключения в случаях, когда отсутствуют признаки ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней, а также других ишемических поражений органов и вторичных (симптоматических) АГ.
Диагноз ГБ как фонового заболевания ставится при наличии нозологической единицы из групп ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней или вторичных АГ.
Клинический диагноз основного заболевания - ГБ должен быть сформулирован следующим образом.
Основное заболевание: ГБ 2 степени, стадия III, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Артериолонефросклероз (I11.0).
Патологоанатомический диагноз основного заболевания - эссенциальной АГ должен быть оформлен следующим образом:
Основное заболевание: ГБ с преимущественным поражением сердца и почек (стадия III, риск 4). Эксцентрическая гипертрофия миокарда. Нестенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Артериолосклеротический нефросклероз с исходом в первично сморщенные почки (I13.1).
II. Ишемические болезни сердца (ИБС) - это групповое (родовое) понятие класса БСК, включающее патологические процессы (нозологические формы) при острой или хронической ишемии миокарда, обусловленное спазмом, сужением или обструкцией коронарных артерий и их исходы при атеросклерозе коронарных артерий.
Острый коронарный синдром - это родовое понятие (тромбоз или окклюзия коронарной артерии при нестабильной стенокардии/ишемической стадии ИМ, или "острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда").
В клинических диагнозах формулировка ИБС, начинающая рубрику основного заболевания, допустима только при наличии уточнения нозологической единицы с двоеточием.
В патологоанатомическом диагнозе формулировка ИБС недопустима, так как трактуется как неутонченная первоначальная причина смерти.
В "комбинированном основном заболевании" нозологические единицы из группы ИБС имеют как медико-социальный, так и танатогенетический приоритет и выставляются на первое место.
В патологоанатомической практике применяется морфологическая классификация ИБС, согласно которой выделяют острые и хронические ИБС.
Основные нозологические единицы группы острых ИБС, предусмотренных в МКБ-10, приведены на рис. 3.
| Нозологические единицы | Категории | Код |
| --- | --- | --- |
| Стенокардия напряжения (впервые возникшая, стабильная, прогрессирующая, спонтанная), в патологоанатомическом диагнозе - мелкоочаговый кардиосклероз | Нестабильная Спастическая Др. формы (Стенокардия напряжения, Х-синдром) | I20.0 I20.1 I20.8 |
| Острый (первичный) трансмуральный (крупноочаговый) ИМ (давность от начала до смерти 28 суток) | Передней стенки Нижней стенки Др. локализации Сроки более 28 суток | I21.0 I21.1 I21.2 I25.8 |
| Острый (первичный) мелкоочаговый (субэндокадиальный, нетрасмуральный) ИМ | Любой локализации Сроки более 28 суток | I21.4 I25.8 |
| Повторный (и рецидивирующий) ИМ (крупно- или мелкоочаговый) | Передней стенки Нижней стенки Др. локализации | I22.0 I22.1 I22.8 |
Рис. 3. Нозологические единицы группы острых ИБС
Нозологические единицы из группы ИБС исключают, если выявленные ишемические повреждения миокарда и их исходы обусловлены не атеросклерозом коронарных артерий, а другими заболеваниями (васкулиты, миокардиты, тромбоэмболические осложнения др. заболеваний, пороки развития коронарных артерий, травматические повреждения сосудов сердца, травмы и опухоли или метастазы, системные заболевания, заболевания крови и др.).
В клиническом диагнозе выделяют стабильную и нестабильную стенокардию и их варианты:
**ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ:**
- впервые возникшая (в течение месяца, из группы нестабильной стенокардии);
- недавно начавшаяся (2-3 месяца);
- ранняя (до 1 года).
**ПО ТЕЧЕНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЯ:**
- неосложненная (устойчиво стабильная, прогрессирующая с вариабельным порогом нагрузки);
- осложненная (спонтанная, нестабильная стенокардия, внезапная коронарная смерть).
В патологоанатомическом диагнозе отсутствует диагноз стенокардия, ее морфологическим субстратом являются разнообразные острые и хронические ее проявления при атеросклерозе коронарных артерий: диффузный мелкоочаговый или крупноочаговый кардиосклероз, мелкоочаговый инфаркт миокарда.
В клинической практике врача кардиолога получили распространение классификации стабильной, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда и их осложнений - кардиогенного шока и острой левожелудочковой недостаточности (Канадское общество кардиологов, 1976; Braunwald E., 2005; Killip T, Kimball J., 1967) и их коды, предусмотренные в МКБ-10 [[2]](#p100134).
Нозологические единицы группы хронических ИБС представлены на рис. 4.
| Нозологическая единица | Категории | Код |
| --- | --- | --- |
| Атеросклеротический (диффузный мелкоочаговый) кардиосклероз | Атеросклеротическая болезнь сердца (исключена сердечная форма ГБ) | I25.1 |
| Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз | Перенесенный в прошлом ИМ (исключена аневризма сердца) | I25.2 |
| Хроническая аневризма сердца | Аневризма сердца (только не острая, являющаяся осложнением острого ИМ) | I25.3 |
| Ишемическая кардиомиопатия | Ишемия миокарда с диффузным поражением (ФВ - 35% и ниже) | I25.5 |
| Бессимптомная ишемия миокарда | Бессимптомные эпизоды ишемии миокарда при отсутствии приступов стенокардии | I25.6 |
Рис. 4. Нозологические единицы группы хронических ИБС
Как видно на рис. 4, к группе хронических ИБС в настоящее время добавлена "ишемическая кардиомиопатия" как проявление длительной хронической ишемии миокарда с его диффузным поражением при отсутствии в анамнезе форм острой ИБС.
К требованиям к формулировке диагноза ИБС относят следующие.
В клиническом диагнозе недопустимо при наличии стенокардии, безболевой ишемии, ишемической кардиомиопатии ограничиваться диагнозом "атеросклеротический" или "постинфарктный" кардиосклероз.
В патологоанатомическом диагнозе помимо указания на морфологический субстрат стенокардии или безболевой формы ишемии миокарда целесообразно дополнить диагноз (до и после слов: "по клиническим данным") уточнением клинической формы ишемии миокарда.
Клинический и патологоанатомические диагнозы должны быть развернутыми, содержать полную характеристику (оперативные вмешательства и др.).
Клинический диагноз основного заболевания - инфаркта миокарда должен быть сформулирован следующим образом.
Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (дата) (I21.0).
Патологоанатомический диагноз основного заболевания - инфаркта миокарда должен быть сформулирован следующим образом.
Основное заболевание: Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (давностью около 5 суток, размеры очага некроза). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (3 степень, II стадия, стеноз до 70%) (I21.0).
III. Цереброваскулярные болезни - это групповое понятие класса БСК, включающее в себя кровоизлияния и инфаркты головного мозга, развившиеся вследствие аневризм или мальформаций сосудов головного мозга, если поражение сосудов обусловлено атеросклерозом артерий головного мозга, а не васкулитами, тромбоэмболическими осложнениями, травмой, опухолью или ее метастазами, системными заболеваниями и др.
Требования МКБ-10 к формулировке и кодированию нозологических форм из группы ЦВБ близки к требованиям, предъявляемым для ИБС.
Основные нозологические формы и групповые понятия, входящие в ЦВБ с кодами МКБ представлены на рис. 5.
| Нозологическая единица | Категории | Код |
| --- | --- | --- |
| Субарахноидальное кровоизлияние | Включены кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы | I60.1- I60.9 |
| Внутримозговое кровоизлияние | Субкортикальное Кортикальное Стволовое В мозжечок Внутрижелудочковое | I61.0 I61.1 I61.3 I61.4 I61.5 |
| Ишемический инфаркт мозга | Тромбоз прецеребральных артерий Эмболия прецеребральных артерий Тромбоз мозговых артерий Эмболия мозговых артерий Тромбоз вен (непиогенный) | I63.0 I63.1 I63.3 I63.6 I63.8 |
| Дисциркуляторная энцефалопатия | Хроническая ишемия головного мозга без деменции (Р01.0) или паркинсонизма (G21) | I67.8 |
Рис. 5. Нозологические единицы группы ЦВБ
Согласно требованиям МКБ-10, термин "инсульт" не может быть представлен как в клиническом, так и в патологоанатомическом диагнозе, так как требуется указать конкретную нозологическую единицу: ишемический инфаркт, кровоизлияние в ткань или оболочки головного мозга, с их детальной характеристикой.
Термин "геморрагический инсульт" создает неясность: имеется в виду кровоизлияние в головной мозг или его оболочки (гематома) или геморрагическое пропитывание участки ишемического инфаркта головного мозга (геморрагический инфаркт).
Ниже представлены примеры формулировки клинического и патологоанатомического диагнозов при ЦВБ.
Согласно требованиям МКБ-10, клинический диагноз основного заболевания - внутримозгового кровоизлияния должен быть сформулирован следующим образом.
Основное заболевание: Внутримозговое кровоизлияние в область подкорковых ядер правого полушария головного мозга: сопор, левосторонняя гемиплегия, птоз и мидриаз слева (I61.0).
Патологоанатомический диагноз основного заболевания - внутримозгового кровоизлияния должен быть оформлен следующим образом.
Основное заболевание: Внутримозговая гематома в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга. Атеросклероз артерий головного мозга (стеноз до 30%) (I61.0).
В заключение следует отметить следующее.
Единые требования МКБ-10 к формулировке клинического и патологоанатомического диагнозов, основанных на стандартах, утвержденных в 2006 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения - условие для систематизированной регистрации, анализа, интерпретации данных о заболеваемости и смертности, обеспечения полной совместимости данных.
Соблюдение правил формулировки, кодирования клинического и патологоанатомического диагнозов позволяет:
- унифицировать подходы к оформлению диагнозов;
- повысить качество учета и оформления статистической медицинской документации;
- обобщать и сравнивать данные медико-статистического анализа заболеваемости и деятельности больниц;
- распространять современные методы планирования и управления ресурсами.
Список литературы:
1. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка. Классификация. Практическое руководство/Под редакцией И.Н.Денисова, С.Г.Гороховой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.
2. О.В.Зайратьянц, Л.В.Кактурский. Справочник. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. - М.: МИА, 2008.
НИИ общественного здоровья и
управления здравоохранением
Первого МГМУ им. И.М.Сеченова
**Е.А.МАРТЫНЧИК**